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Distribución geográfica de factores de riesgo asociados a la enfermedad renal crónica en la población mexicana.

María Guadalupe Guadarrama Huerta, Estudiante de doctorado Tutora: Dra. María Inés Ortiz Álvarez, Instituto de Geografía.

Antecedentes El aumento en la esperanza de vida al nacer y la disminución de la tasa de fecundidad han ido modificando la estructura por edad y sexo de la población, provocando la emergencia de enfermedades crónico-degenerativas. En países como México, esta situación se ve agravada por la desigualdad en el desarrollo económico y social, produciendo un complejo mosaico de problemas de salud en el que las enfermedades transmisibles y curables siguen siendo las causas más comunes de morbilidad y mortalidad infantil, mientras que enfermedades no transmisibles como la diabetes (DM), la hipertensión (HTA), la obesidad y la enfermedad renal crónica (ERC), van en aumento. La ERC está relacionada con la DM, la HTA, las cardiopatías y la obesidad, enfermedades crónicas con una creciente incidencia y prevalencia, lo que anticipa que habrá un mayor número de personas con insuficiencia renal, que pueden evolucionar a la etapa terminal (Mogensen, 2004; Correa-Rotter, et al., 2004). Otros factores de riesgo son la microalbuminuria y la proteinuria, la edad, el género, el tabaquismo, el alcoholismo y la herencia (Iseki,   Ikemiya,   Iseki,   Takishita,  2003; Hoy, 2004). La ERC, se caracteriza por disminución temporal o permanente de la función renal, la cual puede ser aguda o crónica. La insuficiencia renal aguda comienza súbitamente y es potencialmente reversible. La ERC, progresa lentamente hasta la insuficiencia renal permanente y debido a su naturaleza asintomática, puede prevalecer por años sin que el paciente sea diagnosticado, las complicaciones de la disminución de la función renal llevan a la enfermedad renal terminal y en consecuencia a la necesidad de diálisis crónica o de trasplante. De ahí que una estrategia de control en población abierta sea el diagnóstico de tres factores de riesgo de la progresión de la ERC que son la DM, la HTA y las proteínas en orina, lo que además permite localizar grupos en riesgo en la población (Mathew et al, 2010; Obrador, García-García, y Villa, 2010). Según datos de mortalidad del INEGI, las enfermedades renales (Nefritis y Nefrosis) se encuentran entre las diez primeras causas de muerte en la población adulta de México. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2000, 5.6 millones de personas (10.9%) de la población de 20 años o más, refirieron haber sido diagnosticadas médicamente por algún tipo de enfermedad renal, de éstas la mayoría fueron mujeres, siendo los estados con las proporciones más altas de enfermedad renal: Baja California y Baja California Sur, Hidalgo, Morelos, Sonora, Sinaloa, Tabasco y Zacatecas (ENSA 2000, Tomo II: p. 116). La Organización Panamericana de la Salud (2002), la Organización Mundial de la Salud (2009) y los sistemas de salud de muchos países han empezado a integrar el análisis geográfico, para la prevención y control de las enfermedades transmisibles, y no transmisibles.

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En México no existe un registro nacional de las enfermedades renales y se desconoce su distribución geográfica. En este marco con un enfoque de Geografía de la salud y epidemiológico, se presentan avances del proyecto Distribución geográfica de factores de riesgo asociados a la enfermedad renal crónica en la población adulta mexicana. Objetivo General v Obtener la distribución geográfica y prevalencia de los principales factores de riesgo

asociados al desarrollo de la enfermedad renal crónica en la población, en particular en la población adulta y adulta mayor.

