Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

CÓNYUGE OCONCUBINO(A)

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre No. de Dependientes Económicos Edades

Fecha de Nacimiento RFC (Con Homoclave) CURP País de Nacimiento Entidad de Nacimiento Sexo

Nacionalidad Teléfono o ID Nextel Número de Celular Estado Civil Régimen

Situación de Vivienda Valor Aproximado Valor de Hipoteca o Renta Número de Teléfono (Incluyendo Clave Lada)

Segundo Nombre

D AT O S D E L D O M I C I L I O D E L A C R E D I TA D O

Domicilio Particular: Calle, Av. o Vía

Domicilio Particular: Calle, Av. o Vía

No. Exterior No. Interior Colonia o Urbanización País de Residencia

Entre calles del domiclio particular Delegación o Municipio Ciudad/Población Estado C.P. Tiempo de Residencia

Años Meses

Delegación o Municipio Ciudad/Población Estado C.P. Tiempo de Residencia

Años Meses

Entre calles del domiclio particular

D AT O S D E L A C R E D I TA D O

D AT O S D E L D O M I C I L I O A N T E R I O R D E L A C R E D I TA D O

No. Exterior País de ResidenciaNo. Interior Colonia o Urbanización

(EN CASO DE TENER MENOS DE 1 AÑO EN DOMICILIO ACTUAL)

01

F e c h a

T I P O D E S O L I C I T U D

Empleado Nissan

Empleado Red Premium

I D E N T I F I C A C I Ó N D E L C L I E N T E

CLIENTE NRFM

CORREO ELECTRÓNICO

SÍ NOPersona Física

Persona Física con Actividad Empresarial

ArrendamientoCrédito Simple SúbeteCredi Taxi

REDSOCIAL

Fecha de Ingreso

Fijo: $ Variable: $

O C U P A C I Ó N D E L O B L I G A D O S O L I D A R I O

Tipo de Contrato Asalariados, Ingreso Neto Mensual Comprobable

Cheques o Ahorro: $

Independientes: Promedio de Estados de Cuenta No. de Firma electrónica

Empleado S. PúblicoEmpleado S. Privado Jubilado / PensionadoIndependiente / Dueño Negocio Oficio

E M P L E O A C T U A L (PRINCIPAL) ELEGIR SOLO UNA

JoyeríaAgriculturaInd. QuímicaInd. Textil

CV Bienes InmueblesVenta de VehículosRifas y SorteosCasas de Empeño

Energía ElectricaTransporteNotarias Públicas Instituciones de Crédito

Serv. MedicosComunicacionesConstrucciónInd. Editorial

Fabricación de AlimentosExtracción de PetróleoOrganizaciones de AbogadosContaduría y Auditoría

Serv. PersonalesServ. de EnseñanzaOtros (Especificar)

Nombre de la Empresa Nacionalidad de la Empresa Tipo de Empresa

Domici l io de la Empresa: Cal le, Avenida o Vía

Actividad Específ ica de la Empresa o de la Persona con Actividad Empresarial Teléfono de la Empresa (Incluyendo Clave Lada)

01 Ext. 01 Ext.

Teléfono Alterno/Fax (Incluyendo Clave Lada)

No. Exterior No. Interior Colonia o Urbanización Delegación o Municipio Ciudad/Población Estado C.P.

Credi Taxi#Concesión

/ /

/ /

F M

Mexicana Otra

Propia Renta

Hipoteca Padres / Familiar

Fijo Temporal

V0106215

Sociedad Conyugal Bienes Separados

Soltero

Viudo

Unión Libre

Divorciado Casado

Tipo de Identificación

Credencial para votar Pasaporte y Forma FM3 Cédula ProfesionalPasaporte y FM2Pasaporte

Privada PúblicaMexicana Extranjera

JEFEINMEDIATO

Apell ido Paterno Apel l ido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

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D AT O S G E N E R A L E S D E R E F E R E N C I A S

E N T R E V I S TA

¿Desempeña actualmente o ha desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en el extranjero (Jefe de Estado, Líder Político, Funcionario Gubernamental, Judicial o Militar de alta jerarquía, Alto Ejecutivo de Empresa Estatal o miembro importante de Partido Político)?

Indicar Nombre completo, Parentesco y cargo de la persona que desempeña la función pública

Nombre Parentesco Cargo

Especificar puesto y razón por la cuál adquirió tal carácter

¿Su Cónyuge, Concubino(a) o parientes consanguíneos o afines, hasta el segundo grado (Abuelos, Padres, Hermanos, Hijos, Primos) actualmente desempeñan o han desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en el extranjero?

