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Comisión Central de Calidad y Seguridad del Paciente

COMISIÓN CENTRAL

DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

MEMORÍA 2007-2010

Aprobado el día veintitrés de febrero de dos mil once (23/02/2011)


CCCySP.: MEMORÍA 2007-2010. V.06. APROBADO: 23/02/2011.

AUTORES

Grupo de Trabajo: Dirección Médica y Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Informe elaborado por:

Ricardo Torcello Gaspar.

Secretario de la Comisión Central de Calidad y Seguridad del Paciente.

Teléfono: 957 010341/ 510341.

e-mail: [email protected]


CCCySP.: MEMORÍA 2007-2010. V.06. APROBADO: 23/02/2011.

ÍNDICE Pág.

1. FUNDAMENTO / JUSTIFICACIÓN................................................................. 1

2. CONSTITUCIÓN DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE....... 2

3. OBJETIVOS GENERALES............................................................................. 3

4. COMPONENTES DE LA MISMA / FUNCIONES............................................. 3

4.1. COMISIÓN PLENARIA AL 20 DE DICIEMBRE DE 2010.................... 3

4.2. COMISION PERMANENTE AL 20 DE DICIEMBRE DE 010............... 4

5. ACUERDOS ALCANZADOS......................................................................... 5

6. INFORMES DE CIERRE ANUAL.................................................................... 5

6.1. CHECK-LIST QUIRÚRGICO............................................................... 5

6.2. INFECCIÓN NOSOCOMIAL................................................................ 8

6.3. EFECTOS ADVERSOS: ERRORES EN LA MEDICACIÓN............... 10

6.4. EFECTOS ADVERSOS: PREVENCIÓN DE CAÍDAS........................ 16

6.5. REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS............................................. 17

6.6. INFORME IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES................................ 18

6.7. ULCERAS POR PRESIÓN................................................................. 22

6.8. PROYECTO BACTERIEMIA ZERO................................................... 28

6.9. IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA DE PACIENTES.................... 37

7. NUEVOS OBJETIVOS 2011......................................................................... 38

8. CRONOGRAMA DE REUNIONES 2001........................................................ 42

9. BIBLIOGRAFIA................................................................................................. 43


CCCySP.: MEMORÍA 2007-2010. V.06. APROBADO: 23/02/2011. 1 de 44

COMISIÓN CENTRAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE:

MEMORÍA 2007-2010

1. FUNDAMENTO / JUSTIFICACIÓN

La seguridad de los pacientes es un aspecto central dentro de la política de

mejora continua de la calidad 1, 2,3. En el Contrato-Programa 2005-2008 4 y 2010-20135

del SAS con los hospitales del SSPA, se proponen líneas de trabajo de seguridad

clínica para su desarrollo en dicho periodo. El Hospital, en consonancia con la

Estrategia para la Seguridad del Paciente aprobada por la Consejería de Salud,

impulsará y establecerá las medidas adecuadas para incorporar los objetivos

propuestos en cada agrupación de procesos configurada: Estratégicos, Soporte y

Operativos. Esto es ratificado en el III Plan de Calidad del Sistema Sanitario Andaluz

para el 2010-2014 6 en su página 57: “incorporar de forma efectiva la seguridad, como

un valor fundamental en la práctica de calidad de los diferentes equipos profesionales”.

Las líneas que marca el Contrato-Programa son las siguientes 7, 8:

1.1. Vigilancia y control de la Infección Nosocomial 7, 9. El Hospital mantendrá los

sistemas de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales asegurando el

cumplimiento de las medidas básicas contenidas en el Programa de Vigilancia y

Control de la Infección Nosocomial definido por la Dirección General de Asistencia

Sanitaria (DGAS) y de otras medidas de control que se acuerden. El Hospital

desarrollará actividades de promoción continuada de higiene de manos 10.

1.2. El Hospital dentro de los procesos operativos velará por la Identificación

inequívoca de la ciudadanía 11, 12 que entra en contacto con el centro sanitario.

Especialmente por el adecuado funcionamiento del sistema de identificación del

recién nacido, garantizando en todos los partos la aplicación de los procedimientos

de vinculación madre - hijo establecidos en la Resolución 12, de 10 de Agosto de

1998, de la Dirección Gerencia.

1.3. Sistema de Hemovigilancia 13, 14,15. Durante el 2007 se promoverá y mantendrá

el correcto funcionamiento del sistema de hemovigilancia, facilitando y apoyando la

comunicación de reacciones y eventos adversos en todos los servicios donde se

realizan transfusiones y controlando los riesgos o situaciones anómalas detectadas. El



Hospital notificará a través de su responsable hospitalario las reacciones y eventos

adversos relacionados con la transfusión al responsable provincial del Sistema.

1.4. Prevención del deterioro de la integridad cutánea y/o tisular7. Se establecerán

desde el Hospital medidas para la prevención del deterioro de la integridad cutánea y/o

tisular, identificando el nivel de riesgo de úlceras por presión a través de escalas

validadas en todas las personas con deterioro de la movilidad en cama.

1.5. Prevención de caídas 16. Desde el Hospital se establecerán medidas para la

prevención de caídas, realizando un registro de personas atendidas con episodio de

caídas y se valorarán los factores causales para la elaboración de un plan de

intervención específico.

1.6. Manejo de la medicación 17. Se establecerán desde el Hospital medidas para

facilitar la utilización segura de la medicación prescrita, especialmente a las personas

con 5 ó más fármacos antes del alta.

2. CONSTITUCIÓN DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Nuestro hospital, en cumplimiento con las directrices expresadas, decide crear

en primer lugar la Comisión de Seguridad del Paciente que preside la dirección médica

y que está integrada por profesionales de las áreas directamente implicadas de las

líneas de trabajo antes descritas, (UCI, Urgencias, Farmacia, Medicina Preventiva,

Enfermería, Cirugía General, Documentación Clínica, y cargos intermedios del la

Subdirección de servicios generales).

En Septiembre de 2007 se realiza la convocatoria para constituir la Comisión

de Seguridad Clínica del Paciente y en 20 de Diciembre de 2007 se reúne por primera

vez, constituyéndose la misma y elaborando los planes de trabajo de las líneas

estratégicas del Contrato-Programa.

El día 10 de mayo de 2010 se aprueba la modificación de la denominación de

esta Comisión llamada a partir de ese momento: Comisión Central de Calidad y

Seguridad del Paciente (desde ahora CCCySP).

Y con fecha 13 de diciembre de 2010 se constituye, con el objetivo de agilizar

su funcionamiento, la Comisión Permanente de la Comisión Central de Calidad y

Seguridad del Paciente (desde ahora CPCCCySP).



3. OBJETIVOS GENERALES

Las líneas de trabajo son las que se marcan en el Contrato Programa y que

afectan a:

3.1.Identificación del Recién Nacido. Responsable: Dr. D. Balbino Povedano

Cañizares

3.2.Infección Nosocomial. Responsable: Dr. D. Rafael Fernández-Crehuet Navajas

3.3.Hemovigilancia. Responsable: Dr. D. Antonio Torres Gómez

3.4.Ulceras por presión. Responsable: Dª. Ángela Romero Bravo

3.5.Errores en medicación. Responsables: Dra. Dª. Dolores López Malo de Molina

y Dª. Mª Teresa Corrales Mayoral.

3.6.Recogida de eventos adversos 18: Responsable Dª. Mª Teresa Corrales Mayoral.

3.7.Otras líneas que se marquen desde la Comisión. Responsables: Se designará

en su momento.

3.8.Plan de Formación de los profesionales.

4. COMPONENTES DE LA MISMA / FUNCIONES

4.1.COMISIÓN PLENARIA AL 20 DE DICIEMBRE DE 2010

Por orden alfabético de apellidos.

Presidente

Dr. D. Manuel M. García Carasusan Director Médico

Vicepresidente

Dª Mª Isabel Gómez Núñez Subdirectora de Enfermería Área Hospitalización

Secretario

Dr. D. Ricardo Torcello Gaspar FEA. de Medicina Preventiva

Vocales

D. Antonio J. Aguilera Berral Ingeniero Técnico del Servicio de Mantenimiento

Dr. D. M Ángel Álvarez Rivas FEA. de Hematología.

Dr. D. José Eduardo Arjona Berral Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia

Dr. D. José Luís Barranco Quintana FEA. de Medicina Preventiva



Dr. D. J.Manuel Calderón de la Barca Gázquez Jefe de Sección Servicio de Urgencias

D. Francisco Casado Garcia Jefe de Servicio de Electromedicina

Dª Teresa Corrales Mayoral Jefa de Bloque del “Materno-Infantil”

Dr. D. Cesar A. Díaz López FEA. de Cirugía General

Dr. D. Rafael Fernández Crehuet-Navajas Jefe de Servicio de Medicina Preventiva

Dr. D. Rafael Guerrero Pabón Jefe de Servicio de UCI

Dra. Dª. Juana Guzmán Cabañas Coordinadora de Perinatología

Dr. D. Luis Jiménez Murillo Jefe de Servicio de Urgencias

Dra. Dª. Mª Dolores López Malo de Molina FEA. de Farmacia Hospitalaria

Dª Mercedes López-Pardo Martínez Enfermera de Nutrición

Dr. D. José Ramón Prado Llergo Jefe de Servicio de Farmacia

Dra. Dª. Marina Rodríguez Delgado FEA. de Servicio de UCI

Dª Ana María Rojas Aragón Directora de Enfermería

Dª Ángela M. Romero Bravo Jefa de Bloque de Críticos y Urgencias

Dr. D. Sebastián Rufián Peña Jefe de Servicio de Cirugía General

Dra. Dª. Araceli Ruiz García Médico Documentación Clínica

Dra. Dª. Inmaculada Salcedo Leal FEA. de Medicina Preventiva

Dr. D. Martín Tejedor Fernández Jefe de Servicio de Calidad y Documentación

4.2.COMISION PERMANENTE AL 20 DE DICIEMBRE DE 2010

Por orden alfabético de apellidos.

