Cohesión sanitaria en contextos de alta descentralización de los servicios

públicos

Mesa 3: Gobierno multi-nivel y desarrollo local para la cohesión territorial

IV Encuentro Redes EUROSOCIALSalvador de Bahía, 23 a 25 junio 2009

Prof. Dr. José Ramón RepulloJefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

Ministerio de Ciencia e Innovación jrepullo@isciii.es

Sobre

la

cohesión 1

Cohesión

• Acepciones… – Etimológicas: cohaerere = estar unido– Significados físicos: acción o efecto de

reunirse o adherirse las cosas entre sí, o la materia de que están formadas

• estar unidos es el significado sustantivo de la cohesión

• en buena medida es una fuerza dispersa que proviene y se comparte por todas las partículas que se tienden a adherirse entre sí

– La unificación puede imponerse, pero la cohesión no.

Dimensión política y social

• La cohesión política determinaría en qué medida los habitantes de un determinado territorio desean otorgar o son capaces de conseguir que su interacción política tenga una densidad institucional tangible y diferenciada de otras– Estado nacional sería la máxima expresión de autonomía

política frente a otros, y de cohesión política desde la perspectiva interna

• La cohesión social determinaría en qué medida los habitantes de una determinada colectividad desean conceder a las personas y grupos menos favorecidos de la misma, unos niveles básicos de derechos, servicios, subsidios o ayudas, para asegurar un bienestar mínimo a todos en caso de infortunio.

Sinergias y divergenciasentre cohesión política y social

– La cohesión social es una variable subordinada a la cohesión política (que define el “sujeto colectivo)

– Puede haber mucha cohesión política y poca cohesión social: el gobierno apela al patriotismo (preeminencia del sujeto social sobre el individual) pero abandona a los ciudadanos más desfavorecidos a su suerte-

Chicho Sánchez Ferlosio 1964

Dicen que la patria es

un fusil y una bandera…

Mi patria son mis hermanos

que están labrando la tierra.

Cohesión territorial

• Se refiere a niveles subnacionales respecto al conjunto del Estado-Nación– Situaciones federales y confederales un tanto diferentes:

• gestión de dimensiones geográficas, poblacionales o trayectorias históricas

• Aspecto percibido– Zonas ricas: ¿cuál es su patria dominante?– Zonas pobres: ¿se sienten abandonados a su suerte?

• Aspectos objetivos– ¿Están equitativamente repartidos los recursos?– ¿Son similares las probabilidades de obtener un servicio público

de igual calidad ante igual necesidad para cualquier habitante de cualquier territorio?

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/Gini_Coefficient_World_Human_Development_Report_2007-2008.png

Cohesión Sanitaria

• Dos campos– Riesgos colectivos de salud

• Efectividad del esfuerzo organizado de la sociedad (liderado por los poderes públicos) para proteger a la población de los riesgos para la salud

– Enfermedades y lesiones de los individuos• Beneficiencia – caridad: red de seguridad para evitar un

nivel socialmente insoportable de desamparo ante la enfermedad

• Servicios Públicos de Salud: nuevo tipo de derechos subjetivos … (filosofía Estado de Bienestar)

0

5

10

15

20

25

30%

GAS

TO

SANI

TARI

O

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

% POBLACIÓNEL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES

Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva

Desigualdad de renta entre individuos Internacional (ONU 2006) (1)

25,8% Noruega (2000)

34,7%España (2000)

74,3%Namibia (1993)

Desigualdad de renta entre individuos España y CCAA (1999) (2)

28,27%Rioja

33,53%España

35,52% Canarias

Desigualdad en utilización de servicios entre individuos (3)

DESIGUALDAD DE NECESIDAD70,5%

Áreas Cataluña73,6%

EEUU (2005)Desigualdad procedimientos por variabilidad práctica clínica entre áreas de salud (España 2006) (4)

DESIGUALDAD DE OFERTA

18,28%Angioplastia

(ACTP)

32,8%Endarterectomí

a carotídea

Desigualdad entre CCAA en elgasto público per cápita para 2004 (5) 4,24%

(1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la ONU[i](2): datos de Goerlich[ii] (3): elaboración de GINI a partir de datos de Yu para EEUU[iii], y de Ibern para áreas de Cataluña[iv](4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Red IRYSS[v](5): elaboración de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE)

Se precisa un esquema de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar

Necesario incluso para egoístas inteligentes

Uso (+ copagos ?)

