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Biomarcadores. Aplicación clínica
Cáncer de pulmón
Lorena Bellido Hernández Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
Grupo CANC-01, IBSAL.
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Índice
• Visión global sobre el cáncer de pulmón – Magnitud del problema
– Subtipos de cáncer de pulmón
– Diagnóstico
– Modalidades terapéuticas
• Biomarcadores en cáncer de pulmón y terapia dirigida. – EGFR
– ALK
– ROS-1
– BRAF
– Otros
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Magnitud del problema
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Factores de riesgo
• Tabaco – Presente en el 80-90%
– Nº cigarrillos, duración
• Factores ocupacionales y ambientales – Asbesto, radón, clorometiléter, hidrocarburos aromáticos
policíclicos, níquel...
• Otros: – Asociación a sarcoidosis, esclerodermia, fibrosis pulmonar.
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Subtipos histológicos
• Carcinoma no microcítico de pulmón (CNMP) 80%
– Carcinoma escamoso o epidermoide
– Adenocarcinoma
– Carcinoma de células grandes
• Carcinoma microcítico de pulmón (CMP)
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Clínica
• Manifestaciones locorregionales:
– Tos persistente, disnea, hemoptisis.
– Sobreinfección
– Síndrome de Pancoast
– Compresión de nervios: frénico, vago, recurrente
– Síndrome de vena cava superior
– Afectación pleural, pericárdica...
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Clínica II
• Manifestaciones de la enfermedad a
distancia
– Síndrome general
– Según localización de las metástasis
* Síndromes paraneoplásicos
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Diagnóstico
• Historia clínica detallada
• Exploración física
• Pruebas complementarias
– Radiografía de tórax
– TC (estudio de extensión)
– RM (determinados casos)
– Gammagrafía ósea
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Diagnóstico II
– PAAF guiada por TC o ecografía
– Broncoscopia con biopsia, cepillado bronquial
y broncoaspirado
– Mediastinoscopia
– PET
– Ecobroncoscopia (EBUS)
– Ecoendoscopia (EUS)
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Diagnóstico CNMP
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Diagnóstico molecular histológico
• EGFR, ALK, ROS-1
– Recomendado en todos los pacientes con histología de
adenocarcinoma, especialmente en las mujeres, no fumadores o poco fumadores y en los exfumadores.
– También en pacientes con carcinoma epidermoide no fumadores.
• BRAF en todos los pacientes con afectación metastásica.
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Biopsia líquida
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Biopsia líquida: impacto en decisiones clínicas
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Determinación de PDL-1
• Expresión del ligando de muerte celular programada 1 (PDL-1) por inmunohistoquímica.
– Biomarcador predictivo de respuesta a inmunoterapia con fármacos que inhiben el eje PD-1/PDL-1
– Expresión dinámica y heterogénea
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Biomarcadores-Recomendaciones
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Estadificación: TNM AJCC, 8ª ed.
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Estadificación: TNM AJCC, 8ª ed.
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Estadificación: TNM AJCC, 8ª ed.
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Estadificación: TNM AJCC, 8ª ed.
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Factores pronósticos
• En estadios precoces:
– Tamaño del tumor
– Afectación ganglionar
– Grado histológico
– Afectación de la pleura visceral
– Invasión vascular
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Factores pronósticos
• En enfermedad localmente avanzada o
metastásica:
– ECOG
– Pérdida de peso
– Comorbilidad
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Tratamiento
• Cirugía
• Radioterapia
• Tratamiento sistémico
– Quimioterapia
– Antiangiogénicos
– Antidianas moleculares
– Inmunoterapia
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Cirugía (CNMP)
• Enfermedad locorregional
– Lobectomía o resección pulmonar anatómica y linfadenectomía
• Enfermedad avanzada:
– Oligometastásica
– Paliativa (compresión medular)
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Radioterapia
• Adyuvante
– Márgenes positivos (si macroscópicos: QT+RT)
– N2
• Como tratamiento primario – SBRT, alternativa a cirugía (<5 cm y N0)
– Irresecables: RT + QT, concomitante o secuencial.
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Radioterapia II
• Enfermedad oligometastásica
• Profiláctica (CMP)
• Paliativa
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Quimioterapia
• Adyuvante
• Neoadyuvante – Estadios IIIA con N2 no bulky
• Concomitante con RT – IIIB
– CMP estadio limitado
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Quimioterapia en enfermedad
avanzada • 1ª línea
– Dobletes con platino.
• CNMP: Taxanos, vinorelbina, gemcitabina, pemetrexed.
