co-infección del virus de la hepatitis e con otras ... · más del 60% de las infecciones y el 65%...

Co-infección del Virus de la Hepatitis E con otras hepatitis virales, Colombia.

Introducción

El Virus de la Hepatitis E (VHE) es el agente causal de la hepatitis E (hepatitisauto‐limitada). Presenta tasas de mortalidad <2% en individuosinmunocompetentes, del 10‐30% en mujeres embarazadas, y puede llegar a sercrónica en individuos inmunocomprometidos.

Las variantes que infectan humanos han sido clasificadas dentro de cuatrogenotipos: Genotipos 1 y 2 son transmitidos por la ruta oro‐fecal, exclusivamenteentre humanos; los genotipos 3 y 4 pueden ser transmitidos a humanos desdecerdos, venados y jabalís infectados.

Según análisis filogenéticos recientes, se propuso una nueva clasificacióntaxonómica del virus (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV):Familia Heperividae, genero Orthohepevirus, especie Orthohepevirus A.

Introducción

Donald B. Smith, et al. 2014

Estructura del genoma

M.T. Pérez-Gracia et al. / Infection, Genetics and Evolution 22 (2014) 40–59

Y. Mori, Y. Matsuura, 2011

Rosa: Dominio S (shell), forma la cápside.Verde, azul: Dominios M (middle) y P (protruding),involucrados en la interacción virus – célula huésped.

Distribución geográfica de los genotipos

Y. Debing, J. Neyts / Antiviral Research 102 (2014) 106–118

Genotipos en América Latina

Echevarría et al. Journal of Medical Virology 85:1037–1045 (2013)

• América Latina es considerada altamente endémica para hepatitis E, pero varios estudios no apoyan esta clasificación.

Seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-VHE

F. Rodríguez-Frias et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(10):624–634

Cada año se registran unos 20 millones de casos deinfección por el virus de la hepatitis E, más de tresmillones de casos agudos por hepatitis E, y56 600 defunciones relacionadas con esa hepatitis.

Más del 60% de las infecciones y el 65% de lasmuertes por hepatitis E se producen en Asiaoriental y meridional, donde se observan confrecuencia tasas de seroprevalencia del orden del25% en algunos grupos de edad.

En Egipto, la mitad de la población de más de cincoaños es seropositiva para el virus de la hepatitis E.

Echevarría et al. Journal of Medical Virology 85:1037–1045 (2013)

Justificación

La hepatitis E está considerada como una enfermedad emergente y de alto nivel de importancia en países endémicos.

Los resultados obtenidos tendrán alto factor de impacto que permitirán aportar datos importantes sobre co‐infecciónde virus hepatotropos clásicos y el VHE, infiriéndose a partir de estos hallazgos la posibilidad de otras vías detransmisión de este agente.

A nivel de Salud Pública esta información es relevante para lo toma de decisiones, la actualización del protocolo devigilancia epidemiológica y el manejo clínico.

En Colombia es necesario profundizar los estudios relacionados con el VHE, es por esto que el presente estudiopretende servir como base para la realización de estudios posteriores en regiones y departamentos del país, ademásde generar mayor conocimiento acerca de la co‐infección, transmisión, factores de riesgo y epidemiología de VHE ennuestro medio.

Objetivos

General

• Detectar serológica y molecularmente la co‐infección del VHE y otros virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC), en sueros con diagnóstico positivo para VHA: IgM (+), VHB: HBsAg (+), VHC: RIBA (+).

Específicos

Detectar ARN viral del VHE mediante la estandarización de nRT‐ PCR convencional, en sueros positivos para otras hepatitis virales causadas por VHA, VHB, VHC.

Establecer un porcentaje de co‐infección entre el virus de la hepatitis E y otros virus hepatotropos.

Establecer el genotipo del VHE que circula en Colombia.

Metodología

1. Selección de Muestras

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Sueros con diagnóstico positivo: IgM anti‐VHA HBsAg Positivo (VHB) RIBA Positivo VHC. (Prueba

confirmatoria)

Muestras lipémicas ohemolizadas.

Muestras con cantidadinsuficiente de suero.