Pago asistencia

Pago

pro

spec

tivo

Población Proveedores

Asegurador

Uso (+ copagos ?)

Pago asistencia

Pago

pro

spec

tivo

Población Proveedores

Asegurador Triple subsidio

1 sanos a enfermos

2 jóvenes a viejos

3 ricos a pobres

Cohesión sanitaria moderna

• Componente de aseguramiento público y único– Grado en el cual todos los ciudadanos y colectivos

integran sus riesgos y contribuciones en un único grupo de aseguramiento mutuo

• Componente territorial– Grado en el cual cualquier ciudadano tiene las

mismas posibilidades de obtener servicios sanitarios de igual calidad ante igual necesidad, viva en el lugar que viva

Expectativas Del sujeto individual al Sujeto Colectivo

Inte

gra

ció

n y

co

nju

nci

ón

de

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go

s cr

ecie

nte

individuo

Voluntario grupospequeños

Seguros socialesSanitarios obligatorios

plurales

Seguro social Sanitariounitario

Sistemas de Aseguramiento sanitario

Universalpoblacional

• Sistemas de salud. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. C Murray, J Frenk; Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (6): 717–731

– http://whqlibdoc.who.int/boletin/2000/RA_2000_3_149-162_spa.pdf

Sobre

la

des-

centralización 2

Descentralización y Cohesión

• Se asocia la descentralización a un valor normativo que deben cumplir las instituciones– Empoderamiento local– Calidad democrática– Adaptabilidad de servicios a condiciones locales

• Pero también cierto antagonismo con cohesión social– Desigualdades socio-económicas proyectadas sobre

territorio dejan en peores condiciones a zonas más desaventajadas (merma cohesión política y social nacional)

– Y con más oportunidades de que las zonas ricas escapen de la carga de solidaridad

Ventajas de descentralización

• la descentralización de las decisiones tendría ventajas sobre la centralización en la medida en que – a) las necesidades, demandas y preferencias

de las poblaciones regionales fueran diferentes entre sí, y que

– b) la información que facilita la toma de decisiones sea más accesible localmente que centralmente

Ventajas de la centralización

• Aprovechamiento de las economías de escala– Cosas que se pueden hacer mejor entre

muchos que cada uno separadamente

• Garantía de mismos derechos en el uso de servicios públicos– ¿de jure o de facto?

• Menor influencia de caciques locales– ¿y los nacionales?

Tipos de descentralización

• RONDINELLI– Desconcentración: de corte más administrativo

para crear oficinas locales del gobierno central

– Delegación: especializando en agencias y entes para-gubernamentales, como el caso de la seguridad social, para funciones específicas

– Devolución: de corte más político, donde entes subnacionales con procesos electorales y capacidad legislativa asumen bloques de funciones que no son fácilmente reversibles o re-centralizables

Debilitamiento de la centralización de los Estados-nación

• Cuando el Estado asume la responsabilidad de servicios públicos (educación, sanidad, servicios sociales, etc), el gran tamaño exige algún tipo de descentralización de funciones

• Los problemas de cohesión política y territorial subnacional se introducen en este proceso forzando los límites de la descentralización funcional.

• Cuando en los años 70 la crisis económica interrumpe el largo período optimista de crecimiento, cada agente busca expulsar costes y retener beneficios o rendimientos políticos– (se redefinen los parámetros de la descentralización)

Sobre

el

Capital

Social3

Descentralización, instituciones y capital social

• Instituciones como puente entre individuo y sociedad– Nueva economía institucional:

• Douglas North (Premio Nobel 1993)– Instituciones como reglas formales e informales– Abstracciones necesarias para el progreso económico y

social: MERCADO y ESTADO

– Capital Social• Putnam, Woolcock, Coleman

– Lazos sociales que generan confianza y reciprocidad– Cohesión social y articulación institucional

Comunidad primaria

Abstracción

OrganizacionesEconómicas

OrganizacionesPolíticas

De tribu a sociedad moderna

• Enormes ganancias especialización en producción y consumo (comercio)

• Estructuras más complejas

• Intercambios: anónimos, impersonales, a lo largo del tiempo y del espacio

• DIFÍCIL: mercados políticos y dependencias de senda

• Sociedades que se “astascan” en su evolución

Instituciones como producto de la acción social…

• Estructura de creencias (relacionado con capital social)– Modelos mentales usados por una comunidad para

interpretar la información del medio exterior– Trasmisión y acumulación intergeneracional: cultura

• Instituciones– Mecanismos externos a la mente– Reglas formales e informales para estructurar y

ordenar el medio exterior y las interacciones• Coherencia e interdependencia:

– ¿cambiar reglas del juego sin cambiar estructura de creencias?: revoluciones; exportar democracias ...