• CMP: Etopósido
– Monoterapia (edad avanzada, comorbilidad, regular estado general)
• 2ª línea...
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Tratamiento del CNMPavanzado en el
año 2000
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Tratamiento del CNMP avanzado
actualmente • Quimioterapia
+/- antiangiogénicos
• Terapia dirigida (tumores con mutación tratable)
• Inmunoterapia
+/- quimioterapia
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Índice
• Visión global sobre el cáncer de pulmón – Magnitud del problema
– Subtipos de cáncer de pulmón
– Diagnóstico
– Modalidades terapéuticas
• Biomarcadores en cáncer de pulmón y terapia dirigida. – EGFR
– ALK
– ROS-1
– BRAF
– Otros
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Dianas moleculares en CNMP
Dr Joel Neal. UpToDate
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Cáncer de pulmón: “múltiples
enfermedades infrecuentes”
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EGFR mutado
* Epidermal Growth Factor Receptor
• Aprox. 15% de los ADC (caucásicos)
• Mayor frecuencia en: – Adenocarcinoma
– Asiáticos
– Mujeres
– No fumadores
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ITK anti-EGFR
• 1ª generación: – Gefitinib
– Erlotinib
• 2ª generación: – Afatinib
• 3ª generación: – Osimertinib
Frente a QT (dobletes con platino):
> Supervivencia libre de progresión
> Tasa de respuestas
< Toxicidad
> Calidad de vida
En 2ª línea (T790M+): mejor que QT En 1ª línea, frente a gefitinib o erlotinib: > Supervivencia libre de progresión > Duración de la respuesta < Toxicidad
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Mecanismos de resistencia EGFRm
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Tratamiento secuencial en EGFR+
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ALK reordenado
* Anaplastic Lymphoma Kinase
• 4-5% de los ADC
• Mayor frecuencia en: – Adenocarcinoma
• Células en anillo de sello/ subtipo acinar
– Pacientes más jóvenes
– No fumadores
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Tratamiento ALK+ • ITK 1ª generación:
– Crizotinib
• ITK 2ª generación: – Ceritinib
– Alectinib
– Brigatinib
• ITK 3ª generación: – Lorlatinib
Mejor que QT en 1ª línea y sucesivas (> SV y rtas)
En 1ª línea: mejor que QT ( >SLP y DR)
En 2ª línea, tras crizotinib: mejor que QT (>SLP, >TR)
En 2ª línea, tras crizotinib: mejor que QT (SLP, > rtas SNC, < tox.)
En 1ª línea: mejor que crizotinib (>SLP, < tox., >rtas SNC)
En 1ª línea: mejor que crizotinib (>SLP, >TR y en SNC)
En 2ª línea: mejores resultados que QT.
3ª línea, tras crizotinib y otro ITK de 2ª generación.
2ª línea tras alectinib o ceritinib.
*No ha sido comparado con QT tras resistencia a alectinib, pero resultados
mejores que los observados con QT tras resistencia a otros ITK
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Tratamiento secuencial en ALK+
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ALK+:¿Qué hacer en la práctica clínica?
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ROS-1 reordenado
* c-ROS oncogen 1
• 1-2%
• Más frecuente en: – Adenocarcinoma
– Pacientes más jóvenes
– No fumadores
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ITK ROS-1+
• Crizotinib – Mejor que QT.
• Otros “inhibidores de ALK”, no aprobados para ROS-1+: – Ceritinib
– Lorlatinib (actividad tras crizotinib)
• Nuevos inhibidores, en investigación: – Cabozantinib
– Entrectinib, etc
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BRAF
UpToDate
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BRAF mutados
• 1-3% de CNMP
• Dabrafenib + trametinib
– Eficacia en pacientes pretratados y en 1ª
línea, con mutación V600.
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Otras dianas
• Fusión NTRK – 1% CPNM
– Inhibidor TRK: larotrectinib
• HER2 mutado – Trastuzumab
• MET – Crizotinib
– Cabozantinib
• RET – Cabozantinib, vandetanib, alectinib...
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Conclusiones
• El conocimiento de las vías moleculares involucradas en la carcinogénesis del cáncer de pulmón ha llevado al desarrollo de tratamientos dirigidos.
• Los biomarcadores más útiles para predecir la eficacia de los tratamientos dirigidos en CNMP son alteraciones genómicas somáticas (“driver mutations”)
– EGFR
– ALK
– ROS-1
– BRAF
• Tratamientos dirigidos: Mayor supervivencia libre de progresión y mayores respuestas, con menor toxicidad respecto al tratamiento con quimioterapia.
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