codependencia y estres conyugal (1)
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CODEPENDENCIA Y ESTRÉS MARITAL.
Algunas consecuencias endocrinas e inmunológicas
Sofía Patricia E. Faur
Introducción
El término “codependencia” nos llega desde el campo de las adicciones
y fue introducido a fines de la década del setenta en los centros de
tratamiento para “dependientes químicos” de Minnesota. Sin duda, era
un nombre nuevo para un problema viejo. Con él se intentaba definir a
aquellas personas que se veían afectadas por la relación cercana con
alguien que abusara de las drogas o el alcohol. Se observaba que estas
personas tenían ciertos patrones vinculares que les eran característicos.
Con los años estos “coadictos” fueron tomando cierta autonomía como
objeto de atención clínica ya que sus características excedían el mero
hecho de acompañar la vida del enfermo o de enfermar por esta causa.
Los años que siguieron trajeron mucha información sobre el tema pero no
siempre surgida de ámbitos rigurosos y científicos, sino de los ámbitos
de la autoayuda, por lo cual los datos eran difíciles de corroborar y
legitimar.
Mientras tanto, los consultorios de los psicólogos y psiquiatras fueron
inundados por personas que respondían a estos cuadros. La falta de
criterios claros de ubicación nosológica pasearon el trastorno por la
codependencia , la dependencia emocional o afectiva, las adicciones
amorosas y la coadicción.
En mi experiencia personal la teoría se hacía cada vez más confusa pero
la clínica era incuestionable: una gran cantidad de mujeres se acercaban
a los grupos de autoayuda convocados bajo alguno de estos conceptos y
la problemática era inequívoca: un patrón de relación que enfermaba y
afectaba a esas mujeres en casi todas las áreas de su vida.
La cuestión del género no era azarosa: las estadísticas indicaban que una
abrumadora mayoría de mujeres presentaba estos problemas y , más
aún, que sometidos a las mismas situaciones vinculares, las mujeres
enfermaban más.
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El amor, la pareja, los vínculos, todo aquello que es tan importante en el
mundo femenino y que constituye el eje central de su autoestima se había
convertido en el gran estresor.
¿Cuál era el motivo por el cual tantas mujeres se relacionaban de una
manera tan insatisfactoria, elegían parejas tan inadecuadas, soportaban
niveles alarmantes de maltrato emocional, aumentaban su tolerancia al
dolor emocional y estaban dispuestas a asumir la responsabilidad por
otro aún cuando esto les implicara un perjuicio en su salud física y
mental?
El tiempo arrojó un poco más de claridad y a partir de 1986 comienzan a
aparecer trabajos científicos en un intento de delimitar el constructo y
darle validez científica.
El presente trabajo recoge esa historia, intenta ubicar el trastorno dentro
de una nosología clínica y relacionarlo con el estrés surgido como
consecuencia de una relación interpersonal disfuncional .
Luego desarrollaremos la hipótesis integradora del campo psico-
neuroinmunoendocrinológico sustentada en trabajos ya realizados en
este sentido. Para ello, nos apoyaremos en las experiencias realizadas
con “caregivers” o cuidadores por ser una categoría afín y en
investigaciones sobre estrés conyugal y sus consecuencias endocrinas e
inmunológicas. Haremos una investigación sobre las diferencias del
impacto del estrés marital sobre hombres y mujeres.
Finalmente, analizaremos la importancia del soporte social para
disminuir la vulnerabilidad al estrés y tomaremos como ejemplo la
experiencia de los grupos de autoyuda para mujeres con dependencias
afectivas y codependencia con los que trabajamos desde el año 1986.
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PLEITO NO ES ENOJO
“Un pleito entre nosotros dos, no debería haberse transformado en
enojo. Pero cuando ya fuimos embargados por la emoción es inhábil e
infructuoso seguir discutiendo. Nuestras controversias jamás las
resolvimos hablando, sino con silencio, ternura y paciencia. Si esto no
es suficiente y debemos aclarar las cosas, deberemos esperar a
recuperar el amor que sentíamos; el vínculo afectivo indispensable
para que sea más importante poder abrazarnos que tener razón.”
Hugo Finkelstein. El amor, ese pretendido bien
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¿QUÉ ES LA CODEPENDENCIA?
A partir del nacimiento de Alcohólicos Anónimos en la década del 40,
comienzan a reunirse en paralelo, grupos de autoayuda convocados en
su mayoría por esposas o algún familiar cercano del alcohólico. Su
objetivo era compartir las experiencias y dificultades que les acarreaba
la convivencia con el adicto.
Años más tarde, hacia fines de la década del 70, surge el concepto de
codependencia en los centros de tratamiento de Minnesota- sin que nadie
se adjudique claramente su autoría – como equivalente al de
coalcoholismo. Con él se buscaba definir a “aquellas personas cuya vida
se había vuelto inmanejable como resultado de la relación cercana y el
compromiso con la vida de un alcohólico”.
Se extendía poco a poco su utilización hacia el mundo de las
drogodependencias y se hablaba ya entonces del codependiente como
una persona afectada por otra que, a su vez ,tenía una dependencia
química.
Empezaba a despertar gran interés el papel cumplido por la familia del
adicto, ya que su rol era fundamental en el mantenimiento o en la
recuperación de la enfermedad.
Términos como facilitadores, rescatadores, “otro significativo”, aludían a
un problema que no podía soslayarse: era necesario trabajar con los
familiares cercanos al adicto pues se corría el riesgo de que
“contribuyeran a perpetuar la enfermedad “ con su tarea de rescate al
impedir al adicto “tocar fondo”, es decir, encontrarse con las
consecuencias de su conducta.
Como vemos, todos estos enfoques, estaban centrados en el problema
del adicto. Sin embargo, los profesionales de la salud comenzaron a
advertir que estos codependientes presentaban rasgos comunes y tenían
un patrón particular de relación , de pensar, sentir y actuar que los iba
enfermando progresivamente. También ellos provenían de hogares
disfuncionales donde no necesariamente había estado presente el
alcohol, pero era claro que estas personas habían tenido que asumir
desde muy temprano un rol de “cuidadores” ya que los adultos que
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debían ejercer esta función no estaban en condiciones de hacerlo a causa
de sus propias patologías o bien porque se daba una situación de
abandono emocional.
De este modo, el término se fue extendiendo hasta definir a las personas
que tenían una relación cercana con alguien que tuviera un trastorno
mayor de conducta (jugadores compulsivos, bebedores, adictos al
trabajo. depresivos, etc) y se fue reforzando dentro de la definición “la
necesidad de ayudar al otro, de salvarlo y rescatarlo, la obsesión y el
intento de controlar sus conductas y la asunción de responsabilidad por
él.”
Algunas definiciones , a partir de la década del 80 comienzan a arrojar luz
sobre el fenómeno:
“Codependencia es cualquier padecimiento o disfunción que va asociado
o es resultante de focalizar el interés propio en las necesidades y
conductas de otros.” (Whitfield,1989)
En la misma línea Schaef ,(1986) propone que “la/el codependiente
tiende a caracterizarse por su baja autoestima, sus dificultades para
satisfacer sus propias necesidades y por la valoración de su propia
identidad basada en la valoración externa”.
“Una persona codependiente es aquella que ha permitido que la
conducta de otra persona la afecte, y que está obsesionada con controlar
la conducta de esa persona”. (Beattie ,1987)
O bien como “una patología del vínculo que se manifiesta por la excesiva
tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de
otros”.(Haaken,1993)
En la literatura abundan las definiciones de codependencia y es Cermak
quien comparó un número considerable de ellas para definir los aspectos
que podrían ser usados como criterio diagnóstico para su inclusión en el
Manual de Diagnóstico y Estadística de la American Psychiatric
Association. (DSM)
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a. Continua inversión de la autoestima en la capacidad para controlar
sentimientos y conductas de sí mismo y de los otros frente a serias
consecuencias adversas.
b. Asunción de responsabilidad para satisfacer las necesidades de los
demás excluyendo el reconocimiento de sus propias necesidades.
c. Ansiedad y distorsión de los límites en situaciones de intimidad y
separación
d. Involucrarse en relaciones con individuos de personalidad
químicamente dependientes, desordenada e impulsiva.
e. Exhibe tres o más de los siguientes rasgos:
- Excesiva dependencia de la negación
- Constricción de las emociones
- Depresión
- Hipervigilancia
- Compulsiones
- Ansiedad
- Consumo de sustancias
- Víctima recurrente de abuso físico o sexual
- Enfermedades médicas relacionadas con el estrés
- Ha permanecido en una relación primaria con un activo
- consumidor de sustancias por lo menos 2 años sin pedir ayuda
externa.
