108 ■ COLABORACIÓN ESPECIAL ■

Rev. Soc. Esp. Dolor2: 108-112; 2008

Organización asistencial de una Unidad del Dolor en Extremadura

I. Muro Castillo1, I. Rodríguez Fernández2, M. J. Rivas Mateos3, M. P. Die Ortega3, M. Marra Gracia3,M. A. Ortega Bejarano3, M. I. López Balset3.

Muro Castillo I., Rodríguez Fernández I.,Rivas Mateos M. J., Die Ortega M. P.,Marra Gracia M., Ortega Bejarano M.A.,López Balset M. I.

Attendance organisation of a pain unit

SUMMARY

Pain Units are set in Spain since 1966, being most ofthem hospitable services in which pain study and treatmentare developed. This Units first started in Extremadura in 2002and were made suitable for our region´s necessities, makinga formative program towards Primary Attention and Hos-pitable Services, establishing clinical and functional derivativecriteria.

Five years after we set forth our experience in this or-ganisation model.

Key words: Attendance organisation, attendance protocol,Pain Units.

RESUMEN

Las Unidades del Dolor se establecieron en España desde1966 siendo en su mayoría, servicios hospitalarios en los quese realiza el estudio y tratamiento del dolor. En Extremaduraestas Unidades comenzaron en el año 2002 adecuándolas alas necesidades de nuestra región y realizando un programaformativo hacia Atención Primaria y Servicios Hospitalarioscon establecimiento de criterios derivativos tanto clínicos co-mo de funcionalidad. Transcurridos cinco años exponemosnuestra experiencia en este modelo organizativo.

Palabras clave: Organización asistencial, protocolo asis-tencial, Unidad del dolor

INTRODUCCIÓN

La Unidad del Dolor de Cáceres se encuentra ubi-cada en el Complejo Hospitalario - compuesto por doshospitales con un total aproximado de 650 camas – LaUnidad fue creada de ámbito provincial con una pobla-ción adscrita aproximada de unos 400.000 habitantes,cuya característica principal es la alta dispersión de lapoblación al ser esta una provincia muy extensa – haypoblaciones que distan del Hospital más de 200 Km.

Se constituyó en el año 2002-2003 dentro de unprograma regional del SES (Servicio Extremeño deSalud). Los pacientes que son tratados en esta Unidadson tanto pacientes con dolor crónico que acuden deforma ambulatoria como pacientes hospitalizados quepresentan dolor crónico o dolor no controlado o deotros procesos como pacientes oncológicos.

La Unidad del Dolor de Cáceres, creemos consti-tuye un tipo de Unidad cuya Organización Asistenciales diferente y cuyo rendimiento a medio plazo es fa-vorable para la atención al paciente con dolor cróni-co así como a los facultativos que solicitan apoyo enla misma. La cartera de Servicios de la misma es fun-damentalmente el diagnóstico y tratamiento del dolorneuropático.

La actividad realizada en la Unidad se realiza entres líneas:

1. Asistencial.2. Docente.3. Investigadora.

——————————1 Coordinadora Médico de la Unidad de Dolor de Cáceres2 Médico de la Unidad de Dolor de Cáceres3 Enfermería de la Unidad de Dolor de Cáceres

Recibido: 27/09/2007Aceptado: 02/12/2007

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

La actividad asistencial se ha basado en que todoel equipo realice labores asistenciales directas paracon el paciente de manera que gran parte de la laborde recogida de datos e historia previa del paciente es-té desarrollada por el personal de enfermería de lamisma – enfermeros/as y auxiliares.

En la Unidad el personal de enfermería está alta-mente cualificado ante el abordaje, manejo y trata-miento del Dolor crónico ya que recibieron un cursointensivo previo (>200 horas) teórico-práctico en do-lor con rotación por diferentes Unidades.

