Vigente a partir del 1 de julio de 2011

COMBINACIÓN DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN

PARA

Access Dental Plan, Inc.

P. O. Box 659005 Sacramento, CA 95865-9005

(888) 414-4110

www.AccessDental.com

ESTA COMBINACIÓN DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN CONSTITUYE SOLAMENTE UN RESUMEN DEL PLAN DENTAL. SE DEBE CONSULTAR EL CONTRATO DEL PLAN DENTAL PARA DETERMINAR LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES EXACTAS DE LA COBERTURA.

Este formulario es un resumen de los servicios dentales disponibles para usted como Miembro de Access Dental Plan, Inc. Conserve estos materiales para su referencia ya que contienen información importante acerca del Plan y de sus operaciones. Cualquier pregunta que tenga en relación con la cobertura de alguna de las siguientes disposiciones específicas puede ser dirigida a cualquier representante de Servicios al miembro del Plan o al número de teléfono que se indica en este folleto. Esta Evidencia de cobertura (“EOC”) establece los términos y condiciones de la cobertura bajo el Plan prepagado de salud de Los Angeles. Antes de la inscripción, el solicitante tiene derecho a consultar el EOC comunicándose con un representante de Servicios al miembro al 888-414-4110 o por correo electrónico a Info@accessdental.com. La EOC se debe leer completa y cuidadosamente y si usted necesita un tratamiento especial de atención dental, debe leer cuidadosamente las secciones que puedan aplicar en ese caso. Si necesita información adicional acerca de los beneficios del plan, puede comunicarse con un representante de Servicios al miembro al 888-414-4110 o enviar un correo electrónico a Info@accessdental.com. La matriz de beneficios del Plan se adjunta al final de la EOC. Es posible que usted también quiera visitar nuestro sitio Web www.AccessDental.com para revisar su Evidencia de cobertura, Esquema de beneficios y una lista de proveedores de la red.

ÍNDICE

SECCIÓN I. DEFINICIONES ......................................................................................................... 1

SECCIÓN II. ELEGIBILIDAD ......................................................................................................... 1

SECCIÓN III. INICIO DE LA COBERTURA .................................................................................... 2

SECCIÓN IV. TERMINACIÓN / CANCELACIÓN DE BENEFICIOS ............................................... 2

SECCIÓN V. CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN INICIADA POR EL PLAN .......................... 3

SECCIÓN VI. CUOTA POR PAGO ANTICIPADO, PAGOS PERIÓDICOS Y OTROS

CARGOS .................................................................................................................. 3

SECCIÓN VII. RESPONSABILIDAD DE PAGO DEL MIEMBRO .................................................... 3

SECCIÓN VIII. BENEFICIOS Y COBERTURA DEL PLAN............................................................... 4

SECCIÓN IX. EXENCIONES A LOS BENEFICIOS DENTALES ELIMINADOS PARA ADULTOS 4

SECCIÓN X. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ........................................................................... 5

SECCIÓN XI. ATENCIÓN DE EMERGENCIA................................................................................. 6

SECCIÓN XII. ELECCIÓN DE PROVEEDORES.............................................................................. 7

SECCIÓN XIII. SEGUNDAS OPINIONES.......................................................................................... 8

SECCIÓN XIV. REFERENCIAS A ESPECIALISTAS ........................................................................ 8

SECCIÓN XV. CÓMO SE COMPENSA A LOS PROVEEDORES.................................................... 9

SECCIÓN XVI. SERVICIOS EN CALIFORNIA PARA NIÑOS DISCAPACITADOS (CALIFORNIA

CHILDREN SERVICES)............................................................................................ 9

SECCIÓN XVII. CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN ........................................................................ 10

SECCIÓN XVIII. ESTABLECIMIENTOS ............................................................................................ 11

SECCIÓN XIX. SERVICIOS DE INTÉRPRETE................................................................................ 11

SECCIÓN XX. COMPENSACIÓN LABORAL................................................................................. 11

SECCIÓN XXI. RESPONSABILIDAD DE LOS MIEMBROS Y MANTENIMIENTO DE LA

SALUD DENTAL ..................................................................................................... 11

SECCIÓN XXII. PROMOCIÓN DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE.......................................... 12

SECCIÓN XXIII. QUEJAS Y DISPUTAS ........................................................................................... 12

SECCIÓN XXIV. PROCEDIMIENTOS DE RECLAMO ....................................................................... 12

SECCIÓN XXV. APELACIONES....................................................................................................... 13

DHCS - OMBUDSMAN ........................................................................................... 13

SECCIÓN XXVI. AUDIENCIA JUSTA................................................................................................ 13

DMHC - NÚMERO 800............................................................................................ 13

SECCIÓN XXVII. PARTICIPACIÓN EN POLÍTICA PÚBLICA............................................................ 13

SECCIÓN XXVIII. DONACIÓN DE ÓRGANOS.................................................................................... 14

SECCIÓN XXIX. CONFIDENCIALIDAD DEL MIEMBRO .................................................................. 14

SECCIÓN XXX. ARBITRAJE ............................................................................................................ 15

ESQUEMA DE BENEFICIOS ......................................................................................................... ANEXO A

FORMULARIO DE RECLAMO ....................................................................................................... ANEXO B

SOLICITUD PARA EL COMITÉ DE POLÍTICA PÚBLICA............................................................. ANEXO C SERVICIOS DENTALES PARA ADULTOS NECESARIOS FEDERALMENTE ............................ ANEXO D

1

SECCIÓN I. DEFINICIONES A. “ADULTO” significa MIEMBROS de 21 años de edad y mayores que continuarán inscritos en el Plan de Servicios

médicos administrados Medi-Cal con un alcance limitado de beneficios vigente a partir del 1 de julio de 2009.

B. "BENEFICIOS Y COBERTURA" significa los servicios de atención médica dental disponibles bajo el Programa de Servicios médicos administrados geográficamente (Geographic Managed Care Program) y las disposiciones dentales del programa Medi-Cal de California.

C. “DENTI-CAL” significa programa dental o servicios dentales como un beneficio de Medi-Cal.

D. "DHCS" son las siglas en inglés del Departamento de Servicios de salud (Department of Health Care Services).

E. "ODONTOLOGÍA ELECTIVA" o "EXCLUSIÓN" significa cualquier procedimiento o servicio dental que no está disponible bajo el Plan prepagado de salud del Condado de Los Angeles y las disposiciones dentales del programa Medi-Cal de California.

F. "ATENCIÓN DE EMERGENCIA" significa los servicios requeridos para aliviar el dolor severo o sangrado o el diagnóstico y tratamiento inmediato de condiciones inesperadas que, si no se diagnostican o tratan de inmediato, pueden ocasionar discapacidad, disfunción o muerte.

G. “FRADS” son las siglas en inglés de Servicios dentales para adultos necesarios federalmente. Los servicios que son autorizados como Servicios dentales para adultos necesarios federalmente (FRADS) bajo esta definición se detallan en el Anexo D.

H. "LAPHP" son las siglas en inglés de Plan prepagado de salud del Condado de Los Angeles (Los Angeles County Prepaid Health Plan).

I. "HCO" son las siglas en inglés del programa Health Care Options.

J. "LIMITACIÓN" significa cualquier disposición distinta a una EXCLUSIÓN que restrinja la cobertura para la prestación de servicios de atención médica dental bajo el PLAN.

K. "MIEMBRO" significa cualquier receptor de Medi-Cal inscrito actualmente que haya completado una solicitud de membresía del PLAN y reciba los BENEFICIOS DEL PLAN.

L. "BENEFICIARIO DE MEDI-CAL" significa cualquier receptor inscrito actualmente en Medi-Cal de California que sea elegible para participar en el PLAN sujeto a los requisitos de elegibilidad del PLAN.

M. "PLAN" significa Access Dental Plan, Inc.

N. "DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA" significa un dentista general o pediatra que coordina, apoya y proporciona el servicio de atención dental.

O. "PROVEEDOR" significa un dentista que provee servicios dentales generales o especializados bajo contrato con el PLAN.

P. "ÁREA DE SERVICIO" significa el área geográfica designada por el PLAN dentro de la cual el PLAN proporcionará BENEFICIOS Y COBERTURA.

SECCIÓN II. ELEGIBILIDAD Cualquier BENEFICIARIO elegible de MEDI-CAL que viva dentro del Condado de Los Angeles es elegible para recibir COBERTURA por servicios dentales. También puede visitar los sitios Web de Denti-Cal y Medi-Cal para obtener información actualizada en www.denti-cal.ca.gov y www.medi-cal.ca.gov. Para recibir COBERTURA, un BENEFICIARIO de MEDI-CAL debe completar un formulario de Inscripción / Cancelación de la inscripción disponible a través de Health Care Options, a quienes puede localizar llamando al 1-800-430-4263 o en las oficina del proveedor del PLAN. Una vez completo el formulario debe devolverse a:

Health Care Options (HCO) P. O. Box 989009 West Sacramento, California 95798-9850

El Programa Health Care Options también ha incluido líneas de idiomas y ha cambiado el proceso para la contestación de dichas líneas. Las líneas de idiomas ahora incluyen:

Español de Argentina (800) 840-5032 Camboyano (800) 430-5005 Cantonés (800) 430-6006 Inglés (800) 430-4263 Persa (800) 840-5034

2

Hmong (800) 430-2022 Laosiano (800) 430-4091 Ruso (800) 430-7007 Español (800) 430-3003 Vietnamita (800) 430-8008 TDD (800) 430-7077

La elegibilidad bajo el PLAN continuará a menos que el MIEMBRO ya no sea elegible para la cobertura bajo el programa Medi-Cal de California, cancele su inscripción en el PLAN, se mude fuera del área de servicio o la elegibilidad cambie a una categoría de asistencia de LAPHP que no sea elegible (consulte la sección IV). Es posible que un MIEMBRO tenga derecho a continuar recibiendo atención dental a través del PLAN aún si él/ella ya no es elegible debido a un incremento en su ingreso. El Departamento de salud y servicios humanos de California ofrece cobertura dental a través del programa de cobertura de Medi-Cal de transición. Para recibir información adicional acerca de la cobertura de transición y para saber si usted califica, comuníquese al Departamento de salud y servicios humanos de California al 1-800-880-5305, o visite los sitios Web de Denti-Cal y Medi-Cal en www.denti-cal.ca.gov y www.medi-cal.ca.gov.

SECCIÓN III. INICIO DE LA COBERTURA

La COBERTURA iniciará a las 12:01 a.m. del primer día del mes en el que se agregue el nombre del MIEMBRO a la lista aprobada de MIEMBROS, la cual le proporciona el Departamento de servicios de salud al PLAN. El plazo de la membresía continuará indefinidamente a menos que este Contrato expire, se dé por terminado o se cancele la inscripción del MIEMBRO bajo las condiciones que se describen a continuación.

SECCIÓN IV. TERMINACIÓN / CANCELACIÓN DE LOS BENEFICIOS

La terminación o cancelación de la COBERTURA del PLAN deberá ocurrir inmediatamente cuando: el PLAN reciba notificación de que un MIEMBRO no es elegible para participar en el Programa Medi-Cal, el MIEMBRO cambia su residencia a una ubicación fuera del Condado de Los Angeles o el MIEMBRO está cubierto por Medi-Cal en una categoría de asistencia que no es elegible y el MIEMBRO cancela la COBERTURA DEL PLAN. La cancelación de la inscripción (si aplica) será efectiva en un plazo de 15 a 45 días después de que HCO reciba un formulario de cancelación de inscripción de parte del MIEMBRO, completo y ejecutado. El formulario de cancelación de inscripción del PLAN está disponible en las oficinas centrales del PLAN, cualquier oficina de un PROVEEDOR DEL PLAN o si llama al 1-800-430-4263. Un MIEMBRO puede cancelar su inscripción del PLAN de forma voluntaria en cualquier momento y puede inscribirse en otro plan ya sea por elección del MIEMBRO o de forma predeterminada. El PLAN no dará por terminada o le cancelará la COBERTURA a un MIEMBRO con base en el estado de salud del MIEMBRO o por los requerimientos de servicios de atención médica. Cualquier MIEMBRO que afirme que se ha cancelado una inscripción debido al estado de salud del MIEMBRO o por los requerimientos de servicios de atención médica, puede solicitar una revisión de la cancelación por parte del Director del Departamento de atención médica controlada (Department of Managed Health Care), al número 800 que se indica en la Sección XXVI. Una persona cuyos beneficios del PLAN hayan sido previamente terminados o cancelados y que ahora es un BENEFICIARIO elegible de MEDI-CAL que puede volver a inscribirse en el PLAN. Refiérase a la sección II y III de este formulario de Combinación de Evidencia de cobertura y Formulario de autorización de divulgación, respectivamente, para obtener información sobre elegibilidad y cobertura.