El concepto y criterio de diagnóstico de Cermak se encuentra en estudio
para su inclusión en el DSM dentro de la clasificación: Trastorno de
personalidad no especificado.
Veamos que nos dice esta categoría en el DSM IV:
“Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no
cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un
ejemplo es la presencia de características de más de un trastorno
específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos
para ningún trastorno de la personalidad (“personalidad mixta”), pero
que, en conjunto , provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en una o más áreas importantes de la vida del individuo (p.ej.
social o laboral) . Esta categoría también puede utilizarse cuando el
clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no
está incluido en la clasificación es apropiado.. Los ejemplos incluyen el
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trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de
la personalidad.”
Entre los rasgos que hemos enunciado para definir este trastorno
queremos detenernos en algunos que nos serán de utilidad a la hora de
hablar del estrés en estos vínculos.
Una de las principales características del codependiente es que
desarrolla una hipertolerancia al sufrimiento emocional que lo hace capaz
de soportar situaciones dolorosas por períodos prolongados que otras
personas no tolerarían.
Consideramos que para ello se apoyan en un mecanismo de defensa
como la negación que les impide tomar contacto con la realidad de la
situación. Dado que su dependencia emocional es sumamente primaria e
imperativa, esta negación les permite “proteger su suministro” , es decir,
continuar en la relación justificando su permanencia y minimizando los
incidentes que en ella se suceden.
Podríamos decir, utilizando el concepto de Liberman, que estas personas
se “sobreadaptan” a la realidad externa en detrimento de su propia
realidad psíquica negando las señales que les advierten que están
sobrepasando su propia capacidad de resistencia. Esto las hace en
extremo vulnerables ya que fallan sus mecanismos de autoprotección.
Otro rasgo relevante es el intento de control sobre la vida y las conductas
del otro: el fracaso permanente en el intento de “redimir” al otro lo lleva
a apostar cada vez más fuerte en sus intentos generando una estructura
asfixiante entre los dos, así, cuanto más adictiva es la conducta de uno,
más evitativa es la del otro. Esto produce un malestar creciente y una
sensación de derrota que, como veremos, es fuente de patología
somática y depresión.
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CARACTERÍSTICAS DE LA CODEPENDENCIA
Cuando se intenta cernir el concepto de codependencia queda la
sensación de que algo importante ha quedado afuera de esa definición.
Más allá de criterios teóricos, es útil para la clínica enumerar cuáles son
las características que encontramos con más frecuencia y que pueden
ayudar a su ubicación diagnóstica. También pueden ser de utilidad
algunas herramientas como la Spann-Fischer Codependency Scale (ver
Anexo) y otras escalas destinadas a servir de apoyo metodológico para
este fin.
Estas son algunas de las características que están recogidas de los
trabajos de Beattie, Schaeff, Schaefffer y de ni propia experiencia clínica:
- Asumen la responsabilidad por lo que ocurre en la vida de otras
personas. Si algo no funciona bien están dispuestas a asumir toda la culpa
por ello.
- Se anticipan a satisfacer las necesidades de otros aún cuando no se
les haya hecho ningún pedido.
- Tienen dificultades con la asertividad. No pueden decir que no,
aunque lo deseen porque temen no ser queridas y porque no soportan
decepcionar o desilusionar a otros.
- Se sienten atraídas por gente necesitada ,conflictiva, irresponsable
o perturbada a quienes consideran que pueden ayudar y salvar por
medio de su amor y sus cuidados.
- Tienen una baja autoestima , una gran necesidad de valoración
externa y no confían en sus propias percepciones.
- Desarrollan una hipertolerancia frente a situaciones abusivas y son
capaces de hacer cualquier cosa para evitar que una relación se termine
porque tienen una gran dependencia emocional.
- Tienen la sensación de no ser suficientes y de no hacer nunca lo
suficiente,
- Tienen serias dificultades para conectarse con el placer y el
bienestar.
- Se obsesionan con la vida de los demás . Ponen toda su energía en
ello y pierden el foco de sus propias necesidades e intereses.
- Como temen las situaciones de descontrol, intentan controlar por
cualquier medio , ya sea la culpa, la lástima, la coerción o la actuación.
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- Se mienten a sí mismos y a los otros respecto de la realidad de su
situación.
- Minimizan , justifican y niegan lo que sucede en la relación.
¿QUIÉNES LLEGAN A SER CODEPENDIENTES?
Habíamos dicho en la introducción que la codependencia era un
trastorno mayoritariamente observado en mujeres. Esta característica de
género no es sorprendente. Desde siempre el rol de cuidadoras y
rescatadoras ha sido atribuido a la mujer. Como dice Coria al referirse al
“software maternal” que le ha sido conferido culturalmente a las mujeres
más allá de su biología, “el modelo de amor que tantas mujeres aplican a
la hora de intentar una relación adulta es reflejo y continuidad de otro
modelo de amor profundamente arraigado en la condición femenina, que
es el modelo de amor materno filial”.
De allí que resulte difícil ver como patológico el cuidado excesivo ,
desgastante y generador de enfermedad que muchas mujeres
desarrollan en sus vínculos y que este patrón relacional se haya
naturalizado de una manera que impide a quien lo sufre legitimar su
dolor por considerar que es “egoísta, insensible, poco abnegada o con
poca capacidad de sacrificio”.
No es casual, por lo tanto ver que una abrumadora mayoría de las
personas que se dedican a profesiones asistenciales sean mujeres:
enfermeras, médicas , asistentes sociales, psicólogas entre las cuales no
es raro encontrar el trastorno que nos ocupa.
No queremos decir con esto que los hombre no se vean afectados por
esta patología pero es evidente que la carga cultural y social no es la
misma en los distintos géneros lo cual colabora para que una mujer no
pueda identificar este patrón comportamental como una patología.
En cuanto a la familia de origen de los codependientes , nos hemos
referido antes a aquellos hogares disfuncionales donde los progenitores
no pudieron hacerse cargo del cuidado de sus hijos, por lo cual este rol
recayó tempranamente en uno de ellos que desde entonces asumió
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responsabilidades de adulto . Este patrón es llevado luego a su vida de
relación y es lógico entonces que estas personas se sientan atraídas por
alguien a quien cuidar ya que suponen que es la única manera en que
serán amadas y reconocidas.
En su trabajo sobre “El concepto de dependencia emocional” Castelló
hace referencia con claridad al motivo por el cual tantas mujeres que han
visto sus necesidades afectivas frustradas en su infancia y que crecen con
un déficit de autoestima se ven atraídas por hombres narcisistas y
manipuladores a quienes idealizan y frente a quienes se someten y
subordinan.
Frente a tan desesperante necesidad de afecto estas “mendigas de
amor” no son selectivas a la hora de elegir sus relaciones y su
inseguridad las lleva a buscar personas frente a quienes puedan sentirse
útiles y necesarias.
Entre los rasgos destacados por Cermak que antes citáramos, también
encontramos víctimas de abuso fisico o sexual. En estos casos , la niña
crece sin poder confiar en sus propias percepciones ya que los
encargados de cuidarla son quienes la dañaron .Sin embargo, esto le es
negado por lo cual es incapaz de legitimar su malestar. Esta
característica también es frecuente en la clínica de los codependientes.
LOS VÍNCULOS ¿ESTRESORES O PROTECTORES?
Es sabido desde hace tiempo que el aislamiento empeora la calidad de
vida y puede ser un factor de riesgo tan importante como el tabaquismo,
la obesidad o el sedentarismo. Existe mucha documentación que avala el
hecho de que las personas casadas son más saludables que las que no lo
están y se basan para ello fundamentalmente en dos hipótesis: la de
selección y la de protección. La primera porque los individuos más
saludables son más proclives a casarse y a mantenerse en esa condición
y la segunda porque tienen más recursos materiales, mejores hábitos de
salud, menos estrés y más soporte social. (Umberson,1992)
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En cuanto al divorcio, las mujeres siguen contando con una amplia red de
soporte social mientras que los hombres quedan muy aislados ya que
hacen de su esposa casi su única confidente.
Sin embargo, estudios recientes nos revelan que la calidad del vínculo es
lo más importante ya que una relación insatisfactoria puede ser mucho
más perjudicial que la soledad.
Vamos a intentar demostrar que la pareja puede, en ocasiones, ser una
importante fuente de estrés .Las parejas infelizmente casadas y con bajos
índices de satisfacción marital tienen peores parámetros de salud que
aquellas que no están casadas. Más aún , los efectos protectivos y
beneficiosos del matrimonio parecen ser más fuertes para los hombres
que para las mujeres. (Kiecolt-Glaser JK. ,2001)
Desde cierto punto de vista, y lejos de parecer feministas, esta hipótesis
tiene sustento en el hecho de que las mujeres son más proclives a cuidar
la salud del otro y como hemos visto en vínculos disfuncionales donde
este rasgo puede convertirse en patológico, no es extraño que sean ellas
quienes enferman.