Los pacientes que acuden a la Unidad en primeraconsulta son evaluados inicialmente en consulta de en-fermería. Desarrollamos – en la puesta en marcha dela Unidad - conjuntamente con el personal de enfer-mería una historia clínica donde se realiza recogida dedatos del paciente, antecedentes personales, quirúrgi-cos, rehabilitadotes etc.., así como la situación social,hábitos de salud del paciente por patrones funcionalesde enfermería (alimentación-eliminación, actividad,ejercicio, sueño-descanso...) tratamiento previo (far-macológico y no farmacológico) a la llegada a la Uni-dad, así como tipo de dolor y sus características yrealización de test como: Goldberg (Valora ansiedad ydepresión en 9 items), Escala de Barthell (Valora el ín-dice de independencia para realizar actividades bási-cas de la vida diaria), Latineen (evolución del dolor),EVA (intensidad del dolor).

La enfermería de la Unidad tiene asimismo proto-colizadas todas las actuaciones de terapias no farma-cológicas para asesorar al paciente: Escuela deespalda, control del dolor, relajación, ejercicio, etc....que son aplicadas al paciente dependiendo se su pro-ceso tras la consulta médica.

Además imparte talleres específicos a pacientescomo:

• Taller de Escuela de Espalda.• Taller de fibromialgia.• Taller post-Técnica Invasiva (por ej: pacien-

tes a los que se les ha aplicado 4º escalónanalgésico / técnica invasiva corrigiendo conellos actitudes posturales anómalas para evi-tar el establecimiento del dolor).

Después de la valoración, establecimiento del tra-tamiento e indicaciones terapéuticas, muchos pacien-tes pueden ser remitidos nuevamente a los médicos decabecera para continuación de la terapia. Nuestra Uni-dad tiene contacto muy frecuente con Atención Pri-

maria mediante cursos y sesiones, ínter consultas te-lefónicas y telemedicina.

La primera consulta hacia el paciente dura un pro-medio de 45 minutos (médico y enfermera) conside-rando que es altamente resolutiva ya que la valoracióndel paciente con dolor crónico se realiza de maneraintegral evaluando todos los factores que influyen enél como puede ser la situación social y familiar, ad-herencia a otros tratamientos, estado emocional, si-tuación laboral...

Tras la recogida de todos los datos el paciente pa-sa a la valoración por el médico de la Unidad dondese realiza consulta médica sistematizada.

Determinados pacientes bien por sus característicaso su diagnóstico de base pasan a un circuito donde setrata al paciente de manera intensiva, es decir el pa-ciente acude cada dos o tres días a recibir terapia no far-macológica, se introduce en talleres y se le trata demanera aguda su proceso de base para una vez conse-guida la mejoría, distanciar progresivamente las visitasa la Unidad, hasta pasar al circuito asistencial general.

La actividad asistencial de la unidad se desarrollaen dos vertientes:

• Asistencia directa al paciente que acude a con-sulta.

• Interconsulta telefónica:- A pacientes.- Atención Primaria / Especializada: Médicos

y enfermería.

ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL DE UNA UNIDAD DEL DOLOR EN EXTREMADURA 109

UNIDAD DE DOLOR

Valoración porenfermaría

Consulta media:1. (MF y C)2. Anestesia*

PROCEDENCIA

ATENCIÓN PRIMARIAHOSPITAL

PACIENTE

con dolor

Otra de las características reseñable de la Unidades la denominada interconsulta telefónica. La Uni-dad dispone de línea telefónica exterior para la aten-ción a llamadas de consulta – siempre de pacientesya valorados en la Unidad – para la resolución dedudas en cuanto a la aplicación o toma de las tera-pias prescritas. Son las auxiliares de clínica (con for-mación específica en manejo del paciente con dolor)quienes reciben en primer lugar estas llamadas tele-fónicas y las canalizan al resto del equipo en casonecesario.

Se realizan dos tipos de interconsulta:

- Facultativos de Atención Primaria o Especiali-zada que ante cualquier consulta, se deriva auto-máticamente la llamada a uno de los médicos dela Unidad.

- Cuando la llamada la realiza un paciente, cuida-dor o enfermero, esta previamente será atendidapor personal de enfermería . Ante cualquier pro-blema derivado de las terapias la enfermera resol-verá la interconsulta previo protocolo establecidoen la Unidad y se pondrá en contacto con su com-pañero del Centro de Salud correspondiente. Ha-bitualmente estas consultas se refieren a falta de

adherencia a tratamiento, efecto secundario demedicación etc.... en caso necesario la consulta se-rá resuelta por el médico de la Unidad.