Objetivos particulares v Obtener a escala territorial la prevalencia por entidad federativa de la proteinuria por edad y

sexo en la población mexicana de 20 años o más. v Obtener la prevalencia por entidad federativa de la proteinuria y por edad y sexo con HTA. v Obtener a escala territorial la prevalencia por entidad federativa de la proteinuria por edad y

sexo en la población mexicana de 20 años o más con DM. Metodología Se desarrolla un estudio transversal de base poblacional retrospectivo, en el que se analiza la información disponible y que fuera obtenida por la ENSA 2000, realizada en la República Mexicana entre septiembre de 1999 y junio de 2000. El muestreo fue probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados, y tuvo como base el marco muestral del INEGI. De acuerdo con este esquema la encuesta generó información representativa en tamaño para localidades rurales (menos de 15,000 habitantes) y urbanas (15,000 o más), por entidad federativa y nacional, por lo que en todos los cálculos se utilizaron los factores de expansión tanto de los sujetos como de los hogares encuestados (ENSA 2000, Tomo I: pp. 19-29). La recolección de los datos se hizo mediante cinco cuestionarios validados y estandarizados que se aplicaron en entrevista directa, aceptada por los encuestados bajo el principio de confidencialidad de la información y sobre la obligatoriedad de proporcionar información veraz. Además se realizaron mediciones de peso, talla, circunferencia de cintura y presión arterial a cada individuo y se obtuvieron muestras biológicas. Se obtuvo una gota de sangre capilar para la medición de la glucosa mediante glucómetros “Accutrend ®” (Roche) y se obtuvo una muestra de orina casual, la cual fue separada en dos vasos colectores por individuo, en el primero se midió la cantidad de proteínas excretadas mediante tira reactiva Multistix Combur 10 y en el segundo la cantidad de albúmina (microalbuminuria) con tira Micral II-test®, ambas tiras de Roche Diagnostics. (ENSA 2000, Tomo II: p. 21). En este avance de investigación se analiza la información registrada en el cuestionario para adultos (20 años y más de edad), sobre las dos principales variables indicadoras: la microalbuminuria y la proteinuria, estratificando por sexo, así como la DM y la HTA.

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Se excluyen los individuos con datos faltantes para las variables analizadas y con el fin de evitar leucocitura transitoria a quienes presentaron leucocituria y las mujeres que se encontraban menstruando o que reportaron estar embarazadas al momento de la encuesta. Definición de variables Las variables indicadoras son: a) Proteinuria (indicadora de daño renal avanzado), definida como normal con resultado negativo o con trazas de proteínas en orina medido con tira reactiva Combur 10 y positivo para quienes fue ≥300 mg/dl. b) Microalbuminuria negativa cuando el resultado fue menor a 50 mg/dl y positiva cuando el resultado en el examen de Micral II test fue ≥ 50 mg/dl. Otras variables fueron la edad, sexo, tensión arterial sistólica (TAS) y la diastólica (TAD) medida en dos ocasiones en cada caso, las cuales se promediaron para determinar la variable HTA (HTA) en el sujeto como TAS ≥140 mmHg o TAD ≥90 mmHg, o por diagnóstico médico previo de HTA (Secretaría de Salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999) La DM en el sujeto se definió como glucosa capilar en ayuno ≥126 mg/dl o glucosa capilar casual ≥200 mg/dl, o por diagnóstico médico previo de DM. (Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la DM mellitus). Se tienen como variables geográficas las entidades federativas y las localidades rurales (>15,000 hab) y urbanas (≥15,000 hab). Análisis Estadístico En cada uno de los procedimientos realizados para el análisis estadístico se utilizaron los factores de expansión individuales para asegurar que los estimadores obtenidos no fueran erróneos mediante el módulo Survey de Stata 9. Como resultados preliminares se obtuvieron las prevalencias puntuales y sus intervalos de confianza a 95% (IC95), por entidad federativa y por sexo, en la población sin DM, en hipertensos y en diabéticos. Con cartografía digital y ArcGis 10, se obtienen mapas de las prevalencias por sexo y entidad federativa tanto de microalbuminuria como de proteinuria . Resultados Preliminares La base de datos del cuestionario de adultos proporcionada por el INSP, está conformada por 45,294 registros, que representan una población de 50,472,216 personas, de las cuales el 62.2% pertenecen a localidades urbanas y el 36.8% a rurales. De estos el 51.7% [IC 95%, 50.91-52.48] son mujeres, mientras que el 48.3% [IC 95% 47.52-49.09] son hombres, con promedio de edad de 38.7 años [IC 95% 38.33-39.14]. Se encontró una prevalencia nacional de 7.5 [IC 95%, 7.13-7.93], mientras que la prevalencia de hipertensión fue de 30.7 [IC 95%, 29.06-32.38], Una vez que se limpió la base, para el análisis estadístico se excluyeron 15,997 sujetos, por lo que la muestra final está constituida por 28,297 individuos, que representan una población estimada de 34,064,250 personas adultas del país.