Se cancelará la inscripción de un MIEMBRO del PLAN el primer día del mes siguiente a cualquiera de los eventos que se mencionan a continuación:

1. un MIEMBRO busca atención dental en un Centro de atención médica para familias indígenas con base en una cuota por servicio;

2. un MIEMBRO recibe atención bajo un programa de Asistencia para cuidados temporales o adopción a través de Servicios de protección a menores (Child Protective Services);

3. un MIEMBRO tiene una afección médica compleja, tal como embarazo, necesidad de un trasplante de órgano, condición renal crónica, obtuvo resultados positivos para SIDA o VIH, recibe tratamiento para el cáncer, requiere

3

una cirugía mayor, recibe atención por una condición neurológica compleja o recibe atención de enfermería subaguda, aguda, intermedia o especializada;

4 un MIEMBRO esta inscrito en un programa diferido de Medi-Cal;

5 un MIEMBRO participa en un proyecto piloto del Departamento de servicios de salud (Department of Health Care Services);

6 un MIEMBRO fue asignado incorrectamente al PLAN;

7 un MIEMBRO se mudó fuera de las áreas de servicio aprobadas por el PLAN; y

8 un MIEMBRO ya recibe atención dental a través de otro plan dental o de Medicare.

SECCIÓN V. CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN INICIADA POR EL PLAN

El PLAN puede recomendar al DHCS la cancelación de la inscripción de cualquier MIEMBRO con justificación. Excepto en casos de comportamiento violento o fraude, el PLAN llevar a cabo esfuerzos significativos para resolver el problema con el MIEMBRO por medios como la reasignación del DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA o recibir orientación antes de solicitar una cancelación de la inscripción iniciada por el PLAN. El PLAN le enviará al DHCS una solicitud por escrito para la cancelación de la inscripción con documentación de respaldo, con base en el rompimiento de la relación PLAN-MIEMBRO. El PLAN puede recomendar al DHCS la cancelación de la inscripción de un MIEMBRO debido a, pero no limitada a, una de las siguientes razones: 1. Abuso verbal recurrente e injustificado;

El MIEMBRO es abusivo con los PROVEEDORES, personal auxiliar o administrativo, empleados del subcontratista u otros MIEMBROS DEL PLAN, de forma repetida;

2. Abuso físico injustificado; El MIEMBRO ataca físicamente a un PROVEEDOR o miembro del personal, miembro del personal del subcontratista u otro MIEMBRO o amenaza a otra persona con un arma en las instalaciones del PLAN. En este caso, el PLAN o el PROVEEDOR presentarán una denuncia policial y cargos en contra del MIEMBRO;

3. Comportamiento perjudicial injustificado; El MIEMBRO interrumpe las operaciones del PLAN en general;

4. Uso habitual de proveedores fuera de la red El MIEMBRO habitualmente usa proveedores que no están afiliados al PLAN para servicios que no son de emergencia sin las autorizaciones requeridas (causando que el PLAN sea objeto de demandas constantes de PROVEEDORES para el pago de dichos servicios u otra clase de degradación demostrable en las relaciones del PLAN con los PROVEEDORES de la comunidad);

5. Uso fraudulento de la cobertura de Medi-Cal

El MIEMBRO permitió el uso fraudulento de la cobertura de Medi-Cal bajo el PLAN, lo que incluye permitirle a otros el uso de la tarjeta de membresía del PLAN perteneciente al MIEMBRO para recibir servicios de PROVEEDORES; o

6. Incumplimiento injustificado del tratamiento recetado Que el MIEMBRO no cumpla con seguir el tratamiento recetado (incluyendo el incumplimiento con las citas ya establecidas con el dentista) no será en sí una buena causa para que el DHCS apruebe una cancelación de inscripción iniciada por el PLAN, a menos que el PLAN pueda demostrarle al DHCS que, como resultado del incumplimiento, el PLAN está expuesto a un riesgo sustancialmente mayor e impredecible que el contemplado de otra forma bajo el PLAN y las negociaciones de tarifas.

La cancelación de inscripción iniciada por el PLAN debe ser aprobada previamente por el DHCS. El PLAN notificará por escrito al MIEMBRO acerca de la intención del PLAN de cancelar su inscripción con justificación. El PLAN dará un período de veinte (20) días calendario a partir de la fecha de recepción de la carta para que el MIEMBRO responda a la acción propuesta previo a la cancelación de la inscripción.

4

SECCIÓN VI. CUOTA POR PAGO ANTICIPADO, PAGOS PERIÓDICOS Y OTROS CARGOS

No existen cuotas por pagos anticipados, pagos periódicos, copagos u otro cargo que se les requiera a los MIEMBROS para recibir la COBERTURA bajo el PLAN.

SECCIÓN VII. RESPONSABILIDAD DE PAGO DEL MIEMBRO

En caso que el PLAN no cumpla con pagarle al PROVEEDOR, el MIEMBRO no será responsable ante el PROVEEDOR por ninguna suma adeudada por el PLAN. En caso que el PLAN no cumpla con pagarle a cualquier proveedor no contratado y no autorizado, es posible que el MIEMBRO sea responsable ante dichos proveedores no contratados por el costo de los servicios. Un MIEMBRO deberá además ser responsable por el(los) pago(s) a cualquier proveedor contratado o no contratado, por los servicios que no estén cubiertos por el PLAN.

SECCIÓN VIII. BENEFICIOS Y COBERTURA DEL PLAN

El PLAN acuerda proporcionarles la COBERTURA a todos los MIEMBROS por todos los servicios de salud dental disponibles bajo las disposiciones dentales del programa Medi-Cal de California. Los MIEMBROS menores de 21 años de edad deben obtener todos los servicios dentales cubiertos que no sean de emergencia, a través de los PROVEEDORES del PLAN. La mayoría de servicios dentales para adultos, de 21 años de edad y mayores, ya no está cubierta bajo Medi-Cal, a partir del 1 de julio de 2009 y no estará cubierta por el PLAN. Existen algunas excepciones, las que se describen en detalle en las siguientes secciones. El PLAN continuará cubriendo los servicios dentales para adultos para ciertos MIEMBROS clasificados con las excepciones descritas en la Sección IX de este documento.

En el Esquema de beneficios que acompaña esta Combinación de evidencia de cobertura y Formulario de autorización de divulgación como Anexo "A", para Miembros menores de 21 años de edad y Anexo “D” para Miembros adultos. Estos esquemas establecen la atención y los servicios dentales que están disponibles para los MIEMBROS sin ningún cargo.

Para obtener los beneficios bajo el PLAN, un MIEMBRO deberá contactar a su PROVEEDOR para programar una cita. No se requiere que los MIEMBROS presenten o completen formularios de reclamo para recibir COBERTURA bajo el PLAN.

El PLAN no ofrece transporte médico o no médico hacia o desde el consultorio dental. Un representante del Servicios al miembro del PLAN le asistirá proporcionándole información acerca del transporte público hacia y desde el consultorio dental. Si desea información acerca de las opciones de transporte público, por favor comuníquese con un representante de Servicios al miembro al 888-414-4110.

SECCIÓN IX. EXENCIONES A LOS BENEFICIOS DENTALES ELIMINADOS PARA ADULTOS

A continuación aparecen las excepciones a los beneficios eliminados dentales para adultos. En las siguientes circunstancias, los proveedores de Medi-Cal Dental pueden continuar brindando servicios después del 1 de julio y obtener el reembolso por parte de Medi-Cal por dichos servicios: • Los servicios médicos y quirúrgicos proporcionados por un médico, o medicina dental o cirugía dental, que, si es

proporcionada por un médico, será considerada como servicios médicos, y tales servicios pueden ser proporcionados por un médico o un dentista en este estado.

- Las leyes federales requieren la provisión de estos servicios. Los servicios que son autorizados como Servicios dentales para adultos necesarios federalmente (FRADS) bajo esta definición se detallan en el Anexo D.

• Los servicios relacionados con embarazo y servicios para el tratamiento de otras condiciones que pudieran complicar el embarazo.

- Esto incluye 60 días de atención post-parto. Servicios para beneficiarias post-parto que tengan 21 años de edad o mayores son pagaderos si el procedimiento se detalla en la Tabla 1 (Servicios dentales para adultos necesarios federalmente) o en la Tabla 2 (Códigos de procedimientos permitidos para mujeres embarazadas), en Anexo D.

• Los beneficiarios ADULTOS (de 21 años de edad o mayores) cuyo curso de tratamiento empezó antes del 1 de julio de 2009, y está programado para continuar en o después del 1 de julio de 2009.

5

- En estos casos, el beneficiario debe haber sido visto por el proveedor y el curso necesario del tratamiento haya sido evidente antes del 1 de julio de 2009. Tome en cuenta que esto se relaciona con un curso especificado de tratamiento con una fecha de finalización (p.Ej., preparar un paciente para dentaduras postizas y fabricar y entregar las dentaduras postizas). El tratamiento debe completarse dentro de los siguientes 180 días a la fecha en que se determinó que el tratamiento era necesario. Esta disposición aplica únicamente a la finalización del tratamiento que se determinó como necesario antes de que se eliminaran los beneficios. Esta disposición no se puede interpretar para continuar la “atención de rutina” (es decir, exámenes, limpiezas, rellenos, etc.) después del 1 de julio de 2009.

• Los beneficiarios que sean menores de 21 años de edad y cuyo curso de tratamiento esté programado para continuar después de que éste/está llegue a los 21 años de edad (servicios continuados para recipientes EPSDT) [Nota: Con excepción de los servicios de ortodoncia que se deben completar antes del 21.º cumpleaños]. - En estos casos, el beneficiario debe haber sido visto por el proveedor y el tratamiento necesario fue evidente

antes de su 21.º cumpleaños. Tome en cuenta que esto se relaciona con un curso especificado de tratamiento (p.Ej., realizar un conducto radicular o completar una corona). El tratamiento debe completarse dentro de los siguientes 180 días a la fecha en que se determinó que el tratamiento era necesario. Esta disposición aplica únicamente a la finalización del tratamiento que se determinó que era necesario antes de que la persona fuera no elegible para ese servicio por haber llegado a la edad de 21 años. Esta disposición no se puede interpretar para continuar la “atención de rutina” (es decir, exámenes, limpiezas, rellenos, etc.) después de la que la persona cumpla 21 años de edad.

• Los beneficiarios que reciben una atención a largo plazo en un Centro de atención intermedia (ICF) o en un Centro de enfermería especializada (SNF), como se define en el Código de salud y seguridad (Código H&S), Sección 1250, subdivisiones (c) y (d), y autorizado de acuerdo con la Sección 1250 del Código H&S, subdivisión (k) están exentos del cambio en servicios dentales para adultos el 1 de julio de 2009.

Los beneficiarios que residen en Discapacitados para el desarrollo ICF (DD), Discapacitados para el Desarrollo-Habilitadores (DDH) o Enfermería para discapacitados para el desarrollo ICF (DDN) también están exentos del cambio en los servicios dentales para adultos el 1 de julio de 2009.

- Las definiciones de instalaciones están disponibles en el sitio Web del Departamento de servicios de salud de California en http://hfcis.cdph.ca.gov/servicesAndFacilities.aspx. Los proveedores pueden confirmar la autorización de un centro desde esta página Web.

- Los Servicios dentales no tienen que ser proporcionados en el centro para poder pagarse. Se les recuerda a los proveedores que sigan los requerimientos existentes de autorización previa y documentación.

- Si un proveedor recibe una denegación en un reclamo para un beneficiario que reside en un SNF o ICF autorizado, el proveedor puede presentar un Formulario para consulta de reclamos (CIF), incluyendo el nombre y la dirección del centro del centro para que se le vuelva a procesar el reclamo. Si los servicios se denegaron en una solicitud de autorización previa, el proveedor puede presentar el aviso de autorización previa y solicitar una nueva evaluación.

