Colecistectomía Laparoscópica. Indicaciones, Eventos Fisiopatológicos, Procedimientos Y

Complicaciones

 La colecistectomía laparoscópica, una moderna técnica para el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular, puede ser realizada bajo anestesia general, o anestesia regional. La primera, reduce la ansiedad del paciente, y provee excelente relajación muscular, condiciones quirúrgicas, y la posibilidad de controlar la ventilación. La intubación traqueal es imperiosa. Aunque ninguna técnica anestésica específica es requerida, oxígeno, óxido nitroso, y pequeñas dosis de anestésicos inhalatorios y narcóticos de corta duración de acción proveen analgesia y amnesia intraoperatoria, y minimizan el disconfort postoperatorio. La anestesia regional requiere un nivel de bloqueo sensorial alto (T2); por eso, este método sólo está indicado para pacientes con severo compromiso cardiopulmonar. La anestesia local sólo está indicada para el control del dolor postoperatorio. El conocimiento de los cambios fisiopatológicos que ocurren con la posición de Trendelenburg, Trendelenburg inverso, y el neumoperitoneo, y la vigilancia para signos de hemorragia y embolia con CO2 son esenciales para evitar complicaciones serias. 

Introducción

La cirugía del conducto biliar ha evolucionado a raíz de la investigación científica y sus avances en la técnica quirúrgica y anestésica. Con la introducción de los equipos endoscópicos en la práctica actual se ha entrado en una nueva era, la del mini acceso quirúrgico, lográndose claras ventajas para el paciente a nivel del tiempo de recuperación y reinserción en la vida laboral, mayor bienestar postoperatorio, y un menor índice de complicaciones.

La colecistectomía laparoscópica impone nuevos retos al anestesiólogo, debiéndose conocer en profundidad los cambios que ocurren a nivel hemodinámico y respiratorio a causa del neumoperitoneo establecido, y la influencia de los cambios de posición necesarios para realizar dicha técnica.

Colecistectomía A Cielo Abierto Versus Laparoscópica

En el año 1882 Karl Langebuch publicó en Berlín el primer informe de una colecistectomía a cielo abierto, considerándose desde entonces a esa técnica como el tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática. Es una cirugía eficaz, ya que elimina de raíz el problema de los litos vesiculares, extrayéndose también el medio litogénico, presentando en manos entrenadas una mortalidad cercana al 0 % en cirugía electiva en pacientes menores de 60 años7,8,9. Sin embargo, se necesita de una gran incisión abdominal para el abordaje, lo que condiciona mayor dolor, disconfort, íleo y complicaciones pulmonares,

prolongándose la permanencia hospitalaria. Las complicaciones como absceso de pared y hematomas, también se observan más frecuentemente con esta técnica. Los volúmenes pulmonares adquieren un patrón restrictivo, descendiendo la capacidad residual funcional (CRF) poco después de la cirugía al 70 - 80% de sus valores preoperatorios. La capacidad vital (CV), importante en la génesis de una tos efectiva, desciende a las pocas horas del postoperatorio a un 45 - 50% de sus valores previos. La disminución de la CRF y la CV luego de una cirugía de abdomen superior es principalmente debida al dolor por la incisión y por la disfunción refleja del diafragma. La función pulmonar se restaura gradualmente hacia el segundo-tercer día del postoperatorio.

En la colecistectomía laparoscópica, en cambio, se preserva la función diafragmática y pulmonar, con una caída menor de la CV (disminuye 27%), del volumen espiratorio forzado en el primer segundo y del flujo espiratorio forzado. La función pulmonar vuelve en 24 horas a los niveles preoperatorios. Los reactivos de fase aguda (reflejo del daño tisular, y la severidad de la injuria), en particular la concentración sérica de Proteína C reactiva aumentan en menor escala, al igual que la concentración sérica de Interleukina - 6, una citoquina activada por el trauma tisular. La respuesta de cortisol y catecolaminas no es diferente entre los dos grupos, sugiriendo que la estimulación neuroendócrina inducida por ambas técnicas es similar.

La disminución del trauma quirúrgico tiene consecuencias clínicas y económicas. En sala de recuperación se ha observado un menor requerimiento de narcóticos para el control del dolor, lo cual determina a su vez una menor incidencia de náuseas y vómitos, e hipoxia postoperatorios. El ayuno postoperatorio, la duración de la infusión intravenosa de líquidos y la permanencia en el hospital es significativamente menor, posibilitando una precoz deambulación con un pronto retorno a la vida cotidiana.

Indicaciones Y Contraindicaciones De La Técnica Laparoscópica (Tabla 1)

Las indicaciones no difieren de las de la técnica a cielo abierto. Dentro de la población de colecistolitiasis asintomática, el hallazgo de una vesícula calcificada («de porcelana»), la cual se asocia en un alto porcentaje al carcinoma vesicular; ciertas poblaciones indias de los EE.UU. y del altiplano boliviano (los cuales tienen alta incidencia de carcinoma vesicular); pacientes con pólipos vesiculares mayores de 1 cm; y, pacientes inmunodeprimidos (quienes a veces presentan complicaciones asociadas con una alta morbimortalidad). La litiasis vesicular sintomática, y sus complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis o pancreatitis, íleo biliar y carcinoma vesicular) cierran la lista de indicaciones. Establecida la necesidad de cirugía en el tratamiento de la enfermedad litiásica, la

colecistectomía laparoscópica es la primera opción que se le debe brindar al paciente.

TABLA IIndicaciones y contraindicaciones relativas de la

colecistectomía laparoscópicaINDICACIONES CONTRAINDICACIONE

S RELATIVASLITIASIS VESICULAR ASINTOMATICA(vesícula de porcelana, poblaciones especiales, pólipos mayores de 1 cm, inmunodeprimidos)

HIPERTENSION PORTALEMBARAZOCOLECISTITIS AGUDACOLEDOCOLITIASISOBESIDAD

LITIASIS VESICULAR SINTOMATICA

CIRUGIA ABDOMINAL PREVIAPANCREATITIS AGUDA BILIARPACIENTES ANTICOAGULADOS

COMPLICACIONES DE LA LITIASIS VESICULAR(colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis o pancreatitis, ileobiliar, carcinoma vesicular)

HEMOGLOBINOPATIASENFERMEDAD CARDIACAENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Si bien puede ser discutible según el entrenamiento del equipo quirúrgico, en general, en pacientes con colecistitis asociada a cuadros de peritonitis generalizada, shock séptico a consecuencia de colangitis, conocimiento previo de carcinoma vesicular o fístulas colecistoentéricas, se prefiere la técnica abierta, ya que el tiempo necesario para efectuar la técnica laparoscópica no la justifica.

Por otro lado, existen en el paciente situaciones clínicas previas que pueden ser rotuladas como contraindicaciones relativas, las cuales pueden determinar una mayor dificultad en la técnica laparoscópica, pero no la impiden. Se puede intentar la colecistectomía laparoscópica, y ante la menor complicación, convertirla a la técnica abierta.

La Hipertensión Portal predispone a un mayor número de complicaciones durante la técnica abierta. El desarrollo de insuficiencia hepática, dehiscencia de la herida y la tendencia a desarrollar ascitis (con extravasación por la herida) contribuyen a aumentar la morbimortalidad. La colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en esos casos. Sin embargo, el sangrado del lecho hepático puede tornarse incoercible por vía laparoscópica, requiriendo conversión de la técnica. El embarazo, por la difusión del CO2 y su eventual efecto sobre el feto fue hasta hace poco tiempo sinónimo de contraindicación. Sin embargo, últimamente han aparecido publicaciones referidas a colecistectomías laparoscópicas en embarazadas llevadas a cabo con éxito. Se deben prever los cuidados propios de la anestesia para laparoscopía más las de la anestesia general en la embarazada.

Se ha comunicado el tratamiento exitoso de la colecistitis aguda por vía laparoscópica. Sin embargo, requiere un mayor entrenamiento en la técnica debido a las posibles adherencias duodenales y colónicas, el adelgazamiento de la pared vesicular y la disminución de su consistencia, más la dificultad para el reconocimiento anatómico de la región. Por esas causas, los porcentajes de conversión son casi 7 veces mayores. El desarrollo de colédocolitiasis puede dificultar la técnica laparoscópica. Sin embargo, con los medios actuales de diagnóstico y tratamiento (colangiografía endoscópica o transcística, y extracción transcística de los cálculos, o por endoscopía retrógrada), la colecistectomía laparoscópica sigue siendo una buena opción de tratamiento. La obesidad no es un escollo, sino que su implementación evita una incisión abdominal que puede ser extensa y con mayores probabilidades de complicación (infección-eventración-dificultad respiratoria), resultando además fácil de llevar a cabo. La cirugía abdominal previa es otra de las contraindicaciones relativas, por las adherencias intraabdominales que podría llegar a predisponer. También la pancreatitis aguda biliar está ubicada en esta categoría, siendo óptimo realizar la colecistectomía laparoscópica al quinto día del episodio (si no se realizó papilotomía endoscópica temprana). Comunicaciones de colecistectomías laparoscópicas en pacientes anticoagulados, y con hemoglobinopatías, han sido reportadas, aunque con algunas conversiones en la técnica. La presencia de cardiopatías, o de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, finalmente, cierra la lista de las contraindicaciones relativas para la colecistectomía laparoscópica, debido a la posible intolerancia al neumoperitoneo. En éstos pacientes se impone hacer un exhaustivo examen funcional respiratorio y análisis de gases en sangre arterial previo a la cirugía. Existen alternativas recientes para evitar el uso del CO2 en la instalación del pneumoperitoneo, como son el uso del helio como gas de insuflación o de un brazo metálico («Elevador Parietal de Speranza») para separar la pared abdominal anterior del hilio hepático. Ambas técnicas presentan algunos puntos en discusión, y solo estarían indicadas para pacientes con un severo déficit a nivel del intercambio gaseoso.

Conversión A La Técnica Abierta. Reoperaciones

El hallazgo de eventos inesperados, o el desarrollo de complicaciones durante la técnica laparoscópica puede obligar a la conversión del caso a la técnica abierta. Diversos centros han comunicado sus índices de conversión, que van del 1 al 14,8 %, siendo variadas las causas que la determinaron, e influyendo la patología de base (Tabla 2). Debe recordarse que, en última instancia, la decisión de convertir la técnica queda en manos del cirujano actuante, y no debe ser tomada como complicación, sino que debe realizarse en el momento oportuno, para evitar consecuencias de gravedad en el paciente.

La incidencia de injuria del conducto hepático común se sugiere que es mayor durante el procedimiento laparoscópico, citándose la dificultad en la identificación y movilización del conducto cístico como causal. Una causa anestésica de conversión se ha comunicado en el caso de un paciente con hemoglobinopatía, que presentó severa hipoxemia intraoperatoria asociada con aumento en la presión pico de las vías aéreas.

TABLA IICausas de conversión de la técnica laparoscópicaINJURIA O SOSPECHA DE INJURIA DEL CONDUCTO BILIAR COMUNANATOMIA INCIERTACALCULO ENCLAVADO EN EL CONDUCTO BILIAR COMUNDIFICULTAD EN LA TECNICATUMORESINJURIA DE VISCERASHEMORRAGIA INCOHERCIBLEFALLA DEL INSTRUMENTALERROR DIAGNOSTICO

Las reintervenciones pueden ocurrir en el postoperatorio inmediato, o a los pocos días de la operación (Tabla 3).

TABLA IIICausas de reoperación de colecistectomías

laparoscópicasPOSOPERATORIO INMEDIATO

POSOPERATORIO MEDIATO

LESION DE VIA BILIAR

EVENTRACION EN SITIOS DE PUNCION

HEMORRAGIAS LITIASIS RESIDUALABSCESOS ABSCESOSCOLEPERITONEO CUERPOS EXTRAÑOSSEPSIS LESIONES DEL

CONDUCTO COLEDOCO 

Técnica Quirúrgica

Para la implementación de cualquier procedimiento en cirugía laparoscópica, es necesaria la creación de un neumoperitoneo artificial que facilite la visualización y manipulación quirúrgica del contenido abdominal. Con el paciente, en decúbito dorsal, y a través de una incisión umbilical, se coloca la aguja de Veress, a fin de insuflar el gas para el neumoperitoneo. No existen diferencias de ubicación para pacientes adultos o pediátricos (fig. 1).

Fig. 1.- Establecimiento del neumoperitoneo a través de la aguja de Veress

Para certificar que se está en cavidad peritoneal, la aguja es llenada con solución salina normal, se abre su válvula y la solución debe caer a la cavidad peritoneal (no debe haber resistencia al flujo, ni retorno con la aspiración). Los aparatos actuales poseen un dispositivo insuflador de flujo variable, controlado electrónicamente. Ante una presión intraabdominal de 20 mmHg se corta el flujo de gas, ya que superar dicho límite implica un mayor riesgo de que se presenten alteraciones hemodinámicas y respiratorias. Sin embargo debe recordarse que, durante la cirugía la presión intraabdominal no debe superar los 15 mmHg. Un neumoperitoneo adecuado es obtenido con 1 a 1,5 litros en los pacientes pediátricos mientras que en adultos se requieren de 2 a 4 litros. Cuando se ha obtenido un neumoperitoneo con percusión timpánica en los cuatro cuadrantes abdominales, se coloca un trocar, por donde pasará la cámara de video para la exploración del abdomen (fig.2). Una distensión no uniforme obliga a replantear el sitio de abordaje para la insuflación de CO2 (ej.: cirugías previas).

Fig. 2.- Exploración abdominal translaparoscópica y técnica de la colecistectomía.

Se colocan los tres trocares restantes, bajo control videoscópico: uno de 10 mm de diámetro en el primer tercio de la línea trazada entre el xifoides y el ombligo, que en el paciente pediátrico puede ser necesario descender hasta el tercio medio de dicha línea hacia el cuadrante izquierdo (sirve para colocar clips, tijeras y coagulador). Los dos restantes se ubican a dos o tres cm del reborde costal, uno sobre la línea axilar anterior y el otro sobre la línea medioclavicular. También puede ser necesario desplazarlos en los niños, hasta 5 o 6 cm del reborde costal (Fig. 3).

Fig. 3.- Ubicación de los trocares de 5 y 10 mm de diámetro para la técnica de colecistectomía translaparoscópica.

Estos dos últimos pueden variarse de acuerdo al abdomen del paciente. Una vez colocados los trocares, se coloca al paciente en posición de antitrendelenburg.

El neumoperitoneo debe ser mantenido con un flujo constante de CO2, ya que éste difunde al torrente circulatorio y hacia el exterior a través de las múltiples incisiones (salidas peritrocar). Los dos trocares de 5 mm. de diámetro permiten tomar la bolsa de Hartman y el fondo vesicular para que, a través del trocar subxifoideo se pueda esqueletizar el hilio vesicular. Con cuidadosa disección se separan la Arteria Cística del Conducto Cístico y del Hepático, se ubican los clips sobre el Cístico y luego sobre la arteria, se secciona el conducto Cístico y se procede a la colangiografía para descartar cálculos del conducto colédoco. Luego se secciona la arteria, y mediante electrocauterización se diseca el lecho vesicular. Aislada la vesícula, es extraída a través del trocar umbilical, cerrándose los orificios por puntos de sutura o clips metálicos.

Gases Para El Establecimiento Del Neumoperitoneo

El CO2 ha sido el gas de elección debido a que no es inflamable, tiene buena tolerancia para el paciente, alta difusibilidad y una rápida velocidad de eliminación pulmonar. Además es invisible y de bajo costo. Posee un mayor margen de seguridad que el aire con respecto al riesgo de embolia gaseosa, no contraindica la utilización de N2O durante la anestesia general  y permite un rápido y efectivo control de su presión parcial a través de modificaciones de la ventilación alveolar. El CO2 es insuflado en la cavidad peritoneal a una concentración del 100% a 1 atmósfera de presión, con lo cual su tensión parcial a través de la pared del capilar peritoneal asciende a 667 mmHg. Esto produce una rápida difusión de gran cantidad de CO2 a la sangre, por donde es transportado hacia

la circulación pulmonar de tres formas diferentes (fig.4):

Fig. 4.- Pasaje del CO2 intraabdominal a un vaso sanguíneo, y sus diferentes formas de transporte hacia la circulación pulmonar (70)

1. Disuelto2. Como Bicarbonato3. Combinado con proteínas

El gradiente de presión de CO2 entre el peritoneo y la sangre que perfunde el abdomen hace que pase CO2 al compartimento sanguíneo. La mayor parte del CO2 entra en el eritrocito, mientras una pequeña parte queda disuelta en plasma. El CO2 disuelto ejerce una presión (Ley de Henry) que se mide como PaCO2. Esta pequeña porción es un factor crítico que determina el movimiento del CO2hacia y desde la sangre.

Una forma indirecta de conocer la PaCO2 es a través de la medición de PETCO2. En el sujeto en reposo, la P(a-et)CO2 es de 1-2 mmHg. Severinghaus y col. establecieron una diferencia de 2,1 a 4,4 mmHg como resultado de la inducción anestésica y la ventilación artificial, mientras que Nunn y Hill hallaron una diferencia de 4,6 (+/- 2,5 mmHg), la cual fue independiente del volumen corriente o de si la ventilación era espontánea o controlada. Pero la variación puede ser entre 2 y 9 mmHg en pacientes sanos bajo anestesia general. Con todos éstos datos, existió la sensación de que la determinación de la PetCO2 era una razonable estimación de la PaCO2, y que la canulación arterial era innecesaria. Sin embargo Brampton y Watson establecieron que la P(a-et)CO2 era mayor durante las cirugías con neumoperitoneo con CO2 que en aquellas que no lo requerían. Además se observó que la P(a-et)CO2 no era constante durante la cirugía (probablemente por cambios en la temperatura corporal, administración de agentes anestésicos, posición quirúrgica y flujo sanguíneo pulmonar), y que también resultaba afectada por diversos factores que alteran el espacio muerto alveolar [aumenta en la enfermedad pulmonar, la hipovolemia y la posición de antitrendelenburg, y disminuye con el aumento del V.M. cardíaco, la hipercapnia (ej. embarazo) y la ventilación con grandes volúmenes corrientes].

Por lo tanto, a veces la PETCO2 es un índice imperfecto de la PaCO2. Aunque la absorción de CO2 no tiene mayor repercusión hemodinámica en pacientes jóvenes y sanos, la retención puede ser importante en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa o con aumento del espacio muerto respiratorio, determinando una significativa acidosis respiratoriaPor ello se han buscado otras alternativas. Si bien el N2O y el aire se utilizaron satisfactoriamente en la creación del neumoperitoneo durante procedimientos ginecológicos diagnósticos, no resultan apropiados ante la necesidad de utilizar electrocoagulación en procedimientos de excéresis. Además, el N2O es apenas menos soluble que el CO2, y el aire es cinco veces más letal. Fitzgerald y col. establecieron la ausencia de hipercapnia o acidosis durante el neumoperitoneo con helio en perros anestesiados con enfisema pulmonar inducido por inhalación de papaína. Bongard y col., a su vez lo utilizaron en una paciente joven sin patología respiratoria para ser intervenida en una colecistectomía laparoscópica. Arribaron a la conclusión de que resulta una excelente alternativa para evitar la acidosis respiratoria, relacionada con la absorción de CO2. Sin embargo, una embolia con un gas tan insoluble como el helio puede ser más severa que con CO2. Para minimizar el riesgo Fitzgerald preconiza el uso de una cánula intraperitoneal colocada con técnica abierta (no por punción a ciegas), y el comienzo del neumoperitoneo con CO2. Una vez establecido éste con seguridad, el helio puede continuar manteniendo al neumoperitoneo.

Cambios Fisiopatológicos Durante La Colecistectomía Laparoscópica

I) Con la posición de Trendelenburg:

Una vez establecida esta posición, deben confirmarse la ventilación de ambos pulmones y la correcta localización del tubo orotraqueal ya que el mediastino puede desplazarse hacia cefálico, causando el pasaje de un tubo correctamente fijado en la cara al interior del bronquio fuente derecho (debe tenerse en cuenta que ésta posición no siempre es utilizada para efectuar el neumoperitoneo, y que, cuando se la utiliza, el paciente permanece en ella durante un corto lapso)

a) Aparato Respiratorio

Disminuye la distensibilidad pulmonar, la capacidad residual funcional(CRF), así como también la capacidad vital (CV).

b) Aparato Circulatorio

El cambio inicial es un rápido desplazamiento de sangre (aproximadamente 500 a 1000 cc), desde los miembros inferiores hacia la circulación general. Esta sobrecarga de volumen sanguínea es bombeada por el corazón derecho, determinando un incremento inicial del volumen minuto cardíaco,

lo que condiciona el aumento de la presión hidrostática a nivel del arco de la aorta y la bifurcación carotídea. El aumento de la presión hidrostática determina una estimulación de los barorreceptores, causando una vasodilatación general refleja con la consiguiente disminución del volumen sistólico y del volumen minuto cardíaco. Todo esto lleva a una menor perfusión de los órganos vitales.

II) Con la posición de antitrendelenburg:

a) Aparato Respiratorio:

La variación fundamental es el aumento de la capacidad residual funcional, cambio que se contrarresta por la acción del neumoperitoneo.

b) Aparato Circulatorio:

Dada la abolición de la acción de bomba de la musculatura de los miembros inferiores durante la anestesia, ésta posición facilita una rémora sanguínea que puede superar los 500 cc.. Además, con la respiración a presión positiva intermitente (IPPV), la fase inspiratoria intratoráxica (normalmente a presión subatmosférica) se convierte en supraatmosférica, y, a menos que sea cuidadosamente regulada, constituye una impedancia adicional al retorno de la sangre venosa al corazón derecho. Estas fuerzas actúan disminuyendo la perfusión sistémica por disminución del retorno venoso y del volumen minuto cardíaco.

Así, se observa:

1. Disminución del retorno venoso2. Reducción del llenado y presión en la aurícula

derecha.3. Disminución en la velocidad de llenado

ventricular.4. Caída del volumen sistólico y del volumen

minuto cardíaco.5. Caída inicial de la tensión arterial media (TAM).

Esto pone en marcha mecanismos compensadores a través, fundamentalmente, de la estimulación de los baroreceptores, determinando:

Aumento de la frecuencia cardíaca (FR) Aumento de la resistencia periférica total (RPT) Aumento de la presión diastólica y media, con

escasa variación de la presión sistólica.

Por esta razón no es aconsejable utilizar en la anestesia un líquido volátil únicamente, ya que son potentes depresores miocárdicos, y algunos, como el isofluorano tienen una gran acción vasodilatadora. Es de tener en cuenta, además, la acción inhibitoria del reflejo baroreceptor que posee el halotano. Si se agotara la reserva compensadora, el resultado sería una caída de la tensión arterial, que en el caso de perpetuarse, podría llevar al colapso cardiovascular. Estos

hechos adquieren mayor importancia cuando existe una reducción previa del volumen sanguíneo, cualquiera sea su origen.

A nivel de la circulación pulmonar ocurre una reducción del flujo en las zonas apicales del pulmón, incrementándose en las inferiores, hecho que condiciona el aumento sustancial del espacio muerto fisiológico (VDfis).

En las arterias coronarias el factor principal que regula su flujo es la presión aórtica. Si se presenta hipotensión, en especial si existe un lecho coronario estrechado, con un sistema de arterias rígidas y por ende con poca capacidad de autorregulación, el flujo coronario puede reducirse en forma peligrosa. Por otro lado el aumento de la frecuencia cardíaca (sea de origen reflejo o farmacológico) puede acentuar el cuadro de insuficiencia coronaria.

De la fisiopatología de la posición de antitrendelenburg surgen sus contraindicaciones:

Insuficiencia coronaria grave Insuficiencia cerebrovascular Hipotensión arterial

a. Por shock hipovolémico (hemorragia o deshidratación severa)b. Por medicamentos.

III) Con la instauración del neumoperitoneo

a. Aparato RespiratorioSe produce una disminución de la CRF y la complacencia pulmonar, con aumento de la presión de las vías aéreas. También se facilita la aparición de atelectasias. Sin embargo, éstos cambios pulmonares se reducen cuando el paciente es colocado en posición de Fowler, al tiempo que se incrementan las alteraciones circulatorias.

b. Aparato CirculatorioEl aumento de la presión intraabdominal puede provocar cambios de importancia en la hemodinamia del paciente. Cuando la presión del neumoperitoneo excede los 25 - 30 mmHg el incremento de la presión intraabdominal reduce el retorno venoso a las cavidades derechas, lo que se traduce en la disminución de la PVC. Coincidentemente disminuye el llenado ventricular izquierdo y el volumen minuto cardíaco. Además se incrementa la resistencia vascular sistémica en forma proporcional al aumento de la presión intraabdominal. La caída de la tensión arterial se acentúa cuando el paciente es colocado en posición de antitrendelenburg, por lo que es importante una adecuada hidratación previa a éste paso para mantener la volemia y prevenir la hipotensión.

Técnica Anestésica

Premedicación: en caso de ser necesario calmar una excesiva ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas por vía oral.

Sedación preoperatoria: la asociación droperidol-fentanilo permite aprovechar el efecto antiemético del primero, y el tranquilizante del droperidol. Se puede complementar la sedación con el uso de benzodiacepinas de acción corta si se lo considera conveniente (midazolam).

Hidratación: En primer lugar se coloca la venopuntura en el brazo contrario a la zona de ubicación del equipo de video. Se comienza a hidratar con solución fisiológica o de Ringer Lactato a razón de 8 a 10 ml/kg./h, a fin de prevenir la hipotensión arterial que puede presentarse cuando se coloca al paciente en posición de antitrendelenburg en presencia de neumoperitoneo.

Inducción: durante la misma, es de importancia evitar la distensión estomacal durante la ventilación con máscara, ante el riesgo de punción gástrica durante la inserción del trocar. Con respecto a las drogas inductoras, no existen contraindicaciones en pacientes normales para ninguna de las habitualmente utilizadas. En un trabajo comparativo entre propofol y tiopental en cirugía laparoscópica se observó que, en los pacientes que recibieron propofol a razón de 2 mg/kg. las presiones sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca disminuyeron en mayor medida respecto del grupo con tiopental, mientras que en éste último los pacientes permanecieron con somnolencia por más tiempo. Por otro lado, la importancia del efecto antiemético directo del propofol durante la cirugía laparoscópica aún no ha sido bien establecido, requiriéndose futuros estudios al respecto. Resulta imprescindible la intubación endotraqueal con tubo con manguito inflable, a fin de lograr un perfecto sellado de la vía aérea. Esto, junto con la ventilación a presión positiva intermitente asegura la protección de la vía aérea (ante el riesgo aumentado de regurgitación de contenido gástrico), y el control de la ventilación para el mantenimiento de la normocapnia. Inmediatamente después de la intubación endotraqueal se debe colocar una sonda naso u orogástrica, (es preferible ésta última por ser menos traumática), la cual se extrae antes de extubar al paciente. La sonda permite la descompresión gástrica, reduciendo el riesgo de punción visceral con el trocar. Además, facilita la visualización de la vesícula por parte del cirujano, y disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. La atropina, durante la preinducción puede ser utilizada para prevenir las bradiarritmias producidas por el propofol, y durante la cirugía para corregir las desencadenadas por efectos vagales a partir del neumoperitoneo. Los narcóticos, utilizados como medicación preanestésica, o como base de la anestesia balanceada o intravenosa total, han sido empleados con éxito en la colecistectomía laparoscópica. El fentanilo, opioide sintético ampliamente utilizado en la práctica anestésica

actual, presenta un rápido inicio de acción, una potencia 100 veces mayor que la morfina, buena estabilidad cardiovascular, y mínima liberación de histamina. Sin embargo, ha sido relacionado con la producción de espasmo del esfinter de Oddi, lo cual puede aparecer en la colangiografía con la misma imagen de un cálculo enclavado en el conducto colédoco, y provocar una innecesaria conversión de la técnica. Aún así, la incidencia de espasmo del esfinter duodenal relacionada con la administración de narcóticos como parte de la anestesia balanceada fue de solo 3% en la serie de Jones y col., y dicha complicación puede ser revertida mediante naloxona, o nalbufina.

No hay contraindicaciones para un relajante neuromuscular determinado, pero las preferencias se inclinan por los no despolarizantes de duración de acción intermedia, como el vecuronio y el atracurio. Ambos dan buenas condiciones para la intubación traqueal y el mantenimiento, aunque el reemplazo de la succinilcolina por vecuronio no modificó la presencia de dolor muscular en el postoperatorio.

Para el mantenimiento se recomienda utilizar técnicas anestésicas combinadas o endovenosas. Las razones son:

a) La concentración alta de anestésicos halogenados provoca depresión miocárdica e hipotensión arterial, factores que agravan más aún los cambios fisiopatológicos ocasionados por el neumoperitoneo y la posición de antitrendelenburg. No conviene utilizar halotano, ya que la hipercapnia en presencia de éste halogenado sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas, con la consiguiente aparición de arritmias. Una alternativa a ésto es la utilización de isofluorano o sevofluorano, que además tienen la ventaja de tener un bajo coeficiente sangre/gas, lo que favorece la eliminación rápida del agente anestésico del organismo.

b) La utilización de N2O y narcóticos reduce la demanda de anestésicos halogenados. Sin embargo, la utilización del N2O ha sido controversial durante la cirugía abdominal. El N2O difunde desde la sangre hacia las cavidades corporales cerradas con contenido aéreo más rápido de lo que el nitrógeno puede salir de ellas. Por otro lado, el volumen de gas en la luz intestinal se ha visto incrementado hasta en un 200 % en perros anestesiados durante cuatro horas con N2O al 75 %. La distensión abdominal ha sido considerada causante de la disminución de la contractilidad intestinal como resultado de reflejos intestino-intestinales, junto con una disminución de la perfusión intestinal. Esto condiciona a su vez una mayor manipulación en el intraoperatorio, lo que podría influir en el retardo de la recuperación de la función intestinal. El agua y los electrolitos son secretados en la luz del intestino no funcionante, empeorando la distensión y prolongando los requerimientos de fluidos intravenosos en el período postoperatorio. Scheining y col., en un estudio sobre 40 pacientes

pasibles de cirugía colónica, hallaron que en el grupo sin N2O había una menor distensión del intestino delgado y grueso, y que las condiciones operatorias eran mejores que en el que sí había utilizado, con una más rápida recuperación del tránsito intestinal, y requiriendo una menor permanencia en el hospital. Alexander y cols. han postulado un rol activo del N2O en la génesis de náuseas y vómitos postoperatorios, llevando su incidencia dos veces por encima de su grupo control. Buffington reportó a su vez 3,5 veces más incidencia en su serie. Los mecanismos postulados para las náuseas y vómitos postoperatorios inducidos por N2O son:

Aumento de la actividad simpática. Cambios en la presión del oído medio, del orden de 3,92 kPa durante la administración de N2O, a -4,9 kPa cuando se discontinuó. Esta presión negativa durante la recuperación podría irritar el sistema vestibular, causando náuseas y vómitos, por tracción de la membrana del tímpano. Distensión gastrointestinal por N2O filtrado durante la ventilación con máscara, o por difusión desde la sangre. Munson y Merrick postularon evitarlo en las cirugías con mayor posibilidad de desarrollar embolia gaseosa, y en el caso de utilizarlo, hacerlo al 50 %, a fin de que difunda la menor cantidad posible. Sin embargo, Muir y col., en un estudio sobre 780 pacientes no han hallado asociación entre el uso de N2O y el desarrollo de náuseas y vómitos postoperatorios. Korttila y col. tampoco hallaron diferencias en la incidencia de náuseas y vómitos luego de la anestesia con N2O-isofluorano. Tampoco Condon y col. le atribuyen al N2O efectos sobre la motilidad colónica, ni incrementos en la actividad peristáltica intestinal. Más recientemente, Taylor y col., en un estudio sobre 50 colecistectomías laparoscópicas, no hallaron diferencias entre los dos grupos (con y sin N2O) a nivel de las condiciones operatorias o distensión intestinal, ni en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.

c) El uso de propofol en infusión continua combinado con N2O y narcóticos es una alternativa válida, aunque se observó hipotensión arterial en éstos pacientes.

d) La infusión intravenosa continua de midazolam y ketamina también puede ser empleada con éxito y se vio una mayor estabilidad hemodinámica en éstos pacientes.

e) La procaína en infusión intravenosa continua es otra alternativa como complemento de una anestesia general combinada, aunque no hay comunicaciones de su uso en colecistectomía laparoscópica.

f) Se puede utilizar cualquier sistema de administración de gases frescos. Cuando se utiliza el circuito coaxial Mappleson D (Bain) se recomienda un aumento del flujo de gases frescos del orden del 45 % (80-100 cc/kg. de peso) a fin de mantener la normocapnia.

Al finalizar la intervención quirúrgica se decurariza al paciente (según necesidad), se extrae la sonda oro o nasogástrica previo a la extubación y se provoca una insuflación inspiratoria máxima para permitir una mayor salida de CO2 desde el abdomen y que reexpandan nuevamente las zonas del pulmón atelectasiadas por el neumoperitoneo.

Por todo lo expuesto, la anestesia general balanceada es la técnica de elección.

No obstante, la anestesia regional epidural continua fue utilizada con éxito en un paciente con fibrosis quística y severa enfermedad pulmonar. Sin embargo, para controlar el estímulo quirúrgico puede ser necesario un bloqueo hasta T2, lo cual puede conducir a una severa depresión miocárdica, y disminución del retorno venoso, potenciando los efectos hemodinámicos negativos del neumoperitoneo y la posición quirúrgica. El uso de narcóticos para suplementar la analgesia puede disminuir los reflejos protectores de la vía aérea, y deprimir la función ventilatoria, acrecentando la hipercapnia condicionada por el neumoperitoneo en pacientes despiertos. Por último, los cambios de posición requeridos por la técnica laparoscópica, la irritación diafragmática producida por el CO2 peritoneal y el desarrollo de complicaciones que conduzcan a la conversión de la técnica, pueden ser situaciones no bien toleradas por el paciente.

La anestesia local no ha sido comunicada durante colecistectomías laparoscópicas, reservándose su uso solo como coadyuvante en el tratamiento del dolor postoperatorio.

Manejo Respiratorio

El aumento de la PaCO2 ocurre con frecuencia, siendo primordial tratarla de inmediato ya que induce la génesis de arritmias cardíacas. La hipercapnia se puede producir por difusión del CO2 desde la cavidad abdominal al torrente sanguíneo o por hipoventilación inadvertida).

En los pacientes bajo anestesia general para colecistectomía laparoscópica mantenidos con respiración espontánea se observó:

1. Aumento leve de la frecuencia respiratoria (FR), para tratar de compensar la PaCO2 elevada.

2. Disminución del VC y aumento de la presión de las vías aéreas a causa del neumoperitoneo.

Todo ésto determina un aumento mayor de la PaCO2 por la dificultad en la eliminación del CO2, ya que la misma es directamente proporcional a la ventilación alveolar, la cual es a su vez más influida por el volumen corriente que por la FR (ya que el aumento del VC previene las atelectasias provocadas por el neumoperitoneo). Wahba y Mamazza establecieron que era necesario un aumento del 12 al 16 % en la ventilación alveolar para mantener la PaCO2 en niveles aceptables (normocapnia), mientras que Tan y col. fueron más generosos llevando el aumento del VM al 20-40%.

Esto avala la necesidad de mantener al paciente bajo respiración controlada durante la colecistectomía laparoscópica. Para ello es aconsejable utilizar un ventilador volumétrico, ya que con los ventiladores a presión el volumen corriente y el tiempo inspiratorio se relacionan directamente con la distensibilidad pulmonar, e inversamente con la resistencia de las vías aéreas y la impedancia del circuito. En presencia del neumoperitoneo la distensibilidad está disminuida y hay un aumento de la resistencia de las vías aéreas, razones por las que disminuyen el volumen corriente y el tiempo inspiratorio si se utiliza un ventilador a presión. No debe olvidarse que es preferible el aumento del volumen corriente aproximadamente entre 12 y 15 ml/kg., lo que permite evitar las atelectasias y facilitar la eliminación del C02 por el pulmón. Además resulta fundamental la relajación neuromuscular mientras dure el neumoperitoneo, no sólo para facilitar la labor quirúrgica, sino también para relajar la musculatura de la «cincha abdominal», evitando la compresión de la vena cava inferior (VCI) y facilitando el retorno venoso desde las extremidades inferiores. Todo ésto evitará una hipotensión adicional.

Elementos De Monitoreo

El monitoreo electrocardiográfico, de la tensión arterial no invasiva, de la oximetría de pulso, de la capnometría de fin de espiración, el de la presión de la vía aérea, de la temperatura corporal y de la función neuromuscular deben ser de uso rutinario durante las colecistectomías por vía laparoscópica. En pacientes comprometidos a nivel de su función cardiopulmonar se impone establecer un monitoreo más agresivo de sus parámetros vitales, incorporando una línea arterial para medición de presiones y muestreo seriado de gases en sangre, y sonda vesical para controlar la función renal.

El seguimiento de la capnografía de fin de espiración (PETCO2) es imperioso a fin de ajustar la ventilación para mantener la normocapnia (Fig. 5).

Fig. 5.- Aumento gradual de la PetCO2, que se ve como una progresión de la onda de PETCO2 en la capnografía.

Además es un monitoreo muy valioso para la detección temprana de embolia gaseosa. El doppler ultrasónico precordial es el método más

sensible y precoz para el diagnóstico de embolia gaseosa, pero su uso no es de rutina, debido a la baja incidencia de ésta potencialmente grave complicación.

El control de la temperatura corporal adquiere importancia ante la pérdida de calor (por vasodilatación) que puede provocar la hipercapnia.

El monitoreo de la función neuromuscular asegura una adecuada parálisis, a fin de reducir la presión generada por el neumoperitoneo, y brindar mayor seguridad durante el manipuleo videoscópico de estructuras sensibles, como es la vía biliar.

El monitoreo de la presión en la vía aérea es fundamental durante la ventilación controlada de pacientes bajo anestesia general, a fin de minimizar el riesgo de barotrauma. Esto cobra particular importancia en pacientes con neumoperitoneo para colecistectomía laparoscópica, a causa de la variedad de insufladores de CO2 existentes en plaza, y las presiones que se alcanzan durante el procedimiento.

El agregado de parámetros respiratorios en los modernos monitores, junto con las curvas de función ventilatoria que presentan a través de espirometría en línea («breath to breath») nos muestran información al instante acerca de la causa del incremento en la presión de la vía aérea, disminución de la complacencia, o aumento en la resistencia de la vía aérea. La intubación endobronquial inadvertida que puede ocurrir durante la instalación del neumoperitoneo es fácilmente diagnosticada por los cambios en las curva presión-volumen y flujo-volumen, aún antes que la caída en la saturación de O2 arterial, y las variaciones en la PETCO2 (Fig. 6 y 7).

Fig. 6.- Intubación endobronquial. Monitoreo de la curva de Presión/Volumen durante la introducción del tubo, y luego de retirarlo 3 cm.

Fig. 7.- Intubación endobronquial. Monitoreo de la introducción del tubo, y luego retirarlo 3 cm, a través de la curva Flujo/Volumen.

Asimismo puede monitorearse la compresión que produce el neumoperitoneo sobre la cavidad torácica en el transcurso de la operación (Fig. 8 y 9).

Fig. 8.- Monitoreo de la disminución de la distensibilidad torácica a través de la curva Presión/Volumen, causa del establecimiento del neumoperitoneo.

Fig. 9.- Monitoreo de la disminución de la distensibilidad torácica a través de la curva de Flujo/Volumen, luego del establecimiento del neumoperitoneo.

Complicaciones Intraoperatorias

Si bien la cirugía que utiliza la técnica laparoscópica se muestra menos cruenta y brinda

un mayor confort postoperatorio al paciente, no está exenta de complicaciones.

La incidencia total de complicaciones va desde el 2 al 5,1 %, presentando una mortalidad del 0,04 al 0,2 %. Los pacientes tratados para colecistectomía, tienen mayores posibilidades de complicación respecto de la población de laparoscopías diagnósticas, debido fundamentalmente a diferencias etarias, de patologías previas, y de extensión del tiempo quirúrgico.

El colapso cardiovascular con parada cardíaca durante laparoscopía ha sido reportado por Shifren y cols, requiriendo laparotomía de urgencia para abandonar el neumoperitoneo a fin de reiniciar el ritmo cardíaco. Asimismo Brantley y Ostman han comunicado eventos similares. Las causas posibles incluyen hipercapnia, anoxia por hipoventilación durante la anestesia, disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco secundarios al aumento de la presión intraabdominal, embolismo gaseoso e intensa respuesta vagal a causa de la distensión peritoneal.

Scott, en 1970, estableció una incidencia de arritmias del 27 % durante las laparoscopías diagnósticas utilizando halotano y ventilación espontánea. Desmond y col., y Gordon y col. reportaron arritmias con el incremento de la PaCO2 en pacientes ventilando espontáneamente bajo anestesia con halotano, indicando la necesidad de ventilar mecánicamente a los pacientes para laparoscopía. Lewis y cols. encontraron que la PaC02 puede estar mas elevada luego de finalizar el procedimiento, sugiriendo que estos pacientes pueden desarrollar arritmias cardíacas después del acto anestésico, independientemente del tipo de ventilación empleado. Además la insuflación produce un estiramiento del mesenterio, con la consecuente reacción vagal y la producción de arritmias. Más recientemente, Miles, estableció que un 47 % de sus pacientes presentaron arritmias durante la laparoscopía, de las cuales el 30 % fueron bradiarritmias (incluyendo asistolia)157. La hipercapnia puede producir taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares, aunque deben tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales de esas arritmias (falta de plano anestésico, hipoxia y embolismo gaseoso). Se previenen manteniendo el neumoperitoneo por debajo de 15 mmHg para evitar la disminución del retorno venoso, y la retención de CO2 con la consecuente hipercapnia.

Hipotensión arterial: la hipotensión arterial intraoperatoria durante cirugía que requirió neumoperitoneo pudo ser certificada por Rose et al. en una población de más de 500 pacientes. Esta pudo estar relacionada con la disminución del gasto cardíaco secundaria a la disminución del retorno venoso por compresión de la VCI, o a la posición de antitrendelenburg. Otras causas menos comunes de hipotensión arterial incluyen bradicardia secundaria a estimulación vagal, hipoxia, embolismo gaseoso, neumotórax, y

sobredosis de anestésicos. El volumen de fluidos intravenosos infundidos en el intraoperatorio, y evitar excesivo declive en la posición de antitrendelenburg pueden evitar ésta complicación.

Aspiración de contenido gástrico: La posición de Trendelenburg, más el incremento de la presión intraabdominal (con el consecuente retardo en el vaciamiento gástrico) predisponen al paciente anestesiado a esta complicación. La obesidad y la prolongación del tiempo quirúrgico aumentan el riesgo. Además, las náuseas y los vómitos no son infrecuentes en cirugía del abdomen superior, y una incidencia de hasta el 42 % ha sido referido en colecistectomía laparoscópica. El uso del tubo endotraqueal con balón inflable asegura la vía aérea de posibles aspiraciones de contenido gástrico. Asimismo, los fármacos antieméticos como la metoclopramida, droperidol u ondancetrón, de anestesia local en la zona de la herida, o de antiinflamatorios no esteroideos en lugar de opiodes para el tratamiento del dolor postoperatorio, y la utilización de rutina de la sonda nasogástrica durante el procedimiento son métodos efectivos para disminuir la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio de la colecistectomía laparoscópica. Parris y Lee han reportado una disminución en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios administrando ketorolac (60 mg IM) luego de la inducción, metoclopramida en el intraoperatorio (10-20 mg IV), y droperidol profiláctico (0,625 mg IV) antes del final de la cirugía. Si la aspiración ocurrió, debe aspirarse el contenido traqueal antes de iniciar ventilación a presión positiva con 100 % de O2, a fin de prevenir atelectasia e hipoxia.

Hipotermia: ocurre si el procedimiento se prolonga, especialmente en la etapa de aprendizaje del equipo quirúrgico, ya que la hipercapnia produce una vasodilatación periférica con la consiguiente pérdida de calor. También puede tener importancia en la génesis de la misma el hecho de usar fluidos intravenosos a temperatura ambiente, gases anestésicos secos y fríos, o soluciones frías de irrigación al final de la cirugía.

El monitoreo de la temperatura en éstos pacientes, además de la utilización de humidificadores y calentadores en el circuito de administración de anestésicos inhalatorios, y si fuere necesaria una enérgica reposición de fluidos, calentarlos, colaborarán a disminuir la incidencia de ésta complicación en el postoperatorio.

Neumomediastino, neumopericardio, neumotórax y enfisema subcutáneo: durante la técnica laparoscópica, el gas puede pasar desde la cavidad abdominal a causa de defectos congénitos o puntos débiles en el diafragma. El CO2, así, diseca a lo largo de los vasos sanguíneos, pudiendo provocar un neumomediastino, neumopericardio, o neumotórax. Otra causa de neumotórax puede ser la ubicación intercostal de los trocares secundarios, por encima de la decimosegunda costilla, o por barotrauma durante la ventilación a

presión positiva intermitente. El enfisema subcutáneo puede ser consecuencia de lo anterior, o presentarse solo, a causa de la incorrecta ubicación del trocar de insuflación, escapes de CO2 peritrocar, o mala utilización del insuflador.

Embolia gaseosa: es una rara, pero potencialmente fatal complicación de la cirugía que requiere de la técnica del neumoperitoneo. Existe literatura referida a laparoscopías ginecológicas, y la reciente técnica de colecistectomía laparoscópica ya comienza a mostrar su incidencia. Mckenzie sugirió que el CO2 podría entrar en la circulación durante la laceración de vasos venosos, a causa del incremento de la presión intraabdominal, mientras que Greville y col. comunicaron un caso de embolia aérea leve cuando el sistema de enfriamiento del láser que utilizan inyectó aire directamente en la circulación intrahepática durante una inadvertida laceración del órgano, al despegar la vesícula. La colocación de la aguja de Veress (a ciegas) sobre un vaso sanguíneo, puede ser otro de los mecanismos involucrados.

La dosis letal de CO2 intravenoso resultó ser de 25 ml/kg. en perros anestesiados, mientras que con solo 1/5 de esa dosis de aire intravenoso, se obtuvieron los mismos efectos. El embolismo puede ocurrir en el intra o en el postoperatorio inmediato, pudiendo producir un colapso cardiovascular potencialmente irreversible. Cuando el volumen crítico de gas alcanza el ventrículo derecho, crea un atrapamiento aéreo en el tracto de salida pulmonar, el cual impide la circulación pulmonar. Esta obstrucción al flujo pulmonar conduce rápidamente a la falla del ventrículo derecho, con una caída catastrófica en el flujo venoso pulmonar y en la eyección del ventrículo izquierdo. Si la cantidad de gas embolizado es grande el valor de la CO2 teleespiratoria aumenta en un primer momento, pudiendo aparecer luego una caída abrupta de la CO2 en pocas respiraciones, en caso de falla del corazón derecho. Los cambios en los tonos cardíacos ocurren mas tarde. Por lo general la embolia se manifiesta primero con hipotensión y arritmias. El tratamiento consiste en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y con la cabeza descendida para impedir el pasaje del gas embolizado al sistema pulmonar, la hiperventilación con presión positiva intermitente (IPPV), con oxígeno al 100 % (cortar el N2O en el caso de que se lo esté utilizando). Otra medida terapéutica para impedir una mayor entrada de gas a las cavidades derechas es el aumento de la presión en el sector venoso, lo cual se consigue con la hiperinsuflación de los pulmones. Un catéter de grueso calibre en vena yugular interna que llegue a la aurícula derecha para aspiración del CO2 embolizado puede ser definitorio. Si se está en presencia de un colapso cardiovascular, tratar el mismo.

Hipertensión arterial: La absorción de CO2 con la consiguiente hipercapnia podría estimular el sistema nervioso simpático, produciendo

taquicardia e hipertensión. Otras causas pueden ser inadecuada profundidad anestésica e hipoxia. La hipertensión intraoperatoria es más común en pacientes con hipertensión esencia. El tratamiento consiste en aumentar la ventilación (si la hipercapnia esta presente) y la profundidad anestésica, más la administración de drogas vasodilatadoras (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) si no se corrige con lo anterior.

Neuropatía periférica: Johnston y cols. han comunicado 2 casos de neuropatía en miembro inferior en pacientes obesos durante colecistectomía laparoscópica, aparentemente por compresión o estiramiento. El inconveniente no volvió a producirse asegurando el acolchonamiento y la estabilidad de los miembros inferiores a la mesa de operaciones.

Ruptura diafragmática: es una complicación poco frecuente a consecuencia del manipuleo quirúrgico. Puede requerir laparotomía para corrección.

Punción de vasos sanguíneos de grueso calibre: La hemorragia intraoperatoria puede ser difícil de reconocer y cuantificar debido a la magnificación visual utilizada y el estrecho campo quirúrgico. La no hemostasia de la arteria Cística, o la lesión de la arteria Hepática o del hígado, puede conducir a una significativa hemorragia que requiera laparotomía. La Aorta, la Vena Cava Inferior y los vasos Ilíacos presentan alto riesgo de injuria a causa del trocar umbilical. La cuidadosa inserción de la aguja de Veress y del trocar umbilical, y el monitoreo videoscópico de los demás trocares es de fundamental importancia para evitar ésta complicación.

Perforación de vísceras: puede ocurrir durante la inserción del trocar, o durante la disección de la vesícula, requiriéndose corrección por laparotomía.

Un bajo porcentaje de pacientes refiere omalgia y dolor abdominal. Esto se debe a la irritación que produce el CO2 a nivel diafragmático y peritoneal. Se los trata con analgésicos comunes.

En caso de existir hipoxemia, debe tenerse en cuenta que la etiopatogenia mas frecuente es el aumento del cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar, que puede estar provocado por varios procesos. Una de las causas son las atelectasias que se producen por colapso de un lóbulo o de un segmento (el neumoperitoneo favorece la aparición de éstas atelectasias; más aun si al finalizar la anestesia no se realiza la insuflación máxima de los pulmones que permite la reexpansión de éstas áreas). Otros factores que aumentan el grado de hipoxemia son: la edad avanzada, la presencia de escalofríos postanestésicos ocasionados por lo general por los anestésicos halogenados y la disminución del gasto cardíaco. Por todo esto se recomienda colocar al

paciente en posición semisentada con cánula nasal o máscara enriquecida con oxígeno en el postoperatorio inmediato, en especial si son pacientes de edad avanzada o con patología pulmonar previa, que manifiestan una baja PaO2.

La intubación endobronquial inadvertida puede ser una de las causas de hipoxemia, y ocurrir a consecuencia del neumoperitoneo, el cual desplaza el diafragma, y en consecuencia, un tubo fijo a la cara del paciente puede migrar hacia un bronquio fuente.

Pueden producirse lesiones instrumentales y por fuga de corriente eléctrica, a veces fuera del alcance visual, lo cual incrementa las consecuencias.

Las colecciones postoperatorias pueden ser motivo de reintervenciones, adjudicándose la causa a la caída de cálculos biliares durante la colecistectomía.

El hallazgo de patologías inesperadas (tumores, anormalidades del conducto biliar, etc.) puede requerir laparotomía para completar la cirugía.

CONCLUSION

La colecistectomía laparoscópica es una técnica novedosa, que presenta una serie de ventajas respecto de la técnica abierta, pero que no está exenta de complicaciones. Un profundo conocimiento de la técnica quirúrgica y de sus implicancias fisiopatológica brindarán mayor seguridad al acto anestésico.

Consideraciones fisiológicas durante la anestesia en Laparoscopía Ginecológica

La cirugía laparoscópica,cirugía con penetración corporal mínima, se está imponiendo día a día por razones muy claras como son: minimizar el trumatismo de cualquier proceso intervencional, la menor internación, mejor calidad del postoperatorio, menores complicaciones infecciosas, lo que finalmente se traduce en una mayor seguridad y confort para el paciente,con menores costos para las instituciones médicas.

De hecho las indicaciones son cada vez más amplias, el desarrollo tecnológico parece no tener límites en el aspecto instrumental y los cirujanos se suman con entusiasmo a esta técnica

 La anestesia para laparoscopía tiene una morbilidad propia vinculada fundamentalmente al aumento de la presión intraabdominal y a la posición del paciente,  por ello se requiere un cuidado y una monitorización cada vez más intensa.

REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

El neumoperitoneo se realiza actualmente con CO2 inyectado en la cavidad peritoneal,creándose una cavidad real, que se mantiene durante todo el acto quirúrgico pero permanentemente variable por la entrada y salida de los instrumentos.La presión creada es de aproximadamente 15mmHg.A medida que penetra el gas y aumenta la presión intraabdominal se produce un “escurrido” del contenido vascular regional que vuelca la volemia, como si fuera una autotransfusión, que aumentará la precarga y dentro de ciertos límites el gasto cardíaco.Pero esta presión se trasmitiría sobre los grandes vasos abdominales aumentando la resistencia vascular, la postcarga y comprometiendo el retorno venoso, que conducirá a una caída del gasto cardíaco.Como mecanismo compensador secundario a la disminución del gasto cardíaco, aumenta la frecuencia cardíaca.                                Si bien  la caída del retorno venoso debería ocasionar una disminución de la presión venosa central,diferentes autores encuentran un aumento de la misma y esto se explicaría por una desviación cefálica del diafragma, con un incremento de la presión intraabdominal y de la presión intratorácica .Por esto la medida de la presión venosa central por si sola, no se puede usar como índice de retorno venoso, el único indice fiel sería la Presión transmural=Presión aurícula derecha - Presión Pleural.Todos los cambios cardiovasculares mencionados van a ser proporcionales a la presión intraabdominal obtenida.Luego de finalizada la insuflación se coloca a la paciente en Trendelemburg y se observa una disminución de la frecuencia cardíaca, un aumento del gasto cardíaco, un aumento del volumen sistólico, con ligera disminución de la resistencia vascular sistémica.Esto se debe a una mejoría del retorno venoso que de todas formas no llega a compensar la situación previa ya que está limitada por el aumento progresivo de la presión intraabdominal .El aumento de la presión intratorácica dificulta el retorno venoso cefálico, por lo tanto va a aumentar la presión intracraneana.El retiro del neumoperitoneo y de la posición de Trendelemburg pueden conducir a una disminución de la hemodinamia de no haberse repuesto adecuadamente las pérdidas intraoperatorias con hipotensión brusca.También se produce una acidosis metabólica por la entrada de radicales ácidos a la circulación, producidas en zonas con circulación comprometida durante el procedimiento, sobre todo vísceras

  Diferencia con cirugía abdominal convencional                -Neumoperitoneo                -Cambios de posición, Trendelemburg        Los cambios que esto provoca en el paciente y el tiempo que actúan le dan un carácter propio a esta técnica.

abdominales que pueden provocar arritmias o comprometer el gasto cardíaco.   

 Absorción de CO2

Sabemos que el neumoperitoneo por CO2 se acompaña de una disminución del índice cardíaco, un aumento de la resistencia vascular sistémica y ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca, pero aún no es claro el grado al cual contribuye la absorción de CO2, a las respuestas hemodinámicas debidas al neumoperitoneo.Algunos investigadores, al comparar la insuflación de CO2 con nitrógeno concluyeron que la disminución del volumen sistólico y la taquicardia no se debieron al incremento de la presión intaabdominal, sino a la absorción de CO2.

Respuesta neurohormonal

Diferentes autores publicaron un aumento de renina y aldosterona en plasma en el paciente sano durante la cirugía laparoscópica y propusieron una relación causa-efecto con los cambios hemodinámicos. Cabría esperar que los aumentos súbitos de catecolaminas originarían un aumento de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media, pero no existe una relación temporal entre los aumentos de catecolaminas y el incremento de la resistencia vascular sistémica.El incremento de la presión intraabdominal a 10-20mmHg se acompaña de un aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, independientemente del gas utilizado o de la presión.

 Cambios circulatorios regionales

Se ha dado gran atención a las respuestas hemodinámicas globales, pero los cambios circulatorios regionales pueden tener importancia particular en pacientes graves.

 -Cambios cerebrales

Durante el neumoperitoneo aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana independientemente de la presión arterial de CO2, pero la hipercapnia puede agravar esos efectos.El aumento de la presión intracraneana es proporcional a la presión intraabdominal obtenida.

Una presión intraabdominal elevada comprime la vena cava inferior y aumenta la presión intratorácica debido a una desviación cefálica del diafragma.El aumento de la presión en la vena cava inferior produce un aumento de la presión raquídea lumbar, disminución del drenaje del plexo lumbar y declinación subsecuente de la absorción del líquido cefaloraquídeo durante la insuflación abdominal con CO2.En consecuencia la merma de la absorción del líquido cefaloraquídeo podría contribuir al aumento de la presión intracraneana.La posición de Trendelemburg incrementa aún más la presión intracraneana ya elevada por la insuflación abdominal.

-Cambios hepatoportalesEl flujo en la circulación hepatoportal también es proporcinal a la presión intraabdominal.No existe correlación entre los cambios hemodinámicos sistémicos y el flujo sanguíneo hepático sin embargo la posición del paciente si influye.

-Cambios gastrointestinalesEn varios estudios clínicos el neumoperitoneo se acompaña de una disminución significativa del ph intramucosa gástrica.La merma del riego de la mucosa gástrica puede persistir hasta el postoperatorio, porque es posible que se requiera más tiempo para que se recupere la circulación esplácnica de los efectos del neumoperitoneo que la circulación sistémica.La reducción del riego esplácnico es mediada en parte por compresión macánica de la vasculatura mesentérica. Sin embargo también ocurre vasoconstricción de mediación humoral.El neumoperitoneo estimula la secreción de hormona antidiurética y se sabe que induce constricción de la arteria mesentérica superior.La isquemia esplácnica es un factor de riesgo de traslocación bacteriana a través de la pared intestinal, sindrome de reacción inflamatoria sistémica, insuficiencia orgánica múltiple,y muerte.

-Cambios renales   La disminución del flujo sanguíneo renal y del riego cortical y medular que se observan durante el neumoperitoneo, originan una disminución del índice de la filtración glomerular, diuresis, excresión de sodio y depuración de creatinina.La compresión directa del riñón, las arterias y venas renales, y la vena cava inferior puede tener un efecto directo negativo en el flujo sanguíneo y la función del riñón.Durante el neumoperitoneo está aumentada la actividad de renina del plasma y ello puede desencadenarse por compresión vascular renal, con la consiguiente vasoconstricción en el riñón.Durante el neumoperitoneo aumentan los valores de ADH y el tratamiento oportuno con un agonista mejora la diuresis y la excresión de agua y urea, a pesar de no alterarse el índice de filtación glomerular.

-Cambios en las extremidades inferiores

  Cuadro 1: Repercusión hemodinámica -Neumoperitoneo                Gasto cardíaco                 -Aumento inicial           Resistencia vascular        -Aumento inicial  -Trendelemburg          Precarga                          -Aumento inicial         Presión Intratorácica       -Aumento          Presión intracraneana      -Aumento                   -Vuelta a la posición normal         Shock- Por pérdidas no corregidas        Acidosis metabólica                                     

La disminución del flujo venoso de las extremidades inferiores se acompaña de mayor riesgo de trombosis venosa profunda.La insuflación intraabdominal con CO2 y el aumento de la presión intraabdominal se acompaña de una merma del flujo de la vena femoral.Es posible que los cambios regionales en el flujo sanguíneo no tengan un efecto clínico en pacientes sanos,normales, que se someten a cirugía laparoscópica, pero tal vez en pacientes graves debe considerarse la posibilidad de un incremento del flujo sanguíneo cerebral y el deterioro del riego esplácnico y renal.

REPERCUSIÓN  RESPIRATORIA

Para la insuflación de neumoperitoneo se usa CO2 que es el más adecuado pues se puede usar en cirugía con lasser y electrocauterio, y puede eliminarse con facilidad por los pulmones.A nivel respiratorio se van a producir dos alteraciones producto de la pérdida de la eficacia del sistema. La más importante de ellas es la hipercapnia.Sabemos que el nivel de CO2 se correlaciona muy bien con el anhídrido carbónico al final de la espiración(ETCO2).La magnitud de la presión arterial de CO2 (paCO2), y del ETCO2 depende de un gasto metabólico constante, fundamentalmente de la ventilación  alveolar y en menor grado de la perfusión pulmonar.

En un paciente con neumoperitoneo se produce una disminución de la capacidad vital por ascenso diafrgmático.

Este fenómeno restrictivo lleva a un ascenso de la paCO2 y por ende del ETCO2.

Después de la insuflación peritoneal se absorbe CO2 por vía transperitoneal, y el ritmo al que ocurre depende de la solubilidad del gas, el riego de la cavidad peritoneal y la duración del neumoperitoneo. Esto lleva a aumentar aún más el ETCO2 y la eliminación pulmonar de CO2.En la mayoría de los casos el incremento de la ventilación por minuto conserva la paCO2 dentro de límites normales, pero inevitablemente conduce a cierto incremento de la presión en las vías respiratorias.También se produce un aumento en el espacio muerto cuando se incrementa el área ventilada y no perfundida, que se manifiesta por un descenso del ETCO2 por dilución del CO2 espirado en las zonas con buena relación vd/vf, pero con un incremento de la paCO2.El caso más dramático es el de la embolia pulmonar , máxima expresión del incremento de la relación vd/vf.La segunda alteración de menor frecuencia es la hipoxemia. La hipoxemia es multifactorial, va a depender de la ventilación, perfusión, gasto cardíaco, resistencias pulmonares y ph.La pérdida de la cinética diafragmática en la ventilación controlada durante la anestesia en

cualquier procedimiento lleva a que las zonas más perfundidas se ventilen menos incrementando la desigualdad V/Q.Al colocar el paciente en posición de Trendelemburg, el fenómeno se acentúa, aunque ganan eficacia los sectores ahora dependientes que se encuentran bien ventilados.En las zonas no dependientes, si hay caída de la perfusión, se produce aumento del espacio muerto.El shunt intrapulmonar se acentúa más de lo habitual en esta cirugía, por lo que la vigilancia estricta de la saturación de la hemoglobina es crítica.Sin embargo, en comparación con la hipercapnia, la cual es constantemente observada, y en general fácilmente manejada mediante un incremento de la ventilación por minuto, los episodios de hipoxemia son raros, y pueden llevar a la descontinuación del procedimiento laparoscópico.                                                                   Respuesta inmunitaria

Ocurre menos trumatismo quirúrgico en la cirugía con acceso mínimo que después de los métodos abiertos convencionales, por lo que la laparoscopía se beneficia con la preservación de las defensas inmunitarias postoperatorias, y respuestas de estrés menos marcadas.

Las pruebas sobre los cambios inmunitarios relacionados con la laparoscopía aún no son concluyentes.

 Cuadro 2: Repercusión Respiratoria    - Hipercapnia                  . Difusión reabsorción de CO2                  . Alteraciones ventilatorias                  . Alteración V/Q; efecto shunt-VD/VT    -Hipoxemia                  . Alteración V/Q