Presidente

Dr. D. Manuel M. García Carasusan Director Médico

Vicepresidente

Dª Mª Isabel Gómez Núñez Subdirectora de Enfermería Área Hospitalización

Secretario

Dr. D. Ricardo Torcello Gaspar FEA. de Medicina Preventiva

Vocales

Dr. D. M Ángel Álvarez Rivas FEA. de Hematología.

Dª Teresa Corrales Mayoral Jefa de Bloque del “Materno-Infantil”

Dr. D. Cesar A. Díaz López FEA. de Cirugía General

Dra. Dª. Mª Dolores López Malo de Molina FEA. de Farmacia Hospitalaria



Dra. Dª. Inmaculada Salcedo Leal FEA. de Medicina Preventiva

Dr. D. Martín Tejedor Fernández Jefe de Servicio de Calidad y Documentación

5. ACUERDOS ALCANZADOS

Con posterioridad se establecen, para el cumplimiento de los objetivos

generales y en función de los acuerdos alcanzados, una serie de líneas de trabajo

operativas a las que se asignan responsables.

Líneas de trabajos actualmente desarrolladas hasta ahora en el HURS al

20 de diciembre de 2010

LÍNEA DE TRABAJO RESPONSABLES

1 Checklist quirúrgico 19, 20 Dr. D. Cesar A. Díaz López

2 Infección Nosocomial Dra. D.ª Inmaculada Salcedo Leal

3 Eventos Adversos: Errores en la medicación

Dra. D.ª Mª Dolores López Malo de Molina D.ª Teresa Corrales Mayoral

4 Eventos Adversos: Prevención de caídas

D.ª Teresa Corrales Mayoral

5 Registro Eventos Adversos D.ª Teresa Corrales Mayoral

6 Identificación del Paciente D.ª Mª Isabel Gómez Núñez

7 Ulceras por presión D.ª Mª Isabel Gómez Núñez D.ª Ángela M. Romero Bravo

8 Proyecto bacteriemia zero 21 Dra. D.ª Marina Rodríguez Delgado D. Gumersindo Calvo García

9 Mecanización y registro de datos identificativos de pacientes

Dr. D. Martín Tejedor Fernández Dra. Dª. Araceli Ruiz García

6. INFORMES DE CIERRE ANUAL

6.1. IMPLEMENTACIÓN DEL CHECKLIST QUIRÚRGICO

6.1.1.Introducción

El listado de verificación para la seguridad quirúrgica o checklist quirúrgico es

una herramienta para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir



los eventos adversos evitables. Existe evidencia científica que su uso disminuye de

forma significativa la morbimortalidad asociada a la cirugía.

En el año 2009 el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba ha

desarrollado un plan para el uso sistemático del listado, elaborado en base a las

recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud que contiene todos los ítems

que han demostrado eficacia en su empleo.

6.1.2.Objetivo de la línea de trabajo.

La implementación del checklist quirúrgico en todas la intervenciones

quirúrgicas realizadas en el Complejo Hospitalario Reina Sofía con la finalidad de

disminuir los eventos adversos evitables , y mejorar la morbimortalidad quirúrgica.

6.1.3.Material y método

Las intervenciones quirúrgicas (unas 40.000 intervenciones anuales) se

realizaron en 35 quirófanos de cuatro centros, todos ellos pertenecientes al complejo

HURS: hospital general, provincial, materno-infantil y Los Morales.

Participaron 20 Servicios Clínicos de las especialidades de Anestesiología,

Cirugía cardiovascular, Cirugía digestiva, Cirugía General, Cirugía maxilofacial, Cirugía

pediátrica, Cirugía plástica, Cirugía torácica, Dermatología, Digestivo, Hematología,

Neumología,Ginecología, Oftalmología, Oncología Radioterápica, Otorrinolaringología,

Neurocirugía, Reumatología, Traumatología y Urología.

De forma secuencial se han seguido una serie de fases que se comentan a

continuación. (Cronograma Tabla 1.)

6.1.4.Resultados

Los niveles de cumplimentación de los listados, así como de cada uno de sus

ítems se mantienen en altos niveles desde su implementación, por encima del 90%.(

Tabla 2.)

Desde Enero de 2010, la evaluación y análisis de resultados, la realizan los

responsables del checklist quirúrgico de cada una de las UGC o Servicios quirúrgicos,

remitiendo dicho informe al Servicio de Calidad y Documentación, que examina el

cumplimiento de este objetivo.



En cuanto a los resultados clínicos de su aplicación durante el primer año, se

encuentra en la actualidad el Servicio de Calidad y Documentación, realizando la

recogida de datos para su posterior análisis.

6.1.5.Propuestas de mejora

Si bien el porcentaje de cumplimentación es alto en todos los quirófanos, nos

encontramos en la fase de mejorar en cuanto a “como se hace”, para que cumpla su

finalidad de disminuir los eventos adversos.

El uso del checklist ha llevado a una mayor concienciación del personal

quirúrgico de la importancia de los sistemas de seguridad para disminuir las

complicaciones quirúrgicas, si bien se precisará de tiempo para mejorar la calidad en

la cumplimentación.

En cuanto a las propuestas de mejora creemos necesario:

Formación en seguridad del paciente de los profesionales quirúrgicos.

Realización de auditorías sobre los sistemas de seguridad y del uso de estos en

los quirófanos.

Registro de eventos adversos, análisis, mejoras y difusión de estas.

Tabla 1. Cronograma de implementación del checklist quirúrgico

28 de Abril de 2009 Presentación en la Comisión de Seguridad

7 de Mayo de 2009 Reunión informativa Dirección Hospital

13 de Mayo de 2009 Presentación en la Junta Facultativa / Enfermería

14 de Mayo de 2009 Información a los Jefes de Servicio/Directores de Unidades de

Gestión Clínica/Supervisoras

18 de Mayo de 2009 Formación de responsables de Servicios, UGC y Enfermería

20 de Mayo de 2009 Reuniones formativas con UGC y Enfermería

2 de Junio de 2009 Inicio simultáneo en todos los quirófanos del uso del LVSQ

9 de Junio de 2009 Campaña de divulgación

30 de Junio de 2009 Primera evaluación de la aplicación

1 de Octubre de 2009 Segunda evaluación de la aplicación

30 de Enero de 2010 Tercera evaluación de la aplicación

Implantación de formatos de listados por UGC.

30 de Diciembre 2010 Evaluación del uso del checklist quirúrgico durante el 2010 por las

distintas UGC y Servicios quirúrgicos.



Tabla 2. Resultados de cumplimentación del checklist quirúrgico

6.2.INFECCIÓN NOSOCOMIAL

6.2.1.Introducción.

La infección nosocomial es una de las líneas estratégicas de seguridad del paciente.

Es un aspecto sumamente importante que se viene desarrollando por parte de los

Servicios de Medicina Preventiva en el contexto del Plan de Vigilancia y Control de las

infecciones Nosocomiales del Servicio Andaluz de Salud.


Comunicar, de manera permanente, a la Comisión de Seguridad del Paciente los

resultados del Plan de Vigilancia de Infecciones en nuestro Hospital (cartera de



servicios de Medicina Preventiva), estando en contacto con la Comisión de Infecciones

para actualizar las actuaciones que se lleven a cabo en relación con este Plan.

6.2.3.Metodología

Vigilancia y control de la infección nosocomial:

Dentro del programa de vigilancia y control de infección nosocomial, el Servicio de

Medicina Preventiva mantiene los sistemas de vigilancia y control de infecciones

nosocomiales, asegurando el cumplimiento de las medidas básicas contenidas en el

Plan de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales definido por la DGAS y de

otras medidas de control.

Se realiza un estudio de corte o prevalencia sobre los pacientes ingresados en el

Hospital General, Materno-Infantil y Provincial. La vigilancia epidemiológica de la

infección hospitalaria en los Servicios Quirúrgicos y unidades de alto riesgo (UCI de

adultos, UCI pediátrica y Neonatología) se ha realizado mediante los correspondientes

diseños longitudinales prospectivos (estudios de cohorte) que permiten obtener

medidas de incidencia. Estos resultados han sido presentados en la Comisión de

Seguridad en diferentes ocasiones.

6.2.4.Resultados y conclusiones.

Otras líneas relacionadas con la infección nosocomial son:

Programa de lavado de manos en el Hospital:

De la misma forma se han presentado por parte del Servicio de Medicina Preventiva

los resultados del Programa de lavado de manos y los resultados de su evaluación,

que se viene midiendo desde hace 4 años en el Hospital.