• Precedente de servicio dental a un Servicio médico cubierto. - Los beneficiarios pueden recibir servicios dentales que sean necesarios (precedentes) con el fin de recibir un

servicio médico cubierto. La mayoría de estos servicios dentales están cubiertos bajo FRADS detallados en la Tabla 1 del Anexo D. Un

servicio dental precedente que no esté en lista de FRADS será evaluado y adjudicado caso por caso.

Un servicio dental para adultos puede ser reembolsable si se cumple cualquiera de las anteriores excepciones.

SECCIÓN X. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Miembros menores de 21 años de edad

Limitaciones: • Las dentaduras postizas completas, superiores o inferiores, no deben exceder de una de cada una en un período de

cinco (5) años • Una limpieza (profilaxis) cada seis (6) meses. • Barniz de fluoruro para niños menores de seis (6) años de edad, hasta tres veces en un período de doce meses

6

• Realineación limitada a una por aparato por cada período de doce (12) meses • Rayos X de la boca completa: una vez cada tres (3) años • Las coronas posteriores procesadas en laboratorio no son un beneficio para adultos de 21 años de edad y mayores,

excepto cuando se utiliza un diente posterior como pilar para cualquier prótesis fija o removible con cierres y apoyos fundidos y cumple con los criterios de Denti-Cal.

Exclusiones: • Aparatos ortopédicos, excepto en el tratamiento de mala oclusión para personas menores de 21 años de edad o con

malformaciones de paladar hendido bajo la administración de casos por el Programa de Servicios en California para niños discapacitados (California Children Services Program)

• Tratamiento de caries incipientes e inactivas en adultos • Procedimientos cosméticos • Dentaduras postizas parciales removibles, excepto cuando sean necesarias para el balance de una dentadura

postiza completa • Extracción de dientes sanos, con excepción de: extracciones en serie requeridas para minimizar problemas con la

mordida; dientes que interfieren con la dentadura postiza o construcción de un puente; condiciones perceptibles a través de rayos X pero que no presentan síntomas

• Recubrimiento de la pulpa • Puentes fijos, excepto cuando sea necesario para obtener empleo; condiciones médicas que impidan el uso de

dentaduras postizas removibles • Las referencias a un pedodontista no están disponibles para niños de 11 años de edad y mayores

Los miembros adultos no exentos de otra manera

Limitaciones: • Servicios dentales limitados para el alivio de dolor e infección como extracción de dientes

Exclusiones: • Evaluaciones orales completas para pacientes nuevos o establecidos • Profilaxis y tratamientos de fluoruro • Restauraciones de composita con base de amalgama y resina • Coronas procesadas prefabricadas y de laboratorio • Tratamiento de endodoncia • Procedimientos periodontales, incluyendo raspado periodontal y pulido radicular • Tratamiento de prostodoncia removible, incluyendo dentaduras postizas completas y parciales, reforrado y

acondicionamiento tisular, así como ajuste y reparaciones • Procedimientos de prostodoncia fijos • Procedimientos de implantes

SECCIÓN XI.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA La ATENCIÓN DE EMERGENCIA está disponible para los MIEMBROS las veinticuatro (24) horas al día. La ATENCIÓN DE EMERGENCIA se define como los servicios necesarios para aliviar el dolor severo, hinchazón o sangrado, asociado con una lesión o enfermedad repentina, grave e inesperada. Durante el horario regular de las oficinas del PROVEEDOR, los MIEMBROS pueden obtener atención comunicándose con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA para recibir tratamiento de EMERGENCIA. Después del horario de oficina, los MIEMBROS deben comunicarse con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA o los MIEMBROS pueden comunicarse a un servicio de respuesta de llamadas, disponible las veinticuatro (24) horas del día, al (888) 414-4110. El (La) operador(a) de turno recibirá la información del MIEMBRO en relación con la EMERGENCIA y transmitirá dicha información al PROVEEDOR de turno. Este PROVEEDOR entonces llamará por teléfono al MIEMBRO en un término de una (1) hora a partir de la hora de la llamada del MIEMBRO. El PROVEEDOR de turno evaluará la EMERGENCIA y en el caso que se requieran servicios dentales de emergencia, un PROVEEDOR DEL PLAN se reunirá con el MIEMBRO en la instalación del PROVEEDOR más cercana disponible para recibir tratamiento.

Si un MIEMBRO requiere ATENCIÓN DE EMERGENCIA al estar fuera del ÁREA DE SERVICIO, (el área geográfica designada por el PLAN dentro de la cual el PLAN deberá proveer BENEFICIOS Y COBERTURA) el MIEMBRO puede buscar tratamiento del dentista o sala de emergencia disponible más cercana, según las circunstancias.

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Cualquier proveedor fuera del ÁREA DE SERVICIO del PLAN puede tratar su emergencia y será reembolsado sin autorización previa. La atención que el PLAN determine que no cumple con la definición de ATENCIÓN DE EMERGENCIA no será cubierta. Es posible que los PROVEEDORES que no pertenecen al PLAN requieran que el MIEMBRO realice el pago completo por los servicios de forma inmediata. Si el MIEMBRO tiene que pagar la factura completa, el PLAN le reembolsará al MIEMBRO los servicios que cumplan con la definición de ATENCIÓN DE EMERGENCIA según se definió anteriormente. Si el MIEMBRO paga la factura, debe presentar una copia de la factura a la siguiente dirección dentro de los siguientes 90 días de la fecha en que recibió el tratamiento:

Access Dental Plan Attention: Claims Department

P.O. Box: 659005 Sacramento, CA 95865-9005

Una vez que el MIEMBRO haya recibido la ATENCIÓN DE EMERGENCIA, el MIEMBRO debe comunicarse con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA (si el propio DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO no fue quien proporcionó la atención dental de EMERGENCIA) para la atención de seguimiento. El MIEMBRO recibirá toda la atención de seguimiento de su propio DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

SECCIÓN XII. ELECCIÓN DE PROVEEDORES

Los MIEMBROS pueden elegir un dentista de la lista adjunta de PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA en la Red de servicios de Access Dental. Los MIEMBROS deben indicar su elección de PROVEEDOR en el formulario de Inscripción. Un MIEMBRO puede trasladarse a otro PROVEEDOR comunicándose por teléfono con la oficina del PLAN primario al (888) 414-4110 y solicitar dicho traslado. El traslado al nuevo proveedor será efectivo el primer día del siguiente mes. Todas las solicitudes de traslado están sujetas a la disponibilidad del PROVEEDOR electo. Si algún MIEMBRO no elige un PROVEEDOR, el PLAN asignará al MIEMBRO al PROVEEDOR disponible más cercano a su residencia. Para recibir información y asistencia, los MIEMBROS deben contactar a un representante de Servicios al MIEMBRO llamando al número de teléfono que se indica en este folleto.

A los DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA se les requiere que proporcionen los servicios cubiertos a los MIEMBROS durante los horarios normales de atención y en otros horarios, según sea necesario para mantener actualizada la programación de citas de los MIEMBROS.

Las citas para consultas de rutina, cuidado preventivo y atención especializada no deben exceder de tres semanas a partir de la fecha de solicitud de dicha cita.

El tiempo de espera en el consultorio del DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA no deberá exceder de 30 minutos.

Es posible que el PLAN no pueda asignar a los MIEMBROS al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA de su elección por alguna de las siguientes razones:

• Actualmente, el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA no está aceptando nuevos pacientes. (Ésta es probablemente una situación temporal y el MIEMBRO puede trasladarse a este DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA más adelante).

• Si el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA alcanza el porcentaje máximo de MIEMBROS asignados. Excepto en el caso de ATENCIÓN DE EMERGENCIA, todos los servicios y materiales obtenidos de cualquier PROVEEDOR que no sea el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO sin una referencia aprobada, no serán pagados bajo el PLAN.

Si lo desea, usted puede recibir atención dental general en el Centro de salud para indígenas americanos de Sacramento (Sacramento Native American Health Center) o en un Centro de salud aprobado por el gobierno federal (Federal Qualified Health Center), que proporcione atención dental. Si desea información sobre cómo recibir tratamiento dental en el Centro de salud para indígenas americanos de Sacramento o en un Centro de salud aprobadopor el gobierno federal, comuníquese con un representante de Servicios al miembro del PLAN.

Le rogamos tomar nota que sin importar cuál sea la disponibilidad en los Centros de salud para indígenas americanos, los MIEMBROS que sean nativos norteamericanos pueden continuar recibiendo tratamiento con su proveedor dental actual.

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SECCIÓN XIII. SEGUNDAS OPINIONES

Los MIEMBROS o DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA pueden solicitar una segunda opinión sobre los servicios cubiertos comunicándose con el PLAN. El PLAN deberá proporcionar o autorizar una segunda opinión por un proveedor dental debidamente calificado. Las razones para una segunda opinión deberán incluir, pero no limitarse a las siguientes razones: el MIEMBRO cuestiona la sensatez o necesidad de los procedimientos recomendados; 2) si el MIEMBRO cuestiona el diagnóstico o el PLAN de atención para una afección que amenaza con la pérdida de la vida, discapacidad sustancial, incluyendo una condición crónica grave; 3) si las indicaciones clínicas no son claras, el PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA no puede diagnosticar la afección o el diagnóstico no es claro debido a resultados de exámenes contradictorios y el MIEMBRO solicita un diagnóstico adicional; 4) si el PLAN del tratamiento en curso no mejora la condición dental del MIEMBRO dentro un período apropiado de tiempo de acuerdo con el diagnóstico y el MIEMBRO solicita una segunda opinión sobre el diagnóstico o continuidad del tratamiento; 5) si el MIEMBRO ha intentado seguir el PLAN de atención médica o consultó con el PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA inicial en relación con serias preocupaciones acerca del diagnóstico o PLAN de atención. El PLAN revisará las razones para la solicitud de una segunda opinión y proporcionará una autorización o una denegación de forma expedita. La segunda opinión se dará dentro de las próximas 72 horas a partir de que el PLAN reciba la solicitud en donde se indica que la condición del MIEMBRO presenta una amenaza grave e inminente a la vida del MIEMBRO. Los MIEMBROS interesados en obtener el cronograma para la autorización de segundas opiniones dentales pueden comunicarse con el PLAN al:

Access Dental Plan, Inc. Referrals Department

P.O. Box: 659005 Sacramento, CA 95865-9005

800-270-6743 ext. 6012

El costo por obtener una segunda opinión será pagado por el PLAN.

SECCIÓN XIV. REFERENCIAS A ESPECIALISTAS

El MIEMBRO debe primero consultar a su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA para la evaluación de su caso. Una vez el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA determina que el MIEMBRO necesita la atención de un especialista, el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA determinará si el MIEMBRO necesita una referencia de emergencia o una referencia de rutina. El PLAN procesa las referencias de emergencia inmediatamente llamando a un especialista para coordinar una cita para el MIEMBRO con el especialista. Las referencias de rutina se procesan en un plazo de cinco (5) días hábiles después de la fecha en que la solicitud se recibe en nuestra oficina y las referencias que afectan la atención en donde el MIEMBRO enfrenta una amenaza grave e inminente a su salud, se procesan en un plazo de 72 horas o menos, después de recibida la documentación necesaria. Las copias de las autorizaciones para referencias normales se le envían al MIEMBRO, al especialista y al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO. El PLAN se reserva el derecho a determinar el centro y el proveedor del PLAN de los que se obtienen los servicios cubiertos que requieren atención de especialistas. El PLAN anima a los MIEMBROS a comunicarse con sus PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA para programar una cita de seguimiento después de terminar el tratamiento con el proveedor especialista. Las decisiones de aprobar, modificar o denegar, con base en la necesidad dental, previo a, o junto con, las disposiciones dentales deberán ser tomadas por el PLAN de manera oportuna según la naturaleza de la afección del MIEMBRO, sin exceder cinco (5) días hábiles desde la fecha en la que el PLAN reciba la información razonablemente necesaria y solicitada por el PLAN para poder tomar la determinación. Cuando la afección del MIEMBRO es tal que el MIEMBRO enfrenta una amenaza grave e inminente a su salud dental que incluye, pero no se limita a, la pérdida de la función dental principal, o si esperar de acuerdo con el margen de tiempo que se indica en el párrafo anterior puede perjudicar la habilidad del MIEMBRO de recobrar la función principal, la decisión del PLAN de aprobar, modificar o denegar una solicitud de referencia por el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO previo a, o junto con, la disposición de servicios de atención dental a un MIEMBRO deberá