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Como se puede observar en la tabla 1, para obtener las prevalencias de proteinuria se analizaron los 28,297 individuos de la muestra final, mientras que para la microalbuminuria se analiza la información de 25,789. Tabla 1. Prevalencias de Microalbuminuria y Proteinuria por factores de riesgo en la población

de 20 o más años.

Variable Microalbuminuria

N=25,789 Proteinuria N=28,297

% IC 95 %* % IC 95% * Prevalencia Nacional 36.9 [34.50-39.35] 8.4 [7.40-9.29] Localidad Urbana

37.4

[34.75-40.10]

9.0

[7.61-10.33]

Rural 36.1 [31.51-40.69] 7.3 [6.21-8.38] Sexo Femenino 35.7 [33.38-38.00] 8.0 [6.97-9.02]

Masculino 37.8 [34.93-40.59] 8.6 [7.52-9.65] Edad (años): 20 a <30 36.8 [33.47-40.15] 6.2 [4.86-7.45]

30 a <40 34.9 [32.05-37.84] 7.2 [6.03-8.31] 40 a <50 36.6 [33.65-39.64] 8.7 [7.38-10.09] 50 a <60 37.2 [33.42-49.95] 10.0 [7.50-12.43] 60 a <70 41.4 [37.60-45.16] 13.6 [11.72-15.44] 70 o más 42.4 [38.96-45.89] 15.8 [13.33-18.26] DM No 36.5 [34.06-38.98] 7.2 [6.29-8.14]

Si 42.8 [39.37-46.26] 22.2 [19.16-25.26] HTA No 32.6 [30.74-34.45] 6.7 [5.71-7.63]

Si 36.2 [34.49-37.96] 11.4 [10.12-12.77] * Calculado por Binomal de Wall Fuente: Cálculos y elaboración propia con datos de la ENSA 2000. Las prevalencias tanto de microalbuminuria como de proteinuria son mayores en las personas de las localidades urbanas que en las rurales, sin embargo no se encuentran diferencias significativas (p=0.05). En cuanto a la variable sexo, los hombres presentan mayores prevalencias de microalbuminuria (37.8%) y proteinuria (8.6%) que las mujeres sin que estas diferencias hayan resultado significativas (p<0.05). Al estratificar la edad se observa que tanto la prevalencia de microalbuminuria y proteinuria aumentan con la edad; sin embargo, la prevalencia de proteinuria de las personas de 60 a menores de 70 años presenta diferencias significativas con relación a los menores de 50, mientras que el grupo de 70 o más es significativamente mayor que la de las personas menores de 60 años (p<0.05).