Distintivo manos seguras:

Otra estrategia presentada en esta Comisión, ha sido la propuesta de objetivo de

Contrato-Programa del Hospital que plantea para el año 2010 conseguir el Distintivo

Manos seguras del Hospital. Para ello se han impartido sesiones formativas y se han

colocado las soluciones hidroalcohólicas en las habitaciones de los pacientes con un

soporte en la pared, según marca el protocolo.

Participación en el Proyecto Bacteriemia Zero:

Desde hace 2 años se participa con la UCI del Hospital en el Proyecto Bacteriemia

Zero, desde su inicio en febrero del año 2009, se ha impartido la formación en higiene

de manos y en seguridad del paciente a todo el personal sanitario de la UCI. Desde la

Comisión se ha dinamizado y presentado los resultados preliminares del Proyecto



(encuestas de seguridad, implantación de los kits específicos y la formación en

seguridad).

Programa de vigilancia y control de los aislamientos del Hospital:

En el año 2009 se elaboró el Procedimiento Operativo Estandarizado sobre

aislamientos y este año se han impartido sesiones formativas a los Servicios y a los

residentes, en el contexto del Plan de Comunicación.

Programa de Enfermedades de Declaración Obligatoria en el Hospital:

Este año se ha presentado el Procedimiento elaborado por el Servicio de

Medicina Preventiva sobre Enfermedades de Declaración Obligatoria y alertas

Sanitarias, se ha difundido a los Servicios que se priorizaron en base a sus resultados

de adherencia al procedimiento. Estos resultados se medían trimestralmente y se

presentaban en la Dirección Médica.

6.3. EVENTOS ADVERSOS: ERRORES EN LA MEDICACIÓN.


La seguridad de los pacientes debe ser un elemento central dentro de la

política de mejora continua de la calidad. El Hospital, en consonancia con la Estrategia

para la Seguridad del Paciente aprobada por la Consejería de Salud, cuyo objetivo

general es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando atención y

cuidados seguros a los pacientes disminuyendo la incidencia de daños accidentales

atribuibles a los mismos, debe impulsar y establecer las medidas adecuadas para

incorporar los objetivos propuestos.

Uno de los objetivos es potenciar el Uso Seguro de los Medicamentos para

prevenir errores en el proceso farmacoterapéutico: prescripción, conservación,

preparación y administración de medicamentos.

En el proceso asistencial, la prescripción de fármacos es la intervención

sanitaria más frecuente en los países desarrollados. Los errores de medicación son la

causa individual prevenible más común de EA tanto en pacientes hospitalizados como

en el ámbito de la atención primaria, y han sido estudiados extensamente en una

amplia variedad de organizaciones de atención sanitaria. La experiencia en estas

organizaciones ha demostrado que la comunicación deficiente sobre órdenes en el

tratamiento es responsable de al menos el 50% de los errores de medicación en el

hospital, lo que supone como mínimo el 20% de los EA. En el estudio ENEAS se

establece que el 37% de los Eventos Adversos en pacientes ingresados fueron



causados por medicamentos y que el 34.8% eran Evitables. La seguridad en el uso de

los medicamentos abarca tanto las reacciones adversas a los medicamentos como los

errores de medicación, si bien existe una clara distinción entre ambos ya que la

Farmacovigilancia está relacionada con la seguridad del producto, y los errores de

medicación con la seguridad de los servicios sanitarios.


Identificar áreas o elementos vulnerables del sistema de utilización de los

medicamentos en el hospital, mediante el análisis de los eventos adversos

comunicados por el personal sanitario e implantar medidas de prevención de errores

de medicación

Colaborar con el Centro Andaluz de Farmacovigilancia en los programas de

detección y notificación de los eventos adversos/efectos secundarios de los

medicamentos, fomentando la notificación de sospechas de RAM mediante tarjeta

amarilla

6.3.3.Metodología.

Las notificaciones voluntarias de eventos adversos relacionados con la

medicación llegan a través de la Subdirección de Enfermería del Hospital Reina

Sofía.

Las notificaciones son analizadas retrospectivamente y de forma constructiva

tratando de identificar y conocer los fallos y puntos débiles del sistema de utilización

de medicamentos para planificar prácticas de mejora y diseñar estrategias de

prevención a fin de evitar que se produzcan errores similares.

El análisis y evaluación de los errores de medicación se realiza utilizando la

taxonomía y metodología propuesta por el Instituto para el Uso Seguro del

Medicamento. En el análisis se determina el tipo de error, la gravedad, el medicamento

implicado, proceso de la cadena terapéutica donde se origina y las causas aplicando

el siguiente flujo:



Posteriormente se establece la repercusión clínica o consecuencias del error

en el paciente utilizando la siguiente clasificación:



En último lugar se elaboran los informes dirigidos a los notificadores donde se

da a conocer el resultado del análisis del evento adverso, las medidas implantadas o

las recomendaciones para evitar que vuelva a suceder.

La estrategia utilizada para impulsar y fomentar las notificaciones de sospechas de

reacciones adversas a medicamentos al Centro Andaluz de Farmacovigilancia, fue la

distribución masiva de posters con información básica sobre Farmacovigilancia: qué,

cómo, porqué, quién y donde notificar reacciones adversas. Los posters diseñados en

Enero de 2008 fueron difundidos junto con tarjetas amarillas a través de la

Subdirección médica, en Junio del mismo año. Para la elaboración del poster se

consultó el R.D. 1344/07.

Anualmente se solicita información al Centro Andaluz de Farmacovigilancia

referente al número de notificaciones cumplimentadas por profesionales sanitarios del

hospital y la tasa de notificación.



6.3.4.Resultados.

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA

MEDICACIÓN 2010

Las notificaciones de los eventos adversos recepcionadas y analizadas en el

año 2010, recogen errores que los profesionales han detectado en el curso de su

actividad.

El personal sanitario de Hospital Reina Sofía ha notificado un total de 44

Eventos Adversos relacionados con la medicación:

34 Notificaciones de Eventos Adversos se traducen en 35 Errores de Medicación

(1 Notificación - 2 EM).

1 Notificación describe una circunstancia o incidente con capacidad de producir

error (descripción de un look- alike),

4 de estas notificaciones no se han podido analizar por falta de datos, en los 4

casos los notificadores describieron el evento como errores de transcripción,

otras 4 notificaciones han sido desestimadas por no tratarse de errores

15 notificaciones proceden de 8º y 9º planta del Hospital Provincial, 20 del

Hospital General (1C,5B,5C,6B,6C), 8 del Hospital Materno- Infantil y 1 de

Observación.

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN Total 39 Errores de Medicación (se han incluido las 4 incompletas)

Análisis basado en:

Proceso de la cadena Farmacoterapéutica donde se generan

Consecuencias /Gravedad

Persona que lo genera



TIPO DE ERROR DE MEDICACIÓN

TIPO DE ERROR DE MEDICACIÓN %

Dispensación 30.5

Transcripción 30.5

Administración 26.0

Prescripción 13.0

TIPO DE ERROR DE MEDICACIÓN Y PERSONA QUE LO GENERA

Proceso de la cadena Farmacoterapeutica donde se genera el Error de Medicación

% Persona que genera EM %

Dispensación 30.5 Auxiliar de Enfermería 100

Transcripción 30.5 Farmacéutico 91

Enfermero 9

Administración 26.0 Enfermero 100

Prescripción 13.0 Médico 100

CONSECUENCIAS DEL ERROR

CONSECUENCIAS /GRAVEDAD % TOTAL Categoría A. Error potencial: circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

20.5 %

Categoría B. Error sin daño: el error se produjo, pero no alcanzó al paciente

54 %

Categoría C. Error sin daño: el error alcanzó al paciente, pero no le produjo daño

18 %

Categoría D. Error sin daño: el error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobarlo

5 %

Categoría E. Error con daño: el error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención

2.5 %

Categoría F. Error con daño: el error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización

0 %

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS

RELACIONADAS CON LOS MEDICAMENTOS A TRAVES DE LA TARJETA

AMARILLA año 2010

Durante el año 2010 (hasta 26/11/2010) se han recibido en el Centro Andaluz

de Farmacovigilancia un total de 21 notificaciones del HURS. En la tabla siguiente

aparecen los datos de notificación de los últimos años:



AÑO Nº NOTIFICACIONES TARJETAS SANITARIAS TASA DE NOTIFICACION2005 3 473058 0.63 2006 3 480260 0.62 2007 12 488100 2.46 2008 46 491483 9.36 2009 17 491483 3.46 2010 21 491483 4.27

La tasa de notificación 2010 (calculada con los datos de tarjetas sanitarias del

año 2009) es 4.27 notificaciones por 105 tarjetas sanitarias.

Nos quedamos nuevamente por debajo del indicador para Hospitales = 5

notificaciones por 105 tarjetas sanitarias.

6.3.5.Conclusiones.

Mantenemos un sistema de notificación voluntaria de EA activo en el hospital, ya

que el nº de notificaciones es similar al año anterior (48 notificaciones en 2009).