Metodología

2. Pruebas serológicas: ELISA de tercera generación para la determinación de Ab IgGanti‐VHE e IgM anti‐VHE (Kits comerciales DIA.PRO, Diagnostic Bioprobes Srl, Milán –Italia).

3. nRT‐PCR: Amplificación de las regiones ORF1 (MeT y RdRp) y ORF2 (cápside).

4. Secuenciación: Método Sanger. Secuenciador ABI 3130.

5. Análisis Filogenético: Neighbor‐Joining (MEGA 6) e Inferencia Bayesiana (MrBayes).

Y. Debing, J. Neyts / Antiviral Research 102 (2014)

Resultados Serológicos

Amazonas2%

Antioquia3%

Arauca0%

Atlántico3% Bogotá

5%Bolívar1%

Boyacá5%

Caldas3%

Caquetá4%

Casanare2%

Cauca7%

Cesar5%

Chocó0%

Córdoba4%Cundinamarca

6%

Guainía0%

Guajira2%

Guaviare7%

Huila6%

Magdalena2%

Meta3%

Nariño1%

Norte de Santander

2%

Putumayo7%

Quindío1%

Risaralda2%

San Andrés0%

Santander3%

Sucre7%

Tolima1%

Valle del Cauca2%

Vaupés1%

Vichada2%

Muestras Procesadas


Hepatitis Viral Sueros Procesados ELISA

VHA 533

VHB 307

VHC 257

Total 1097

Marcador Serológico VHE (+)

IgG anti‐VHE (%) IgM anti‐VHE (%) IgG+IgM

VHA (n=533) 179 (33,6) VHA (n=533) 86 (16,1) VHA 42

VHB (n=307) 72 (23,5) VHB (n=307) 25 (8,1) VHB 10

VHC (n=257) 91 (35,4) VHC (n=257) 15 (5,8) VHC 12

Total 342 (31,2) Total 126 (11,5) Total 64


2,0%

3,5%

0,3%

4,4%

2,0%

0,6%

5,8%

2,3%

3,5%

0,9%

6,4%

3,5%

2,0%

8,8%

1,5%

9,4%

2,0%

4,1%3,5%

2,3%1,8%

10,5%

0,6%1,2%

2,6%

8,5%

1,8% 1,8%2,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

IgG anti‐VHE Positivas


2,4%3,2%

0,8%

2,4% 2,4%

7,1%

5,6%

1,6%

4,8% 4,8%

2,4%

0,8%

2,4%

5,6%

2,4%

7,1%

4,0%

2,4%

4,8%

0,8%

4,0%

15,1%

0,8%

4,0% 4,0%

1,6%

3,2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

IgM anti‐VHE positivas

Serología Positiva IgG anti-VHE según el grupo de edades

2‐‐1550%

16‐‐3025%

31‐‐4515%

46‐‐7010%

VHA97%

VHB2%

VHC1%

VHA36%

VHB50%

VHC14%

VHA4%

VHB76%

VHC20%

VHB76%

VHC24%

Serología Positiva IgM anti-VHE según el grupo de edades

2‐‐1557%

16‐‐3027%

31‐‐4511%

46‐‐705%

VHA100%

VHA40%

VHB40%

VHC20%

VHB87%

VHC13%

VHB50%

VHC50%


Femenino54%

Masculino46%

Serología Positiva IgG anti‐VHE según el género

Femenino56%

Masculino44%

Serología Positiva IgM anti‐VHE según el género

Resultados Moleculares

145 pb

287 pb

Estandarización nRT-PCR

145 pb

145 pb287 pb

320 pb


145 pb


El ARN‐VHE fue detectado en el 28.6% (51/178) de sueros positivos para IgG anti‐VHE y en el 27.4% (17/62) de los sueros positivos para IgM anti‐VHE.

Muestra IgG IgM PCR Positivas

60592 Positivo Positivo ORF2



66258 Positivo Positivo ORF1/ORF2/RdRp




69778 Positivo Positivo ORF1/ORF2




72611 Positivo Positivo RdRp






Análisis Filogenético

Resultado de la tipificación del virus: mapeo de la secuencia

Discusión

K. Krawczynski et al. / Virus Research 161 (2011) 78– 83

• La presencia de IgM indica una infección reciente, con un pico en la manifestación de síntomas y niveles altos hasta por 8 semanas.

