Coagulación sanguínea y anticoagulantes, fibrinolíticos y antiplaquetarios

Juan José Martínez Limas

Fármacos que controlan la fluidez de la sangre

Heparina• Anticoagulante parenteral• Activa un inhibidor natural de las proteasas

coagulantesTipo de la cumarina• Bloqueo de múltiples pasos de la cascada de

coagulación

Fibrinolíticos• Degradación de Trombos

Antiplaquetarios• Ac. Acetilsalicilico • Inhibidores de la glicoproteína llb/llla

La hemostasia es la interrupción de la salida de sangre de un vaso lesionado Las plaquetas en primer termino se

adhieren a las macromoléculas en las regiones subendoteliales del vaso lesionado

Mas adelante al cicatrizar y curar la herida las plaquetas se agregan y se degradan los coágulos de fibrina

Hemostasia.mp4

Mecanismos anticoagulantes naturales

NO y prostaciclina son sintetizados por las células endoteliales y liberados a la sangre para inducir la vasodilatación e inhibición de la activación plaquetaria y la agregación subsecuente

Antitrombina, proteína plasmatica que inhibe las enzimas de coagulación e la via intrinseca y comun, la heparina multiplica su efecto x1000

Proteína C; activada por trombina; ésta disminuye la generación de más trombina

Heparina y derivados

No posee actividad anticoagulante intrínseca, por lo que se liga a la antitrombina y acelera la velocidad con la que esta inhibe diversas proteasas de la coagulación

La unión de la heparina con la antitrombina induce un cambio de conformación en esta ultima que vuelve su sitio reactivo mas accesible a la proteasa especifica que actuara en el; inhibiendo especialmente a las vías intrínseca y común

La heparina, las heparinas de bajo peso molecular y el fondaparinux actúan de modo de catalizadores

Dosis grandes de heparina interfieren en la agregación plaquetaria y con ello prolongan el tiempo de hemorragia

La heparina en concentraciones por debajo de las necesarias para producir efecto anticoagulante, limpia in vivo el plasma lipémico al liberar la lopoproteinlipasa al interior de la circulación y ésta hidrolizará los triglicéridos hasta la forma de glicerol y ácidos grasos libres.

Uso clínico

Trombosis venosa Embolia pulmonar

Tiene comienzo rápido de accion. Generalmente se inicia el tratamiento en combinacion

con un antagonista de vit. K (Warfarina); y continua el uso de la heparina durante cinco días como mínimo para que la warfarina logre su efecto terapeutico completo

Tambien se pueden combinar en pacientes con Angina inestable Infarto agudo al miocardio

Dosis terapéuticas

Tromboembolia venosa (parenteral, inicial de 5 000u, seguido de 800-1 600u, por medio de una bomba de infusión)

Se puede aplicar por vía subcutánea dos veces al día (35 000u en fracciones cada 8-12hrs

En caso de administración de dosis pequeñas se aplican 5 000u por vía subcutánea dos veces al día

Heparinas de bajo peso molecular

Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina Ardeparina Nadroparina Reviparina

El fondaparinux se aplica por inyección subcutánea, tiene una semivida de 17hrs; no usarlo en individuos con insuficiencia renal

Efectos adversos

Hemorragia, (1-5% de pacientes con tromboembolia venosa tratado con heparina iv) se puede revertir el efecto anticoagulante de la heparina con el uso de protamina

Trombocitopenia, (decremento de aprox. El 50% de plaquetas); desencadena complicaciones trombóticas que pueden provocar la amputación de un miembro

Otros anticoagulantes parenterales

Inhibidores de Trombina• Lepirudina • Desirudina • Argatroban

Inhibidores de protrombina • Bivalirudina

Proteína C activas• Drotrecogin alfa

Anticoagulantes Orales; Warfarina Antagonistas de Vit. K

El higado sintetiza los factores de coagulación ll, Vll, lX y X y las proteínas anticoagulantes C y S y son biologicamente inactivos hasta que se carboxilan; la carboxilación de estos esta acoplada directamente a la oxidacion de la Vit K.