Las notificaciones normalmente se refieren a circunstancias o incidentes con

capacidad de producir error ó de errores que se producen y no alcanzan al paciente,

que son las que nos ayudan a detectar puntos débiles en el sistema de utilización de

medicamentos

Este año, respecto al anterior se han incrementado el número de notificaciones al

centro andaluz de farmacovigilancia, quizás podamos alcanzar la tasa de notificación

para hospitales, cuando se incluyan los datos de Diciembre

Sugerencias

Establecer un sistema de comunicación obligatoria (anónimo on line) de los

eventos adversos que producen lesiones graves o muertes, para realizar análisis

causa - raiz e implantar estrategias preventivas

6.4. EVENTOS ADVERSOS: PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

Para retomar nuevamente este año



6.5. REGISTRO EVENTOS ADVERSOS.

El interés por los riesgos y los sucesos adversos relacionados con la atención

sanitaria no es nuevo. Efectos indeseables de los medicamentos, infecciones

nosocomiales, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos y terapéuticos

forman parte de las preocupaciones diarias de los profesionales sanitarios.


Desde hace ya unos años, la Comisión de Seguridad de nuestro centro tiene

como objetivo recoger información sobre todos estos efectos no deseables que se dan

en la asistencia diaria a nuestros pacientes.

6.5.2.Resultados.

Declaraciones eventos adversos 2010

TIPO DE EFECTO Nº Caídas 17 Errores de medicación por dispensación 17 Errores de medicación por dosis 1 Errores de medicación por omisión 14 Errores de medicación por prescripción 4 Errores de medicación por tipo de fármaco 6 Errores de medicación por transcripción 17 Errores de medicación por vía de administración 5 Errores de medicación. Otros 3 Identificación 59 Material 13 Otros 95 Upp 1

AREA Nº Área de la mujer 42 Área quirúrgica 6 Consultas externas 4 Críticos y urgencias 74 Hosp. General 36 Hosp. Provincial 15 Pediatría 72

6.5.3.Conclusiones

Además de cuestiones relacionadas con actitudes y hábitos profesionales, los

sistemas actualmente existentes de notificación de eventos adversos presentan

limitaciones, entre las que destacan: su carácter retrospectivo, la indefinición de los

casos a incluir, la subnotificación, los sesgos que suponen la voluntariedad y la



tendencia a notificar los errores y sucesos más graves en detrimento de incidentes y

casi-errores de gran utilidad formativa, la falta de continuidad, y, en ocasiones, la

lentitud en el análisis de la información y difusión de recomendaciones.

Los objetivos para el próximo año están dirigidos:

por un lado a conseguir que los profesionales tomen conciencia de la importancia

de la declaración de todas las situaciones adversas que se dan en la práctica diaria,

haciendo énfasis en particular en el carácter no punitivo y anónimo de los sucesos

incluidos. Se trata de minimizar en lo posible el sesgo de la infranotificación que tiene

el sistema de notificación de sucesos de este tipo.

Por otro lado, a la creación de grupos de trabajo dirigidos al análisis y valoración

mensual de las situaciones declaradas y posteriores toma de decisiones y difusión de

recomendaciones.

Se trata de tener mecanismos ágiles y rápidos que consigan que el sistema de

notificación sea sencillo, confidencial, que proporcione información útil, de adoptar

medidas encaminadas a reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores,

aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus

consecuencias. En definitiva que nos ayuden a mejorar.

6.6. INFORME IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

6.6.1.Introducción

La identificación incorrecta de pacientes es una causa fundamental de errores

en la atención sanitaria.

La OMS nos sugiere como medida, entre otras, y a todos sus estados

miembros, el reconocimiento de pacientes mediante el uso de pulseras identificativas

de tal forma que se logre identificar al paciente como la persona a la que van dirigidas

los cuidados, un tratamiento, un determinado proceso y/o procedimiento.

La Consejería de Salud, ya en la primavera del año 2007, nos planteó una serie

de líneas estratégicas de seguridad del paciente a implementar en los centros

hospitalarios, entre las que se encontraba la identificación de pacientes mediante

brazalete o pulsera identificativa.

En este año 2010 cumplimos el segundo año de implantación del

procedimiento elaborado y difundido para tal efecto, consiguiendo un número



determinado de “casi accidentes” evitado, por una correcta identificación de pacientes

mediante pulseras identificativas.


Implantación del POE de identificación inequívoca de pacientes en todos los

usuarios que tengan ingreso programado o que desde el área de observación sean

subsidiarios de ingreso hospitalario.

Confirmar datos identificativos del paciente por todos los profesionales de salud y

en cualquier área por la que transcurra el proceso del paciente.

Minimizar o evitar eventos adversos derivados de una incorrecta o nula

identificación de pacientes (pulsera identificativa).

6.6.3.Metodología / cronograma.

En este año 2010 se han realizado, hasta el momento, (enero – septiembre),

tres cortes de prevalencia en cada centro que componen el HURS y en todos las

unidades de hospitalización convencional / área de Observación / UCI / REA, por

observación directa, sin previo aviso, recogiendo los siguientes ítems:

Centros : HG / HMI / HP

Número de pacientes ingresados en el momento del corte

Número de pacientes identificados

25 de marzo

Fecha de corte de prevalencia: 11 de junio

15 de septiembre

Profesional responsable de la observación directa Supervisora de la Unidad

6.6.4.Resultados.

Desde enero hasta septiembre se han obtenido los siguientes resultados en los

cortes de prevalencia realizados según descripción reseñada anteriormente

HG: 1400 pac. Ingresados

1120 pac. Identificados 80,57%

HMI: 302 pac. Ingresados




H.PROV.: 726 pac. Ingresados


La media total de pacientes identificados en el HURS ronda el 89% hasta

la fecha actual (noviembre 2010).

Por otro lado hay que destacar que las incidencias ocurridas a lo largo de este

presente año han disminuido en comparación al año 2009 y son los siguientes:

Errores de mecanización de datos identificativos 18% del total de pacientes

identificados.

Impresión borrada en la pulsera identificativa 2% del total de pacientes

identificados.

Retirada pulsera identificativa (corte en área quirúrgica por parte del profesional

anestesista) 49% del total de pacientes identificados.

Incumplimiento en alguna de las fases del Procedimiento de Identificación de

Pacientes 21% del total de pacientes identificados.

Aparición de alergia al material de la pulsera (poliuretano) 3% del total de

pacientes identificados y sobre todo en pacientes infantiles.

Las medidas o plan de mejora llevado a cabo para ir minimizando o evitando la

aparición de las mencionadas incidencias han sido las siguientes:

Cambio de tinta normal por resina de mayor duración y resistente al agua

Recordatorio de la información del POE de Identificación de Pacientes a los

profesionales del área quirúrgica.

Puesta en marcha, este año, del listado de verificación en área quirúrgica que

también ha reforzado la cultura de seguridad del paciente que todos los profesionales

debemos tener como obligatoria

Entrega individual “con acusa de recibo” a los profesionales del Servicio de

Admisión del Procedimiento de Identificación del Paciente, así como al resto de

profesionales identificados de la no realización del procedimiento.



Entrega a la subdirección de Suministros de pulsera identificativa almohadillada

para evitar alergias y erosiones en piel a los pacientes infantiles.

En último lugar hay que destacar que gracias a la utilización de este sistema de

identificación se han evitado 59 “casi accidentes” que los profesionales sanitarios nos

han comunicado a través del Registro de Eventos Adversos, en su mayoría implantado

en el HURS para tal efecto y a través de reclamaciones de los usuarios e informe

profesional en menor medida.

Dichos “casi accidentes” han sido:

15 Errores medicación (Serv. Farmacia)

- Trascripción

- Medicación errónea

5 Errores en la administración de medicación (DUE)

- Reclamaciones (3)

- Denuncia (1)

- Informe profesional (1)

4 Pacientes erróneos (A.Quirúrgica)

- Adultos (3)

- Infantiles (1)

10 Episodios H.Clínicas erróneos

- Episodio de diferentes pacientes mezclados

- HC. De otro paciente

23 pulseras identificativas incorrectas (Serv. Admisión)

- Mecanización datos erróneos

6.6.5.Conclusiones / propuestas de mejora

Los “casi accidentes” reflejados con anterioridad ponen de manifiesto la

necesidad de que nuestros pacientes estén identificados (pulsera identificativa de

forma correcta en el 100% de los casos por lo que nos quedarían diferentes fases de

implantación en el HURS, puesto que los pacientes de tipo ambulatorio y los que son

atendidos en las áreas de Urgencias, sin necesidad de ingreso hospitalario

permanecen sin identificar y estamos hablando de un número considerable de



pacientes. Por ello y por mejorar lo ya implantado propongo diferentes medidas a

llevar a cabo:

Área Informática HURS: Trabajar la conexión Diaria con Urgencias y C. Externas

para impresión de pulseras identificativas.

Colocación de una impresora en el área quirúrgica del HURS o solicitud, por parte

de los profesionales del área, al S. de Admisión de nueva pulsera identificativa.

Realización cortes de prevalencia, por parte de los supervisores de Atención

Continuada correspondientes, sin previo aviso.

Información datos a los distintos servicios relativos a la identificación de pacientes

y “casi accidentes” para ir reforzando cultura de Seguridad del paciente.