• La presencia de IgG indica una exposición pasada, alcanzando el pico cerca de 4 semanas después del comienzo de los síntomas, manteniendo niveles altos hasta por un año.

• Colombia: La frecuencia de seropositividad para el VHE fue de 1,74 % (6/344) por IgM anti‐HEV y 7,5 % (26/344) por IgG anti‐HEV.

• Seroprevalencia de IgG en donadores de sangre es del 52% en suroeste de Francia, 29% en Alemania, 27% en Holanda (5239 muestras) y 16% en el suroeste de Inglaterra.


• Los casos de co‐infección normalmente presentan características atípicas y son más probables que conduzcan a enfermedades más serias que requieren hospitalización.

• El VHE es epidemiológica y clínicamente similar al VHA, y la transmisión de ambos es por la ruta oro‐fecal, por lo que es posible un origen común de infección.

• La explicación a la co‐infección VHE+VHB es algo difícil de determinar, debido a los principales modos de transmisión de ambos virus (oro‐fecal y parenteral, respectivamente).

• Varias hipótesis podrían plantearse: 1. La infección por el VHE puede ocurrir en un paciente

recuperándose de una infección previa por el VHB. 2. Una infección por el VHE puede activar una infección crónica

previa por el VHB. 3. Transmisión simultanea de ambos virus por transfusión

sanguínea.

Discusión

• El porcentaje de co‐circulación VHE+VHC encontrado en este estudio (35.4%) podría llegar a ser sorpresivo e inusual. Sin embargo se han reportado resultados similares: en Egipto encontraron un porcentaje de co‐infección entre niños del 52% (26/50) para IgG anti‐VHE, en Italia del 27% y en Grecia del 10.7%.

• Una infección previa con el VHE, puede favorecer una nueva infección con el VHC.

• De acuerdo a los resultados se observa una fuerte asociación entre las infecciones VHB+VHE y VHC+VHE, presumiblemente apuntando a las rutas similares o coincidentes de transmisión de estos virus.

• La ruta parenteral de transmisión del VHE podría presentarse en Colombia, teniendo en cuenta que reportes previos en otros países apoyan esta hipótesis y la presencia del virus en la sangre .

Discusión

La divergencia observada entre genotipos puede ser debida a las diferentes rutas de transmisión del VHE, donde patrones similares de transmisión pueden producir grados similares de divergencia genética.

El genotipo 3a es el subtipo más numeroso, con cepas de humano y cerdo principalmente de Estados Unidos, Japón, Corea, Holanda y España.

La RdRp carece de un mecanismo de corrección de lectura, resultando en una tasa de error alta (tasa de mutación: 1.40‐1.72 X 10E3 sustituciones de base por sitio por año) responsable de la variabilidad genética observada del virus.


Conclusiones

Se demostró un alto porcentaje de infección concomitante por el VHE y otros virus hepatotropos (VHA, VHB y VHC).

El genotipo del VHE circulante en Colombia es el 3, subgenotipo 3a.

Cabe resaltar que a pesar de que en la serología solo se detecte IgG anti‐VHE, con pruebas moleculares aún pueda ser posible la detección de ARN‐VHE.

La infección subclínica por el VHE puede ser muy común en Colombia. La hepatitis E aguda generalmente no es reconocida en nuestro país, probablemente porque la infección del VHE no es considerada una posibilidad de diagnostico en pacientes con hepatitis no‐A, no‐B, no‐C.

La hepatitis E debería ser incluida en el diagnostico diferencial de las hepatitis virales en Colombia.

Es necesario profundizar el estudio del virus en nuestro país, donde se pueda establecer su incidencia exacta en la población y las principales rutas de transmisión, con el fin de crear estrategias de control y prevención.

GRACIASGrupo Virología

Daniel Martínez [email protected]

Instituto Nacional de SaludCorreo electrónico: [email protected]

Teléfono: ﴾1﴿ 220 77 Ext. 1703 – 1704fax 220 7700 Ext. 1283 – 1269

Bogotá, COLOMBIAwww.ins.gov.co

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