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Las personas con DM presentan prevalencias significativamente más altas de microalbuminuria (42.8%, IC 95% [39.37-46.26]) y de proteinuria (22.2% [IC 95% 19.16-25.26]), que los que no son diabéticos. Los hipertensos también tuvieron prevalencias significativamente más altas de microalbuminuria (36.2% [IC 95%, 34.49-37.96]) y de proteinuria (11.4% [IC 95% 10.12-12.77]). Cabe mencionar que tanto la DM como la HTA están relacionadas etiológicamente a la enfermedad renal crónica, la cual es una complicación de las mismas, por lo que las diferencias encontradas son congruentes con lo reportado en la literatura. Prevalencia de microalbuminuria Se calcularon y cartografiaron las prevalencias de microalbuminuria por entidad federativa (figura 1), encontrándose que Morelos, Guanajuato, Zacatecas, Tlaxcala y Aguascalientes presentaron las prevalencias más altas (de 49.8 a 57.4%), mientras que los estados de Chiapas, Tamaulipas, Oaxaca y Nuevo León, Tabasco (de 16.9 a 21.4%), tienen las más bajas. Al estratificar por sexo se encontró que en el estado de Aguascalientes, las mujeres tuvieron una prevalencia del 55.4% [IC 95% 50.07-60.69] la cual fue significativamente mayor a la de los hombres en los que fue de 45.3% [IC 95% 40.67-49.95], por el contrario en el estado de Morelos se obtuvo una prevalencia del 61.2% [IC 95% 58.05-64.27] en los hombres, mientras que en las mujeres fue del 53.3% [IC 95% 48.86-57.80], en el resto de las entidades no se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo. Prevalencia de proteinuria Las prevalencias se calcularon por entidad federativa y se cartografiaron (figura 2), como se puede observar el estado de Zacatecas y el Distrito Federal presentaron prevalencias entre 12.1 y 14.1%, seguidos por Chihuahua, Coahuila, Oaxaca, Tlaxcala, Puebla y Tabasco con prevalencias entre 10.0 a 12.0 %, por arriba de la media nacional que fue de 8.8, mientras que las prevalencias más bajas (de 3.6 a 5.7 %), las encontramos en los estados de Colima, Nayarit, México y Jalisco). Al estratificar por sexo las prevalencias fueron estadísticamente significativas en los estados de Baja California y Morelos, con prevalencias en los hombres, de 8.7% [IC 95% 7.21-10.22] y 7.5% [IC 95% 6.80-8.11], respectivamente, mientras que en las mujeres fueron del 5.8% [IC 95% 4.67-6.87] y del 6.1% [IC 95% 5.50-6.70]. En las otras 30 entidades no se observaron diferencias significativas en las prevalencias por sexo. Personas con DM Las prevalencias de microalbuminuria más altas en personas con DM las encontramos en Zacatecas (63.7%), Aguascalientes 63.6%), San Luis Potosí (56.5%), Morelos (55.8%), Michoacán (55.7%), Yucatán (55.1%) y Tabasco (54.0%). Las más bajas las presentaron Chiapas con 9.9%, Oaxaca con 24.9%, Tamaulipas con el 26.0%, Nayarin con 29.0% y Campeche con 33.8% (figura 3).