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tomarse de manera oportuna según la naturaleza de la afección del MIEMBRO, sin exceder 72 horas después de que el PLAN reciba la información razonablemente necesaria y solicitada por el PLAN para tomar la determinación. El PLAN notificará inicialmente por teléfono o facsímile al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO que solicita la referencia, su decisión de aprobar, modificar o denegar la solicitud de autorización de la referencia dentro de las 24 horas de la decisión del PLAN. El PLAN también deberá informar inmediatamente y por escrito al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO sobre su decisión de aprobar, modificar o denegar la referencia solicitada. Si la referencia solicitada es aprobada, el PLAN especificará en la notificación el servicio de atención dental específico aprobado. Si la referencia solicitada es denegada, retrasada o modificada, la notificación incluirá una explicación clara y concisa de las razones de tal decisión, el criterio o lineamiento utilizado y las razones clínicas de las decisiones en cuanto a la necesidad médica. Además, la notificación incluirá el nombre y número de teléfono directo de la persona que tomó la decisión en el PLAN. Si el PLAN no puede tomar una decisión de aprobar, modificar o denegar la solicitud de autorización dentro de los límites de tiempo de 72 horas o 5 días hábiles debido a que el PLAN no ha recibido toda la información razonablemente necesaria y solicitada, o debido a que el PLAN requiere hacer una consulta a un revisor experto, o debido a que el PLAN solicitó un examen o prueba adicional que se le debe practicar al MIEMBRO, el PLAN inmediatamente al expirar las 72 horas o 5 días hábiles que se indicaron anteriormente, o tan pronto el PLAN sepa que no cumplirá con las 72 horas o 5 días hábiles, lo que ocurra primero, notificará al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA y al MIEMBRO, por escrito, que el PLAN no puede tomar una decisión dentro del margen de tiempo requerido y especificará cuál es la información solicitada pero no recibida, o el revisor experto a quien se consultará o los exámenes o pruebas adicionales que se requieren. Una vez el PLAN reciba toda la información razonablemente necesaria y solicitada, el PLAN aprobará, modificará o denegará la solicitud de autorización de forma oportuna según la naturaleza de la afección del MIEMBRO, sin exceder las 72 horas o 5 días hábiles, según sea el caso. Información adicional relacionada con los procesos, criterio y procedimientos que el PLAN usa para autorizar, modificar o denegar los servicios dentales bajo los beneficios proporcionados por el PLAN está a disposición del MIEMBRO, DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA y del público cuando así lo soliciten.

SECCIÓN XV. CÓMO SE COMPENSA A LOS PROVEEDORES

El Plan compensa a sus PROVEEDORES en una variedad de formas. Generalmente, se paga a los PROVEEDORES de una forma que se llama "base de cuota por servicio o per cápita". Esto significa que el PLAN paga una cuota mensual por MIEMBRO a los PROVEEDORES que prestan servicios a los MIEMBROS del PLAN. Algunos PROVEEDORES son compensados de parte del PLAN con base en una combinación de cuota per cápita mensual y pagos complementarios significativos de cuotas por servicio. Algunos PROVEEDORES reciben pagos de incentivos. El PLAN siempre les requiere a los PROVEEDORES del PLAN que brinden servicios de calidad de acuerdo con los requerimientos regulatorios y contractuales detallados. Estos requerimientos ayudan a reducir los costos generales al proporcionar atención de calidad que enfatiza el acceso a la atención médica preventiva y la utilización de métodos de tratamiento efectivos. Un MIEMBRO puede obtener información adicional relacionada con la compensación a PROVEEDORES si se comunica al PLAN al (888) 414-4110 o con el PROVEEDOR del MIEMBRO.

SECCIÓN XVI. SERVICIOS EN CALIFORNIA PARA NIÑOS DISCAPACITADOS (CALIFORNIA CHILDREN

SERVICES) Servicios en California para niños discapacitados (CCS, por sus siglas en inglés para California Children Services) es un programa estatal administrado a través de las oficinas locales del condado. El programa trata a niños menores de 21 años de edad con ciertas enfermedades y limitaciones físicas. El programa es auspiciado por los contribuyentes de California y ofrece atención médica a niños cuyas familias no pueden pagar toda o parte de la atención necesaria. Si un MIEMBRO tiene una afección elegible para CCS, el MIEMBRO debe presentar una solicitud a CCS para los servicios bajo dicho programa. Los MIEMBROS que puedan ser elegibles para recibir servicios dentales a través del programa CCS incluyen aquellos que han sido aceptados y autorizados para recibir servicios de ortodoncia por mala oclusión médicamente discapacitante por un panel de ortodoncistas de CCS, así como otros clientes con afecciones que son elegibles para CCS como labio leporino y/o paladar hendido, anomalías orales y cráneofaciales congénitas o adquiridas, enfermedad cardiaca congénita compleja, trastorno convulsivo, deficiencias inmunológicas, parálisis cerebral, hemofilia y

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discracia de la sangre, neoplasias malignas, incluyendo leucemia, artritis reumatoide, nefritis, fibrosis cística y transplantes de órganos. El PLAN continuará brindando todos los servicios cubiertos y dentalmente necesarios, así como servicios de control de casos para MIEMBROS referidos a CCS hasta que se establezca la elegibilidad para dicho programa. Una vez establecida la elegibilidad de un MIEMBRO para el programa CCS, el PLAN continuará brindando la atención dental primaria y otros servicios dentalmente cubiertos que no estén relacionados con la afección elegible para CCS y garantizará la coordinación de los servicios entre sus dentistas de atención primaria, los proveedores especialistas de CCS y el programa de CCS local. Para obtener cualquier información adicional relacionada con el programa de CCS, por favor comuníquese a la División de CCS de su localidad. Si usted sospecha que tiene una afección elegible para CCS, es recomendable que también se ponga en contacto con su médico de atención primaria.

SECCIÓN XVII. CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

A solicitud de un MIEMBRO actual o cubierto recientemente, el PLAN debe contemplar la finalización de los servicios cubiertos para el tratamiento de ciertas afecciones específicas si (a) los servicios eran proporcionados por un proveedor cancelado en el momento de la terminación del contrato de dicho proveedor, o (b) los servicios cubiertos eran proporcionados por un proveedor no participante, a un MIEMBRO cubierto recientemente al momento en que su cobertura se hizo efectiva. Los MIEMBROS tienen derecho a la continuidad de los servicios de dichos proveedores por las siguientes circunstancias y márgenes de tiempo: Condiciones agudas: La duración de una condición aguda (definida como una condición dental que involucra el inicio repentino de síntomas debido a una enfermedad, lesión u otro problema dental que requiera atención dental inmediata y que tenga una duración limitada). Niños recién nacidos entre el nacimiento y los 36 meses de edad: El plan contemplará la finalización de los servicios cubiertos para niños recién nacidos entre el nacimiento y los 36 meses de edad durante 12 meses desde la fecha de terminación del contrato del proveedor o 12 meses desde la fecha de inicio de la cobertura de un MIEMBRO cubierto recientemente. Cirugía u otro procedimiento: Ejecución de una cirugía u otro procedimiento autorizado por el PLAN como parte del curso documentado de un tratamiento que se llevará a cabo en un plazo de 180 días de la fecha de terminación del contrato para MIEMBROS actuales o 180 días de la fecha de inicio de cobertura de un MIEMBRO cubierto recientemente. El PLAN no está obligado a proporcionar beneficios que no estén cubiertos de otra forma bajo los términos y condiciones del contrato del suscriptor. Esta política no aplica a un MIEMBRO cubierto recientemente, que esté cubierto bajo un acuerdo de suscriptor individual. Los MIEMBROS pueden solicitar la continuación de la atención llamando al Departamento de Servicio al cliente del PLAN al 1-888-414-4110 durante horas normales de oficina o enviando una solicitud por escrito al PLAN. El PLAN puede obtener copias de los registros dentales del MIEMBRO, otorgadas por el proveedor del MIEMBRO con el fin de evaluar la solicitud. El Director Dental determinará si el MIEMBRO es elegible para la continuación de la atención de acuerdo con esta póliza y con las leyes y reglamentos de California. La decisión del Director Dental será consistente con los estándares de práctica profesionalmente reconocidos. El Director Dental considerará: si existe alguna de las circunstancias descritas anteriormente; si los servicios solicitados están cubiertos por el PLAN; y el posible efecto clínico que un cambio de proveedores podría tener en el tratamiento del MIEMBRO. El PLAN informará al MIEMBRO por escrito sobre la decisión del Director Dental dentro de los siguientes 5 días hábiles de haber recibido la solicitud y la copia del registro dental del MIEMBRO o de manera oportuna en un menor tiempo según la condición clínica del MIEMBRO. La notificación por escrito informará al MIEMBRO cómo presentar un reclamo en el caso que el MIEMBRO no esté satisfecho con la decisión. El PLAN requiere que el proveedor cancelado o no participante acuerde por escrito que se sujetará a los mismos términos y condiciones contractuales que se imponen a los proveedores contratados actualmente, incluyendo, sin limitación, la acreditación, privilegios en el hospital, revisión de utilización, revisión de grupo y requisitos de control de calidad. El PLAN no está obligado a continuar los servicios que un proveedor le proporciona a un MIEMBRO si el proveedor no acepta cumplir o no cumple con estos términos y condiciones contractuales. A menos que el PLAN y el proveedor acuerden lo contrario, los servicios prestados de conformidad con esta póliza deberán ser compensados a la

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tarifas y métodos de pago similares a aquellos usados por el PLAN para proveedores contratados actualmente que proporcionen servicios similares y que no son compensados en base a una cuota per cápita y que prestan servicios en la misma área geográfica o una similar que el proveedor no participante. El PLAN no está obligado a continuar los servicios que un proveedor proporciona a un MIEMBRO si el proveedor no acepta las tarifas de pago indicadas en este párrafo. Los MIEMBROS pueden solicitar una copia de la Política de continuación de atención del PLAN llamando al Departamento de Servicio al cliente del PLAN al (888) 414-4110.

SECCIÓN XVIII. ESTABLECIMIENTOS

Una lista de los PROVEEDORES actuales del PLAN, los establecimientos de los PROVEEDORES y las horas de servicio se encuentra disponible en www.AccessDental.com.

SECCIÓN XIX. SERVICIOS DE INTÉRPRETE

Si se comunican con un representante de Servicios al MIEMBRO del PLAN al (888) 414-4110, los MIEMBROS obtienen acceso a intérpretes que pueden interpretar de inglés a tantos idiomas como 140.

Un representante apropiado de Servicios al MIEMBRO asistirá a todos los MIEMBROS potenciales o actuales en la obtención de los servicios cubiertos de los PROVEEDORES del PLAN, manteniendo los servicios de interpretación apropiados o haciendo los arreglos para que un intérprete del PLAN asista a los MIEMBROS en la obtención de los servicios cubiertos en el consultorio de un PROVEEDOR del PLAN apropiado.

SECCIÓN XX. COMPENSACIÓN LABORAL

Si un MIEMBRO recibe servicios que se puedan recuperar por medio de adjudicación o arreglo, bajo cualquier ley de compensación laboral, ley de responsabilidad del empleador o ley de enfermedades ocupacionales, el PLAN acuerda anticiparle los servicios y beneficios cubiertos. El PLAN no presentará ningún reclamo ni obtendrá de otra manera, un reembolso por dicha recuperación. El PLAN notificará al Departamento de servicios de salud (Department of Health Services) en un plazo de 10 días de haberlo descubierto, sobre una acción de un MIEMBRO que involucre responsabilidad por daño o compensación laboral de un tercero que pueda resultar en la recuperación de fondos sobre los cuales el Departamento tenga derechos de embargo.

