AVISO LEGAL: “La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)”

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 083/16

AIRPROX TMA CANARIAS [AREA 1]

Fecha del incidente 03/06/2016

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1)

Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 2)

Extracto Desidentificado de Notificación (APP GCXO)

Informe de la Aeronave 2.

Informe del controlador ejecutivo de APP GCXO.

Informe del supervisor de APP GCXO.

Informe del Jefe de Sala de APP GCXO.

Transcripción de comunicaciones orales.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe meteorológico.

Turnos de rotación de APP GCXO.

Informe de volumen de tráfico de APP GCXO.

Informe de configuración de pistas GCXO.

Informe de eventos operativos de APP GCXO.

Datos Radar.

Información del AIP: ENR 6.1-3 AD 2 – GCXO VAC

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 30/06/2016 Hora (UTC): 15:51

Notificado por: APP GCXO / Aeronave 1 / Aeronave 2

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: TMA Canarias [Área 1] Clase: D

Localización: Aproximadamente 10 NM al W del DVOR/DME TFN

Unidades ATS: 1. APP GCXO 2. 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: GCLA Destino: GCXO

Modelo de avión: AT72 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: GCXO Destino: GCLA

Modelo de avión: C421 Reglas de vuelo: VFR

Tipo de operación: Trabajos aéreos Tipo de vuelo: Fotografía

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual APP GCXO, la Aeronave 1 y la Aeronave 2 han notificado un acercamiento entre estas últimas. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 10 NM al W del DVOR/DME TFN, en el TMA Canarias [Área 1], espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La Aeronave 1 volaba aproximadamente con rumbo E, en curso a GCXO, autorizada a mantener FL 100, en frecuencia de APP GCXO. La Aeronave 2 volaba VFR, con HDG 274º manteniendo FL 091, realizando maniobras para un trabajo fotográfico, en frecuencia de APP GCXO también.

Fig. 1 – Situación inicial de las aeronaves

4.3. Comunicaciones y trazas radar

15:48:53.- APP GCXO informa a la Aeronave 2 indicando lo siguiente: “Esté preparado para abandonar la maniobra. Hay de frente un tráfico a FL 100, en principio … ya, ya paró el descenso. Ya nada.” La Aeronave 2 responde que finalizará la maniobra en 30 segundos.

15:49:10.- La imagen muestra a la Aeronave 1, aproximadamente con rumbo E, manteniendo FL 100 y a la Aeronave 2, con rumbo opuesto, manteniendo FL 091. Las distancias entre las aeronaves son 7,7 NM y 900 ft.

Aeronave 1 Aeronave 2

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Fig. 2 – Posición de las aeronaves a las 15:49:10

15:49:10.- La Aeronave 1 notifica que se encuentra manteniendo FL 100 con el campo a la vista y solicita proceder en aproximación visual con circuito derecha. Seguidamente APP GCXO la instruye a volar con HDG 110º y proceder en visual para base derecha.

15:49:30.- La imagen muestra a la Aeronave 1, aproximadamente con rumbo E, manteniendo FL 100 y a la Aeronave 2, con rumbo opuesto, manteniendo FL 091. Las distancias entre las aeronaves son 5,5 NM y 900 ft.

Fig. 3 – Posición de las aeronaves a las 15:49:30

15:49:40.- La Aeronave 1 notifica a APP GCXO que hay tráfico en la zona. APP GCXO responde que hay un tráfico a las 12 de su posición a un nivel inferior a una distancia de 3 NM. La Aeronave 1 responde a su vez que la distancia vertical es de 500 ft y que la aeronave sigue subiendo.

15:49:50.- La imagen muestra a la Aeronave 1, aproximadamente con rumbo E, manteniendo FL 100 y a la Aeronave 2, con rumbo opuesto, manteniendo FL 092. Las distancias entre las aeronaves son 3,4 NM y 800 ft.

Aeronave 1

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 2

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Fig. 4 – Posición de las aeronaves a las 15:49:50

15:50:08.- La imagen muestra a la Aeronave 1, virando por su derecha,

manteniendo FL 100 y a la Aeronave 2, virando por su derecha, ascendiendo a través de FL 094. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1,6 NM y 600 ft.

Fig. 5 – Posición de las aeronaves a las 15:50:08

15:50:10.- APP GCXO pregunta a la Aeronave 2 si está librando FL 090. La Aeronave 2 responde: “Solicitaríamos FL 105 cuando fuera posible”. APP GCXO responde: “De momento, no es posible, mantenga FL 090”.