Análisis de los EA notificados sobre identificación de pacientes por el grupo

referente de esta línea ( Luís Jiménez, Mª Isabel Gómez faltan nombres que no los

entiendo )

Respuesta de medidas por el grupo referente, comunicación e implantación en el

servicio o servicios afectados

6.7. ULCERAS POR PRESIÓN

6.7.1.Introducción

Aproximadamente hasta el 95% de las úlceras por presión (UPP) son evitables, por lo

que la necesidad de la prevención es la prioridad principal, mejor que centrarse

solamente en el tratamiento de las úlceras ya establecidas.

En la formación de ulceras por presión (UPP) se identifican tres tipos de Fuerzas o

factores de riesgo: presión, fricción y tracción o cizallamiento:

Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un

aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a

él.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produciendo

roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las

sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las

movilizaciones al arrastrar al paciente.



Tracción o cizallamiento: se combinan los efectos de presión y fricción. Las

fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos

superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce

cizallamiento cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado

en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, los tejidos externos - piel, fascias

superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos

profundos - fascias profundas, esqueleto - se deslizan hacia los pies de la cama.

Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación

sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen

otros factores predisponentes, que actúan modificando la resistencia tisular y

contribuyendo así a la formación de las UPP.

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS

Edad: las personas mayores disminuyen, en general, sus periodos de movilidad.

Puede aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento

epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.

Trastornos del transporte de oxígeno:

-Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios–isquemia periférica,

hipotensión arterial, hipovolemia, éxtasis venoso,

-Trastornos vasculares profundos –trombosis arterioesclerosis...-, etc.

-Patologías hematológicas: anemia.

-Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.

Alteraciones metabólicas y/o nutricionales:

-Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y

neuropáticas.

-Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación.

-Hipertermia.

Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.

Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.

Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la

persona para comunicar la necesidad de un cambio postural y/o de higiene

Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan

la maceración de la piel y aumenta por tanto el riesgo de erosión cutánea y de

infección.



DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Fármacos:

-Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia.

-Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel, e inhiben los procesos de

cicatrización.

-Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la

nutrición tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa

del aparato digestivo. Facilitan la aparición de infecciones.

-Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias

distales.

-Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.

-Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.

Otros:

-Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.

-Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización

postoperatoria.

-Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos,

biopsia hepática,…).

-Dispositivos/aparatos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales,

sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico.

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

Arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.

Hábitos higiénicos inadecuados.

Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y familia.

Ausencia de criterios unificados por parte del equipo asistencial en cuanto a

prevención y tratamiento.

Uso inadecuado de materiales de prevención y tratamiento de UPP.

Considerando que estos eventos adversos alteran la calidad de vida de los

pacientes y sus familiares, generan mayor demanda de cuidados y costos más altos

en la atención en salud, la mejor opción para el manejo de las úlceras por presión: es

la prevención para evitar que aparezcan.

EL Grupo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP9 y Grupo Americano de

Úlceras por Presión (NPUAP) ha diseñado los estándares para la prevención de las



úlceras por presión, con el propósito de orientar los cuidados basados en la evidencia,

para prevenir el desarrollo de las úlceras por presión. Además las recomendaciones

de prevención son aplicables a todos los individuos vulnerables de todos los grupos de

edad. Los estándares para la prevención son:

Formación a los profesionales

Valoración del riesgo en todos los contextos de Atención sanitaria

Valoración y cuidados de la piel

Valoración del estado nutricional para tomar las medidas necesarias.

Utilización de superficies para manejo de la presión y superficies de apoyo.


Disminuir la prevalencia de ulceras por presión intrahospitalarias (5.69% del 2009) y

aumentar la administración de las medidas de prevención en los pacientes con riego

alto de presentar ulceras por presión.

6.7.3.Metodología.

Identificar a los pacientes con riesgo medio y alto de desarrollo de ulceras por

presión mediante la valoración de riesgo, según la escala de Braden en las primeras

48 horas de su ingreso.

A los pacientes con mediana y alta probabilidad de presentar deterioro de la

integridad cutánea, con deterioro de la movilidad física y factores de riesgo asociados

se les realizará la valoración de riesgo al ingreso, y de forma sistemática, hasta que

desaparezca el riesgo.

Se aplicará medidas preventivas: cambio de posición, Aplicación de ácidos grasos

hiperoxigenados, colocación de protectores en talón, uso de superficies de manejo de

presiones a todos los pacientes con deterioro de la movilidad y con riesgo medio y alto

de presentar UPP.

Se realizará formación continuada sobre el manejo de las ulceras de presión según

su estadio de severidad mediante sesiones clínicas por unidades de hospitalización

Se Implementará el uso del colchón dinámico como medida preventiva.

El procedimiento sobre la prevención de ulceras por presión se revisará siguiendo

los estándares que marca la evidencia científica.

Realizar el corte de prevalencia de Ulceras por UPP en Octubre 2010

Implementar la compra de superficies de apoyo y superficies de manejo de

presiones.



6.7.4.Resultados

La prevalencia intrahospitalaria en el 2010 fue de 5.66%, siendo igual que la del 2009.

Se realizó valoración de riesgo según la escala de Braden al 38.2%, con una

disminución del 8% respecto al 2009.

En cuanto a la realización de las medidas para prevenir UPP en enfermos con

riesgo alto: cambios posturales 69%(2009 52.4%), hidratación de la piel (ácidos grasos

hiperoxigenados, 2009-80.7%) 84.5%, colocación de protectores de talón, almohadas

70.4% (2009-64%), colocación de superficies de manejo de presiones al 31-8% (2009-

22.1%).

Se realizo compra de superficies de apoyo para la cabeza, para uso en los

quirófanos con cirugías largas.

Se realizo 20 sesiones clínicas en las unidades de hospitalización con mayor

prevalencia sobre el cuidado de las ulceras por presión.

Se incluyo en la comisión de UPP una Enfermera de Nutrición, La comisión de

UPP realizó el reloj para realizar la rotación del paciente en los cambios de posición.

En el corte de prevalencia se evidencio que los protectores de talón no permanecen

en los talones de los enfermos, se encontraban en el área de los gemelos, por

consiguiente no estaban cumpliendo su fin: proteger los talones de la presión. Son

muy pequeños y no cubren el talón y los tobillos, además su almohadilladlo es muy

fino, es necesario valorar la compra de otros que ofrezcan mayor cobertura y

almohadillado.

6.7.5.Conclusiones

En vista que no se ha mejorado en la prevalencia de las UPP, se ha diseñado un plan

de mejora

Objetivo: Plan de mejora

Disminuir la prevalencia e incidencia de ulceras por presión un 70% y aumentar al 99%

la aplicación de las medidas de prevención en los pacientes susceptibles de presentar

UPP en dos años: 2011 y 2012,

Metodología

1. Implementación del procedimiento de prevención de ulceras por presión revisado

en el 2010 en las unidades de hospitalización donde los enfermos tienen mayor riesgo

de presentar UPP, (estudio de prevalencia del 2010).: Medicina Interna: H3CG y

H6CG, H9P y H8P, la unidad de Neurología H6BG y Cuidados Intensivos de adulto.

Plan de comunicación en las unidades seleccionadas.



La implementación del procedimiento se realizará durante los meses de febrero,

marzo abril y mayo del 2011.

2. Evaluación de la implementación del procedimiento mediante criterios de calidad

definidos los meses Junio, Septiembre, Diciembre del 2011 y Marzo, Junio y

Diciembre de 2012 y luego una evaluación anual.

3. Plan de mejora según la evaluación.

4. Corte de prevalencia en el 2011 y 2012.

6.7.6.Bibliografía

1. Ministerio de Sanidad y consumo. Seguridad del paciente y prevención de efectos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria en:

http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC- CCD1/contenidos/index1.html

2. Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España,

años 2005-2006. Prólogo. Alberto Infante Campos. Director General de la Agencia de

Calidad del Sistema Nacional de Salud

3. Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Authority. St

Bartholomew Hospital, London. 1987.

4. Norton, D., McLaren, R., Exton-Smith, A., N. (1962). An Investigation of Geriatric

Nursing Problems in Hospital. 1962. Churchill Livingstone, Edinburgh.

5. Reddy, M., Gill, S., Rochon, P.: Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review.

JAMA, 2006. 296(8), 974-984.

6. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory

Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington

DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.

7. De la Torre Barbero MJ, Turrado Muñoz MA, Romero Bravo AM, Aguilera Peña F,

Corrales Mayoral MT, Giradles Rodríguez A. Prevalencia de úlceras por presión en

pacientes adultos ingresados en un hospital de tercer nivel. Evidentia 2010 jul-sep; 7

(31). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n31/ev7185.php. Consultado 9

de enero 2011.

8. Quesada Ramosa C, García Díez R. Evaluación del grado de conocimiento de las

recomendaciones para la prevención y el cuidado de úlceras por presión en Unidades

Críticas. Enfermería Intensiva. 2008; 19(1):23-34

9. Ash D. Exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries

unit. J Clin Nurs. 2002; 11(4):470–478.



10.Eriksson E, Hietanen H, Asko-Seljavaara S.: Prevalence and characteristics of

pressure ulcers. A one-day patient population in a Finnish city. Clin Nurse Spec. 2000;

14(3):119–125.