En el caso particular de la codependencia, la insatisfactoria calidad del
vínculo, el fracaso en los intentos de control, el aislamiento progresivo de
estas personas respecto de su entorno como consecuencia de la
vergüenza de exhibir su relación y la vulnerabilidad propia del perfil de
personalidad de quienes la padecen provoca un cóctel explosivo que
puede estallar bajo la forma de síntomas somáticos que pongan en riesgo
el bienestar tanto físico como psicológico.
El soporte social es mencionado en numerosos trabajos como factor
protectivo contra el estrés y es algo de lo que carecen estas personas ya
que hemos mencionado que provienen de familias que no han podido
proveerlas de un sostén adecuado. Al llegar a la vida adulta se
transforman ellas mismas en el sostén de otros con lo cual se vuelven
todavía más vulnerables. Por el hecho de mentir en relación a lo que
ocurre en sus parejas sus redes se vuelven ineficaces ya que no pueden
sincerarse y tener una vía de apoyo y descarga emocional.
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La recuperación y el trabajo en los grupos de autoayuda ha sido y
continúa siendo una valiosa herramienta para suplir el apoyo que ha
faltado y consideramos que tiende a disminuir el estrés y sus
consecuencias.
Nos referiremos a este punto más adelante.
CODEPENDENCIA Y ESTRÉS
La experiencia de haber crecido en una familia en la que el niño se ve
amenazado por la violencia emocional o física, donde sufre una situación
de abandono emocional y desamparo y además se ve forzado a negar
sus sentimientos y a ocultar sus emociones acerca de lo que está
viviendo, puede generar, al llegar a la vida adulta, un cuadro similar al
del estrés postraumático. La infancia de estos niños ha transcurrido
generalmente en un ambiente de caos en el cual han tenido que negar su
propia realidad emocional para poder sobrevivir.
“Nacimos en el medio de una guerra donde nuestro sentido del sí mismo
fue azotado, fracturado y roto en pedazos. Crecimos en el medio de
campos de batallas donde nuestros seres fueron rebajados, nuestras
percepciones invalidadas y nuestros sentimientos ignorados y
anulados.”, dice R. Burney.
El rasgo distintivo de las familias generadoras de esta vulnerabilidad es
que no han podido satisfacer las necesidades de dependencia de sus
hijos ni han podido legitimar su dolor.
Bradshaw emplea el témino “asesinato del alma” al referirse a la manera
en que estas familias sofocan el verdadero yo del niño y lo obligan a
construir un falso yo.
Estos niños serán luego adultos con sus necesidades básicas insatisfechas
que recurrirán al control de otro carenciado, enfermo o necesitado para
reforzar y validar un sentido del sí mismo en la tarea de ser útiles y
necesarios.
No obstante, en la actualidad entendemos que , más allá del estresor, es
la evaluación cognitiva y la atribución de sentido que se haga del evento
estresante lo que enferma.
En este sentido, es interesante evaluar los recursos individuales, las
diferentes formas de afrontamiento, la vulnerabilidad genética y la
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capacidad de resiliencia que hacen que algunos individuos desarrollen la
enfermedad y otros no. La atribución que se haga del fenómeno
traumático será lo que haga de él un evento devastador o no.
“Así, la soledad en un caso puede ser deletérea y producir un importante
padecimiento subjetivo mientras que en otro caso puede significar una
respuesta de autopreservación. Así como se puede considerar activa una
actitud manifiesta de rodearse de gente y tareas que al indagar encubre
una tristeza, soledad, frustración con índices clínicos de depresión que
intenta restituir en la búsqueda de reconocimiento externo una
traumática situación afectiva depresiva al ser abandonado por una
pareja” (Bonet J., Luchina C.,1998)
En los últimos años el concepto de resiliencia como la capacidad de un
individuo no sólo para afrontar el dolor sino para superarlo y
transformarlo es objeto de un interés creciente.
“Cuando lo real es aterrador, el ensueño da una loca esperanza”....”En
este sentido, la resiliencia constituye un proceso natural en el que lo que
somos en un momento dado necesariamente debe entretejerse con los
medios ecológicos, afectivos y verbales. Basta con que uno sólo de esos
medios falle para que todo se hunda. Basta con que haya sólo un punto de
apoyo para que la edificación pueda continuar”. (Cyrulnik,1999)
No será casual, por tanto, que quienes emergen de un tal contexto
familiar sean proclives a repetir cierto tipo de interacción vincular
negativa. Con la dramática necesidad de controlar el caos en sus vidas
buscan lo que conocieron con la secreta esperanza de poder dominar y
controlar en el presente lo que no pudieron en el pasado .Con su yo
dañado, sus emociones bloqueadas, su bajo nivel de autoconfianza y
autovaloración salen al mundo afectivo con un déficit que pronto se
traducirá en una nueva fuente de dolor emocional.
En las últimas décadas el campo de la Psiconeuroinmunoendocrinología
se ha visto poblado de artículos que investigan las relaciones entre el
estrés y los vínculos interpersonales.
Es dentro de este contexto que nos proponemos analizar las
consecuencias que puede tener una relación abrasiva sostenida en el
tiempo , tomando el modelo de la codependencia por el alto nivel de
hostilidad, maltrato emocional y descalificación que conlleva el vínculo
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para lo cual revisaremos trabajos realizados en el campo del estrés
conyugal.
AMORES QUE MATAN: ESTRÉS CONYUGAL
En los trabajos realizados en la última década, especialmente en la
Universidad de Ohio, ha quedado claramente evidenciada la relación
negativa que tiene sobre la salud física el conflicto marital. De un modo
indirecto, teniendo una clara influencia sobre la depresión y de modo
directo afectando parámetros cardiovasculares, endocrinos, inmunoló-
gicos y otros mecanismos fisiológicos.
También se ha visto de qué modo la hostilidad aumenta el impacto sobre
los procesos biológicos y algunas diferencias en lo que respecta al
género: hombres y mujeres sufren estas consecuencias de diferente
manera.
Al parecer, la salud de los hombres empeora con el aislamiento o luego
de un divorcio mientras que las mujeres parecen enfermar más y ser más
vulnerables a los conflictos acaecidos dentro del matrimonio.
Los estudios realizados tomando en cuenta las diferencias de género en
cuanto a conducta y experiencia social sostienen la hipótesis de que las
mujeres focalizarían más en los aspectos relacionales de la
interdependencia mientras que los hombres lo harían en los aspectos
colectivos. Los trabajos estiman que existen diferencias en los modelos
del sí mismo : dentro del matrimonio las mujeres incluyen en la
representación de su propio “self” a la representación de sus propios
maridos, y sus pensamientos y sus sentimientos estarán parcialmente
regulados en respuesta a las conductas de aquellos mientras que los
hombres estarían menos influenciados en la regulación de su “self”por
las relaciones diádicas o cercanas. (Cross&Madson,1997)
En cuanto a los vínculos entre depresión y distrés marital, un estudio
encontró que se podría multiplicar por 10 el riesgo para sintomatología
depresiva asociado a la discordia marital . (O’Leary, Christian &
Mendel,1994)
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De todos modos la relación parece ser bidireccional ya que matrimonios
de pobre calidad vincular generarían síntomas depresivos y la depresión
promueve una calidad conyugal inferior.(Beach et al,1998)
En cuanto a los riesgos cardiovasculares, estudios realizados en Suecia ,
en el Instituto Karolinska demuestran que las mujeres con enfermedad
coronaria que padecen estrés conyugal triplican la posibilidad de sufrir
nuevos problemas cardíacos (segundos infartos, nuevas revasculari-
zaciones, ingresos hospitalarios y muerte). Para este trabajo se estu-
diaron mujeres suecas radicadas en Estocolmo que fueron hospitalizadas
entre 1991 y1994 y se realizó un seguimiento de cinco años luego de
haber sido dadas de alta. Los investigadores trabajaron con escalas de
estrés conyugal y laboral. Las mujeres que vivían situaciones de mayor
tensión emocional en sus parejas tenían 2,9 más veces riesgo de sufrir
nuevos eventos cardíacos que las que aseguraban vivir sin este tipo de
estrés. Estos porcentajes eran independientes de otros factores de riesgo
como la edad, el fumar, los niveles de triglicéridos, colesterol y
estrógenos, tener diabetes o hipertensión arterial.