15:50:18.- La imagen muestra a la Aeronave 1, aproximadamente con rumbo SE, manteniendo FL 101 y a la Aeronave 2, aproximadamente con rumbo NW, en ascenso a través de FL 094. Las distancias entre las aeronaves son 1,1 NM y 700 ft.

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

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Fig. 6 – Posición de las aeronaves a las 15:50:18

15:50:25.- La Aeronave 1 notifica que tiene un aviso TCAS RA.

15:50:35.- La imagen muestra a la Aeronave 1, aproximadamente con rumbo SE, en ascenso a través de FL 103, ejecutando su aviso TCAS RA, y a la Aeronave 2, aproximadamente con rumbo NW, manteniendo FL 093. Las distancias entre las aeronaves son 1,5 NM y 1000 ft.

Fig. 7 – Posición de las aeronaves a las 15:50:35

15:51:22.- APP GCXO informa a la Aeronave 2 que se encuentra libre de tráfico y que puede continuar su maniobra a discreción. Seguidamente APP GCXO la solicita la maniobra que va a realizar y la Aeronave 2 responde que la siguiente pasada será con HDG 094º manteniendo FL 105.

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

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4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador ejecutivo de APP GCXO se señala que la Aeronave 2 se encontraba haciendo maniobras para toma de fotografía aérea. Cada vez que quería hacer una maniobra diferente, lo notificaba y se le autorizaba cuando era posible. A las 15:51 horas se encontraba en HDG 274º manteniendo FL 090, sobrevolando el macizo de Anaga (TFN). Momentos antes del aviso TCAS-RA, fue informada de la posibilidad de tener que abandonar su maniobra debido a la presencia de un tráfico, con rumbo opuesto y en descenso a través de FL 100. Previa coordinación con ACC Canarias, dicho tráfico (Aeronave 1), fue instruído a ascender y mantener FL 100, y fue transferido a su frecuencia. Cuando ambos tráficos se encontraban a una distancia de 3 NM con rumbos opuestos, la Aeronave 1 solicitó información de tráfico. Después de informar al tráfico, se observa en el radar que la Aeronave 2 estaba ascendiendo y virando a su derecha. La Aeronave 1, que notificó un aviso TCAS RA y ascendió a FL 102, indicó que la separación con el otro tráfico había sido de 500 ft. Probablemente, la Aeronave 2 había empezado a ascender cuando la Aeronave 1 solicitó información de tráfico, pero no se pudo observar por el retardo del radar. Cuando se preguntó a la Aeronave 2 por su maniobra, ésta respondió "solicitaría ascender a FL 100", a lo que se le respondió que mantuviera FL 090. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que a las 15:51 horas fue autorizada por ACC Canarias a descender a FL 090. Cuando se encontraba en descenso a través de FL 098, ATC le instruyó a ascender de nuevo a FL 100. Ascendió a FL 100 y fue transferida a APP GCXO. Segundos más tarde tuvo un aviso TCAS TA seguido de RA “Climb” y ascendió a FL 105. Indica que ATC había informado que el otro tráfico cruzaría 1000 ft por debajo de ella pero la separación vertical era de 800 ft y el tráfico continuaba en ascenso. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 2 se señala que tras el despegue solicitó a la dependencia asignada, proceder a la zona de trabajo para la realización de trabajos fotográficos en la zona norte de Tenerife informando de las intenciones de mantenerse entre FL 090 y FL 110, dependiendo de la altimetría del área topográfica a filmar. Por tanto, comenzó los trabajos en la zona con la correspondiente autorización. Iniciada la pasada fotogramétrica número 2 observó un tráfico en el TCAS de a bordo, sin acuse acústico, orden de control ni posible trayectoria de conflicto, al que se le autorizó a descender. Al no recibir ninguna orden continuó con normalidad en la maniobra iniciada de filmación. Segundos después tuvo conocimiento del aviso de la Aeronave 1, que fue reautorizada al nivel que mantenía e informada de la cercanía con la Aeronave 2. Las maniobras se desarrollaron con normalidad sin que los vientos de la zona, ni la turbulencia que pudiera originarse tuvieran incidencia en los trabajos fotográficos. Cada una de las pasadas se realizó sin asistencia de piloto automático, con una precisión de hasta 5 metros. Normalmente, el procedimiento de acercamiento e inicio de la pasada es proceder perpendicularmente para verificar ésta visualmente, libre de nubosidad o posibilidad de rechazo por falta calidad, y distanciándose del comienzo de los primeros disparos fotográficos unas 3 NM, para permitir el correcto alineamiento de los equipos. En el informe del Jefe de Sala de APP GCXO se señala que debe recordarse al operador de la Aeronave 2 que al estar algunas de las zonas de vuelo propuestas, para