Se realiza desde la Unidad el Servicio de Tele-medicina. Con una frecuencia de una vez a la sema-na se establece conexión con los Centros de Salud dela provincia que disponen de este servicio. Median-te el mismo se resuelven situaciones con pacientesafectos de dolor crónico y se realiza tele-formacióncon charlas y ponencias tanto de medicina como deenfermería así como ínter consultas asistenciales –sin el paciente – pero con el colectivo sanitario delCentro de Salud. Este servicio dada la enorme dis-persión geográfica y las grandes distancias que te-nemos en nuestra provincia es muy eficaz.

Tecnicas Invasivas en Dolor. Circuito asistencial:Especialidad de Anestesia.

La unidad de la que depende es la Unidad de do-lor crónico de Cáceres, y tiene el ámbito hospitalarioy ambulatorio como objeto de trabajo, siempre trascribaje y selección de los pacientes susceptibles detratamiento por dicha unidad central.Para ello se seguirá el siguiente diagrama de flujo:

110 I. MURO CASTILLO ET AL Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 15, N.º 2, Marzo 2008

PROCEDENCIA:

UNIDAD DE DOLORDE CÁCERES

DOMICILIO

Inclusión en

Lista de espera

Quirúrgica

CONSULTA EXTERNA

U. DOLOR 4º ESCALÓN

CONSULTA EXTERNA

U. DOLOR 4º ESCALÓN

ANESTESIA

QUIRÓFANO

C.M.A.

Cirugía Mayor

Ambulatoria(Alta Hospitalaria)

INGRESO

HOSPITALARIO

(si procede)Mediante Interconsulta al

Servicio de Medicina Interna.

El paciente ingresará en las

camas asignadas al

Servicio Interconsultor

Se incluye la petición

de estudio preoperatorio

para intervención

Tomando como ejemplo un paciente con una lum-bopatía crónica que puede ser susceptible de trata-miento por la Unidad de dolor del 4º escalón(Anestesia). El paciente tras ser tras ser evaluado y trata-do por los médicos de la Unidad (MF y C9 y consideran-do que pueda ser susceptible de técnicas invasivas esremitido mediante interconsulta a la Consulta de 4º esca-lón (Anestesia) cuya ubicación es en la misma Unidadcompartiendo el personal de enfermeria, indicando lasposibles técnicas a realizar, explicando la técnica,recabando el consentimiento informado y planifi-cando si procede la realización de la técnica. El pa-ciente puede así mismo ser rechazado en estaprimera consulta para la aplicación de técnica.

Si se acepta, entra en lista de espera quirúrgica, yse programa su intervención. Si tras la misma es can-didato a C.M.A. es dado de alta el mismo día, en ca-so contrario se cursa interconsulta al Servicioindicado para su hospitalización, según patología pre-dominante.

Tras ser dado de alta el paciente es controlado almenos una vez en la consulta de dolor del 4º escalón,tras lo cual si procede volverá al circuito de atenciónde la Unidad de dolor crónico (MFyC).

Una vez a la semana se pasa consulta de técnicaInvasiva – 4º escalón y una vez por semana se reali-za una sesión de técnicas.

Cada quince dias se realiza una sesión de todos losmédicos de la Unidad (Anestesia y MFyC).

Una vez al mes hay una reunión de todo el equipo(anestesistas, médicos de familia, enfermeras y auxi-liares) para establecer líneas conjuntas de tratamien-to ya que el personal de enfermería pasa los dos tiposde consulta : consulta general del dolor(médicos defamilia) y consulta de técnica invasiva (anestesia)además de la Consulta de enfermería orientada a te-rapias no farmacológicas y talleres.

ACTIVIDAD DOCENTE

Durante los primeros años del desarrollo asisten-cial de la Unidad se llevó a cabo un programa forma-tivo extenso en analgesia para personal de la misma.

Posteriormente se desarrolló un programa docen-te de analgesia básica en todos los Centros de Saludde la provincia, dentro de la actividad formativa delas diferentes Gerencias de Área. En este primer mo-mento se estableció contacto profesional con los fa-cultativos y enfermeros de Atención Primariaexplicándoles las características de la puesta en mar-cha de la Unidad y la Cartera de Servicios de la mis-

ma y forma de derivación. El objetivo fundamentalera evitar el bloqueo de la Unidad tras la puesta enmarcha por derivaciones no justificadas.