En tanto , no hubo evidencias de que el estrés laboral aumentara la
posibilidad de sufrir nuevos eventos . (Orth-Gomer et al.,2000)
Esta conclusión tiene un sustento lógico desde la Psicología y desde los
modelos culturales ya que sabemos la importancia que tiene sobre la
autoestima de la mujer el bienestar emocional en la pareja mientras que
para el hombre es evidente que el mal desempeño en lo laboral y
económico repercuten de manera negativa en la imagen de sí mismo. En
tal sentido, existen numerosos trabajos que relacionan el estrés laboral
en los hombres con un peor pronóstico coronario para quienes ya están
afectados de esa patología.
En cuanto a la hipertensión arterial , los estudios indican que luego de
una discusión conyugal de solo 10 minutos , la tensión arterial podía
elevarse a 160/100 mm de Hg de forma inmediata, encontrándose que las
mujeres reaccionan más que los hombres frente a interacciones
hostiles.(Ewart CK. et al,1991) )
Los mecanismos de hombres y mujeres a la hora de resolver conflictos
son diferentes y esto se refleja en su salud física. Mientras las mujeres son
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la mayoría de las veces las portavoces del conflicto en términos de
comenzar el planteo, los hombres tienen una actitud mucho más evitativa
e intentan dar por finalizada la discusión .Su actitud es la de no escuchar
los argumentos de su pareja y de intentar escapar al conflicto. Esta
conducta evitativa resulta irritante para muchas mujeres que intentan
seguir con la discusión para llegar a un resultado. Ellas son vistas por los
investigadores como más demandantes: tienen a menudo una actitud de
queja, de crítica y piden cambios en la relación. La reacción de sus
esposos es terriblemente frustrante para ellas y, como sabemos, esta
frustración es una gran generadora de estrés.
En mi práctica clínica he podido comprobar que estos niveles de
frustración son mucho mayores en aquellas mujeres que tienen un perfil
de alta efectividad en otras áreas de su vida dado que no se resignan con
facilidad a renunciar a los intentos de cambios en la relación o en la
conducta de su pareja. Son mujeres habituadas a trabajar arduamente y
con esfuerzo para lograr un objetivo y cuando esto no ocurre
experimentan una sensación devastadora.
Como veremos más adelante las consecuencias quedarán marcadas en
su sistema inmune y endocrino. Aún cuando la discusión se haya
terminado la batalla continúa dentro del cuerpo de las mujeres durante
horas con variaciones en sus niveles hormonales y el debilitamiento de
sus defensas.
Investigadores de la Universidad de Ohio (Kiecolt-Glaser JK et al,1998)
hicieron un estudio para el cual reunieron a 90 parejas de recién casados
que fueron admitidas luego de ser seleccionadas en base a exigentes
criterios de salud física y psíquica. Se les tomaron pruebas que
indicaban que tenían altos índices de satisfacción marital. Estas parejas
permanecieron 24 horas en la Unidad de investigación hospitalaria .Se
les pedía que discutieran durante 30 minutos sobre temas en los que ,
según se había evaluado previamente , estaban en desacuerdo.
Estas parejas tenían catéteres insertos en sus venas para medir las
variables en su sangre a intervalos regulares. Luego de las discusiones ,
permanecieron en la Unidad durante un día para ver los cambios
producidos en las horas posteriores en sus niveles hormonales y en la
función inmune.
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Las “ sesiones de conflicto” fueron grabadas y valoradas teniendo en
cuenta estas categorías:
- Agresión psicológica (amenaza, asco, desprecio)
- Imputaciones
- Intentos por mejorar la relación
- Hostilidad no verbal (miradas de desprecio)
- Hostilidad verbal
- Autocompasión
- Conductas evitativas para renunciar a la discusión(verbales o no)
- Búsqueda de aceptación
- Informar de los propios sentimientos
- Humor
- Discusión constructiva de los problemas
Las conductas negativas hostiles tales como sarcasmo, descalificación,
críticas , desvalorización, fueron asociadas con un incremento en las
llamadas hormonas del estrés. También se encontraron más altos los
niveles de títulos de anticuerpos para el virus de Epstein Barr..
Lo llamativo es que estos cambios eran significativos en las mujeres
mientras que los hombres no tenían grandes variaciones.
Las conclusiones del trabajo fueron las siguientes:
Los análisis de sangre mostraron que entre las esposas se elevaban los
niveles de activación autonómica aumentando la adrenalina,
noradrenalina, y a nivel endocrino, la ACTH , tanto más si las
interacciones eran más hostiles. También hubo cambios en la GH y en la
prolactina.
Las parejas del grupo de menor hostilidad mostraron una caída en el
nivel de las catecolaminas, ( adrenalina) y en el nivel de la hormona
ACTH mientras que la noradrenalina aumentó un poco para luego
estabilizarse .En este grupo, una hormona mejoradora del sistema
inmune como la prolactina aumentó mientras que la hormona de
crecimiento bajó.
En el grupo de máxima hostilidad, los resultados fueron casi los opuestos:
adrenalina, noradrenalina , ACTH y hormona de crecimiento aumentaron
y permanecieron altas durante 15 minutos luego que terminó la discusión
mientras que la prolactina bajó.
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Los niveles de la sexta hormona estudiada, el cortisol permanecieron casi
constantes.
Las conductas más hostiles se relacionaron con una baja actividad de las
NK y con una respuesta proliferativa disminuida frente a mitógenos.
Estos cambios se mantenían horas después en las mujeres ya que ellas
tienen recuerdos más vívidos y detallados de las peleas. “Estamos viendo
probablemente, los resultados de una mujer pensando y reviviendo la
discusión a través de todo el día.”-explica J. Kiecolt – Glaser a cargo de
la investigación.
Sabemos las consecuencias deletéreas que pueden tener estos niveles
hormonales elevados durante mucho tiempo sobre el sistema inmune.
Si pensamos que estos estudios fueron realizados en parejas satisfactorias
de recién casados –casi podríamos decir que en pleno período de
enamoramiento- no es sorprendente ver lo que ocurre con los efectos de
las discusiones en las que han estado casadas por tiempo prolongado.
El sentido común nos indicaría que luego de muchos años de convivencia
los integrantes de una pareja deberían ver disminuido el impacto de sus
interacciones hostiles ya que se supone que habrían aprendido a
manejarlas. Sin embargo, las células de nuestro organismo resienten las
peleas y cobran caro por ello.
Los científicos realizaron estudios con matrimonios que habían estado
felizmente casados un promedio de 42 años y, sin embargo, las
discusiones e interacciones negativas habían tenido consecuencias sobre
su salud.
Los efectos eran visibles en el sistema inmune, lo cual los hacía más
proclives a infecciones, enfermedades y, quizás, cáncer.
Los resultados sorprendieron ya que sólo el 13 % de las parejas
presentaban parámetros de distrés marital. Al igual que en el
experimento anterior, estas parejas de 55 a 75 años tenían un catéter
intravenoso que tomaba muestras de sangre a intervalos regulares.
Deberían discutir durante media hora tópicos conflictivos en su relación.
Al igual que en las parejas jóvenes, las mujeres tuvieron un aumento
importante en las llamadas hormonas del estrés mientras que en los
hombres no se verificaron cambios. En las mujeres con satisfacción
19
marital más baja y escaladas negativas más grandes, subieron los niveles
de noradrenalina, cortisol y ACTH en el curso de la discusión y 15
minutos después del período de recuperación. Como contrapartida los
hombres no mostraron cambios significativos en estas variables. También
hubo una respuesta inmunológica más pobre que, como dijimos, los
hacía más vulnerables que las parejas jóvenes,(Kiecolt-Glaser et al,1997)
En otro estudio con un modelo experimental similar fueron seleccionadas
41 parejas para evaluar y estudiar la movilización leucocitaria durante un
estrés agudo como el conflicto marital.
Las muestras se tomaron antes durante y luego de la discusión,junto con
mediciones de presión arterial y frecuencia cardíaca. El intento era el de
cuantificar ciertos subgrupos de leucocitos, la expresión de las moléculas
de adhesión de las células NK y la citotoxicidad de las NK.