6.8. PROYECTO BACTERIEMIA ZERO

Inicio del proyecto en febrero 2010 hasta la fecha, y continúa


Disminuir la incidencia de bacteriemias a menos de 4 bact. por cada 1000 días de

catéter (4/ 1000 D cvc).

6.8.2.Metodología.

Ámbito: Aplicación a toda la unidad de cuidados Intensivos de Adultos del H. U .Reina

Sofía, el protocolo de canalización y mantenimiento de CVC (Nivel máximo de

evidencia científica existente):

Utilización de una bandeja de inserción de catéter ( según protocolo Provonost)

Desinfección con clorhexidina

Utilización de apósitos transparentes

Evitar canalización de vía femoral.

Check-list de verificación en la inserción

Mantenimiento del cvc.

Higiene de manos.

Seguridad al paciente.

Realización de la encuesta de seguridad

Sesiones formación en seguridad.

Grupo “permanente en seguridad al paciente”:

Rafael Guerrero,

Isabel Amor, Ángela Romero,

Mª Isabel Gómez,

Inmaculada Salcedo.

Carmen Díaz.

Coordinadores: Marina Rodríguez, Gumersindo Calvo.



Grupos de trabajo multidisciplinares:

Sobre movilización del paciente en UCI. ( Como indicador de calidad: cabecero a

30º)

Grupo de trabajo ( Enfermería) de seguimiento del mantenimiento de CVC ( registro

de 7 indicadores)

Neumonía asociada al ventilador ( En curso)

Encuestas de seguridad, tras los cursos de formación. (Ambas encuestas, “antes-

después” son introducidas en el soporte informático, Bacteriemia Zero-on-line).

6.8.3.Resultados

Situación Actual:

Evaluación de la repercusión en la unidad de este proyecto en cuanto a cultura en

seguridad al paciente se refiere:

Fecha inicio: 01/01/2010 Fecha final: 31/12/2010 No Total de encuestas introducidas: 176

Usuario

0065

Centro

Hospital Reina Sofía

INFORME SOBRE ENCUESTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE



SECCION A - Su servicio Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente De acuerdo

Muy de acuerdo

NS / NC

N % N % N % N % N % N %

1. El personal se apoya mutuamente: 3 1,70 25 14,20 25 14,20 85 48,30 20 11,36 18 10,23

2. Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo:

66 37,50 75 42,61 9 5,11 8 4,55 2 1,14 16 9,09

3. Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder terminarlo:

7 3,98 30 17,05 30 17,05 76 43,18 17 9,66 16 9,09

4. En esta unidad nos tratamos todos con respeto: 3 1,70 28 15,91 31 17,61 85 48,30 13 7,39 16 9,09

5. A veces, no se puede proporcionar la mejor atención al paciente porque la jornada laboral es agotadora:

5 2,84 32 18,18 8 4,55 80 45,45 34 19,32 17 9,66

6. Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente:

4 2,27 33 18,75 33 18,75 84 47,73 5 2,84 17 9,66

7. En ocasiones no se presta la mejor atención al paciente porque hay demasiados sustitutos o personal temporal:

9 5,11 47 26,70 24 13,64 57 32,39 23 13,07 16 9,09

8. Si los compañeros o los superiores se enteran de que has cometido algún error, lo utilizan en tu contra:

15 8,52 78 44,32 49 27,84 17 9,66 1 0,57 16 9,09

9. Cuando se detecta algún fallo en la atención al paciente se llevan a cabo las medidas apropiadas para evitar que ocurra de nuevo:

2 1,14 20 11,36 31 17,61 90 51,14 17 9,66 16 9,09

10. No se producen más fallos por casualidad: 14 7,95 41 23,30 42 23,86 53 30,11 9 5,11 17 9,66

11. Cuando alguien está sobrecargado de trabajo, suele encontrar ayuda en los compañeros:

5 2,84 21 11,93 40 22,73 79 44,89 14 7,95 17 9,66

12. Cuando se detecta algún fallo, antes de buscar la causa, buscan un "culpable":

14 7,95 71 40,34 24 13,64 44 25,00 7 3,98 16 9,09

13. Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalúan para comprobar su efectividad:

9 5,11 25 14,20 54 30,68 65 36,93 5 2,84 18 10,23

14. Trabajamos bajo presión para realizar demasiadas cosas demasiado deprisa:

1 0,57 16 9,09 18 10,23 93 52,84 32 18,18 16 9,09

15. Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacrificar la seguridad del paciente:

29 16,48 77 43,75 18 10,23 35 19,89 1 0,57 16 9,09

16. Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en su expediente:

5 2,84 44 25,00 51 28,98 51 28,98 9 5,11 16 9,09

17. En esta unidad hay problemas relacionados con la "seguridad del paciente":

5 2,84 54 30,68 33 18,75 60 34,09 6 3,41 18 10,23

18. Nuestros procedimientos y medios de trabajo son 6 3,41 47 26,70 33 18,75 67 38,07 4 2,27 19 10,80



buenos para evitar errores en la asistencia:

19. Mi superior/jefe expresa su satisfacción cuando intentamos evitar riesgos en la seguridad del paciente:

13 7,39 45 25,57 48 27,27 50 28,41 1 0,57 19 10,80

20. Mi superior/jefe tiene en cuenta, seriamente, las sugerencias que le hace el personal para mejorar la seguridad del paciente:

10 5,68 35 19,89 57 32,39 54 30,68 1 0,57 19 10,80

21. Cuando aumenta la presión del trabajo, mi superior/jefe pretende que trabajemos más rápido , aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente:

11 6,25 60 34,09 57 32,39 23 13,07 5 2,84 20 11,36

22. Mi superior/jefe pasa por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren habitualmente:

18 10,23 74 42,05 51 28,98 11 6,25 3 1,70 19 10,80

SECCION B - Su Hospital Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente De acuerdo

Muy de acuerdo

NS / NC

N % N % N % N % N % N %

23. La gerencia o la dirección del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad del paciente:

49 27,84 63 35,80 35 19,89 12 6,82 0 17 9,66

24. Las diferentes unidades del hospital no se coordinan bien entre ellas:

4 2,27 25 14,20 33 18,75 77 43,75 21 11,93 16 9,09

25. La información de los pacientes se pierde, en parte, cuando éstos se transfieren desde una unidad/servicio a otra:

9 5,11 66 37,50 31 17,61 48 27,27 6 3,41 16 9,09

26. Hay una buena cooperación entre las unidades/servicios que tienen que trabajar comúnmente:

6 3,41 42 23,86 66 37,50 42 23,86 4 2,27 16 9,09

27. En los cambios de turno se pierde, con frecuencia, información importante sobre la atención que ha recibido el paciente:

9 5,11 67 38,07 26 14,77 53 30,11 4 2,27 17 9,66

28. Suele resultar incómodo tener que trabajar con personal de otros servicios/unidades:

8 4,55 67 38,07 44 25,00 36 20,45 3 1,70 18 10,23

29. El intercambio de información entre los diferentes servicios es habitualmente problemático:

7 3,98 64 36,36 48 27,27 36 20,45 4 2,27 17 9,66

30. La gerencia/dirección del hospital muestra con hechos que la seguridad del paciente es una de sus prioridades:

29 16,48 59 33,52 40 22,73 31 17,61 1 0,57 16 9,09

31. La gerencia/dirección del hospital sólo parece interesarse por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún suceso adverso en un paciente:

9 5,11 14 7,95 27 15,34 72 40,91 38 21,59 16 9,09

32. Los servicios/unidades trabajan de forma coordinada entre sí para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes:

7 3,98 40 22,73 50 28,41 60 34,09 2 1,14 17 9,66



33. Surgen problemas en la atención de los pacientes como consecuencia de los cambios de turno:

13 7,39 82 46,59 25 14,20 34 19,32 6 3,41 16 9,09

34. Cuando notificamos algún incidente, nos informan de qué tipo de actuaciones se han llevado a cabo :

24 13,64 51 28,98 60 34,09 21 11,93 3 1,70 17 9,66

SECCION C - Comunicación Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre NS / NC

N % N % N % N % N % N %

35. Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a la atención que recibe el paciente, habla de ello con total libertad:

4 2,27 18 10,23 56 31,82 44 25,00 35 19,89 19 10,80

36. Se nos informa de los errores que ocurren en este servicio/unidad:

16 9,09 50 28,41 63 35,80 23 13,07 8 4,55 16 9,09

37. El personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores:

30 17,05 52 29,55 53 30,11 18 10,23 6 3,41 17 9,66

38. En mi servicio/unidad discutimos de qué manera se puede evitar que un error vuelva a ocurrir:

15 8,52 29 16,48 77 43,75 30 17,05 7 3,98 18 10,23

39. El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta:

11 6,25 48 27,27 70 39,77 24 13,64 6 3,41 17 9,66

40. Se notifican los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente:

11 6,25 36 20,45 55 31,25 40 22,73 14 7,95 20 11,36

41. Se notifican los errores que previsiblemente no van a dañar al paciente:

14 7,95 41 23,30 74 42,05 25 14,20 3 1,70 19 10,80

42. Se notifican los errores que no han tenido consecuencias adversas, aunque previsiblemente podrían haber dañado al paciente:

13 7,39 39 22,16 66 37,50 34 19,32 5 2,84 19 10,80

SECCION C - Comunicación Promedio Mínimo Maximo

43. Califique, por favor, de cero a diez el grado de seguridad del paciente de su servicio/unidad:

6,52 2 9

44. ¿En qué año empezó a desempeñar su actual profesión/especialidad?:

1990 1972 2008

45. ¿En qué año empezó a trabajar en éste hospital?: 1993 1972 2009

46. ¿En qué año empezó a trabajar en su servicio?: 1998 1972 2010

Rango de horas N %

47. ¿Cuántas horas por semana trabaja habitualmente en este hospital?:

de 20 a 29 horas 17 9,66

de 30 a 39 horas 93 52,84



de 40 a 49 horas 38 21,59

50 o más horas 9 5,11

Total 157

NS / NC 19 10,80

48. Durante el último año ¿Cuántos incidentes ha notificado por escrito?:

1,77 1 4

Si No NS / NC

49. ¿En su puesto de trabajo mantiene habitualmente un contacto directo con los pacientes?:

159 | 90,34 1 | 0,57 16 | 9,09

50. ¿Cuál es su principal servicio o unidad de trabajo en su hospital?