SECCIÓN XXI. RESPONSABILIDAD DE LOS MIEMBROS Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD DENTAL

Un MIEMBRO debe asumir responsabilidad por conocer y entender las reglas y reglamentos del PLAN y obedecerlos por el interés en la calidad de la atención dental. El PLAN exhorta la participación activa de los MIEMBROS en los programas de atención médica preventiva que se imparten a través de las escuelas. Todos los MIEMBROS deben aprender sobre su(s) condición(es) dental(es) y deben seguir los planes del tratamiento recetados. El MIEMBRO debe comunicarse con su dentista de atención primaria para hacer una cita dental. El día de la cita, el MIEMBRO debe llegar al consultorio de cinco a diez minutos antes para llenar la papelería necesaria. Si el MIEMBRO no puede asistir a la cita, el MIEMBRO es responsable de llamar al dentista al menos 24 horas antes de la cita y programarla nuevamente. Cada MIEMBRO tiene la oportunidad de trabajar para obtener una rutina dental saludable al solicitar asesoría individual de parte de su dentista de atención primaria, adoptar elecciones positivas en su estilo de vida, tales como lavarse los dientes con una pasta que contenga fluoruro, usar hilo dental, realizarse exámenes médicos, una buena dieta, evitar el tabaco, no morder comida dura ni abrir recipientes con los dientes. También se exhorta a los MIEMBROS a asistir a las clases que se imparten en la comunidad que tratan sobre la educación y promoción de la salud y para leer el material de educación de la salud disponible en el consultorio de cada dentista de atención primaria. También se anima a los MIEMBROS a visitar el sitio Web del PLAN en www.AccessDental.com para obtener información educativa relacionada con la salud oral o comunicarse al PLAN al (888) 414-4110 para recibir una copia.

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SECCIÓN XXII. PROMOCIÓN DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE

El PLAN asegurará que la red de Dentistas de atención primaria realice servicios preventivos, exhortando a los proveedores a educar a los MIEMBROS y a que proporcionen material de educación de la salud en cada consultorio del Dentista de atención primaria.

SECCIÓN XXIII. QUEJAS Y DISPUTAS

Toda información, disputa o queja debe ser enviada al PLAN a:

Access Dental Plan, Inc. Complaint / Grievance Department

P.O. Box 659005 Sacramento, CA 95865-9005

Teléfono del Departamento de reclamos: (888) 414-4110

Toda información, disputa o queja puede también ser enviada al consultorio de cualquier PROVEEDOR del PLAN durante el horario regular.

SECCIÓN XXIV. PROCEDIMIENTOS DE RECLAMO

Se anima a los MIEMBROS a comunicarse con el PLAN o con cualquier PROVEEDOR DEL PLAN en relación con cualquier problema que puedan experimentar con cualquier aspecto del PLAN o sus PROVEEDORES. El PLAN tiene un procedimiento de reclamo del MIEMBRO para manejar las quejas o reclamos de los MIEMBROS del PLAN. Las quejas o reclamos de los MIEMBROS pueden hacerse en persona en la OFICINA DEL PLAN, 8890 Cal Center Drive, Sacramento, CA 95826 de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. de lunes a viernes (sin incluir días festivos), por teléfono al Departamento de reclamos al (888) 414-4110, o bien, escribiendo a Servicios al miembro a la dirección anterior o en el sitio Web del PLAN en www.accessdental.com A esta Combinación de evidencia de cobertura y Formulario de divulgación se adjunta un formulario de reclamo como Anexo "B", el cual también está disponible en la oficina del P LAN o en cualquier consultorio del PROVEEDOR del PLAN. El personal estará disponible en la oficina del PLAN o en el consultorio de cualquier PROVEEDOR del PLAN para ayudar a los MIEMBROS a completar este formulario. Los MIEMBROS recibirán una notificación por escrito de la recepción de su queja/reclamo en un plazo de cinco (5) días. Esta notificación incluirá el nombre de la persona del PLAN a quien pueden contactar en relación con su queja. Además, el MIEMBRO recibirá una respuesta en un plazo de treinta (30) días en relación con la resolución de su reclamo. Los MIEMBROS tienen el derecho a presentar una queja si los MIEMBROS consideran que sus necesidades lingüísticas no se han atendido. Los MIEMBROS también pueden presentar una Solicitud de asistencia al Departamento de atención médica controlada después de participar en el procedimiento de reclamo del PLAN por 30 días. El PLAN acelerará la revisión de los reclamos para los casos que involucren una amenaza grave e inminente a la salud del paciente, incluyendo, sin limitarse a, dolor severo, posible pérdida de la vida o de una función corporal principal. En casos que requieran una revisión expedita, el MIEMBRO tiene derecho a presentar una Solicitud de asistencia al Departamento de atención médica controlada de forma inmediata y sin tener que participar de primero en los procedimientos de reclamo de 30 días del PLAN. El PLAN informará inmediatamente al MIEMBRO por escrito acerca de su derecho de notificar al Departamento de atención médica controlada sobre su reclamo. El PLAN también les proporcionará a los MIEMBROS y al Departamento una declaración escrita de la disposición o estado de pendiente del reclamo a más tardar tres (3) días después de recibido el reclamo. Para los reclamos que involucren retraso, denegación o modificación de los servicios de atención dental, la respuesta del PLAN describirá el criterio utilizado por el PLAN y las razones clínicas para su decisión, incluyendo todo el criterio y las razones relacionadas con la necesidad dental. En el caso de que el PLAN emita una decisión que retrase, deniegue o modifique los servicios dentales con base en parte o completamente en el hallazgo de que los servicios propuestos no son un beneficio cubierto bajo el contrato del MIEMBRO, el PLAN especificará claramente la decisión sobre las disposiciones en el contrato que excluye la cobertura.

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SECCIÓN XXV. APELACIONES

Se exhorta a los MIEMBROS a presentar apelaciones al PLAN. Se les informará a los MIEMBROS por escrito sobre la disposición de la apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que se recibió por escrito la solicitud de apelación. Los MIEMBROS también pueden apelar las decisiones del reclamo solicitando una Audiencia justa de parte del Departamento de Servicios Sociales, llamando al (800) 952-5253. El PLAN proporcionará una notificación anual a los MIEMBROS con relación a sus procedimientos de reclamo, así como una notificación periódica a los MIEMBROS sobre todos los cambios en el PLAN. DHCS - Ombudsman

El Departamento de servicios de salud de California (California Department of Health Services (DHCS)) es el responsable de monitorear el cumplimiento contractual de todos los planes de servicios médicos administrados que prestan servicios a los beneficiarios de Medi-Cal. El DHCS ha establecido una Unidad Ombudsman con un número telefónico gratuito (1-888-452-8609) para recibir las quejas relacionadas con los planes de servicios médicos administrados de Medi-Cal.

SECCIÓN XXVI. AUDIENCIA JUSTA

El MIEMBRO tiene el derecho al proceso de audiencia justa de Medi-Cal independientemente de si se ha presentado o no, una queja o reclamo o si se ha resuelto la queja o reclamo, cuando no se ha prestado un servicio de atención médica solicitado por el MIEMBRO o PROVEEDOR. El número telefónico gratuito de la Unidad de consulta pública y respuesta del Departamento de servicios sociales del estado (State Department of Social Services' Public Inquiry and Response Unit) es 1-800-952-5253. El MIEMBRO puede escribir a:

Office of the Chief Administrative Law Judge State Department of Social Service

c/o The Department of Health Care Services P.O. Box: 13189

Sacramento, California 95813-3189 DMHC - NÚMERO 800 El Departamento de Atención Médica Supervisada de California (DMHC) es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene un reclamo contra su plan de salud, primero tiene que llamar por teléfono a su plan de salud al (1-888-414-4110) y usar el proceso de reclamo de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de reclamos no prohíbe ningún derecho o recurso potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con un reclamo que implique una emergencia, un reclamo que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o un reclamo que haya permanecido sin solución por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente. Si usted es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación y disputas de pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidades auditivas y del lenguaje. El sitio Web en Internet del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

SECCIÓN XXVII. PARTICIPACIÓN EN POLÍTICA PÚBLICA

El PLAN busca a MIEMBROS interesados para que participen en el Comité de Política pública con el propósito de establecer la Política pública del PLAN. Este comité consta de tres (3) MIEMBROS DEL PLAN, un (1) PROVEEDOR DEL PLAN, el Director Dental del PLAN y el Administrador del PLAN. Los MIEMBROS DEL PLAN y el PROVEEDOR DEL PLAN deberán prestar cada uno sus servicios durante un plazo de tres (3) años mientras que el Administrador y el

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Director Dental del PLAN serán miembros del comité permanente. El PLAN reembolsará a los MIEMBROS $100.00 por reunión por su participación. El Comité de Política pública se reúne trimestralmente para revisar el desempeño del PLAN y la dirección futura de las operaciones del PLAN. La información relacionada con las operaciones del PLAN, informes de registro de reclamos, operaciones financieras y asuntos similares estarán disponibles para que los MIEMBROS DEL PLAN los revisen y comenten. El Comité de Política pública hará recomendaciones e informes a la Junta Directiva del Plan en la siguiente reunión de la Junta programada de forma regular. La recepción de las recomendaciones y de cualquier informe del Comité de Política pública deberá ser considerada por la Junta Directiva y se deberá anotar debidamente en el acta de la Junta. La membresía en el Comité de Política pública es voluntaria y será determinada por todo el Comité de Política pública con consideración especial hacia el grupo étnico, ubicación geográfica y condición económica de los solicitantes a MIEMBRO. A esta Combinación de evidencia de la cobertura y Formulario de autorización de divulgación se adjunta una solicitud de membresía para el Comité de Política pública como Anexo "C". También cada año, el PLAN les enviará por correo a todos los MIEMBROS, solicitudes para la membresía del Comité de Política pública, a medida que se abran posiciones en el comité.

SECCIÓN XXVIII. DONACIÓN DE ÓRGANOS

La donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos permite a las personas que reciben los trasplantes llevar vidas más plenas y significativas. Actualmente, la necesidad de trasplantes de órganos supera ampliamente la disponibilidad. Si está interesado en la donación de órganos, hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando un paciente se diagnostica con muerte cerebral y se identifica como posible donador de órganos. Cualquier persona que tenga por lo menos 18 años de edad o una persona que tenga entre 15 y 18 años de edad (únicamente bajo el consentimiento escrito de un padre de familia o tutor), tienen la elección de realizar una donación de órganos. Una donación de órganos se puede realizar únicamente por medio de lo siguiente: 1) Un documento de donación firmado por el donante. 2) Un documento de donación firmado por otra persona y por dos testigos, los cuales todos deben firmar bajo la

dirección y en presencia del donante y de sí mismos, así como declarar que el mismo ha sido firmado. 3) Un documento de donación realizado de forma oral por el donante por medio de una grabación con su propia voz. 4) Si un documento de donación está adjunto o impreso en la licencia de conducir de vehículo motorizado del donante,

el documento de donación deberá cumplir con los criterios mencionados anteriormente. La revocación, suspensión, vencimiento o cancelación de la licencia no invalida la donación de órganos.

5) Un documento de donación puede designar a un médico o cirujano en particular para que realice los procedimientos correspondientes.

SECCIÓN XXIX.

CONFIDENCIALIDAD DEL MIEMBRO Con excepción de lo permitido por la ley, la información sobre el MIEMBRO no se divulgará sin su consentimiento o el de su representante autorizado. La información que identifica al MIEMBRO se comparte únicamente con nuestro consentimiento o según la ley lo permita de otra manera. El PLAN mantiene políticas con relación a la confidencialidad de la información que identifica al MIEMBRO, incluyendo las políticas relacionadas con el acceso a los registros dentales, protección de la información médica personal en todos los ambientes y el uso de datos para medición de calidad. Podemos recolectar, usar y compartir la información médica cuando sea Médicamente Necesario o para otros propósitos según lo permitido por la ley (tal como revisión y medición de calidad e investigación). A todos los empleados y PROVEEDORES del PLAN se les exige mantener la confidencialidad de la información del MIEMBRO. Esta obligación se trata en las políticas, procedimientos y acuerdos de confidencialidad. Todos los PROVEEDORES con quienes tenemos contratos, están sujetos a nuestros requisitos de confidencialidad. De acuerdo con la ley correspondiente, usted tiene derecho a revisar su propia información médica y tiene derecho a autorizar la divulgación de esta información a otras personas. UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBA NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA PRESERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MÉDICOS SE ENCUENTRA DISPONIBLE Y SERÁ PROPORCIONADA A SOLICITUD. Para solicitar una copia, llame a nuestro Departamento de Servicios al MIEMBRO.

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SECCIÓN XXX. ARBITRAJE

Si surgiera alguna disputa con relación a los términos de este Acuerdo o a la administración del mismo (excepto por reclamos de negligencia médica), que no se puedan resolver a satisfacción de ambas partes, cualquiera de las partes puede presentar la disputa a un arbitraje vinculante. Bajo un arbitraje vinculante, ambas partes renuncian a sus derechos en cuanto a que un jurado decida sobre la disputa en un tribunal de justicia. Cualquiera de las partes puede referir la disputa ante la Asociación americana de arbitraje (American Arbitration Association) para resolver el problema.