Las parejas respondieron al conflicto con una reactividad cardiovascular,
aumento en los porcentajes de circulación de las células NK y CD 8 y
disminuyendo el porcentaje de circulación de CD 4, disminución en el
porcentaje de las células NK que expresan L-selectina y aumento en la
citotoxicidad de las NK sin medir el incremento en la citotoxicidad por
célula. Una rápida down-regulation con desprendimiento de L-selectina
(CD62L) de las células NK no contribuyó a su movilización durante el
conflicto. En un sentido amplio, se sostiene la hipótesis de que el tráfico
alterado de cierto subgrupo específico de leucocitos es un componente
integral de la respuesta lucha/huida frente a un estresor agudo.(Dopp et
al,2000)
Entre los hombres , los niveles más altos de hostilidad y enojo
desplegado durante el conflicto, fueron asociados con un gran aumento
en la presión sistólica/diastólica, cortisol y un incremento en el número
de las células NK y citotoxicidad. Los resultados contrapuestos fueron
observados entre los hombres con menor nivel de hostilidad. (Miller GE,
et al,1999)
Siguiendo con los trabajos de Ohio, en cuanto a los parámetros
inmunológicos , en la década pasada ya se había comprobado un
aumento en la actividad de las NK y una respuesta proliferativa mayor
frente a mitógenos en mujeres que tenían mayor soporte social cuyos
maridos eran tratados por cáncer urológico así como también un nivel
20
más bajo en la actividad de las NK en los estudiantes universitarios más
solitarios frente a los más sociables.
Comenzaba a evidenciarse fuertemente el lazo entre la vulnerabilidad
del sistema inmune en relación al pobre soporte social. Entre los lazos
que forman esta red, la felicidad conyugal contribuye más que ninguna
otra variable a la felicidad general. La pérdida de un esposo o el divorcio
se ha relacionado con una down-regulation de la inmunidad celular. Pero,
como hemos visto, estar acompañado no siempre es una medida de
protección sino que a veces es francamente insalubre. Los datos revelan
que los matrimonios con mayor nivel de hostilidad en sus interacciones
muestras medidas decrementales en cuatro parámetros funcionales
inmunológicos: citotoxicidad de las células NK, respuesta blastogénica
frente a dos mitógenos , respuesta proliferativa frente a anticuerpos
monoclonales al receptor T3 y un incremento en el número de linfocitos T
y T helper.. También mostraban niveles más altos de títulos de
anticuerpos frente al virus latente de Epstein Barr. Las mujeres eran más
proclives a los cambios inmunológicos que los hombres (Kiecolt –Glaser
JK, Malarkey W, et al,1993))
El alto nivel de estrés y su mal manejo por parte de un individuo, es decir
su pobreza de recursos de afrontamiento, debilitan los niveles de
satisfacción conyugal. De modo que existiría una cierta bidirecciona-
lidad, ya que la insatisfacción marital es generadora de estrés por su alto
nivel de frustración.
Investigadores alemanes estudiaron de qué manera el estrés cotidiano
afecta la satisfacción conyugal y cómo las parejas logran manejarlo a
nivel individual y diádico observándose que estas dos variables covarían
negativamente: el estrés proveniente de situaciones cotidianas va de la
mano de una satisfacción marital inferior. La interacción de la pareja se
deteriora y la valoración del compañero disminuye en un 40% en
situación de estrés en sujetos con incapacidad para manejarlo. Podríamos
decir que el estrés sólo afecta a aquellas parejas cuyo manejo individual
y conjunto no es el apropiado mientras que las parejas más satisfechas
han logrado una especie de homeostasis emocional articulando
estrategias de conjunto o recibiendo en el 58% asistencia emocional de
parte del compañero en situaciones de crisis.(Bodenman,1995)
21
Las interacciones positivas en el vínculo como el hecho de ser escuchado,
la capacidad para negociar y encontrar soluciones, el humor, la
posibilidad de expresar emociones y sentimientos sin ser descalificado,
la importancia de ser reconocido y valorado por el otro y aún la
importancia de encontrar legitimado el enojo son variables que
disminuyen la insatisfacción marital y , por lo tanto, el estrés.
Entre los numerosos trabajos que relacionan salud y funcionamiento
marital encontramos también aquellos que ligan una baja calidad marital
a la mayor probabilidad de tener enfermedades periodentales en
relación a quienes tienen más calidad en su matrimonio.(Marcenes &
Sheiham,1996)
Un capítulo aparte merecerían las enfermedades autoinmunes. Ya nos
hemos referido al impacto que el estrés marital tiene sobre el sistema
inmune: o no puede defenderse eficazmente o no reconoce lo propio y lo
ataca. Metáfora exacta de lo que ocurre en un plano psicológico, esta
falla acarrea enfermedades tan devastadoras como la artritis reumatoidea
y los estudios hablan de una situación traumática o un episodio de vida
estresante en el último tiempo que precede al desencadenamiento de la
enfermedad .
En cuanto a otras enfermedades como el cáncer , estudios longitudinales
llevados a cabo con un seguimiento de 15 años mostraron que las
mujeres que tenían menor riesgo de muerte estaban asociadas a una
mejor calidad de vínculo conyugal donde sobresalían el compañerismo y
la igualdad en la toma de decisiones. La morbimortalidad en los hombres
no tenía relación con la calidad del vínculo.(Hibbard & Pope,1993)
Si pensamos en la codependencia, recordamos que uno de los rasgos
característicos es el control de las emociones y el desarrollo de una
hipertolerancia con el fin de evitar la ruptura de la relación. Hay datos
que indican que la represión interpersonal , es decir, el bloqueo de los
sentimientos y las propias necesidades y el estrés psicosocial bajo la
forma de una depresión duradera, desesperanza, enojo e irritación
contenido, podrían ser un predictor de cáncer. Esta hipótesis abre el
campo para el estudio de la psicoterapia como método preventivo.
(Grossarth-Maticek R.,1982J)
22
Siguiendo con las diferencias de género podríamos decir que en las
parejas con buenos índices de satisfacción conyugal no hay diferencias
significativas mientras que cuando la interacción se vuelve más
disfuncional la balanza se inclina negativamente hacia el lado femenino.
Una consecuencia llamativa de las interacciones maritales negativas es el
impacto que tienen sobre la conducta dietaria. La investigación estuvo
orientada a comprobar si los estresores crónicos podían conducir a
déficits alimentarios. Fueron evaluados dos tipos de emergentes
estresores de la interacción marital negativa :uno de ellos es la falta de
reciprocidad en las relaciones entendida como una inadecuada
recompensa en relación al propio esfuerzo. Una segunda fuente de
estrés es el desacuerdo con los roles, una frustración con la expectativa
de rol y una institucionalización de los mismos. Estas variables influirán
en la valoración desfavorable de la imagen de sí mismo (cómo uno
imagina que será percibido por los otros significativos) lo cual creará
distorsiones que restringirán la eficacia del yo. Si un individuo comienza
a percibir que su compañero matrimonial tiene una valoración negativa
de él, comienza a sentirse menos eficaz para manejar los problemas de la
vida cotidiana, incluyendo la elección de una dieta saludable para ellos
.De este modo, la comida es utilizada como una respuesta al distrés
causado por la injuria narcisística percibida. Esta desvalorización
distraería la atención por el cuidado y bajaría la calidad de la dieta. En
este análisis se usó como indicador el consumo de grasa en la dieta
teniendo en cuenta que la recomendación de las organizaciones
dedicadas al tema de la alimentación , sugieren que las grasas no
representen más del 30% de la dieta. También en este caso, las
diferencias de género se hicieron notar a la hora de los resultados. Si
bien el consumo de grasa aumentó considerablemente en los
matrimonios con mayores niveles de estrés, ellos lo hicieron por sentirse
poco valorados por sus compañeras y ellas por sentirse poco eficientes.
Los autores sostienen que el hecho de que la valoración no haya sido en
este caso la variable más importante entre las mujeres puede deberse a
que ellas tradicionalmente han tomado un compromiso y una
responsabilidad con la preparación de la comida y esto tal vez haga que
sean más objetivas al tomar decisiones en cuanto a la dieta. (Schafer R,
Schafer E, 1997)
23
En cuanto a la diabetes tipo 2, un estudio realizado en San Antonio y
que fue presentado por la American Diabetes Association observó un
elevado número de personas y luego de un seguimiento de ocho años se
comprobó que aquellos que tenían una situación conyugal estresante
duplicaban el riesgo de contraer diabetes tipo 2. Las parejas fueron
evaluadas al principio de la prueba en sus niveles de glucosa en sangre y
todas ellas estaban libres de diabetes. También completaron tres
cuestionarios diferentes sobre estrés incluyendo uno específico sobre
estrés marital.
Mientras en las parejas con altos niveles de estrés marital el 15%
desarrolló diabetes, en los matrimonios más felices sólo lo hizo el 7-8%.
