COBERTURA DEL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

HEALTH CHOICE SELECTEn el mercado de hoy en día, en donde los seguros médicos a menudo no están disponibles o están fuera del alcance, Health Choice Select puede ayudar a proporcionarle tranquilidad a usted y a su familia, dejándole seleccionar los beneficios de seguro médico que usted necesita y los que puede pagar.

Máximo Vitalicio de $5,000,000 por Póliza

Tres montos anuales de beneficios máximos de dónde escoger

Tres opciones de beneficios de dónde escoger, los cuales se ajustan a su presupuesto

Visite a cualquier Médico u Hospital sin ninguna penalización

Para ahorrar aún más, la red PHCS está disponible sin ningún costo adicional

TelaDoc proporciona una alternativa conveniente a las visitas a Cuidado Urgente o la Sala de Emergencias

La tarjeta ScriptSave es proporcionada sin ningún costo adicional para ayudarle a ahorrar dinero en sus recetas

Accidente Opcional, Vida, Enfermedades Críticas y planes Dentales están disponibles para realzar su protección

Este plan no satisface los requisitos de la Ley de Cuidado de la Salud AsequiblePhiladelphia American Life Insurance Company, P.O. Box 4884, Houston, TX 77210-4884

Form H-0214V1 SP STD 5.10.19

Escoja El Plan Que Se Ajuste A Sus NecesidadesMáximo Vitalicio $ 5,000,000 Por PólizaPorcentaje De Beneficios Para El Primer Día De Confinamiento Hospitalario*Para ayudar a manejar sus costos de atención médica, puede escoger reducir el monto de sus beneficios del Primer Día para Confinamiento Hospitalario y Cuidado Intensivo (Puede aplicarse una reducción por cada Calendario Anual por persona cubierta).

c 100%Paga el 100% del Beneficio de ConfinamientoHospitalario y UCI

c 80%Paga el 80% del Beneficio de ConfinamientoHospitalario y UCI

c 50%Paga el 50% del Beneficio de ConfinamientoHospitalario y UCI

c 20%Paga el 20% del Beneficio de ConfinamientoHospitalario y UCI

* La reducción de Beneficios seleccionada solo aplica para el Primer Día de Confinamiento Hospitalario/ UCI; todos los otros beneficios al beneficio completo de unidad seleccionado

Máximo Beneficios Cubiertos por Persona Cubierta por Cada Calendario Anual

c $100,000 c $250,000 c $1,000,000 Escoja Su Máximo Beneficio Por Cada Calendario Anual

BENEFICIOS DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA - TARIFAS DE LAS INSTALACIONESSeleccione El Número De Unidades De Beneficios Que Se Ajuste A Sus 1 Unidad 2 Unidades 3 Unidades

Confinamiento Hospitalario: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización seleccionado si cualquier Persona Cubierta incurre cargos y es confinado a un Hospital como resultado de una Enfermedad o Lesión cubierta.

EnfermedadLesión

$1,500$3,000

$3,000$6,000

$4,500$6,000

UCI en Hospital: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización seleccionado (hasta 20 días por cada Calendario Anual) si cualquier Persona Cubierta incurre en cargos y es confinado a un Hospital en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital como resultado de una Enfermedad o Lesión cubierta.

EnfermedadLesión

$2,250$3,000

$4,500$6,000

$6,750$6,750

Enfermedad mental, abuso de sustancias y/o alcohol: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización durante el confinamiento a un Hospital debido a una Enfermedad Mental o Dependencia al Abuso de Sustancias y/o Alcohol.

$200 $400 $600

Establecimiento de Rehabilitación/Centro de Enfermería Especializada: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización durante el confinamiento en un Establecimiento de Rehabilitación o Centro de Enfermería especializada como resultado de una Enfermedad o Lesión cubierta (No incluye Enfermedad Mental, Dependencia al Abuso de Sustancias y/o Alcohol).

$750 $1,500 $2,250

Radiación o Quimioterapia Ambulatoria: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización seleccionado si cualquier Persona Cubierta incurre en cargos por Radiación o Quimioterapia Ambulatoria.