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Teléfono (Incluyendo Clave Lada Teléfono Celular

Parentesco

Domicilio: Calle, Avenida o Vía No. Exterior No. Interior C.P. Colonia o Urbanización

Delegación o Municipio Ciudad/Población

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Teléfono (Incluyendo Clave Lada Teléfono Celular

Parentesco

Domicilio: Calle, Avenida o Vía No. Exterior No. Interior C.P. Colonia o Urbanización

Delegación o Municipio Ciudad/Población

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Teléfono (Incluyendo Clave Lada Teléfono Celular

Parentesco

Domicilio: Calle, Avenida o Vía No. Exterior No. Interior C.P. Colonia o Urbanización

Delegación o Municipio Ciudad/Población

D AT O S D E A C T I V I D A D / I N G R E S O S A D I C I O N A L E S

¿Declara usted de forma personal que los datos vertidos en esta solicitud son ciertos y que actúa en nombre y cuenta propia?

¿Usted percibe algún otro ingreso adicional (comprobable o no comprobable) a los establecidos en la presente Solicitud de Crédito?

¿A cuánto asciende?

¿Es el propietario real de los recursos?Actividades de donde provienen dichos ingresos adicionales o recursos:

Nombre de la Empresa Años

Antigüedad en el empleo

Meses

Nombre del Jefe Inmediato

Ext

Teléfono (Incluyendo Clave Lada)Puesto de Jefe Inmediato01 Ext.

Teléfono (Incluyendo Clave Lada)01 Ext.

Nombre de la Empresa Antigüedad en el Empleo Nombre del Jefe Inmediato Teléfono de la Empresa (Incluyendo Clave Lada)

01 Ext.Años Meses

E M P L E O / A C T I V I D A D A N T E R I O R

(EN CASO DE TENER MENOS DE 1 AÑO EN EL EMPLEO QUE OCUPA ACTUALMENTE)

P E R F I L T R A N S A C C I O N A L D E L A C R E D I TA D O

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SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

Nombre Dependencia / Secretaría

Dependencia / Secretaría

Motivo

Motivo

Cargo

¿Espera realizar pagos anticipados? ¿Con que frecuencia espera realizar pagos anticipados? SÍ NOAnual

Mensual - Bimestral

Trimestral - Semestral

V0106215

¿Espera liquidar su crédito dentro de los 3 primeros meses a su otorgamiento?

¿Instrumento monetario con el que espera realizar los pagos anticipados o liquidación del crédito?

SÍ NO

Cargo a cuenta bancaria Cheque Efectivo

¿Montos esperados de los pagos anticipados? $1,000 a $10,000 MN $10,001 a $25,000 MN $25,001 a $50,000 MN $50,001 a $100,000 MN Más de $100,000 MN

D AT O S G E N E R A L E S D E L D I S T R I B U I D O R(DATOS REQUISITADOS POR EL DISTRIBUIDOR)

Número delDistribuidor

Nombre delDistribuidor

Color delAuto

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Apellido PaternoNo RFC

No RFC

Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Datos de Gerente de Financiamiento y Seguros (F&I)

Datos del Asesor Profesional de Ventas (APV)

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AV I S O D E P R I VA C I D A D

Nombre y Firma del Gerente de Financiamiento y Seguros Nombre y Firma del APVNombre y Firma del Acreditado