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En la figura 4 se grafican las prevalencias de microalbuminuria calculadas en personas diabéticas por entidad federativa, las más altas las encontramos en los estados de Baja California (34.0%), Guanajuato (33.5%), Distrito Federal (30.2%), Oaxaca (29.9%), Zacatecas (29.0%), México (27.0%) y Chiapasis (24.3%), las más bajas en Colima (8.9%), Aguascalientes (9.3%), Nayarit (11.3%), Chihuahua (14.0%) y Tamaulipas (14.3%). Personas con HTA En las personas con HTA las entidades con mayor prevalencia de microalbuminuria fueron (figura 5): Morelos (61.6%), Tlaxcala (60.8%), Zacatecas (58.0%), Guanajuato (52.3%), Aguascalientes (51.9%), Baja California (51.3%) y Sonora (51.3%), en tanto que Chiapas (18.5%), Tampaulipas (24.4%), Oaxaca (24.4%), Nuevo León (24.4%) y Tabasco (27.2%) presentaron las menores. En la figura 6 se presentan las prevalencias de proteinuria en hipertensos por entidad federativa, como se observa la más alta la presentó Zacatecas (16.4%), seguido de Coahuila y Baja California con 16.2%, el Distrito Federal con el 15.6%, Michoacán con el 15.2, Chiapas con el 14.9% e Hidalgo con el 14.7%. Las prevalencias más bajas las tuvieron Colima con el 6.2%, Nayarit con 6.9%, Aguascalientes con 7.7%, Jalisco con el 8.2% y Nuevo León con el 8.4. En el caso de las personas con DM y las hipertensas se obtuvieron prevalencias que casi duplicaron la media nacional tanto de microalbuminuria como de proteinuria. Como se mencionó anteriormente estos resultados preliminares coinciden con lo encontrado en la literatura, se calcula que entre 35 y 40% de las personas con DM desarrollan nefropatía diabética. La hipertensión y las complicaciones cardiovasculares han sido asociadas a la disfunción renal. Consideraciones finales. Se está avanzando en el análisis estadístico y la cartografía de las demás variables, algunas pertenecientes al cuestionario de vivienda del encuestado, con el fin del acabar con el análisis bivariado y continuar con el análisis multivariado, se explorarán otros análisis espaciales para el modelo final. Bibliografía Correa-Rotter, R., Naicker, S., Katz, I.J., Agarwal, S.K., Herrera, R., Kaseje, D., Rodriguez-Iturbe, B., Shaheen, F., Sitthi-Amorn, C., on Behalf of the ISN-COMGAN Bellagio Study Group. (2004). Demographic and epidemiologic transition in the developing world: Role of albuminuria in the early diagnosis and prevention of renal and cardiovascular disease. Kidney International, 66(S92), S32-S37. Instituto Nacional de Estadística y Geografia, Principales causas de defunción, Mortalidad, Población, Hogares y vivienda. Consultada abril 2013, página web de INEGI:

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http://www3.inegi.org.mx/sistemas/temas/default.aspx?s=est&c=17484. Instituto Nacional de Salud Pública, Encuesta Nacional de Salud 2000, Tomo I y II, 2000. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki Ch, Takishita S. (2003) Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease. Kidney International, 63, 1468-1474. Mathew, T., Corso, O., Ludlow, M., Boyle, A., Cass, A., Chadban, S.J., Joyner, B., Shephard, M., y Usherwood, T. (2010). Screening for chronic kidney disease in Australia: a pilot study in the community and workplace. Kidney Int., 77(Suppl 116), S9–S16. Mogensen, CE. (1999). Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: Origin and development of ideas. Review. Diabetologia 1999; 42, 263-285.

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Part 5. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Consultada el 12 de octubre de 2012, página web de la National Kidney Foundation: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm. Obrador, G.T., García-García, G., Villa, A.R., Rubilar X, Olvera N, Ferreira E, Virgen M., Gutiérrez-Padilla, J.A., Plascencia-Alonso, M., Mendoza-García, M, Plascencia-Pérez S. (2010). Prevalence of chronic kidney disease in the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) México and comparison with KEEP US. Kidney International, 77(Suppl 116), S2–S8. Organización Mundial de la Salud. (2009) GIS and public health mapping. [Web pag] Disponible en: http://www.who.int/health_mapping/gisandphm/en/index.html. Organización Panamericana de la Salud (2008). Rev. Panamericana de Salud Pública, 23(6). En línea: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-9892008000600004&script=sci_arttext.

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Figura 1. Proteinuria en personas de 20 años y más, ENSA 2000.

Figura 2. Microalbuminuria en personas de 20 años y más, ENSA 2000.

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Figura 3. Elaboración propia con datos de la ENSA,2000, INSP.

Figura 4. Elaboración propia con datos de la ENSA,2000, INSP.

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Figura 5. Elaboración propia con datos de la ENSA,2000, INSP.

Figura 6. Elaboración propia con datos de la ENSA,2000, INSP