$750 $1,500 $2,250

Hospital Ambulatorio o Centro Quirúrgico Ambulatorio: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización seleccionado para los servicios de Hospital Ambulatorio o Centro Quirúrgico Ambulatorio cuando se realice cirugía como resultado de una Lesión o Enfermedad cubierta:

Cirugía realizada bajo anestesia generalCirugía realizada que no requiere anestesia general

$1,500$ 750

$3,000$1,500

$4,500$2,250

1 Unidad 2 Unidades 3 Unidades

Procedimiento Quirúrgico: El plan pagará este beneficio si cualquier Persona Cubierta se somete a un procedimiento quirúrgico realizado en un Hospital o en un Centro Quirúrgico Ambulatorio debido a una Lesión o Enfermedad elegible. El programa de reembolso es el RBRVS de Medicare (Escala de Valor Relativo Basada en Recursos), por procedimiento, basado en la ubicación de sus Proveedores.

1 vez el Programa Actual

RBRVS

2 veces el Programa Actual

RBRVS

3 veces el Programa Actual

RBRVS

Patología/Radiología estando Internado: El plan pagará el Beneficio Diario de Indemnización si cualquier Persona Cubierta se somete a un procedimiento de Patología/Radiología estando Internado como resultado de una Lesión o Enfermedad cubierta. El programa de reembolso es el RBRVS de Medicare (Escala de Valor Relativo Basada en Recursos), por procedimiento, basado en la ubicación de su Proveedor.

1 vez el Programa Actual

RBRVS

2 veces el Programa Actual

RBRVS

3 veces el Programa Actual

RBRVS

Beneficio No Quirúrgico de Indemnización por el Cuidado de Médicos: Se pagara Diariamente el monto del Beneficio seleccionado para cada visita que una Persona Cubierta reciba de un Médico mientras este confinado.

$50 $100 $150

Beneficio Diario de Indemnización por Servicios Quirúrgicos de Cirujano Auxiliar: Servicios cubiertos cuando se realizan en un Hospital o en un Centro Quirúrgico Ambulatorio.

Pagaremos el 20% del Beneficio Quirúrgico elegible

Beneficio Diario de Indemnización por Anestesia: Servicios cubiertos que se realizan en un Hospital o en un Centro Quirúrgico Ambulatorio. Pagaremos el 25% del Beneficio Quirúrgico elegible

Este es un plan de indemnización fija con beneficios limitados y no un plan principal de seguro médico. Los beneficios de indemnización fija son proporcionados para hospitalización y eventos médicos, quirúrgicos y ambulatorios especificados. Estos beneficios son pagados en montos específicos y no proporcionan reembolso de gastos por cargos basados en la factura de su proveedor de cuidados médicos. Los planes de seguro con indemnización fija no satisfacen los requisitos mínimos de cobertura esencial bajo la Ley de Cuidado Asequible.

SERVICIOS PROFESIONALES

1 Unidad 2 Unidades 3 Unidades

Máximo Agregado por Calendario Anual (Por Persona Cubierta) $2,000 $4,000 $6,000

Beneficio Diario de Indemnización para Médicos Ambulatorios por cada día que una Persona Cubierta visita a un médico en el Consultorio o en una Clínica Ambulatoria. Límite de 20 días de beneficio (6 visitas a un quiropráctico) por Persona Cubierta por cada Calendario Anual.

$60 $80 $100

Otros Beneficios Diarios de Indemnización Ambulatoria (Por Día) • IRM, TAC o Pruebas Nucleares • Otras Pruebas Diagnósticas o Rayos-X • Pruebas de Laboratorio • Inyecciones

$175402010

$350804020

$525120

6030

Beneficio Diario de Indemnización por Medicamentos Genéricos $5 $10 $15

Beneficio Diario de Indemnización por Medicamentos de Marca $10 $20 $30

Beneficio por Sala de Emergencias (Límite de 1 de cada beneficio por Persona Cubierta por cada Calendario Anual)Tarifa del Establecimiento / CargosCargos por Servicios Profesionales

$ 100$ 100

$ 150$ 150

$ 250$ 250

Beneficio del Centro de Cuidado Urgente (Límite de 1 beneficio por Persona Cubierta por cada Calendario) $ 100 $ 125 $ 150

Beneficio Diario de Indemnización por Ambulancia de Emergencia (Límite de 2 pagos de beneficio (tierra) y 1 pago de beneficio (aire) por Persona Cubierta por Calendario Anual) $500 tierra / $1,500 aire

• Beneficios de Indemnización de Cuidado Preventivo Empiezan 60 días después de la fecha de vigencia de la Póliza. Usted es elegible para recibir 1 de cada uno de los beneficios mencionados abajo por cada Persona Cubierta por Calendario Anual a menos que se especifique lo contrario. Los beneficios de Indemnización por Cuidado Preventivo no están sujetos a Exclusiones de Condiciones Pre-existentes.

• Beneficio de Cuidado Preventivo para Mamografías• Beneficio de Cuidado Preventivo para Colonoscopía - A partir del 4to año de la Póliza• Todos los Otros Servicios de Cuidado Preventivo

$125 por cada calendario anual$300 cada tres años$600 cada tres años

$125 por cada calendario anual

Los Beneficios de Valor agregado mencionados abajo no son parte de esta Póliza. TelaDoc, Karis Group, acceso a ScriptSave y la Red PHCS son programas médicos de valor agregado de otros proveedores, los cuales están designados para ahorrarle dinero y mejorar su experiencia médica sin ningún costo adicional para usted.

Beneficios de Valor agregado Sin Ningún Costo AdicionalTelaDoc es una alternativa conveniente a las visitas a Cuidado Urgente o la Sala de Emergencias Médicos certificados en Estados Unidos están disponibles en cualquier momento, en cualquier lugar y pueden resolver muchos problemas médicos que no son emergencias. Ellos pueden resolver la mayoría de problemas médicos que no son emergencias por medio de teléfono o video en línea. Ahorrándole tiempo y dinero recibiendo cuidado sin costo en tres pasos fáciles:

Paso 1: Comunicarse con TelaDoc las 24/7/365

Acceso a la red de Teladoc por medio del teléfono, video o aplicación móvil, visitando www.teladoc.com.

Paso 2: Hablar con un Médico

Un médico revisará su expediente y se comunicará con usted en unos minutos.

Paso 3: Resolver el Problema

Un médico lo diagnosticará y le recetará medicamentos y, si es médicamente necesario, enviará la receta a su farmacia.

Defensa de los PacientesHacer que la atención médica funcione empieza con la plataforma de servicios Karis360, la cual está diseñada para ayudar en cada etapa de su experiencia de atención médica. Con Karis360, usted cuenta con acceso ilimitado a un equipo dedicado de Asesores profesionales que están disponibles por teléfono para ayudar a responder sus preguntas e inquietudes relacionadas con la atención médica.

Healthcare Navigator® Los asegurados obtienen un recurso y servicios de asesoría ayudarles a superar el caos y la confusión que a menudo están asociados con el mercado de atención médica. Nuestros asesores expertos encontrarán todo lo necesario para resolver sus necesidades de forma rápida y completa, incluyendo encontrar médicos y establecimientos de cuidado médico, obteniendo los mejores precios disponibles para los procedimientos o ayudándoles a encontrar mejores precios para los medicamentos recetados, servicios de imágenes o pruebas de laboratorio.

Karis Surgery Saver® Para quienes están planeando procedimientos quirúrgicos que no son emergencias, nuestro equipo trabaja para ahorrarles dinero “buscando” en el mercado local y regional diferentes opciones de establecimientos de atención médica que combinan la asequibilidad y los servicios de calidad para una cirugía dada que no es de emergencia.

Karis Bill Negotiator® Está disponible para tratar la porción de bolsillo de las facturas médicas incurridas después de que se realizan los servicios de atención médica—este elemento de nuestro servicio es bastante valioso y a menudo reduce la cantidad debida por el cliente.

Servicio de conserjería por teléfono. Nos enfocamos en proporcionar un servicio de asesoría para la defensa de los pacientes, el cual funciona a través de un número gratuito que puede ser usado por cada uno de los asegurados de nuestras pólizas. Al recibir una consulta por teléfono, nuestro equipo definirá el problema, establecerá expectativas mutuas y cumplirá con la solicitud.

Karis360 no es un seguro y no proporciona fondos para pagar facturas. Es un servicio basado en los mejores esfuerzos y los resultados no pueden ser garantizados.

BENEFICIOS AMBULATORIOS

Beneficios de Valor agregado Sin Ningún Costo Adicional (Continuación)AHORRE EN MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y DE MARCA¡La tarjeta ScriptSave es proporcionada sin NINGÚN costo adicional para ayudarle a ahorrar dinero en sus recetas! Es fácil de usar; tan solo presente esta tarjeta de ahorros en cualquier farmacia participante cuando obtenga sus medicamentos o al resurtirlos. Su tarjeta está lista para ser usada de inmediato. La tarjeta es aceptada en más de 62,000 farmacias participantes en todo el país. Esto incluye a la mayoría de farmacias independientes y al por menor. Para encontrar una farmacia participante cerca de usted, visite www.ScriptSave.com e incluya su número grupal 2242. ¡Empiece hoy y compare precios antes de comprar!

- LA TARJETA DE RECETAS SCRIPTSAVE SOLO ES UN DESCUENTO - NO ES UN SEGURO

AHORRE APROVECHANDO LOS DESCUENTOS DE LA RED PPOSi bien usted es libre de visitar a cualquier Médico u Hospital sin ninguna Penalización, tiene la opción de acceder a la Red de Beneficios Limitados PHCS / Multiplan para aprovechar los grandes ahorros sin ningún costo adicional. Tendrá acceso a Médicos, Hospitales, Laboratorios, Centros de Imágenes y Centros de Atención Médica en el hogar.

Para encontrar proveedores en su área, visite www.neweralife.com y seleccione Provider Search (búsqueda de proveedor).

AVISO PARA LOS SOLICITANTESSu Fecha de Vigencia será asignada por la Oficina Central. La Cobertura del Seguro no es efectiva hasta que la cobertura que solicitó haya sido Aceptada, Aprobada y Emitida por escrito por Philadelphia American Life Insurance Company. Llenar la Solicitud no significa que la cobertura esté en vigor. Por favor, permita de dos a tres semanas después de la aprobación para que se entregue su póliza.

RENOVACIÓN GARANTIZADA HASTA LOS 65 AÑOS. LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL DERECHO A CAMBIAR LAS TARIFAS DE LA PRIMA EN BASE A LA CLASE.Usted tiene derecho a renovar esta Pólíza hasta la fecha de vencimiento de la primera prima a partir de cumplir sus 65 años. Nos reservamos el derecho, sujeto a notificación escrita dentro del período de tiempo permitido por Su estado, a establecer un nuevo programa de tarifas de primas; dicho programa de tarifas entrará en vigor en la próxima fecha límite de las primas para todas o cualquiera de las clases de coberturas de la Pólíza del asegurado. Las primas también pueden cambiar debido a la Edad Cumplida. Por favor, lea la estipulación sobre el Cambio de Tarifas de Primas, la cual puede encontrar en la Póliza.

CONDICIÓN PRE-EXISTENTEUna condición pre-existente es una condición para la cual un Médico proporcionó o recomendó tratamiento médico o para la cual se recetaron medicamentos dentro de los 12 meses previos a la fecha de vigencia de una Persona Cubierta. Una condición ya no será considerada Condición Pre-existente después de la fecha en la que una Persona ha estado cubierta bajo esta Póliza por 12 meses consecutivos.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONESCon respecto a todos los beneficios proporcionados bajo la Póliza, ningún beneficio será pagadero como resultado de: cualquier servicio, suministro o tratamiento que no sea un beneficio especificado en esta Póliza; suicidio o cualquier intento de suicidio estando cuerdo o demente; cualquier lesión o enfermedad intencionalmente auto infligida; atención en reposo; cirugía cosmética o cuidado o tratamiento solamente por fines cosméticos o por complicaciones de estos. Esta exclusión no aplica a la cirugía cosmética que resulta de una lesión si el tratamiento inicial de la Persona Cubierta comienza durante los primeros 12 meses de la fecha de la lesión; vacunaciones y exámenes de rutina como: exámenes médicos, revisiones periódicas, exámenes premaritales y exámenes físicos de rutina, excepto si están cubiertos bajo la Póliza; cuidado de rutina para recién nacidos, incluyendo cargos de guardería de rutina; aborto voluntario, excepto con respecto al asegurado o al Cónyuge Dependiente Cubierto del asegurado cuando la vida de dicha persona estaría en peligro si el feto es llevado a término o cuando hayan surgido complicaciones médicas después de un aborto; embarazo de un hijo dependiente, a menos que sea requerido por la ley; participación de una Persona Cubierta en un disturbio, conmoción civil, desobediencia civil o reunión ilegal. Esto no incluye una pérdida que ocurra al actuar de forma legal dentro del alcance de la autoridad; una Persona Cubierta que cometa, intente cometer o sea parte de un crimen o que participe en una ocupación ilegal; la participación de una Persona Cubierta en una carrera de vehículos motorizados, paracaidismo, parasailing, salto en bungee o vuelo en ala delta; viaje aéreo, excepto: (1) como un pasajero que paga boleto en una aerolínea comercial en una ruta programada regularmente; o (2) como pasajero en un medio de transporte y no como piloto o miembro del personal; cualquier lesión que ocurra directa o indirectamente como resultado del uso voluntario de intoxicantes, narcóticos o alucinógenos, a menos que sean tomados por el consejo escrito de un Médico, excepto por el tratamiento de la Dependencia al Abuso de Sustancias y/o Alcohol de acuerdo con lo establecido en la Póliza; cambios de sexo; cualquier cuidado, tratamiento o servicio dental realizado a los dientes, encías o boca; tratamientos experimentales o cirugía; la reversión de vasectomías o ligadura de trompas; inseminación artificial, fertilización in vitro y fertilización en tubos de ensayo, incluyendo cualquier prueba, medicamento o servicio Médico relacionado, a menos que sea requerido por la ley; tratamiento de obesidad exógena o control de peso; acto de guerra, sea declarada o no, o al realizar servicios policiacos como miembro de cualquier ejército u organización naval. Esta exclusión incluye lesiones sufridas o Enfermedades contraídas al estar en servicio para cualquier ejército, fuerza naval o fuerza aérea de cualquier país que esté participando en una guerra. Reembolsaremos la prima no devengada prorrateada de cualquiera de estos períodos en los cuales la Persona Cubierta no esté realmente cubierta; Lesión o Enfermedad que surja como resultado de cualquier trabajo por salario o ganancias cuando la cobertura esté en vigor para la lesión o enfermedad bajo la Compensación Para Los Trabajadores,responsabilidad civil del empleador o cualquier ley o cobertura similar; cualquier servicio, suministro o tratamiento que no sea médicamente necesario; cualquier cargo del establecimiento por un tratamiento en un hospital que sobrepase el monto de indemnización especificado en la Póliza; embarazo, parto o aborto voluntario, excepto por complicaciones del embarazo, de acuerdo con cómo son definidas; Condiciones Pre-existentes; cualquier servicio o tratamiento recibido fuera de los límites territoriales de los Estados Unidos de América; tratamiento de problemas de las articulaciones de la mandíbula, incluyendo trastornos de la articulación temporomandibular y trastorno craneomandibular, esterilización voluntaria.

Los beneficios y la disponibilidad pueden variar de acuerdo con el estado. Para obtener más información sobre los beneficios y limitaciones del Plan/Póliza, consulte el Resumen de Cobertura o la Póliza aprobada en su estado.

Suscrito por: Philadelphia American Life Insurance Company Houston, TexasFormulario de Póliza H-0214

P.O. BOX 4884 HOUSTON, TX 77210-4884

1-800-552-7879