El arbitraje vinculante es el proceso final para obtener la resolución de cualquier disputa o controversia entre un MIEMBRO o representante personal del MIEMBRO, según sea el caso, y el PLAN por los servicios proporcionados al MIEMBRO bajo este Acuerdo por cualquier disputa o controversia relacionada con la redacción, interpretación, ejecución o incumplimiento de este Acuerdo. El MIEMBRO acuerda que dichas disputas deberán presentarse a un arbitraje vinculante bajo las reglas apropiadas de la Asociación americana de arbitraje ("AAA").

Todos y cada uno de los desacuerdos, disputas o controversias, que permanezcan sin resolver con relación a la redacción, interpretación, ejecución o incumplimiento de este Acuerdo, o las disposiciones de los Servicios cubiertos bajo este Acuerdo, que surjan entre un MIEMBRO o dependiente elegible o representante personal de dichas personas, según sea el caso, y el PLAN, sus empleados o el proveedor del PLAN o sus grupos médicos, socios, agentes o empleados, deberán presentarse a un arbitraje vinculante de acuerdo con esta Sección, ya sea que dicha disputa involucre un reclamo por daño, contrato o algo distinto. Esta Sección no incluye disputas que involucran negligencia médica. No incluye ningún acto u omisión que ocurra durante el plazo de este Acuerdo pero que pueda causar un reclamo después de la finalización del mismo.

El MIEMBRO que busca el arbitraje vinculante deberá enviar un aviso escrito al PLAN a la dirección del mismo. El aviso deberá contener una demanda para el arbitraje vinculante y una declaración que describa la naturaleza de la disputa, incluyendo los asuntos específicos, el monto involucrado, los recursos que se buscaron y una declaración que indique que la parte que busca el arbitraje vinculante ha intentado con anterioridad resolver la disputa con el PLAN. Para recibir asistencia adicional, el MIEMBRO también puede escribir a AAA a la dirección 3055 Wilshire Blvd, 7th Floor, Los Angeles, CA 90010-1108 o llamar al teléfono (213) 383-6515.

En caso de dificultades económicas extremas, un MIEMBRO puede solicitar al PLAN información sobre cómo obtener una solicitud para asumir total o parcialmente la parte de la cuota del MIEMBROS y los gastos en los que el MIEMBRO ha incurrido con relación a los procedimientos de arbitraje.

Para todos los reclamos o disputas para los que el monto total reclamado es $200,000.00 o menos, las partes deberán seleccionar un único árbitro neutral que no tendrá jurisdicción para adjudicar más de $200,000.00. Esta disposición no está sujeta a renuncia, excepto que ninguna parte de esta Sección evitará que las partes lleguen a un acuerdo mutuo, por escrito, luego de que ha surgido un caso o disputa y que se ha presentado una solicitud de arbitraje, para utilizar un panel de arbitraje tripartito que incluya dos árbitros nombrados por las partes o un panel de tres árbitros neutrales, u otro sistema de arbitraje múltiple que sea acordado por las partes. El acuerdo deberá indicar claramente, en negrita, que "Ha surgido entre las partes un caso o disputa sujeto a arbitraje vinculante y que acordamos mutuamente renunciar al requisito de que los casos o disputas para los cuales el monto total de los daños reclamados es de doscientos mil dólares ($200,000) o menos, sea adjudicado por un único árbitro neutral." Si las partes acuerdan renunciar al requisito de utilizar un único árbitro neutral, la persona inscrita o miembro tendrá tres días hábiles para rescindir el acuerdo. Si el acuerdo también está firmado por el abogado del inscrito o miembro, éste deberá ser vinculante y no se podrá rescindir. Si las partes no pueden llegar a un acuerdo en cuanto a la selección de un árbitro neutral, el PLAN utilizará el método que se proporciona en la sección 1281.6 del Código de procedimiento civil para seleccionar al árbitro.

Las partes acuerdan que el(los) árbitro(s) deberá(n) emitir una opinión escrita y el laudo del árbitro será vinculante y puede hacerse cumplir en cualquier tribunal que tenga jurisdicción sobre el mismo al presentar una petición de aplicación de dicho laudo. Los hallazgos y el laudo del árbitro emitido sobre los mismos estarán regidos por la ley estatal y federal correspondiente, así como por la jurisprudencia correspondiente. El laudo del árbitro estará acompañado por una decisión escrita que explique los hechos y razones en las que se basa el laudo, incluyendo los descubrimientos de hecho y las conclusiones de ley que ha obtenido y a las que ha llegado el árbitro. La decisión la deberá firmar el árbitro para que la misma tenga validez. La declaración de un tribunal u otro juzgado de jurisdicción competente de que cualquier parte de este Acuerdo a arbitraje quede nula o sin aplicación, no hará que cualquier otra disposición del presente sea

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nula o no se puede hacer cumplir. El(Los) árbitro(s) deberá(n) realizar los arreglos necesarios para obtener los servicios de un intérprete a solicitud de cualquiera de las partes y la parte que lo haya solicitado deberá asumir el costo por dichos servicios.

El arbitraje deberá llevarse a cabo en Sacramento, California, a menos que las partes acuerden mutuamente otra ubicación y estará regido por las reglas de la Asociación americana de arbitraje. Los gastos de el(los) árbitro(s) deberán ser compartidos de forma equitativa entre las partes.

ESQUEMA DE BENEFICIOS Servicios de atención médica

Procedimiento Procedimiento Número Número

17

9010 Examen completo, episodio inicial del tratamiento únicamente

9015 Examen periódico (anual) 9020 Visita al consultorio en horario regular para

tratamiento y observación de los dientes o estructuras de apoyo

9030 Visita profesional fuera del horario regular o en encamamiento

9035 Atención hospitalaria 9040 Consulta con un especialista 9045 Sellantes de fisuras y fosetas de los primeros

molares permanentes, hasta los ocho (8) años de edad

9046 Sellantes de fisuras y fosetas de los segundos molares permanentes, hasta los catorce (14) años de edad

9047 Sellantes de fisuras y fosetas dentales para beneficiarios hasta los veintiún (21) años de edad

9049 Profilaxis para beneficiarios hasta los doce (12) años de edad

9050 Profilaxis para beneficiarios de trece (13) años de edad o mayores

9061 Profilaxis, incluye la aplicación tópica de fluoruro para beneficiarios de seis (6) a diecisiete (17) años de edad

Barniz tópico de fluoruro: Aplicación terapéutica para pacientes que tienen un riesgo moderado a elevado de tener caries. Es un beneficio de Medi-Cal para niños menores de (6) seis años de edad: D1206

9080 Tratamiento paliativo de emergencia 9110 Primera placa periapical intraoral, única 9111 Periapical intraoral, cada placa adicional 9112 Intraoral, serie completa que consiste de por lo

menos catorce (14) placas periapicales más radiografías bite-wing

9113 Intraoral, oclusal, cada placa 9114 Extraoral sencilla, cabeza o mandíbula lateral 9115 Extraoral cada cabeza o mandíbula lateral

adicional 9116 Bite-wing, dos placas 9117 Bite-wing, cuatro placas 9118 Bite-wing, anterior, una placa 9119 Fotografía o diapositiva, primera 9120 Fotografía o diapositiva, cada placa adicional

(máximo cinco) 9125 Placa tipo panográfico, placa sencilla 9150 Biopsia de tejido oral 9160 Informe de histopatología gruesa y

microscópica

CIRUGÍA ORAL (9200-9299)

9200 Extracción de diente saliente, primer diente sin complicaciones

9201 Extracción de diente saliente, cada diente adicional sin complicaciones

9202 Extracción quirúrgica de diente saliente 9203 Extracción de raíz o punta de raíz, cubierta

completamente por hueso 9204 Extracción de raíz o punta de raíz, no cubierta

completamente por hueso 9220 Visita postoperatoria, complicaciones (por

ejemplo, osteítis) 9230 Extracción de diente incrustado, tejido blando 9231 Extracción de diente incrustado, parcialmente

óseo 9232 Extracción de diente incrustado, totalmente

óseo 9250 Alveoplastía por cuadrante, edentuloso 9252 Alveoplastía por cuadrante, junto con extracciones 9255 Vestibuloplastía, resección submucosa (no incluye injertos) 9256 Alveoplastía con extensión de bordes,

epitelización secundaria (por arco) 9257 Extracción de exostosis palatina (torus) 9258 Extracción de exostosis mandibular (torus), por

cuadrante 9259 Escisión de tejido hiperplásico (por arco) 9260 Incisión y drenaje de absceso, intraoral 9261 Incisión y drenaje de absceso, extraoral 9262 Escisión de gingiva pericoronal, operculectomía 9263 Sialolitotomía, intraoral 9264 Sialolitotomía, extraoral 9265 Cierre de fístula salival 9266 Dilatación de ducto salival 9267 Reducción de tuberosidad, unilateral 9269 Escisión de tumor benigno de hasta 1.25 cm 9270 Escisión de tumor benigno, mayor de 1.25 cm 9271 Escisión de tumor maligno 9273 Reimplantación y estabilización de dientes

permanentes y alveolos avulsionados o desplazados accidentalmente

9275 Trasplante de diente o brote dental 9276 Extracción de cuerpo extraño del hueso,

procedimiento independiente 9277 Resección radical de hueso debido a tumor, con

injerto óseo 9278 Sinusotomía maxilar para extracción de

fragmento dental o cuerpo extraño 9279 Cierre de fístula oroantral 9280 Escisión de quiste, hasta de 1.25 cm 9281 Escisión de quiste mayor de 1.25 cm 9282 Secuestrectomía 9285 Condilectomía de mandíbula, unilateral 9289 Meniscectomía de articulación

temporomandibular (TMJ), unilateral

AANEXO

ESQUEMA DE BENEFICIOS Servicios de atención médica

Procedimiento Procedimiento Número Número

18

9290 Escisión de cuerpo extraño, tejido blando 9291 Frenectomía o frenotomía, procedimiento

separado 9292 Sutura de lesión o lastimadura de tejidos

blandos 9294 Inyección de agente esclerosante en la

articulación temporomandibular 9295 Inyección de ramificaciones del nervio trigémino

para destrucción 9296 Exposición quirúrgica de dientes incrustados o

no eruptados para ayudar a la erupción, tejido blando

9297 Exposición quirúrgica de dientes incrustados o no eruptados para ayudar a la erupción, parcialmente óseo

9298 Exposición quirúrgica de dientes incrustados o no eruptados para ayudar a la erupción, completamente óseo

9299 Servicio o procedimiento no incluido en la lista

MEDICAMENTOS Y ANESTESIA (9300-9449)

9300 Inyección terapéutica de medicamentos 9301 Analgesia relativa, sedación consciente, oxido

nitroso (N2O), por visita 9400 Anestesia general

PERIODONCIA (9450-9499)

9451 Tratamiento de emergencia: (absceso

periodontal, periodontitis aguda, etc.) 9452 Raspado subgingival y pulido radicular por

tratamiento completo de la boca 9453 Ajuste oclusal (limitado) por cuadrante

(rechinido puntual menor) 9472 Gingivectomía o gingivoplastía por cuadrante 9473 Cirugía ósea y mucogingival, por cuadrante 9474 Gingivectomía o gingivoplastía, tratamiento por

diente (menos de seis dientes)

ENDODONCIA (9500-9599)

9501 Pulpotomía terapéutica 9502 Pulpotomía vital 9503 Recalcificación, incluye restauración temporal,

por diente 9511 Tratamiento de conducto radicular anterior 9512 Tratamiento de conducto radicular bicúspide 9513 Tratamiento de conducto radicular molar 9530 Apicectomía, procedimiento quirúrgico junto con

obturación de canal radicular

9531 Apicectomía (procedimiento quirúrgico separado), por diente

9534 Apexificación/Apexogénesis (cierre apical terapéutico), por tratamiento

ODONTOLOGÍA RESTAURATIVA (9600-9699)

Restauraciones de amalgama 9600 Una superficie, diente primario 9601 Dos superficies, diente primario 9602 Tres superficies, diente primario 9603 Cuatro o más superficies, diente primario