Desarrollamos una gran actividad docente difun-diendo las bases analgésicas siempre bajo la eviden-cia científica actual. Esta actividad docente se hallevado a cabo en los tres últimos años tanto en Aten-ción Primaria como en diferentes Servicios Hospita-larios y es impartida por todos los miembros de laUnidad – médicos, enfermeras y auxiliares – cada unoa su colectivo y todos a diferentes grupos poblacio-nales como asociaciones de pacientes – fibromialgia,dolor crónico, asociaciones de mayores etc...

Paralelamente se está llevando a cabo formaciónpregrado en Escuela de Enfermería y terapia ocupa-cional de nuestro Área de Salud.

La Unidad participa en la formación post-gradocon la rotación de médicos de diferentes especialida-des y enfermeria.

ACTIVIDAD INVESTIGADORA

Nuestra actividad investigadora está poco des-arrollada. Somos una Unidad joven y nuestra activi-dad paralela asistencial y docente ha sido intensa ylaboriosa. Actualmente y debido a que nuestras con-sultas están ampliamente informatizadas, tenemos unabase de datos de pacientes que se han evaluado siste-máticamente en nuestra Unidad y a los que se les haaplicado diferentes técnicas analgésicas. Todos los pa-cientes que acuden a talleres específicos son valora-dos mediante encuestas y test sobre la efectividad delos mismos asi como el establecimiento de diferentesterapias: TENS, iontoforesis, bloqueos, etc...

Dentro de nuestros objetivos está el desarrollo deeste campo investigador.

Objetivos a corto plazo

Asistenciales:

• Desarrollo de nuevas Unidades de Dolor endiferentes Areas Sanitarias de la provincia.

Docentes:

• Acreditación como Unidad docente formati-va en la formación de médicos residentes ypersonal de enfermería de cualquier área o es-pecialidad.

ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL DE UNA UNIDAD DEL DOLOR EN EXTREMADURA 111

• Acreditación docente formativa en docenciapre-grado en Universidad y escuelas profe-sionales (alumnos).

Investigación:

• Puesta en marcha una línea de investigaciónen dolor crónico.

• Abrir líneas de investigación a partir de evi-dencia científica en el empleo de técnicas an-tiálgicas.

Personal que compone la Unidad

Facultativos:

Médicos especialistas en MF y Comunitaria ...... dos(tiempo completo)

Médicos especialistas en anestesia .................... tres(tiempo parcial)

Enfermería:

Enfermeras .......................................................... tresAuxiliares de clínica ............................................ dos

Horarios

Los médicos especialistas en Medicina Familiar yComunitaria están en la Unidad a tiempo completo,es decir en jornada de mañana, sin guardias.

Los anestesistas pertenecen funcionalmente al Ser-vicio de Anestesia del Complejo Hospitalario d y suhorario de consulta se realiza en turno de mañana undia a la semana, según demanda.

La enfermería a tiempo completo y pasa la con-sulta de dolor así como de Técnicas Invasivas.

COMENTARIO

El paciente con dolor crónico constituye para to-dos los sanitarios un reto terapéutico. En muchas oca-siones y a pesar del abordaje con diferentestratamientos y múltiples opciones terapéuticas el pa-ciente no cumple nuestra expectativa y la mejoria esescasa. En nuestra Unidad se realiza un estudio y se-guimiento muy minucioso del paciente en la totalidadde sus características personales, tanto por su patolo-gía como por su entorno familiar, social y laboral. Es-te seguimiento se realiza gracias al trabajo deenfermería de la Unidad, de este modo el paciente estratado de manera multidisciplinar y los resultados enestos años están siendo muy favorables.

112 I. MURO CASTILLO ET AL Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 15, N.º 2, Marzo 2008

Expresamos nuestro agradecimiento a:

F. Garcia-Montoto Perez ; W. Vargas Medrano; F. Gil Bedia

FEAs de Anestesia del Complejo Hospitalario de Cáceres..

CORRESPONDENCIAI. Muro Castilloimurocastillo@terra.esFinanciación: NingunaConflictos de interes: No declarados