NR Finance México, S.A. de C.V., S.O.F.O.M. E.R. (“NRFM”), con domicilio en Insurgentes Sur 1958, piso 4, Colonia Florida, C.P. 01030, México, D.F., le informa que su información es tratada de forma estrictamente confidencial. FINALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES.Al proporcionar sus (i) datos personales y (ii) datos personales patrimoniales y financieros (de forma enunciativa, más no limitativa: nombre, domicilio, correo electrónico, teléfono, huella digita o dactilares, estados de cuenta, percepciones, historial crediticio, tarjetas de crédito/débito, consiente su tratamiento a efecto de llevar a cabo las siguientes finalidades:a) Finalidades primarias: • Procesar solicitudes para el posible otorgamiento de algún producto financiero ofrecido por NRFM.b) Finalidades secundarias: • Actividades promocionales y de prospección. • Ofrecerle productos, servicios e información de la Marca, así como de nuestros socios de negocios. • Análisis estadístico y de mercado. • Mantener actualizados nuestros registros para poder responder a sus consultas. NRFM informa que el motivo y fin de recabar sus huellas digitales se hace con el propósito de (i) identificar inequívocamente a los clientes que formalicen una relación jurídica con NRFM y (ii) como señal indubitable de la expresión de su consentimiento respecto del tratamiento de sus datos personales. Como parte de las políticas de identificación de los clientes, NRFM podrá requerir de usted una fotografía digital de frente tamaño pasaporte, por lo que en caso de que exista oposición expresa a dicha medida, se entenderá que usted ha otorgado su consentimiento para dichos efectos. MECANISMOS PARA CONOCER EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRALNRFM pone a su disposición, el aviso de privacidad integral en la página de internet www.credinissan.com.mx, MODIFICACIONES AL AVISO DE PRIVACIDAD.Este aviso de privacidad podrá ser modificado de tiempo en tiempo por NRFM. Dichas modificaciones serán informadas a través de nuestra página en internet www.credinissan.com.mx. El (la) que suscribe, por mi propio derecho, acepto proporcionar mis datos personales, incluyendo, sin limitación, financieros y patrimoniales, mismos que son indispensables para procesar la presente Solicitud de Crédito, en apuntadas condiciones expreso mi consentimiento libre, inequívoco, específico e informado respecto de la obtención de los datos personales ya referidos y al propio tiempo reconozco y acepto que fui previa y oportunamente informado por parte de NRFM del contenido, términos y condiciones del aviso de privacidad que regula el tratamiento de mis datos personales; de igual forma manifiesto que los datos y documentos presentados para procesar la presente Solicitud de Crédito son ciertos y corresponden a mi realidad económica y a las actividades desempeñadas en la fecha de suscripción de la misma y razón por la cual expresamente autorizo desde este momento a NRFM, para que por sí o a través del tercero que la misma designe, sea verificada en su totalidad, utilizando los medios que para ello considere adecuados. Asimismo, manifiesto que en caso de declarar con falsedad en alguno de los rubros anteriormente citados, seré responsable ante cualquier autoridad judicial de los delitos que pudieran derivarse de los datos asentados en la presente Solicitud de Crédito. Al mismo tiempo, reconozco y acepto que el manejo engañoso o negligente puede resultar en sanciones de conformidad con el artículo 112 fracción I y con artículo 115 de la Ley de Instituciones de Crédito y con la legislación federal, local y/o municipal aplicable. El (la) que suscribe reconozco y acepto que los datos asentados en el rubro denominado "DATOS GENERALES DEL CREDITO" se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso, razón por lo cual no constituyen una obligación legal para NRFM, ni para el Distribuidor Autorizado NISSAN. El (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, a transmitir y remitir cualquier información del que suscribe con sus sociedades controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su mismo grupo económico, incluyendo cualquier información crediticia o cualquier otra información que obtenga de la celebración de la presente Solicitud de Crédito o de terceras personas. Asimismo, en términos de la fracción XX del artículo 106 de la Ley de Instituciones de Crédito, el (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, para utilizar la información que le haya proporcionado, así como la información relacionada con la presente Solicitud de Crédito o la información obtenida de terceras personas, con la finalidad de que NRFM, o sus sociedades controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su mismo grupo económico realicen actividades promocionales y de mercadotecnia para la promoción de productos y/o servicios. Por lo anterior, acepto y reconozco que NRFM, podrá utilizar dicha información para desarrollar listas de correo, las cuales serán utilizadas por compañías externas para realizar promociones u ofertas que el podré recibir a través de correo, telefónicamente, o por medios electrónicos.

A U T O R I Z A C I Ó N C O N S U LTA H I S T O R I A L C R E D I T I C I O

Autorizo expresamente a NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. para que por conducto de sus funcionarios facultados realice investigaciones sobre mi comportamiento crediticio o el de la empresa a la que represento con cualesquier Sociedad de Información Crediticia con la(s) cual(es) NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. tenga(n) celebrado un contrato de prestación de servicios para tales efectos. Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de las Sociedades de Información Crediticia y de la información contenida en los reportes de crédito y reportes de crédito especial y en consecuencia conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, del uso que se le dará, y de que NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. podrán realizar consultas periódicas sobre mi historial crediticio o el de la empresa a que represento, consintiendo que esta autorización se encuentre vigente por un periodo de 3 (tres) años contados a partir de su otorgamiento y, en todo caso, durante el tiempo que mantenga una relación jurídica con cualquiera de éstas. Por ello, estoy consciente y acepto que este documento quede bajo custodia de NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o de la Sociedad de Información Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia, mismo que señala que sólo las Sociedades de Información Crediticia podrán proporcionar información a un usuario cuando éste cuente con la autorización expresa del cliente. En caso de persona moral: Declaro bajo protesta de decir verdad ser representante legal de la empresa mencionada en esta autorización y manifiesto que a la fecha de firma de la presente autorización mis poderes no me han sido revocados, limitados no modificados en forma alguna.

Autorización para: Persona Física (PF) Persona Moral (PM)Persona Física con Actividad Empresarial (PFAE)

Lugar y Fecha en que se firma la autorización Nombre y Firma de PF, PFAE o Representante Legal de la Empresa

Nombre del Funcionario o F&I

I M P O R T A N T E : Este formato debe ser llenado individualmente, para una sola persona física y/o para una sola empresa. En caso de requerir el Historial crediticio del Representante Legal, si es diferente al Obligado Solidario, favor de llenar un formato adicional.

Para uso exclusivo de la Empresa que efectúa la consulta NR FINANCE MEXICO S.A. DE C.V. SOFOM E.R.

Para uso exclusivo de la Empresa que efectúa la consulta SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRIZ, S.A. DE C.V

Fecha de Consulta BC:

Folio de Consulta BC:

Fecha de Consulta BC:

Folio de Consulta BC:

V0106215