(máximo) 9611 Una superficie, diente permanente 9612 Dos superficies, diente permanente 9613 Tres superficies, diente permanente 9614 Cuatro o más superficies, diente permanente

(máximo) Restauraciones de silicato, resina composita y plástico 9640 Restauración de cemento de silicato 9641 Restauraciones de silicato, dos o más en un

solo diente (máximo) 9645 Restauración de resina composita o plástico 9646 Restauraciones de resina composita o plástico,

dos o más en un solo diente (máximo) 9648 Retención de poste (por poste) máximo tres por

diente Coronas 9650 Corona, plástico (procesada en laboratorio) 9651 Corona, plástico con metal 9652 Corona, porcelana 9653 Corona, porcelana fundida en metal 9660 Corona, montada, completa 9663 Corona, montada, tres cuartos 9670 Corona, acero inoxidable, primarios 9671 Corona, acero inoxidable, permanentes 9672 Poste dowel de oro

PRÓTESIS (9680-9799)

Puentes 9501 Pulpotomía terapéutica 9680 Puente fijo, metal fundido 9681 Puente fijo, revestimiento ranurado 9682 Puente fijo, puente ranurado 9692 Puente fijo, porcelana fundida en metal 9693 Puente fijo, plástico procesado en metal Recementación

ESQUEMA DE BENEFICIOS Servicios de atención médica

Procedimiento Procedimiento Número Número

19

9685 Recementado de incrustación, revestimiento, puente

9686 Recementado de corona 9687 Recementado de puente Reparaciones, corona y puente 9690 Reparación de puente fijo 9694 Reemplazo de tru-pontic quebrado 9695 Reemplazo de revestimiento quebrado, poste

intacto 9696 Reemplazo de revestimiento quebrado, apoyo

de poste quebrado Prostodoncia removible 9700 Dentadura maxilar completa 9701 Dentadura mandibular completa 9702 Dentadura parcial superior o inferior con dos

alambres forjados ensamblados o sujetadores de cromo y cobalto fundido con apoyo oclusal y los dientes necesarios, base acrílica

9703 Dentadura parcial superior o inferior con

esqueleto de cromo fundido, dos sujetadores fundidos y los dientes necesarios

9704 Sujetador, tercero y cada sujetador adicional para el procedimiento 9703

9705 Guarda oclusal, adicional 9706 Dentaduras provisionales parciales superiores o

inferiores, base acrílica cuota, dientes y sujetadores adicionales

9708 Dentadura parcial superior o inferior, completamente acrílica, con dos sujetadores de alambre forjado ensamblados con dos brazos sujetadores, pero sin apoyo y los dientes necesarios

9709 Sujetador, tercero y cada sujetador adicional para el procedimiento 9708

9712 Sujetador, tercero y cada sujetador adicional para el procedimiento 9702

9716 Sujetador o diente, cada uno para el procedimiento 9706

9720 Ajuste de dentadura, por visita 9721 Reforrado en el consultorio, en frío 9722 Reforrado procesado en el laboratorio 9723 Acondicionamiento tisular, por dentadura 9724 Duplicación de dentadura (“jump”,

“reconstrucción”) base de la dentadura, incluye el reemplazo de los dientes necesarios, por dentadura

Reparaciones, dentaduras, acrílico 9750 Reparación de la base quebrada de la

dentadura únicamente (completa o parcial)

9751 Reparación de la base quebrada de la dentadura y reemplazo de un diente quebrado de la dentadura (máximo dos)

9752 Cada diente adicional de la dentadura que se reemplace en la reparación 9751 (máximo dos)

9753 Reemplazo de un diente quebrado de la dentadura (completa o parcial) únicamente

9754 Cada diente adicional de la dentadura que se reemplace en la reparación 9753 (máximo dos)

9755 Adición del primer diente a la dentadura parcial para reemplazar un diente natural recién extraído

9756 Cada diente natural adicional que se reemplace en la reparación 9755 (máximo dos)

9757 Adición o reemplazo de un sujetador forjado de cromo y cobalto ensamblado quebrado con dos brazos de sujetador y apoyo a una dentadura parcial 9702 existente

9758 Cada sujetador adicional o de reemplazo de la reparación 9757 (máximo dos)

9759 Adición o reemplazo de un sujetador forjado de cromo y cobalto ensamblado quebrado con dos brazos de sujetador y sin apoyo de una dentadura parcial 9708 existente

9760 Cada sujetador adicional nuevo o de reemplazo de la reparación 9759 (máximo dos)

9761 Recolocado del sujetador en una dentadura parcial, sujetador intacto, cada uno (máximo dos)

9762 Adición o reemplazo de un sujetador forjado de cromo y cobalto fundido con dos brazos de sujetador y apoyo de una dentadura parcial 9703 existente

9763 Cada sujetador adicional nuevo o de reemplazo de la reparación 9762 (máximo dos)

CASOS DE MALOCLUSIÓN

9550 Proceso de diagnóstico, fotografías y modelos de estudio (serie completa de radiografías orales, código de procedimiento 9112 y placas cefalométricas de cabeza)

9551 Examen inicial de ortodoncia/Índice de discapacidad por desviación labial-lingual

9552 Bandeo y materiales 9554 Por visita de tratamiento, máximo de 24 visitas.

Máximo una visita por mes calendario

CASOS DE PALADAR HENDIDO

Dentición primaria

ESQUEMA DE BENEFICIOS Servicios de atención médica

Procedimiento Procedimiento Número Número

20

9560 Proceso de diagnóstico, fotografías y modelos de estudio (serie completa de radiografías orales, código de procedimiento 9112 y placas cefalométricas de cabeza, código de procedimientos 9956 y 9957, incluyen trazado y se pagan por separado según el esquema de cuotas establecido)

9562 Bandeo y materiales 9564 Por visita de tratamiento, máximo de 10 visitas.

Máximo una visita por mes calendario Dentición mixta 9570 Bandeo y materiales 9572 Por visita de tratamiento, máximo de 14 visitas.

Máximo una visita por mes calendario Dentición permanente 9580 Bandeo y materiales 9582 Por visita de tratamiento, máximo de 30 visitas.

Máximo una visita por mes calendario

MANEJO DEL CRECIMIENTO FACIAL

9590 Proceso de diagnóstico, fotografías y modelos de estudio (serie completa de radiografías orales, código de procedimiento 9112 y placas cefalométricas de la cabeza, código de procedimientos 9956 y 9957 incluyen trazado y se pagan por separado según el esquema de cuotas establecido)

9592 Observación trimestral, máximo seis trimestres 9594 Registros de progreso previo al tratamiento 9596 Bandeo y materiales 9598 Por visita de tratamiento, máximo de 24 visitas.

Máximo una visita por mes calendario

RETENCIÓN (CASOS DE MALOCLUSIÓN, PALADAR HENDIDO Y MANEJO DEL

CRECIMIENTO FACIAL)

9556 Observación trimestral, máximo seis trimestres 9599 Retenedor, removible, para superior e inferior

SEPARADORES (9800-9899)

9800 Fijo, tipo banda unilateral (incluye bandas) 9801 Removible, plástico con dos sujetadores

redondos de alambre de acero inoxidable o apoyos

9802 Cada sujetador o apoyo adicional (para 9801 únicamente)

9811 Fijo, unilateral de acero inoxidable tipo corona, procedimiento 9670 ó 9671)

9812 Fijo, bilateral lingual o palatino tipo barra 9832 Aparato fijo o removible para controlar hábitos

dañinos

FRACTURAS Y DISLOCACIONES (9900-9999)

(Incluye atención de seguimiento usual) 9900 Maxilar, reducción abierta, sencilla 9901 Maxilar, reducción cerrada, sencilla 9902 Mandíbula, reducción abierta, sencilla 9903 Mandíbula, reducción cerrada, sencilla 9904 Maxilar, reducción cerrada, compuesta 9905 Maxilar, reducción abierta, compuesta 9906 Mandíbula, reducción cerrada, compuesta 9907 Mandíbula, reducción abierta, compuesta 9913 Reducción de dislocación de la articulación

temporomandibular (TMJ) 9915 Tratamiento de fractura de malar, sencilla,

reducción cerrada 9916 Tratamiento de fractura de malar, deprimida

sencilla o compuesta, reducción abierta

SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO

9950 Examen clínico y consulta, incluye modelos de estudio

9952 Evaluación y plan de tratamiento protésico, incluye modelos de estudio

9955 Serie de radiografías de TMJ 9956 Placa cefalométrica de cabeza, sencilla,

primera placa, incluye trazado 9957 Placa cefalométrica de cabeza, cada placa

adicional, incluye trazado

SERVICIOS DE PRÓTESIS MAXILOFACIAL

9960 Prótesis fonoarticuladora temporal con o sin

extensión faríngea 9962 Prótesis fonoarticuladora, permanente,

edentuloso, con o sin extensión faríngea 9964 Prótesis fonoarticuladora, permanente,

parcialmente edentuloso, estructura fundida, con o sin extensión faríngea

9966 Elevador del paladar, provisional 9968 Elevador del paladar, permanente, estructura

fundida 9970 Obturador quirúrgico inmediato, rutina 9971 Obturador quirúrgico inmediato, complejo 9972 Obturador permanente, complejo 9973 Prótesis de resección, permanente, edentuloso,

complejo

ESQUEMA DE BENEFICIOS Servicios de atención médica

Procedimiento Procedimiento Número Número

21

9974 Prótesis de resección, permanente edentuloso, rutina

9975 Prótesis de resección, permanente, parcialmente edentuloso, complejo

9976 Reposicionador, mandibular, dos piezas 9977 Prótesis facial removible 9978 Splints y stents 9979 Vehículo de flúor para terapia de radiación 9980 Reparación, prótesis maxilofacial 9981 Reparación de base, procesada en el

laboratorio, prótesis maxilofacial 9982 Aparato para balance (opuesto) maxilofacial

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MAXILOFACIALES

9985 Procedimientos quirúrgicos maxilofaciales

MANEJO DE LA DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

9990 Análisis oclusal, incluye informe y modelos 9992 Ajustes oclusales, limitados a ajustes céntricos

y excursivos, incluye registros y modelos 9994 Balance oclusal, alteración de la relación

céntrica, incluye registros y modelos 9995 Aparato ortopédico estabilizador, splint de

disoclusión 9996 Visitas postoperatorias, atención de síntomas y

servicios de orientación 9998 Servicios terapéuticos no incluidos en la lista

FORMULARIO DE RECLAMO

Access Dental Plan, Inc. (“el Plan”) toma muy seriamente los problemas que presentan sus miembros y se esfuerza por obtener soluciones aceptables para todos los interesados. Para facilitar estos esfuerzos, bríndenos la siguiente información. Si necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese con cualquier Representante de Servicios al miembro del plan al 888-414-4110 o con cualquier representante del proveedor del Plan.

Name:

Address:

City: State: Zip Code: Telephone: ( ) -

NATURALEZA DE LA QUEJA (SEA LO MÁS ESPECÍFICO POSIBLE Y USE LA PARTE POSTERIOR DE ESTE FORMULARIO SI SE NECESITA MÁS ESPACIO):

FECHA DEL INCIDENTE QUE ES EL ORIGEN A ESTE RECLAMO:

NOMBRES DEL PERSONAL DEL PLAN INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE:

El Departamento de Atención Médica Supervisada de California (DMHC) es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene un reclamo contra su plan de salud, primero tiene que llamar por teléfono a su plan de salud al (1-800-707-6453) y usar el proceso de reclamo de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de reclamos no prohíbe ningún derecho o recurso potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con un reclamo que implique una emergencia, un reclamo que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o un reclamo que haya permanecido sin solución por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente. Si usted es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación y disputas de pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidades auditivas y del lenguaje. El sitio Web en Internet del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

ENVÍE POR CORREO POSTAL ESTE FORMULARIO A:

Departamento de reclamos Access Dental Plan P.O. Box: 659005

Sacramento, CA 95865-9005

N o e s c r i b a d e b a j o d e e s t a l í n e a – Ú n i c a m e n t e p a r a u s o d e l P l a n . Nombre de la persona que recibe el reclamo:________________________________________

Fecha de recepción:__________

Hora de recepción:__________

Fecha/Hora ingresado:________

B

AN

EX

O

SOLICITUD PARA EL COMITÉ DE POLÍTICA PÚBLICA

Gracias por su interés en el Comité de Política pública para el Access Dental Plan. Complete este formulario y regréselo por correo postal. Si se le pide inscribirse en el Comité de Política pública, usted recibirá un cheque por $100.00 por cada sesión a la que asista. Consulte la sección adecuada de este folleto para obtener una descripción del Comité de Política pública.