Si bien los estudios fueron cautos para ubicar al estrés marital como el
mayor factor de riesgo en personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes, fue sorprendente que lo ubicaran casi al mismo nivel que
aquellos factores de riesgo clásicos como la hipertensión.(Gaskill et
al,2000)
Las relaciones entre salud y armonía familiar son numerosas: al parecer
un buen funcionamiento marital y la sensación de recompensa por el
compañero son las responsables de un índice más bajo en muchos
problemas de salud. Un estudio longitudinal de mujeres casadas mostró
que la armonía marital fue asociada con una mejor calidad del sueño ,
menores síntomas depresivos y menos incidentes sobre la salud
física.(Prigerson HG, 1999)
Es interesante ver el rol que juega la interacción marital sobre el dolor
crónico. El dolor puede ser acompañado por notables cambios en el
funcionamiento fisiológico. Alteraciones disfuncionales en las hormonas
del estrés y/o la respuesta endocrina al estrés han sido relacionadas con
algunos síndromes de dolor crónico.(Geiss, Varadi,1997)
Mas aún, el dolor puede aumentar la frecuencia cardíaca, la presión
sanguínea, los niveles de catecolaminas, el cortisol y suprimir un rango
de actividades inmunológicas siendo uno de los estresores utilizados en
laboratorio para estudiar este tema.(Kiecolt-Glaser et al.,2001)
Las relaciones maritales pueden proveer una ruta directa para cambios
fisiológicos desadaptativos que contribuyan a la consecuencia del dolor.
Por ejemplo, las conductas de los esposos/as que indican falta de interés
o de solicitud en relación al dolor pueden reforzar conductas
24
desadaptadas y promover la incapacidad. (TurK, Kerns & Rosen-
berg,1992)
No es extraño suponer que un vínculo de poca colaboración, de
desinterés y de hostilidad influya sobre el dolor. No obstante, la variable
de género deberá ser tenida en cuenta en los estudios que se hagan
sobre el tema ya que la modulación de estas conductas y su influencia
sobre el dolor crónico no son las mismas para hombres y mujeres. En un
estudio realizado sobre pacientes con dolor crónico de espalda, la
insatisfacción marital fue relacionada con mayores índices
autoreportados de dolor y discapacidad entre pacientes mujeres.
(Saarijarvi & Rytokoski,1991)
La fatiga y el cansancio que exige vivir en constante clima de conflicto en
el hogar tiene también sus consecuencias sobre la posibilidad de
contraer úlcera péptica Mientras que en un estudio los datos revelan que
los hombres son los más propensos a quedar afectados por esta
enfermedad, lo sorprendente es que en el seguimiento de los 8-9 años
siguientes , el diseño mostró que las mujeres tenían índices más altos.
(Levenstein, et al,1999)
Los resultados son contundentes al mostrar cómo la mujer resulta ser el
gran “barómetro” de la salud de la pareja. Con esto , no queremos decir
que los conflictos conyugales no impacten sobre la salud de los hombres
pero la mayor vulnerabilidad de las mujeres resulta evidente.
Sufren del corazón ,se deprimen, reviven en su sistema endocrino las
peleas hasta un día después de ocurrida, acentúan su dolor, tienen menos
recursos para defenderse, no reconocen lo propio y lo atacan y siguiendo
con las metáforas veremos que tienen más dificultad para “cicatrizar sus
heridas”.
Los estudios en Psicosomática han comprobado que un gran distrés o un
miedo elevado pueden hacer más lenta la cicatrización de heridas.
Los resultados de un estudio indican que las mujeres que tenían los
índices más altos de percepción de estrés demostraron tener niveles
significativamente más bajos de 2 citoquinas claves: la interleuquina 1alfa
y la interleuquina 8 en los sitios de la herida. Además , quienes tenían
niveles bajos de ambas citoquinas 24 horas después de la prueba,
25
reportaron más estrés y afectos negativos y tenían niveles más altos de
cortisol en saliva que aquellas que tenían los niveles de citoquinas altos.
La conclusión sugiere un posible mecanismo: el estrés psicológico tiene
efectos medibles sobre la producción de citoquinas proinflamatorias en
el sitio local de la herida.(Glaser R,1999)
CUIDADORES:¿QUIÉN CUIDA A LOS QUE CUIDAN?
“En tanto que psicoanalista y practicante, me he dado cuenta de que las
personas son, a veces, víctimas de incendio, tanto como los inmuebles. Bajo
la tensión producida por la vida en nuestro mundo complejo, sus recursos
internos se consumen como bajo la acción de las llamas, no dejando más
que un vacío inmenso en su interior, aun cuando la envoltura externa
parezca más o menos intacta” .( Freudenberger,1987 .)
Al principio de este trabajo hablamos de la Codependencia y entre sus
variadas características resaltamos el hecho de responsabilizarse en
exceso por las conductas, la enfermedad o los estados de ánimo de otra
persona. Lejos está de nuestro ánimo sostener que una interacción
saludable se basaría en el egoísmo y la indiferencia , más bien creemos
que en el vínculo marital , la paridad, la reciprocidad, el respeto, el
compañerismo y la solidaridad son los valores que contribuyen a una
vida sana.
Sin embargo, vemos cotidianamente en la consulta clínica, que muchas
personas, en su mayoría mujeres, utilizan un patrón tan disfuncional del
cuidado que resulta en detrimento de su propia salud.
Se hacen cargo de todo lo que funciona mal en la pareja, toleran maltrato
emocional, intentan controlar o cambiar una conducta patológica de su
compañero e invierten todas sus energías en rescatar y salvar al otro. De
esta manera, al igual que el adicto, encubren sus propios vacíos
emocionales y desvían la atención para no tener que ponerse en contacto
con situaciones de dolor emocional en sus vidas. La imposibilidad de
duelar sus propias pérdidas o de elaborar las carencias afectivas
infantiles las lleva a intentar reparar en el otro lo que no pudieron en ellas
26
mismas. Son para los demás las “buenas madres o padres” que ellas no
han tenido o no han podido internalizar.
Si bien el modelo de codependencia es en sí mismo un modelo de estrés
crónico, la relación con alguien que padece una enfermedad crónica
como la depresión , el alcoholismo, la drogodependencia, la enfermedad
de Alzheimer, la demencia o el Parkinson puede tener efectos
catastróficos sobre la salud.
Sabemos que en casos extremos como en el cuidado de un esposo con
demencia o Alzheimer, su partenaire debe afrontar severos problemas
de conducta que incluyen incontinencia, cambios en los horarios de
sueño, dificultad para comunicarse o para reconocer familiares. La
familia del enfermo y en especial su cónyuge experimenta signos de
ansiedad y depresión.
Un estudio realizados en adultos mayores muestra cómo se altera la
respuesta inmune frente a la vacuna contra el virus de la influenza.
Sumada a la vulnerabilidad de la depresión, los cuidadores tienen una
función inmune más pobre que los sujetos control que incluyen
respuestas proliferativas reducidas frente a mitógenos y menor respuesta
citolítica de las NK. Estos resultados podrían tener implicaciones en la
vulnerabilidad frente a las infecciones entre los adultos mayores.
Esta down-regulation inmunológica es consistente con su continuo y
elevado riesgo para los síntomas depresivos. (Kiecolt-Glaser JK, Glaser
R.et al,1996)
También es de destacar la gran cantidad de trabajos en los últimos años
dedicados al síndrome del “burn out” en las profesiones asistenciales.
Trabajos realizados, con enfermeras, médicos y psicoterapeutas , entre
otros ,nos revelan el impacto y el desgaste que acarrea una particular
manera de cuidar del otro.
El burn-out o “quemadura interna” es una forma específica de estrés que
ocurre de manera típica entre aquellas personas que trabajan
cotidianamente con el sufrimiento de otros. Sus rasgos de personalidad
son coincidentes con una sensibilidad extrema y una conciencia social
más desarrollada lo que hace que entren en contacto con la parte
enferma de los otros. Se trata de personas dinámicas, potentes y
27
talentosas y emplean todas sus fuerzas y recursos con la esperanza de
que serán recompensadas. No miden el gasto de sus energías y creen
que no se agotará. El problema consiste en la orientación errónea de esas
energías ya que sus esfuerzos resultan desproporcionados en relación a
los resultados que obtienen.
Podríamos resumir diciendo que se está en riesgo de burn-out cuando:
- Encuentra dificultades para decir “no a responsabilidades
adicionales
- Ha estado bajo intensa y sostenida presión por algún tiempo
- Tiene elevados estándares que hacen imposible que delegue
tareas
- Ha estado intentado realizar demasiado durante demasiado tiempo
- Ha estado dando demasiado soporte emocional por demasiado
tiempo
Como vemos estas características se superponen al perfil de las mujeres
codependientes de quien nos ocupamos por lo cual no es extraño que
este patrón sea utilizado tanto en el ámbito laboral como en el mundo
afectivo privado.