N %

UCI (cualquier tipo) 158 89,77

Diversas Unidades 1 0,57

Medicina Interna 1 0,57

Otros 1 0,57

NS / NC 15 8,52

51. ¿Cuál es su posición laboral en su servicio/unidad?:

N %

Enfermero/a 91 51,70

Auxiliar de Enfermería 40 22,73

Médico 13 7,39

Médico Residente 4 2,27

Otro 1 0,57

NS / NC 27 15,34

ANEXO - Información adicional Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre NS / NC

N % N % N % N % N % N %

53. Cuando se reciben verbalmente órdenes sobre tratamientos, el personal que las recibe repite en voz alta la orden recibida a quien la emite, para asegurarse que ha sido bien comprendida.

9 5,11 12 6,82 58 32,95 60 34,09 35 19,89 2 1,14



54. Se elaboran informes de historias clínicas de memoria, sin tener delante toda la documentación (análisis, informes Rx, medicación):

70 39,77 61 34,66 30 17,05 4 2,27 3 1,70 8 4,55

55. Antes de realizar una nueva prescripción se revisa el listado de medicamentos que está tomando el paciente:

1 0,57 1 0,57 32 18,18 65 36,93 65 36,93 12 6,82

56. Todos los cambios de medicación son comunicados de forma clara y rápida a todos los profesionales implicados en la atención del paciente:

2 1,14 11 6,25 56 31,82 61 34,66 41 23,30 5 2,84

57. Cualquier información que afecte al diagnóstico del paciente es comunicada clara y rápidamente a todos los profesionales implicados en la atención de ese paciente:

3 1,70 23 13,07 65 36,93 56 31,82 24 13,64 5 2,84

58. En los pacientes probablemente terminales, se indagan de forma anticipada sus preferencias sobre tratamientos y procedimientos de soporte vital:

18 10,23 46 26,14 43 24,43 30 17,05 7 3,98 32 18,18

59. En el caso de que se maneje quimioterapia, se reciben órdenes verbales en relación con este tratamiento:

5 2,84 33 18,75 10 5,68 0 4 2,27 124 70,45

Evaluación de la incidencia en bacteriemia

BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS A INFECCION DE CATETER

Periodo: 01/02/2010 - 01/11/2010 por fecha de infección Centro: 65-Hospital Reina Sofía

TASAS DE INCIDENCIA Nº de pacientes con bacteriemia

relacionada con catéter: 36

Nº de bacteriemias 42 total de pacientes 717 5,86 bacteriemias por cada 100 pacientes

Nº de bacteriemias 42 total de pacientes 501 8,38 bacteriemias por 100 pacientes con CVC

Nº de bacteriemias 42 total de estancias 4278 (Días de estancia de la tabla general)

9,82 bacteriemias por 1000 días de estancia

Nº de bacteriemias 42 total de estancias 8575 (Tabla mensual de factores)

4,90 bacteriemias por 1000 días de estancia



TABLA MENSUAL DE FACTORES

Nº de bacteriemias 42 Total días de catéter, incluidos arteriales 11161 3725 CA + 7436 CVC = 11161 CC

3,76 bacteriemias por 1000 días de catéter

Nº de bacteriemias 42 Total días de catéter venoso central 7436 (Días CVC de la tabla mensual de factores)


Ratio de utilización 1,30

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES

Nº de bacteriemias 42 total días de catéter 5761 (Incluidos los arteriales)


Ratio de utilización 1,35

Microorganismos aislados en las bacteriemias primarias y secundarias a infección de catéter

MICROORGANISMO N %

Staphylococcus epidermidis 10 45,45

Staphylococcus coagulasa negativo 4 18,18

Klebsiella pneumoniae 2 9,09

Acinetobacter baumannii 2 9,09

Staphylococcus otros 2 9,09

Enterobacter aerogenes 1 4,55

Enterobacter cloacae 1 4,55

NUMERO TOTAL DE MICROORGANISMOS 22

Staphylococcus epidermidis



Antibiótico Nº Sensible Resistente No Realizado

Cotrimoxazol 7 1 6 0

Gentamicina 8 3 5 0

Levofloxacino 8 2 5 1

Linezolid 9 8 1 0

Mupirocina 6 4 2 0

Oxacilina-Meticilina 9 2 7 0

Rifampicina 8 7 1 0

Teicoplanina 9 9 0 0

Tigeciclina 6 1 0 5

Vancomicina 9 9 0 0

Staphylococcus coagulasa negativo


Cotrimoxazol 3 1 2 0

Gentamicina 3 1 2 0

Levofloxacino 3 0 3 0

Linezolid 3 3 0 0

Mupirocina 3 1 2 0

Oxacilina-Meticilina 3 1 2 0

Rifampicina 3 3 0 0

Teicoplanina 3 3 0 0

Tigeciclina 3 0 0 3

Vancomicina 3 3 0 0

Staphylococcus aureus meticilina sensible


Staphylococcus aureus meticilina resistente




Enterococcus faecalis


Pseudomonas aeruginosa


De donde extraemos una cifra de bacteriemias de 5,6 / 1000 días de catéteres

(objetivo del proyecto, bacteriemia < de 4/1000 días de cvc)

6.8.4.Conclusiones

Estamos evaluando dichos resultados.

Auditoría de los 42 casos de bacteriemias registrados (desde febrero hasta

noviembre del 2010)

Análisis del registro de seguimiento de los catéteres venosos centrales.

Una vez concluya dicho análisis, podremos detectar los errores o áreas de mejora.

El proyecto Bacteriemia Zero es un proyecto de mejora continua, de tal forma que

cada 6 meses, sean analizados y comunicados los resultados, al resto de la unidad

con el objetivo de ir disminuyendo progresivamente la incidencia de bacteriemias.

6.9. IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA DE PACIENTES

6.9.1.Introducción

La línea de identificación administrativa univoca de los pacientes como criterio de

seguridad se ha venido desarrollando por los facultativos del Servicio de Calidad y

Documentación Clínica que son miembros de la Comisión Central de Seguridad del

paciente y Calidad: Dra. Ruiz García y Dr. Tejedor Fernández.

6.9.2.Resultados

El resumen del trabajo desarrollado durante el año 2010 es el siguiente:



1. Se han elaborado tres procedimientos operativos estandarizados:

- POE de identificación administrativa del paciente.

La identificación administrativa del paciente se inicia a la llegada de este a

cualquier puerta de entrada del hospital (habitualmente Admisión Central o de

Urgencias Cita Previa) con el registro de los datos en el sistema informático y

la elaboración y colocación de la pulsera identificativa.

Para la mecanización y registro de datos de identificación de pacientes se ha

elaborado por el Servicio de Calidad y Documentación Clínica el procedimiento

operativo estandarizado (POE) específico.

El POE, se ha distribuido durante 2010 a todos los Servicios donde se puede

producir el alta de un nuevo paciente, para que los criterios de identificación

sean los mismos en todos ellos.

- POE de detección de duplicados en el Fichero Maestro de Pacientes.

- POE de eliminación de duplicados.

2. Toda la documentación elaborada ha sido contrastada y aprobada en las sesiones

de trabajo del grupo de trabajo para la Implantación del Número Único de Historia

de Salud de Andalucía (NUHSA) y en la Comisión de Seguridad de la Información.

Con el grupo NUHSA se está procediendo con estos criterios a la unificación de

pacientes que podían estar duplicados en el sistema, mejorando así la calidad del

fichero maestro de pacientes del Hospital Universitario Reina Sofía.

3. Los procesos efectivos de identificación, detección de duplicados y fusión están

operativos en todas las Unidades implicadas: Admisión, Cita Previa, Atención al

Ciudadano, Documentación Clínica y otros.

Los POES comentados anteriormente están disponibles en los archivos pertinentes

para su custodia.

7. NUEVOS OBJETIVOS 2011.

7.1. Programas de seguridad del paciente en unidades de gestión clínica y

procesos asistenciales. Hospital Universitario Reina Sofía


Por iniciativa de la Dirección del Hospital Universitario Reina Sofía (HURS) algunos

Servicios o Unidades de Gestión Clínica han tenido como objetivo en los años 2009 y

2010 el diseño y desarrollo de un Programa de Segundad del Paciente.