Cohesiónsocial

Capital social• Equivale a estructura (capital) de creencias

– Información, confianza y normas de reciprocidad en la red social (Woolcock 98)

– Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la coordinación y cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 93)

– Estructura de relaciones entre agentes (Coleman 88)

Cohesión intra-comunitaria

Articulación inter-comunitaria

ESTADO

Integración

instituciones

• SOCIAL: Cohesión intra-comunitaria– El “clan” me acoge y me protege, pero...

• Puede asfixiar en su tradición y normas e imponer aislamiento exterior (romper el tabú es incurrir en traición)

• ECONÓMICA: Articulación inter-comunitaria– Podemos actuar como individuos libres en

transacciones con todos los grupos sin más reglas que las de reciprocidad y mercado, pero...

• Individuos aislados y desarraigados, y desigualdades injustas y evitables emergiendo

• POLÍTICA: Integración institucional– Pertenencia más amplia como ciudadano a sujeto

social conformado por vías democráticas; pero...• Puede la sociedad imponerse al ciudadano, y el espacio

público secuestrado por intereses partidarios y de oligarquías

Sanidad:

Gobierno

de la

complejidad4

Sector Salud

• Complejidad proviene de diversos perfiles y mecanismos de intervención

• A mayor complejidad, las competencias de diversos niveles administrativos y sectores es mayor

• Gestión clásica por atribución de competencias va dando paso a la idea de alianzas y cooperación orientada a problemas (gobierno multi-nivel)– Pero la estructura y valores de las burocracias

weberianas rechazan estos modelos

Ámbito sanitario: Todos los perfiles de intervención

• Salud Pública (higiene)• Sanidad e Infraestructuras

– Generales– Saneamiento– Asistenciales

• Sistemas públicos de salud– Aseguramiento obligatorio– Cobertura universal

Ámbito sanitario: Todos los mecanismos de intervención

• Regulación: – prohibición drogas,

– limitación ejercicio profesional (licencia)

• Subsidio– Tasas a tabaco– Subvención a lo saludable– Subvención a cobertura sanitaria

• Provisión pública de servicios– Directa (gubernamental)– Indirecta (cuasi-gubernamental)

Experiencias españolas

• 1978 Constitución: – abre vía de descentralización radical de servicios

públicos

• 1986 Ley General de Sanidad– Formaliza transición a un modelo de SNS pero

también a un modelo esencialmente federal en lo sanitario

• 2002 Todas las Comunidades Autónomas tienen transferida la sanidad, y un nuevo sistema de financiación autonómica deja la parte sanitaria no finalista.

¿modulando la dispersión?

• Ley de Cohesión y Calidad del SNS 2003– Intento de retomar control (aunque sea control remoto)– Pero difícil por la fuerza jurídica de los Estatutos de Autonomía

regional, y por la propia dependencia de senda iniciada

• Salvamento financiero en 2006 – 2007– Posible por crecimiento económico– No se aprovechó para cambiar algunas reglas de juego

• Debate actual sobre nuevo sistema de financiación con nuevos estatutos:– Posiblemente senda del federalismo fiscal

• La misma mano que gasta tiene que recaudar

– Pero el papel re-equilibrador del Estado central se reduce– Y la crisis económica ha dejado poca holgura para acometer

estos cambios

Los instrumentos técnicos o extra-competenciales para gobernar un sistema

altamente descentralizado

• Necesidad de más y mejor información para monitorizar costes y resultados y para modular o replantear políticas y procesos. – los agentes políticos tienden a rechazar nuevos

desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de su gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.)

• Necesidad de tener mayor conocimiento y usar apropiadamente nuevos mecanismos de influencia

Promoviendoel BuenGobiernopara laGestiónmultinivel

5

Algunas reflexiones

• Cualquier tipo de descentralización genera expectativas y procesos que no son fácilmente reversibles

• La devolución a entes sub-nacionales crea conflictos de oportunismo si la financiación y los mecanismos informativos y moduladores no están bien establecidos

• La descentralización exige creación de capacidad local para no deteriorar servicios o ponerlos en mano de aristocracias locales

• Para gestionar la complejidad y diversidad puede usarse la delegación y desconcentración– Delegar en una agencia para des-politizar– Desconcentrar en agencias regionales y centros

sanitarios para ganar adaptabilidad y eficiencia productiva

• La función pública (burocracias administrativas) pueden ser un primer paso para dar continuidad y densidad funcional a los sistemas y prestaciones públicas– Al menos las agencias centrales y regionales

Gestión multinivel:definir centros de gravedad para gestionar

• MACRO:• GRANDES FUNCIONES DE PROTECCIÓN SOCIAL

– Financiación, aseguramiento-cobertura, definición de prestaciones ...