Uno de los desafíos de la terapia cognitiva con mujeres codependientes
es que puedan cambiar el “foco”, es decir, que conecten con el cuidado
de sí mismas y con sus propias emociones y frustraciones para darle una
salida a su enojo y su ira de un modo más apropiado.
Para esto es preciso trabajar con sus miedos a ser abandonadas, a no ser
“buenas y eficientes” ya que la sensación de no ser y de no hacer lo
suficiente es una constante en sus vidas.
Es necesario que dejen de sobreadaptarse para que puedan escuchar las
señales de su cuerpo y no desarrollen una hipertolerancia que parece
anestesiarlas y no les permite sentir el dolor emocional y físico salvo
cuando éste ha alcanzado niveles alarmantes y, en algunos casos
irreparable.
La carencia afectiva las conduce a una dependencia emocional en la que
no pueden poner límites a sus propios impulsos de satisfacción del deseo
del otro , ya sea real o fantaseado, y es inevitable que queden sumidas en
28
un estado de subordinación y sometimiento que es el encastre perfecto
para el maltrato y la violencia emocional.
Frente a esta abrumadora realidad sus redes vinculares son pobres pues,
como ya dijimos, los codependientes ocultan la realidad de lo que ocurre
en sus relaciones por lo cual no tienen mucha vida social. Esta falta de
soporte social aumenta la vulnerabilidad al estrés.
“En la actualidad y en relación con la noción de vulnerabilidad lo que
ofrece interés clínico es determinar la cualidad, magnitud y significado
de los vínculos en términos de lo que en última instancia se traduce como
percepción subjetiva de apoyo y/o de estrés en cada uno de los sujetos”.
(Zukerfeld & Zukerfeld,1999)
En una investigación se examinó la relación entre soporte social, recursos
de afrontamiento y codependencia en esposas de individuos que
abusaban del alcohol y las drogas. Los hombres fueron evaluados con
Indices de Severidad de Adicción y a sus esposas se les administró una
Escala de Soporte Social, Inventario de Recursos de Afrontamiento y un
Cuestionario de Evaluación de Codependencia.
El soporte social del que se dispone puede influir en una mejor actividad
de afrontamiento y disminuir la carga de hacer frente al estresor. Señalan
los investigadores que hay creciente evidencia que sugiere que las
formas disfuncionales de pensar y actuar son mucho mayores entre
esposas de individuos dependientes al alcohol y drogas que tienen un
pobre soporte social. Esto depende también del grado de severidad de
la adicción.(Bhowmick P,2001)
GRUPOS DE AUTOAYUDA Y SOPORTE SOCIAL: UN MODELO DE
RECUPERACION
Frente a la pobreza de recursos vinculares y de soporte social, los grupos
de autoayuda o de ayuda mutua, coordinados por un profesional o de
autogestión, parecen ser una excelente variable en el proceso de
recuperación. Sin descartar el tratamiento psicológico y/o
psicofarmacológico, los grupos son capaces de proveer la trama
vivencial y emotiva y el sostén necesario para aumentar los recursos de
afrontamiento.
29
¿Cuáles son los factores terapéuticos del trabajo grupal?
Veremos los 11 factores que delineó I. Yalom en su excelente trabajo
sobre “Psicoterapia existencial y terapia de grupo”(1998) y
comentaremos lo que ocurre en nuestros grupos con respecto a estas
variables.
Infundir esperanza
El hecho de que en un grupo de autoayuda participen personas que
están en diferentes puntos del proceso es parte de la visión optimista que
se imprime al trabajo. Las personas pueden escuchar a otros que estaban
en su misma situación pero que se han mejorado y que comunican su
bienestar y las herramientas que les han sido útiles para lograrlo y, a su
vez, ellos mismos ven en los principiantes un estadio de la enfermedad
que es importante no olvidar para no reactuar los mismos errores.
Universalidad
La idea vergonzante de creer que uno es el único que padece una
determinada patología es aliviada al comienzo del trabajo grupal al verse
reflejado en incontables rostros que le repiten una y otra vez sus propios
padecimientos. En los grupos de codependientes y dependientes
emocionales es curioso ver la sorpresa de las recién llegadas al
encontrarse con mujeres inteligentes, bonitas y talentosas ya que la
imagen de sí mismas está tan depreciada que creen que sólo las mujeres
poco valiosas y con poco entendimiento serían capaces de tener patrones
vinculares tan disfuncionales.
Información participada
En este punto se realiza una tarea didáctica compartiendo información
relativa a la dolencia que nos ocupa. Esta literatura abarca desde la
etiología de la enfermedad, las diferentes concepciones, las
características y los pasos que se sugieren en el proceso de
recuperación.
Es de vital importancia para conocer y estar informado acerca de la
propia patología como así también para desterrar mitos y distorsiones
cognitivas con respecto a la misma
30
Altruismo
En los “Programas de Doce pasos” de Anónimos el paso 12 hace
referencia a “dar a otros lo que se ha aprendido”.
Si pensamos en la falta de sentido con que la gente entra a estos grupos y
la inquietante sensación de no tener nada que ofrecer, no es
sorprendente ver en este paso el carácter terapéutico : es posible salir de
la autocomplacencia y la queja cuando se trata de ayudar a otro que está
en el mismo lugar en el que uno ha estado tiempo atrás. Por otra parte,
este paso implica un compromiso con la propia recuperación.
La recapitulación correctiva del grupo familiar primario
El grupo es un ámbito privilegiado que permite reactualizar en la figura
del coordinador o pareja de coordinadores y entre los integrantes los
vínculos familiares más primarios, Recrear emociones , hacer alianzas,
competir , solidarizarse, son vectores que evocan nuestras conductas
infantiles más primarias. Si tenemos en cuenta que la mayoría de las
integrantes provienen de hogares donde los roles fueron rígidamente
fijados y sus emociones bloqueadas, esta es una buena oportunidad para
revisar esos vínculos y reparar esos roles en el presente en estos nuevos
vínculos.
Desarrollo de técnicas de socialización
En nuestros grupos las normas de interacción están básicamente
pautadas para proteger la cohesión grupal , para optimizar el
funcionamiento y para resguardar y proteger a sus integrantes de una
posible hostilidad ya que los grupos son numerosos y abiertos.
Estas técnicas de interacción como hablar en primera persona, no dar
consejos, no emitir juicios acerca de los otros, no detenerse en lo
anecdótico, no debatir en forma dual sino escuchar las ayudas ofrecidas
frente a cada pedido y no replicarlas , permiten crear habilidades de
interacción que serán luego utilizadas con beneficio en otras relaciones.
La conducta imitativa
La imitación con algunos integrantes del grupo o incluso con el
coordinador puede ser valiosa en las primeras etapas, cuando el
integrante vive “un romance” con el grupo. Paulatinamente comienza a
diferenciarse y a individuarse lo cual es altamente valioso en estas
mujeres ya que llegan al grupo con una identidad dañada y, como
31
dijéramos, con un ”falso self”. En su lugar van recuperando su propio yo
y van perdiendo el temor de mostrarse genuinamente.
Catarsis
El hecho de volcar las emociones no es por sí solo terapéutico. Pero el
hecho de hacerlo en un contexto social de contención y apoyo donde el
afecto circula es profundamente sanador. No es lo mismo transmitir una
información vaciada de significación emotiva que la carga que puede
tener el relato emocionante de una experiencia vivida
Factores existenciales
En nuestros grupos decimos que la recuperación es un proceso en el que
estamos solos pero no en soledad. Responsabilizarse por la propia vida y
la propia existencia y dejar de culpar a otros por lo que no se tuvo o no se
pudo es central en el trabajo .En los programas de doce pasos
inspirados en Alcohólicos Anónimos hacen referencia a un “Poder
superior” a quien se encomiendan cuando reconocen su impotencia
frente al alcohol. Este Poder superior no es necesariamente Dios sino una
fuerza mayor que el individuo aislado. Podríamos pensarla también como
la fuerza grupal.
Cohesión de grupo y aprendizaje interpersonal
El sentimiento de pertenencia y afiliación es una de las variables más
importantes en el proceso grupal. El “clima” grupal es de gran
importancia y es lo que lo hace atractivo para sus integrantes. El humor,
el aliento, la posibilidad de reírse de sí mismos, el compañerismo, el
hecho de sentirse aceptado y valorado por los otros y de saber que se
ocupa un lugar y que se es importante para alguien, hace que se
empiecen a movilizar emociones profundas que tendrán un importante
impacto sobre la salud.