Nombre: Fecha de nacimiento:

/ /

Dirección:

N.º de Seguro social:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono:

( ) -

Experiencia laboral: (Detalle el empleador más reciente)

Empleador:

Fechas de empleo: hasta

Cargo:

Responsabilidades:

Historial de educación: (Nivel más alto finalizado)

8.º grado Graduado de Escuela secundaria Grado de Asociado Universitario egresado Escuela de postgrado

Proporcione una breve descripción de por qué quisiera prestar sus servicios en el Comité de Política pública de Access Dental:

Firma: ____________________________________________________ Fecha: _____________________

… … … … … … … … … … … … … … . . D O B L E A Q U Í … . . … … … … … … … … … … … … … … … … Access Dental Plan 8890 Cal Center Drive Sacramento, CA 95826

ACCESS DENTAL PLAN 8890 CAL CENTER DRIVE SACRAMENTO, CA 95826

Place stamp here

C

AN

EX

O

Servicios dentales para adultos necesarios federalmente (FRADS) Los siguientes códigos de procedimiento continuarán como procedimientos reembolsables para beneficiarios de Medi-Cal de 21 años de edad y mayores, empezando a partir del 1 de julio de 2009

*Tome en cuenta: Los códigos de procedimiento CDT-4 marcados con un asterisco (D0220, D0230, D0250, D0260, D0290, D0310 y D0330) son pagaderos únicamente para los beneficiarios de Medi-Cal de 21 años de edad y mayores que no están exentos de otra manera cuando el procedimiento se presenta adecuadamente junto con otro FRADS.

Tabla 1

CDT-4 Código CDT-4 Descripción del código

D0220* Intraoral - primera placa periapical D0230* Intraoral - periapical, cada placa adicional D0250* Extraoral - primera placa D0260* Extraoral - cada placa adicional D0290* Radiografía cráneo facial posterior-anterior o lateral D0310* Sialografía

D0320 Artrograma de articulación temporomandibular, incluyendo inyección

D0322* Investigación tomográfica D0330* Radiografía panorámica D0502 Otros procedimientos de patología bucal, mediante informe D0999 Procedimiento diagnóstico no especificado, mediante informe D2910 Recementado de incrustaciones D2920 Recementado de corona D2940 Empaste calmante D5911 Impresión facial (por secciones) D5912 Impresión facial (completa) D5913 Prótesis nasal D5914 Prótesis auricular D5915 Prótesis orbital D5916 Prótesis ocular D5919 Prótesis facial D5922 Prótesis septal nasal D5923 Prótesis ocular, provisoria D5924 Prótesis craneal D5925 Prótesis de implante de aumento facial D5926 Prótesis nasal, reemplazo D5927 Prótesis auricular, reemplazo D5928 Prótesis orbital, reemplazo D5929 Prótesis facial, reemplazo D5931 Prótesis obturadora, quirúrgica D5932 Prótesis obturadora, definitiva D5933 Prótesis obturadora, modificación D5934 Prótesis de resección mandibular con brida de guía D5935 Prótesis de resección mandibular con brida de guía D5936 Prótesis obturadora, provisoria D5937 Dispositivo trismus (no aplicable en el tratamiento de DTM) D5953 Prótesis de ayuda para hablar, adultos D5954 Prótesis de aumento para el paladar D5955 Prótesis para levantar el paladar, definitiva D5958 Prótesis para levantar el paladar, provisoria D5959 Prótesis para levantar el paladar, modificación D5960 Prótesis de ayuda para hablar, modificación D5982 Stent quirúrgico D5983 Transportador de radiación D5984 Protección contra radiación D5985 Localizador del cono de radiación D5986 Transportador de gel con flúor

CDT-4 Código CDT-4 Descripción del código

D5987 Férula de la comisura D5988 Férula quirúrgica D5999 Prótesis maxilofacial no especificada, mediante informe D6010 Colocación quirúrgica de implante: implante intraóseo D6930 Recementación de prótesis dental parcial fija

D6999 Procedimiento prostodóntico fijo no especificado, mediante informe

D7111 Restos coronales - diente caduco

D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción por forceps)

D7210 Extracción quirúrgica de diente saliente que requiere la elevación de la membrana mucosa periosteal y la extracción de hueso y/o una parte del diente

D7220 Extracción de diente incrustado, tejido blando D7230 Extracción de diente impactado, osificación parcial D7240 Extracción de diente impactado, osificación completa

D7241 Extracción de diente impactado, osificación completa, con complicaciones quirúrgicas inusuales

D7250 Extracción quirúrgica de restos de raíces (con procedimiento de incisión)

D7260 Cierre de fístula oroantral D7261 Cierre principal de una perforación del seno

D7270 Reimplante de diente y/o estabilización de diente perdido o desplazado accidentalmente

D7285 Biopsia de tejido bucal - duro (hueso, diente) D7286 Biopsia de tejido bucal - suave (todos los otros) D7410 Escisión de tumor benigno de hasta 1.25 cm D7411 Escisión de tumor benigno mayor a 1.25 cm D7412 Escisión de tumor benigno, complicado D7413 Escisión de tumor maligno de hasta 1.25 cm D7414 Escisión de tumor maligno mayor a 1.25 cm D7415 Escisión de tumor maligno, complicado D7440 Escisión de tumor maligno - diámetro del tumor hasta 1,25 cm

D7441 Escisión de tumor maligno - diámetro del tumor mayor a 1,25 cm

D7450 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro del tumor hasta 1,25 cm

D7451 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro del tumor mayor a 1,25 cm

D7460 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro del tumor hasta 1,25 cm

D7461 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro del tumor mayor a 1,25 cm

D7465 D7465 Destrucción de lesión(es) a través de un método físico o químico, mediante un informe

D7490 Resección radical de mandíbula con injerto óseo D7510 Incisión y drenaje de abscesos - tejido suave intraoral D7520 Incisión y drenaje de abscesos - tejido suave extraoral

D7530 Extracción de cuerpos extraños de la mucosa, la piel o del tejido alveolar subcutáneo

D

AN

EX

O

CDT-4 Código CDT-4 Descripción del código

D7540 Extracción de cuerpos extraños que producen una reacción, sistema musculoesquelético

D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la extracción de hueso no vital

D7560 Sinusotomía maxilar para extracción de fragmento dental o cuerpo extraño

D7610 Maxilar - reducción abierta (diente inmovilizado, si existe) D7620 Maxilar - reducción cerrada (diente inmovilizado, si existe) D7630 Mandíbula - reducción abierta (diente inmovilizado, si existe) D7640 Mandíbula - reducción cerrada (diente inmovilizado, si existe) D7650 Arco cigomático y/o malar - reducción abierta D7660 Arco cigomático y/o malar - reducción cerrada

D7670 Alveolo - reducción cerrada, puede incluir la estabilización de los dientes

D7671 Alveolo - reducción abierta, puede incluir la estabilización de los dientes

D7680 Huesos faciales - reducción complicada con fijación y múltiples enfoques quirúrgicos

D7710 Maxilar - reducción abierta D7720 Maxilar - reducción cerrada D7730 Mandíbula - reducción abierta D7740 Mandíbula - reducción cerrada D7750 Arco cigomático y/o malar - reducción abierta D7760 Arco cigomático y/o malar - reducción cerrada D7770 Alveolo - reducción abierta, estabilización de los dientes D7771 Alveolo, reducción cerrada, estabilización de los dientes

D7780 Huesos faciales - reducción complicada con fijación y múltiples enfoques quirúrgicos

D7810 Reducción abierta de dislocación D7820 Reducción cerrada de dislocación D7830 Manipulación bajo anestesia D7840 Condilectomía D7850 Disectomía quirúrgica con/sin implante D7852 Reparación de disco D7854 Sinovectomía D7856 Miotomía D7858 Reconstrucción de articulación D7860 Artrotomía D7865 Artroplastía D7870 Artrocentesis D7872 Artroscopía - diagnóstico con o sin biopsia D7873 Artroscopía - quirúrgica: lavaje y lisis de adhesiones

D7874 Artroscopía - quirúrgica: reposicionamiento y estabilización de disco

D7875 Artroscopía - quirúrgica: sinovectomía D7876 Artroscopía - quirúrgica: disectomía D7877 Artroscopía - quirúrgica: desbridamiento D7910 Sutura de pequeñas heridas recientes de hasta 5 cm D7911 Sutura complicada - hasta 5 cm D7912 Sutura complicada - mayor a 5 cm

D7920 Injertos de piel (identificar defecto cubierto, ubicación y tipo de injerto)

D7940 Osteoplastía - para deformidades ortognáticas D7941 Osteotomía - rama mandibular

D7943 Osteotomía - rama mandibular con injerto óseo; incluye la obtención del injerto

D7944 Osteotomía - segmentada o subapical - por sextante o cuadrante

D7945 Osteotomía - cuerpo de la mandíbula D7946 LeFort I (maxilar - total) D7947 LeFort I (maxilar - segmentado)

CDT-4 Código CDT-4 Descripción del código

D7948 LeFort II o LeFort III (osteoplastia de huesos faciales para la hipoplasia o la retrusión medifacial) sin injerto óseo

D7949 LeFort II o LeFort III - con injerto óseo

D7950 Injerto óseo, osteoperiostal o de cartílago de la mandíbula o huesos faciales - autógeno o no autógeno, mediante informe

D7955 Reparación de defectos de tejidos maxilofaciales blandos y duros

D7971 Escisión gingival pericoronal D7980 Sialolitotomía D7981 Escisión de glándulas salivales, mediante informe D7982 Sialodocoplastía D7983 Cierre de fístula salival D7990 Traqueotomía de emergencia D7991 Coronoidectomía

D7995 Injerto sintético - mandíbula o huesos faciales, mediante informe

D7997 Extracción de dispositivo (no realizada por el dentista que colocó el artefacto) incluye extracción de la barra de arco

D7999 Procedimiento quirúrgico bucal no especificado, mediante informe

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) para el dolor dental – procedimiento menor

D9210 Anestesia local no en conjunción con procedimientos operativos o quirúrgicos

D9220 Sedación profunda/anestesia general - primeros 30 minutos

D9221 Sedación profunda/anestesia general - cada 15 minutos adicionales

D9230 Analgesia, ansiolíticos, inhalación de óxido nitroso

D9241 Sedación/analgesia consciente intravenosa - primeros 30 minutos

D9242 Sedación/analgesia consciente intravenosa - cada 15 minutos adicionales

D9248 Sedación consciente no intravenosa

D9410 Llamado a la institución de atención médica en el hogar/extendido

D9420 Llamado al hospital

D9430 Visita al consultorio para observación (durante el horario programado regularmente) - no se prestan otros servicios

D9440 Visita al consultorio - después del horario programado regularmente

D9610 Inyección de medicamentos terapéuticos, mediante informe

D9930 Tratamiento de complicaciones (post-quirúrgicas) - circunstancias inusuales, mediante informe

D9999 Procedimiento complementario no especificado, mediante informe

Tabla 2: Códigos de procedimientos permitidos para mujeres embarazadas CDT-4 Código CDT-4 Descripción del código

D0120 Evaluación bucal periódica D0150 Evaluación bucal integral - paciente nuevo o habitual D1110 Profilaxis - adultos D1204 Aplicación local de flúor (no incluye profilaxis) – adulto D1205 Aplicación tópica de flúor (incluyendo profilaxis) - adultos D4210 Gingivectomía o gingivoplastía - cuatro o más dientes contiguos

o espacios limitados entre dientes por cuadrante D4211 Gingivectomía o gingivoplastía - de uno a tres dientes por

cuadrante D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre de colgajo) - cuatro o

más dientes contiguos o espacios limitados entre dientes por cuadrante

D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre de colgajo) - de uno a tres dientes por cuadrante

D4341 Raspado radical periodontal y limpieza de sarro - cuatro o más dientes contiguos o espacios limitados entre dientes por cuadrante

D4342 Raspado radical periodontal y limpieza de sarro - de uno a tres dientes por cuadrante

D4920 Cambio de vendaje no programado (realizado por una persona que no sea el dentista tratante)

D9951 Ajuste de oclusión - limitado