Los programas de segundad del paciente precisan de un abordaje multidisciplinar y

transversal por lo que los procesos asistenciales son un ámbito natural para el desarrollo

de los mismos. Por ello, algunos de los responsables de aquellos han considerado de

interés adoptar la misma decisión que la Dirección, pero circunscribiéndose

específicamente al proceso asistencial integrado (PAI) que les correspondía coordinar.

En otras ocasiones, los Directores de Unidades de Gestión Clínica (UGC) decidieron

hacer lo propio pero para procesos que no están normalizados, ni en el mapa de PAIs

de la Consejería de Salud.

Así pues, en el momento actual, el HURS dispone ya de una serie de experiencias

prácticas de diseño y desarrollo de programas de seguridad del paciente de un alcance

diferente: UGCs, procesos asistenciales integrados y otros procesos.

7.1.2.Metodología.

Para la realización del trabajo efectivo de diseño y aplicación de los programas

específicos de seguridad del paciente se ha seguido un método uniforme, cuyos

elementos se comentan brevemente a continuación.

- El Servicio de Calidad y Documentación Clínica ha asumido la coordinación efectiva,

el soporte metodológico y la logística del trabajo y ha atendido a las demandas

recibidas.

- Constitución de grupos de trabajo específicos, "ad hoc", para cada uno de los

procesos o UGC de la que tratase, compuestos por profesionales asistenciales de los

mismos y miembros del Servicio de Calidad y Documentación Clínica.

- Revisión bibliográfica.

- Elaboración del catalogo de eventos adversos, fallos y causas, mediante la técnica de

generación de ideas.

- Construcción del mapa de riesgos de eventos adversos.

- Priorización de los eventos adversos y obtención del índice de Prioridad de Riesgos,

empleando la técnica del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).

- Plan de prevención a partir de los fallos y causas de los eventos adversos del catálogo

obtenido.

7.1.3.Situación actual.

Se han diseñado y desarrollado los siguientes programas:

Programa de seguridad en PROCESOS.

- PAI Cáncer de mama (2008). Marina Álvarez / Pilar Rioja.



- PAI Trasplante hepático (2009). Antonio Poyato.

- Hemodiálisis (2009). Rodolfo Crespo Montero.

- Radioterapia (2009). María Jesús Romero.

- Proceso de asistencia al aborto (Marzo, 2010). Ana Ortiz.

- Proceso de hospitalización ginecológica (Junio, 2010). Pilar Jiménez Rodríguez.

- Hospital de Día Oncológico (2010). María José Merino.

Programa de seguridad en UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA.

- Enfermedades Infecciosas (2009). Milagros García.

- Salud Mental (2009). José Fernando Vencesla.

- Cirugía General (2010). César Díaz López.

- De la Mujer (2010). Ana Ortiz Minuesa.

- Rehabilitación (2010). Fernando Mayordomo.

- Cirugía Torácica (2010). Ángel Salvatierra Velázquez.

- Medicina Nuclear (2010). Mariola Albalá González.

Se ha incluido entre paréntesis el año de comienzo. Además se indica el profesional que

se ha ocupado de la coordinación de la tarea.

En todos los casos se dispone de una tabla de resultados en la que constan los eventos

adversos, los fallos que los producen y las causas de estos, así como las acciones o

medidas preventivas.

En algunos casos se ha llegado ya a la aplicación efectiva de acciones preventivas (Por

ejemplo: Cáncer de mama, Enfermedades Infecciosas, Hemodiálisis).

Martín Tejedor Fernández 23/02/2011

7.2. Soluciones frente EA: Soluciones iniciales, según OMS:

Etiquetaje de la medicación en relación con la sueroterapia.

Identificación de las jeringas con medicación de administración por vía de

aerosolterapia y de la jeringas con medicación de administración por vía de

nutrición enteral.

Registros de caídas.

7.3. Grupo de trabajo: seguridad quirúrgica. Propuesta:

Formación sobre seguridad en el ámbito quirúrgica dirigida a todos los

profesionales del bloque quirúrgico.



Si bien en la actualidad en algunas UGC, se dedican sesiones a este tema, no existe

un programa común para todos los profesionales ni una continuidad en cuanto a la

formación.

El checklist quirúrgico ha sido el primer contacto en nociones de seguridad para gran

parte del personal quirúrgico, si queremos que mejore en cuanto a su aplicación

sería conveniente estimular ésta dando la formación necesaria.

Existen iniciativas llevadas a cabo en otros países en cuanto a la comunicación

dentro de quirófano para disminuir los eventos adversos.

Realizar auditorías del uso de medidas de seguridad del bloque quirúrgico.

Se van a cumplir dos años del inicio de aplicación del checklist quirúrgico, y el “como

se hace” es manifiestamente mejorable.

La realización de auditorías temporales pondría de manifiesto los puntos débiles en

seguridad del bloque quirúrgico, y estimularía a mejorar al “ “sentirse observado” .

En las empresas más seguras como pueden ser la aviación, existen observadores

reconocidos por lo profesionales que tienen como misión el control estricto de las

medidas de seguridad.

Registro de eventos adversos. Análisis. Difusión de mejoras.

Si bien existe una línea de trabajo referente a este punto (con un aumento notable

de notificaciones en el último ejercicio), esta se relacionan con errores de

medicación y prevención de caídas. No existe en si un registro de eventos adversos

del bloque quirúrgico y no son muchas las notificaciones que se realizan al registro

ya creado. Sin embargo la realidad es bien distinta, los “casi incidentes” ocurren con

gran frecuencia y no se notifican , bien por desconocimiento o por una cultura del

miedo imbricada desde siempre.

Es preciso aprender de los errores, y difundir las mejoras, y no continuar como en la

actualidad, que muchos de estos errores son repetitivos, y parece que estamos

esperando que ocurra un “evento centinela” para cambiar la forma de actuar.

César Díaz López.



7.4. Programa de formación: Sesiones que sirve para acreditación.

7.5. Reajuste de las líneas de trabajo en una distribución tipo árbol dada la

complejidad y número de líneas de trabajos.

7.6. Programa de formación: Sesiones que sirve para acreditación.

7.7. Reajuste de las líneas de trabajo en una distribución tipo árbol dada la

complejidad y número de líneas de trabajos.

8. CRONOGRAMA DE REUNIONES 2011

Como propuesta inicial se plantean el realizar un mínimo 2 reuniones (3 sería

lo óptimo) de la Comisión Plenaria al año. Las fechas se decidirán en las sesiones

celebradas previamente por la Comisión Permanente.

El Calendario para el año 2011 (sin perjuicio de modificaciones) es el siguiente:

23 de Febrero.

30 de Junio.

24 de Noviembre.

En cuanto a la Comisión Permanente, ésta se reunirá al menos 5 veces al año

con el siguiente Calendario (sin perjuicio de modificaciones):

17 de Febrero.

20 de Abril.

23 de Junio.

28 de Septiembre.

13 de Diciembre.

Las sesiones comenzarán a las 13,00 horas, con una duración de 60 a 90

minutos y el orden de día será el mismo para todas ellas con un apartado para

imprevisto o hechos extraordinarios.

Si no fuera posible la celebración de alguna reunión en la hora y/o fechas

establecidas, el calendario podría modificarse a otra hora y/o otro día de esa misma

semana o de la semana siguiente.



9. BIBLIOGRAFÍA

1. http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13155667&pid

ent_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=2&ty=124&accion=L&origen=elsevier&

web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=2v135nSupl.1a13155667pdf001.pdf

2. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/notaPrensa200

60323TextoIntegro.pdf

3. http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/documentos/43_Estudio_EN

EAS.pdf

4. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.as

p?pag=../../publicaciones/datos/242/pdf/Contrato.pdf

5. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_6

_p_7_contrato_programama/Contrato_Programa_CS_SAS_2010_2013.pdf

6. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1

_c_6_planes_estrategias/plan_calidad_2010/plan_calidad_2010.pdf

7. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpa

ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_para_la_Se

guridad_del_Paciente.pdf

8. http://www.ephpo.es/Jornadas_Seguridad/2010/100114%20JORNADA%20SEGU

RIDAD.%20CARMEN%20CORTES.pdf

9. http://www.sempsph.com/sempsph/attachments/094_CDC%20Definitions.pdf

10. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf


ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/practicas_seguras/pro

cedimiento_identificacion_pacientes.pdf

12. http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13008789

13. http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/publicacione

s/docs/GuiaRequisitosEvCalidad.pdf

14. http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilan

cia/docs/informe_2009.pdf

15. http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/esquemaHe

mo/docs/manualProcedimientos.pdf


ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/practicas_seguras/pro

cedimiento_caidas.pdf




ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/index.html

18. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf


ciente/gestor/sites/PortalObservatorio/cirugiasegura/documentos/seguridad_en_am

bito_quirurgico.pdf

20. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243598598_spa_Checklist.pdf

21.http://hws.vhebron.net/formacion-Zero/docs/ModuloFormacionBacteriemiaZero.pdf

comisión central de calidad y seguridad del paciente · pdf fileestrategia para la...

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