• MESO: • FUNCIONES INTERMEDIAS DE GESTIÓN DE REDES

DE SERVICIOS

• MICRO:• FUNCIONES OPERATIVAS (locales o de centro,

orientadas a la producción e interacción con ciudadanos)

MACRO SALUD

• Salud pública y salud del público (todos los ministros han de ser ministros de sanidad)

• rectoría y planificación

• Financiación y asignación• insumos tecnológicos (altos y medios)

• Producción de recursos humanos,

• recursos de conocimiento: formación e investigación

• infraestructuras,

• Para redes de en torno al millón de habitantes

• Implementación de docencia e investigación

• Función de rectoría y supervisión de la gestión del personal, instalaciones y tecnologías

• Alta especialización, sistema de emergencias y supervisión del sistema de derivaciones

• Infraestructruras de diagnóstico ánalítico y de imagen

• Coordinación de hospitales y especialidades (gestión de hospitales regionales)

• ¿salud pública?: depende del contexto institucional del país

MESO – SALUD (región?)

MICROSISTEMAS SALUD

• Áreas de salud (ámbito de atracción de un hospital general: 150-250.000?)

• Atención primaria de salud: ¿debe ser parte de los municipios?

• Servicios comunitarios y de salud pública

• Hospitales y especialidades de básicas e intermedias

• Modelos agenciales o de ente público con gran agilidad de decisión y gestión local.

• gestión contractual y asignación presupuestaria modulada con incentivos por desempeños (¿con la región o con el nivel nacional?)

Inevitables competencias solapadas: ¿qué hacer?

• Se precisa un modelo nuevo de gestión de competencias convergentes o compartidas– Gobierno multinivel ?– Buen Gobierno

• Intentar limitar las interferencias para que se concrete la colaboración en proyectos– Políticas: ganancias y pérdidas de ventajas

electorales– Institucionales: resistencia a perder poder,

competencias, presupuestos y efectivos– Técnicas: ausencia de herramientas necesarias para

este tipo de gobierno multinivel

Interferencia política

• Identificar tres problemas básicos: – Cómo evitar que unos carguen con el coste y otros se

pongan las medallas: ¿capitalizar todos?; ¿pueden todos salir en la foto?

– Cómo sortear el dilema del prisionero: prometo algo porque el de al lado se me puede adelantar (no porque lo considere apropiado): ¿diseñar sistemas de decisión para impedir la desconfianza mutua?

– Cómo proteger al político de su propia vulnerabilidad ante la complejidad técnica de los problemas: ¿instancias técnicas de consulta preceptiva?; agencias capaces de asumir un rol en temas técnicos complejos?.

Interferencia institucional

• Las administraciones burocráticas de inspiración weberiana tienden a no colaborar salvo por excepción (o contra un tercero más poderoso)– Todos los gobiernos son de coalición: contra el

ministro de economía.

• Desbloquear– Exportar función sanitaria a otros departamentos y

sectores

– Consolidar vía especialización y estabilización redes informales orientadas a solución de problemas compartidos

Necesidad de nuevos instrumentos técnicos para el buen gobierno

• 1) Inteligencia: – gestión del conocimiento: órganismos y agencias

técnicas (clave sostenibilidad)– Exige que toda información generada con dinero

público sea de dominio público (salvo derechos esenciales de intimidad y privacidad)

• 2) Valores: expresados y ejemplificados– Ej: Meritocracia y profesionalismo en función pública /

lucha contra la corrupción y el clientelismo

• 3) Instrumentos asignativos: – recursos económicos gestionados de forma

• Realista• Condicionada (en función de resultados)

– Esencia de la gestión contractual– Extensión plurianual (inversiones y gestión del

cambio)

• 4) Gestión de los cambios, alianzas y participación en redes

• 5) Liderazgo trasformador: comunicación y capacidad de convicción

FrenteInteligencia

BocaComunicar

CelularRedes y alianzas

PechoValores

CarteraAsignación