Dosis Adulto 2-5mg/dia durante 2-5dias

Efectos adversos Hemorragia Defectos congénitos y aborto espontaneo

Hipoplasia nasal, calcificaciones epifisiarias puntiformes

Necrosis cutánea Trombosis extensa de vasos finos

Uso clínico

Embolia pulmonar Tromboembolia venosa Isquemia coronaria recurrente Infarto agudo al miocardio Embolizacion sistemica en personas con

protesis valvulares del corazon o con fibrilación auricular crónica

Otros antagonistas de la Vit. K Fenprocumon; semivida plasmática

conco dias mas larga que la de warfarina

Acenocumarol: semivida mas corta que la de warfarina (2 dias)

Anisindiona y Fenindiona (derivados de indandiona) mismo mecanismo de acción que la warfarina

Nuevos anticoagulantes orales

•Profarmaco que bloquea el sitio activo de la trombina

Etexilato de dabigatran

•Inhibidor ingerible del factor Xa

Rivaroxaban

•apixaban

•Edoxaban

•Betrixaban

Otros inhibidores

ingeribles del factor Xa

Fibrinolíticos

Contraindicaciones Absolutas

• Antecedente de hemorragia intracraneal

• Lesión estructural de vasos cerebrales

• Neoplasia intracraneal

• Enf. Cardiovascular isquémica

• Disección aórtica• Hemorragia activa• Traumatismo no

penetrante

Contraindicaciones relativas

• HTA no controlada• Reanimación

cardiopulmonar traumática duradera

• Punciones vasculares no compresibles

• Embarazo• Ulcera péptica activa• Empleo actual de

warfarina

•Proteasa activa

•Se une a los residuos de lisina en la terminacion carboxilo de la fibrina ocasionando degradación parcial

plasminógeno

•Se une con la plasmina formando un complejo estable, y con ello la desactiva

Antiplasmina

•Forma un complejo estable con el plasminogeno ocasionando su cambio conformacional exponiendo su sitio activo para la formación de plasmina

Estreptocinasa

•Activa plasminógeno en ausencia de fibrina

Activador de plasminógeno

histico

Inhibidores de la fibrinólisis

Ácido aminocaproico; análogo de la lisina que compite por sus sitios de acción en el plasminógeno y plasmina, bloqueando la interacción de ésta ultima con la fibrina

Ácido tranexámico; mismo mecanismo de acción que el ac. aminocaproico

Antiplaquetarios

Las plaquetas son los elementos figurados que forman el primer tapón hemostático en sitios de daño vascular; también participan en trombosis patológicas que pueden causar:

Infarto al miocardio Enfermedad cerebrovascular Trombosis vascular periférica

•Bloquea la producción del tromboxano A2 al acetilar un residuo serínico cerca del sitio activo de la ciclooxigenasa-1 plaquetaria

Ácido acetilsalicili

co

•Aumenta la concentración de cAMP celular inhibiendo las fosfodiesterasas del nucleótido cíclicas por el bloqueo de la captación de adenosina que estimula a la adenilciclasa plaquetaria y por consiguiente al AMP

•Junto con warfarina inhibe la embolizacion proveniente de las prótesis vasculares cardiacas

Dipiridamol

•Profarmaco tienopiridínico que inhibe al receptor P2Y12 que se acopla a la proteína G para inhibir a la adenilciclasa

•Prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular

Ticlopidina

Clopidogrel• Inhibidor irreversible de los receptores plaquetarios

P2Y12• Más potente que la ticlopidina

Prasugrel• Inhibe intensamente la agregacion plaquetaria

inducida por ADP• Mucho más potente que clopidogrel y ticlopidina

Inhibidores de la glucoproteína llB/llla• Llb/llla es activada por trombina, colágeno o Txa2, al

inhibirla se bloquea la agregación plaquetaria inducida por cualquier agonista

• Estos farmacos son Abciximab, Eptifibatida y Tirofiban

Nuevos antiplaquetarios

Cangrelor

Análogo de la adenosina que

se une a P2Y12 e inhibe

su actividad

Tricagrelor

Inhibidor reversible de

P2Y12

SCH530348

Inhibidor de PAR-1; aún en investigación

como complemento

del ac. Acetilsalicilico

o del clopidogrel