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la realización del trabajo fotográfico solicitado, en las inmediaciones de GCXO y afectar directamente a las operaciones de aproximación/salida/llegada del mismo, que es necesario cumplir estrictamente las autorizaciones de control que reciba, y tener prevista la posibilidad de que sea instruida a abandonar las zonas de trabajo para permitir operaciones de aproximación/aterrizaje/despegue. Asimismo indica que, dado el amplio horizonte temporal de la actuación propuesta, el operador deberá siempre remitir a la dependencia ATS de Tenerife Norte (o la Región Canaria), con tiempo suficiente el área de trabajo con la máxima concreción posible sobre fechas y ventanas horarias. En el informe de la Aeronave 2 se señala que realizaba un vuelo de fotogrametría desde las 15:31 horas, y se encontraba establecida en los niveles propuestos para la altimetría de la pasada, en contacto con los servicios de control y describiendo pasadas paralelas entre sí con rumbos 274º y 094º, dependiendo del sentido de la pasada. En el momento de la incidencia, se encontraba realizando la pasada fotogramétrica número 2 del Bloque de Tenerife Norte, con autorización ENAIRE Ref nº 0155 Vuelo Alto Canarias, previamente planificada con ACC Canarias y el supervisor de servicio, manteniendo HDG 274º y variando su altitud entre los 2906,035 metros y los 2904,547 metros, con un pico máximo de 2912,881 metros, a las 15:49:30. Con posterioridad a la finalización de la pasada y tras haber notificado la Aeronave 1 un aviso TCAS RA, continuó con normalidad la operativa. La Aeronave 2 dispone de TCAS BFGoodrich SKY497 Skywatch y Ryan TCAD (Traffic and Collision Alert Device) que ofrece presentación visual y acústica de TAs (Traffic Alerts) con rango de hasta 6 NM, y PAs (Proximity Advisories) con rango de 4Nm y ±1200ft de separación. Los equipos se encuentran en correcto estado de funcionamiento y no se ha reportado discrepancia con ellos por parte de la tripulación. Los diferentes tráficos presentados en pantalla en ese momento no suponían, a juicio de la tripulación, amenaza alguna, y no se recibió ningún aviso de “Proximity” ni ninguna información o instrucción por parte de ATC que pudiera alertar a la tripulación para que iniciara el protocolo ante el riesgo de colisión (abandonar la pasada fotogramétrica, para planificar una posible maniobra evasiva), por lo que continuó con la realización de la maniobra, sin variar rumbo ni altitud hasta finalizar ésta. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

15:50

EVENTO Desvío de autorización ATC Aeronave 2

--- ---

--- Level bust

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Autorización de altitud/nivel de vuelo

Incumplido

╚► ---

---

╚► ---

--- TCAS TA

15:50

EVENTO --- ---

--- ---

--- TCAS RA

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► ---

---

╚► ---

--- Separación inadecuada

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una

aeronave de instrucciones ATC

Separación inadecuada

Level bust

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Sin contribución

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 600 H (NM) 1,6

SEVERIDAD: C-Incidente Significativo

REPETITIVIDAD: 4

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7. CONCLUSIONES

INCUMPLIMIENTO DE INSTRUCCIONES ATC Y POSTERIOR AIRPROX. La Aeronave 2, vuelo VFR autorizado a FL 090, que realizaba trabajos fotográficos, ascendió a FL 094 sin notificarlo a APP GCXO. Como consecuencia, se produjo el acercamiento entre ésta y la Aeronave 1, la cual volaba con rumbo opuesto manteniendo FL 100. APP GCXO instruyó a la Aeronave 2 a mantener de nuevo FL 090 y proporcionó información de tránsito. La Aeronave 1 tuvo un aviso TCAS RA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,6 NM y 600 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 6.1.9 RCA 6.1.10

EUROPEA: SERA 6001

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR 6.1-3 AD 2 – GCXO VAC

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec083/16_01 Se recomienda a la compañía de la Aeronave 2 que envíe el resultado del presente expediente [083/16] a su departamento de formación, para que se recuerde a sus tripulaciones la importancia de requerir autorización con antelación suficiente a ATC antes de realizar cualquier maniobra distinta de la previamente autorizada, para una adecuada conciencia situacional y evitar posibles conflictos.

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La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 126/16.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 13 y 14 de Diciembre de 2016

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes