INDICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA PARA LITIASIS BILIARClaves

Dr.Byron Torres FreireCirujano General y Laparoscopista

Hospital Metropolitano

Lecciones aprendidas del pasado

1. Segundo pico en la curva de aprendizaje

Nú

mero

Experiencia

Exceso de confianza

Lecciones del pasado

2. No hay contraindicaciones.

Contraindicaciones Absolutas

Contraindicaciones Relativas

Ninguna Contraindicación

Lecciones del pasado

3. Ser libre de convertir a cirugía abierta

La conversión no es una falla pero sí una decisión correcta

COLECISTOLITIASIS

• ASINTOMATICA: vesícula de procelana Ca de vesícula familiar Anemia células falciformes Niños• SINTOMATICA: limitación por factores paciente

o cirujano Complicada: Colecistitis aguda- Coledocolitiasis Pancreatitis biliar Colangitis

SITUCACIONES ESPECIALES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CLAVES

• Niños (Coledocolitiasis 10% ERCP preop.)• Anemia células falciformes• Embarazo• Diabetes• NO LITIASIS• Poliposis• Adenomiomatosis sintomática• Ca vesicular incidental

1. Inserción de los Trócares

Ombligo

Dirección Cefálica

Tecnica abierta

Complicaciones Transoperatorias de la

Colecistectomía Laparoscópica• LESIONES DEL ARBOL BILIAR (0,15%-2,9%) (0,2%-0,3%) C.convencional (0,1%-0,5%) a) Anomalías o variantes anatómicas conductos y arterias b) Edema- Fibrosis (patología) c) Factores Técnicos Defectos: Exposición- Disección- Clips- CoagulaciónDg. Operatorio: Fuga de bilis, la CTO no evita si ayudaTratamiento: Reparación lesiones simples SP lesiones severas: anastomosis 50% estenosis Biliodigestiva (expertos) Reparación deficiciente : verdadera complicación

2-1.Disección del conducto cístico

Triángulo de Calot

Infundíbulo

2-2. Disección posterior del conducto cístico

담낭관아래로 지나가는 담낭동맥에 주의

간우후구역 담관지에 주의

2-3. Disección anterior del Conducto Cístico

Triángulo de Calot

2-4.Disección Anterior del Conducto Cístico

담낭관위 혹은 바로 뒤에 붙어 지나가는 담낭동맥 에 주의

담낭관에 합류하는 우간전엽담관지에 주의

2-5.Disección anterior del Conducto Cístico

늘어진 우간동맥을 조심한다

담도가 가늘거나 환자가 지방이 없을때 담도손상의 가능성이 높다

2-6. Sección del conducto cístico

Triple ClipajeLigadura

2-7. Sección del Conducto Cístico

2-8. Disección y ligadura de la Arteria Cística

Triple Clipaje

2-9. Disección del Lecho Hepático

Disector en el fondo y en el Hartman

2-9’.Disección del Lecho Hepático

2-10. Disección del lecho hepático

Parénquima hepático

Casos Difíciles y solución

ProblemaCístico largo y cuerpo de vesícula grandeSoluciónAnterógrada

Casos De Difícil Solución

Problema Cálculo impactado en el císticoSoluciónLigadura

Casos de Difícil solución

Gran Piedra en el infundíbulo

Solución Tracción

Casos Difíciles

ProblemaVesícula paredes engrosadasSoluciónVaciar la vesícula

Lesión de la vía Biliar

Tratamiento

Anastomosis Termino terminal

Hepatico yeyunoanastomosis en Y De Roux

Complicaciones Transoperatorias de la

Colecistectomía laparoscópica• DERRAME DE BILIS- PUS- CALCULOS 10-40%Evitar, limpieza y recolección; bolsa colectora• HEMORRAGIA TRANSOPERATORIAVenosa o arterial leve: manejableVenosa o arterial grave: conversiónNO USAR ELECTROCAUTERIO O CLIPS

INDISCRIMINADOS Drenaje no es solución

Complicaciones Postoperatorias de la

Colecistectomía Laparoscópica• Horas- días- semanas- meses después• Temprana: fiebre leve-anorexia-nauseas y

vómitos Dolor cuadrante superior derecho y diafragma• Más Tardío: ileo reflejo o signos peritoneales• Diagnóstico: ECO, TAC, CPRE, ColecintigrafíaIctericia: CPRE+- CTPH - cálculo Tto. papilotomíaBiliragia: CPRE-+CTPH 0,02- 2,7% Tto. según origen lecho,cístico, colédoco 50% tutores,50% balones, 50% cirugía

Complicaciones de la Colecistectomía Laparoscópica• HEMORRAGIA POSTOPERATORIA Trastornos : Hemodinámicos- Anemia-

Transfusiones Postoperatorio insidioso Origen: Lecho hepático- hígado lesionado cística o sus ramas Trócares D: No retardar observación laparoscopía conversión Decisión Infección heridas: 0%-1.1% umbilical o de

puertos

MANEJO COMPLICACIONES

• CIRUJANO: PREVENCION Preparación Prudencia,modestia,

decisiónEQUIPO MEDICO E INSTRUMENTAL SUFICIENTESPACIENTE: FACTOR FUNDAMENTAL

CONVERSION OPORTUNAResolución con ayuda de experienciaReconocer limitaciones“ TECNICA AL SERVICIO DEL PACIENTE Y NO PACIENTE AL

SERVICIO DE LA TECNICA "

PATOLOGÍA BILIAR TOTAL SOMETIDAS A COLECISTECTOMÍA ABIERTA VS COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

HOSPITAL CIUDAD

COLEABIE.

COLE.LAP

TOTALFECHA

INTERVENCIÓN

HOSPITAL MANUEL MONTERODr. Nelson Samaniego H.

LOJA 324 106 430 II/00 – X/022 años 10 meses

CLÍNICA ALCÍVAR Y HOSPITAL DE LA POLICÍADr. Guido Panchana

GUAYAQUIL 7 313 320 IX/97 – VIII/24 años 11 meses

HOSPITA VICENTE CORRALDr. Enrique Moscoso

CUENCA 720 1192 1912 V/94 – 028 años

HOSPITAL FF.AA # 1Dr. Washington Tamayo

QUITO 241 2422 2663 I/93 – VI/029 años

TOTAL 1292 4033 5325

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ÍNDICE DE CONVERSIÓN A COLECISTECTOMÍA ABIERTA

CIUDAD COLE. LAP.CONVERSIÓ

N% TIEMPO

CIUDAD COLE. LAP.CONVERSIÓ

N% TIEMPO

QUITO 2415 168 6.9 5 a 170 min.

CUENCA 1192 35 2.93 -

GUAYAQUIL 313 4 1.97 -

LOJA 106 0 0 -

CAUSAS DE CONVERSIÓN DE LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA A LA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CAUSAS QUITO CUENCAGUAYAQUI

LLOJA

CALOT II X

DIFICULTAD TÉCNICA

X X

PLASTRÓN X

COLEDOCOLITIASIS X X

VESÍCULA ATRÓFICA X X

SANGRADO X X

FÍSTULA COL-DUODENAL

X

CAUSAS DE CONVERSIÓN DE LA COLECISTECTOMÍALAPAROSCOPICA A LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA

CAUSAS QUITO CUENCA GUAYAQUIL LOJA

TUMOR X

PANCREATITIS X

PERFORACIÓN DE COLON X

ANOMALÍA CÍSTICA X

GANGRENA VESICULAR X

TOTAL168 de2415

35 de 11924

de 3130 de 106

HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASISCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

DIAGNÓSTICO QUITO CUENCA GUAY. LOJA SAGES

PREOPERATORIO

(9) 2.87%

4%

TRANSOPERATORIO

(15) 0.62%

conversión

(32) 2.68%

conversión

POSTOPERATORIO

(2) 0.63%

(1) 0.99%

CAUSAS DE MORTALIDAD POR COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

TECNICA QUITO GUAY.CUENC

ALOJA SAGES

Complicaciones

COLE.LAP

0.0% 0.0%0.0

%0.0 a 0.15%

Lesión: Vesícula

biliarVasos

Vísceras

COLE.ABIERTA

2%Enf. cardio

vascular

CONCLUSIONES

1.El porcentaje de Cole. Lap. Es variable en los centros hospitalarios (F.Académicos; económicos; equipo).

2.La práctica de la Cole. Lap. va extendiéndose en el país, la colecistectomía convencional continua realizándose en altos porcentajes. El Pregrado y Postgrado establecer integración de la preparación.

CONCLUSIONES

3. Problemas importantes siguen siendo:

Coledocolitiasis.

Hemorragia.

Disección difícil.

Yatrogenia.

La resolución exige preparación y

equipo.

CONVERSIÓN ?

4. La cirugía biliar es de Cirujanos Gastroenterólogos.