FACTORES PSICOSOCIALES POSITIVOS Y ESTRÉS
En cuanto a factores psicosociales sabemos que hay factores de
sensibilización que pudieron haber sido adquiridos en el curso de
experiencias tempranas de la infancia, así como también factores
individuales de personalidad y de comportamiento. Estos factores están
asociados a otros interindividuales tales como la educación, la capacidad
32
de expresión, y el soporte social que hacen intervenir más o menos
directamente al entorno. No nos detenemos aquí a analizar la
vulnerabilidad genética que podría presentar un sujeto frente al estrés.
Por lo tanto estamos frente a un sistema capaz de reforzar o reducir la
acción de un acontecimiento psíquico sobre el soma sabiendo que el
peso de su intervención es relativo al estado del sistema como por
ejemplo la edad, otros trastornos del estado de ánimo, capacidad de
expresión. (Thurin,1999)
En cuanto a la personalidad y el comportamiento, un estudio exploró
prospectivamente los efectos del optimismo y los cambios inmunes entre
estudiantes de leyes en su primer semestre de estudio. El optimismo fue
asociado con un aumento del número de células T helper y un aumento
de la citotoxicidad de las NK. (Segerstrom SC, 1998)
Otro estudio hecho entre mujeres de 18 a 45 años mostró que una
perspectiva optimista amortigua los efectos del estrés agudo. Sin
embargo, cuando el estrés persiste a un alto nivel las optimistas muestran
alteraciones inmunológicas más importantes que las pesismistas. Se
encontró una fuerte correlación entre los acontecimientos estresantes y la
progresión del cáncer entre mujeres con un estilo de reacción pesimista
y sin esperanza.(Thurin,1999)
La expresión de la angustia en el momento de un diagnóstico puede ser
considerada como una respuesta adaptativa análoga a una reacción
normal frente a una herida. Esta expresión producirá una respuesta de
sostén en el entorno de la paciente. Esto también puede ser asociado a
una movilización de las defensas corporales en términos de aumento de
la inmunidad celular. (Dean & Surtees,1989)
En el modelo de Temoshok la personalidad C es la que tiene
susceptibilidad al cáncer y se caracteriza por la supresión de las
emociones(en particular de la cólera), amabilidad patológica, paciencia
y complacencia exageradas, hiperracionalidad y control rígido de la
expresión emocional. Las defensas son funcionales durante largo tiempo
hasta la acumulación de eventos y de estrés con reacciones depresivas,
de desesperanza y soledad. (Temoshok,1987)
33
No cabe duda de los efectos beneficiosos del trabajo de los grupos de
autoayuda a nivel psicológico. Nos restaría saber si este camino puede
ayudar a mejorar las consecuencias indeseadas del nivel de estrés con el
que estas personas llegan a los grupos.
En el caso de la codependencia en particular se puede reparar una
importante variable disfuncional que tiene que ver con el cuidado y la
ayuda hacia los otros, la posibilidad de conectar con los propios
sentimientos para lograr su reconocimiento y expresión y así generar
modelos de intervención y ayuda adecuados dentro del grupo y
observando empíricamente cómo es posible ayudar y ser ayudado sin
enfermar
Lo cierto es que si las emociones negativas, las interacciones conflictivas
y la falta de soporte social pueden alterar parámetros inmunes y
endocrinos es dable suponer que mejorando todas o alguna de estas
variables el impacto también tendría que verse reflejado en la red
psiconeuroinmune.
En una investigación, 224 mujeres con un diagnóstico reciente de cáncer
de mama fueron interrogadas en una entrevista para saber si habían
tenido un confidente con quien habían hablado de sus problemas
personales en los 3 meses siguientes a su operación. Estas mujeres
fueron seguidas en el estudio durante 7 años .El porcentaje de sobrevida
entre las mujeres sin confidente fue del 56% contra el 72% entre aquellas
que habían tenido al menos un confidente.
La importancia clínica del soporte social parece ser considerable. El
porcentaje de mortalidad asociado a la variable soporte social ha sido
comparado al porcentaje de mortalidad asociado al tratamiento médico.
La reducción de la mortalidad relativa entre las mujeres que tenían al
menos un confidente en este estudio es del 16% , lo cual es más
importante que la diferencia absoluta de porcentaje de mortalidad en 7
años del 6% encontrado en las mujeres que se trataban ya sea con
quimioterapia o con hormonoterapia comparativamente con aquellas que
no habían sido tratadas. (Maunsell et al,1995)
34
En un estudio sobre la progresión hacia el HIV se estudiaron tres
variables: soporte social, efectos del estrés y síntomas depresivos. Las
dos variables más significativas fueron el estrés y el soporte social. A 5
años y medio, la probabilidad de tener SIDA es de dos a tres veces más
importante entre aquellos que están por encima de la media de estrés y
por debajo de la media de soporte social en comparación con aquellos
que están por debajo de la media para estrés y por encima de la media
para soporte social (Leserman, 1999)
Como vemos, el soporte social puede disminuir la vulnerabilidad al
estrés asociado con sucesos de vida negativos o con interacciones
hostiles ya sea reduciendo las consecuencias fisiológicas o actuando
como un factor de prevención de enfermedades físicas o bien de
trastornos depresivos u otros trastornos emocionales.
CONCLUSIONES
La Psiconeuroinmunoendocrinología rompe con el dualismo mente-
cuerpo permitiendo un enfoque holístico y humanista que vuelve a
pensar en un hombre integrado. Desde esta disciplina podemos ver con
más claridad la estrecha relación entre los sistemas que la componen y
arrojar un poco más de luz a la compleja trama de las relaciones
interpersonales, las emociones, las conductas, las hormonas , los
neurotransmisores y las células del sistema inmune.
De este modo vemos la fuerza del gesto , de la palabra ,de una caricia, de
un grito, de una amenaza, de un elogio , de un insulto, de la amistad , de
35
la soledad o del desamparo. Cada vez tenemos más evidencias del poder
de las emociones negativas para enfermar pero también de las positivas
para contribuir a la salud.
Hemos observado cómo un patrón nocivo de relación vincular altera
parámetros endocrinos e inmunológicos. Pudimos mostrar evidencias
que indican que las consecuencias de estas interacciones negativas se
distribuyen de diferente manera entre hombres y mujeres.
Finalmente , analizamos la importancia de los vínculos protectores y del
soporte social recorriendo el camino inverso: la modificación de
parámetros que optimizan el funcionamiento físico.
Nuestro trabajo consistirá en perfeccionar las herramientas y afinar el
instrumento de la interdisciplina. De esta forma trataremos de mejorar
el conocimiento y la práctica para ayudar a la persona que sufre y que
llega a la consulta en busca de alivio y cura.
“El conocimiento somático - dice el Dr. George Solomon- es semejante a
la visión psicológica y cada uno tiene un rol en el mantenimiento de la
salud física y mental. Los pacientes pueden comprender que el cuerpo
que él o ella presentan para el tratamiento , es un cuerpo integrado
mental/somático, de experiencia significativa, y es influenciado por su
propia sensibilidad. La Psiconeuroinmunología (PNI) no sólo debe ayudar
a entender la patofisiología y la psicofisiología de la enfermedad en el
sentido de más de un sistema de orientación teórica sino que debe
valorar también la relación médico-paciente y el propio rol del paciente
en la superación de la enfermedad y mantenimiento de la salud. Así, la
Psiconeuroinmunología provee una base científica para la práctica de la
medicina humanística. “
36
ANEXO
The Spann Fischer Codependency Scale
copyright
Fischer, J. L., Spann L., & Crawford, D. (1991). Measuring
codependency. Alcoholism Treatment Quarterly, 8, 87-100.
1. It is hard for me to make decisions.
2. It is hard for me to say "no."
3. It is hard for me to accept compliments graciously.
4. Sometimes I almost feel bored or empty if I don't have problems to
focus on.
5. 1 usually do not do things for other people that they are capable of
doing for themselves.
6. When I do something nice for myself I usually feel guilty.
7. 1 do not worry very much.
8. I tell myself that things will get better when the people in my life
change what they are doing.
9. I seem to have relationships where I am always there for them but they
are rarely there for me.
10. Sometimes I get focused on one person to the extent of neglecting
other relationships and responsibilities.
11. I seem to get into relationships that are painful for me.
12. I don't usually let others see the "real" me.
13. When someone upsets me I will hold it in for a long time, but once in a
while I explode.
14. I will usually go to any lengths to avoid open conflict.
15. I often have a sense of dread or impending doom.
16. I often put the needs of others ahead of my own.
Note. Instructions read: "Read the following statements and place the
number in the spaces provided that best describes you according to the
following list: I Strongly Disagree; 2 Moderately Disagree; 3 Slightly
Disagree; 4 Slightly Agree; 5 Moderately Agree; 6 Strongly Agree."
To obtain a scale score, reverse score items 5 and 7 and sum all the items.
37
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