cÓmo escribir una historia clÍnica
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FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid
CiudadUniversitariadeCantoblanco
C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid.
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CÓMOESCRIBIRUNAHISTORIACLÍNICA
MarinaBruneteEsteban,VioletaEstebanPons,TatianaFernándezMarcos,DianaLozano
López,AlejandraMohamedNoriega,MartaOrtegaOtero,MartadelaTorreMartíyDaniel
SantacruzGarcía.
CentrodePsicologíaAplicada
FacultaddePsicología
UniversidadAutónomadeMadrid
RESUMEN
Estedocumentodescribeelprotocoloparalarealizacióndelahistoriaclínicaquesellevaa
cabo en el Centro de Psicología Aplicada de la Facultad de Psicología de la Universidad
AutónomadeMadrid.
Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en
primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,paraque
otrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél.
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ÍNDICE
Introducción/Apartados
1. Consentimientoinformado
2. Historiabiográfica
3. Transcripcióndelassesiones
3.1. Procedimiento
3.2. Evaluación
3.3. Tratamiento
3.4. Altayseguimiento
4. Fichasresumen
5. FichaExcel
6. Instrumentos
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INTRODUCCIÓN/APARTADOS
Eldocumentoquesepresentaacontinuacióndescribeelprotocoloparalarealización
delahistoriaclínicaquesellevaacaboenelCentrodePsicologíaAplicadadelaFacultadde
PsicologíadelaUniversidadAutónomadeMadrid.
Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en
primer lugar,paraelpropioaprendizajeyordende lassesiones;yensegundolugar,para
queotrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél.
Se indican los criterios fundamentales y toda la información que debe contener la historia
clínica,alahoradeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesionesterapéuticasorealizar
informesatendiendoaladeontología.
Específicamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcióndelassesiones
concuatropartesfundamentales.
Elcriteriobásicoalahoraderealizarunahistoriaclínicaeslaconfidencialidad,aspectoque
secuidaráatravésdelasiguientenorma: lashistoriasdebenidentificarseporunnúmeroy
almacenarse en un lugar bajo llave. En ellas, no pueden aparecer datos personales que
permitan la identificacióndel consulanteo la consultante (nombrey apellidos, númerosde
teléfono,direcciones…).
Lashistoriasclínicasconstarándelassiguientespartesoapartados:
(1) Consentimientoinformado.
(2) Historiabiográfica.
(3) Transcripcióndelassesiones.
(4) Fichasresumen.
(5) Fichaexcel.
(6) Instrumentos.
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En otro documento, se recogerá la correspondencia entre el número identificativo de cada
historia y los datos personales de cada consultante. En el caso del Centro de Psicología
Aplicada,sedenomina“Datosdepreevaluación”.
Este documento contiene una ficha con los datos de la entrevista previa donde aparecen
nombreyapellidos, teléfonodecontacto, fechadenacimiento,domicilio,correoelectrónico,
vinculaciónconlaUAM,númerodeexpediente,motivodesolicitud(silopresentaenlapre‐
evaluación), para quién solicita la demanda, edad del demandante/s, fecha de la demanda,
terapeutaasignada/o,terapeutaqueharealizadolapreevaluaciónyfirma(verAnexo1).
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1.CONSENTIMIENTOINFORMADO
Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolíticadedatospersonales,
firmadasporel/laconsultante(verAnexo2).
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2.HISTORIABIOGRÁFICA
Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripción
delasdificultades,datosdemográficos,historiaacadémica,historiaocupacional,iniciodelas
dificultades,síntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,cursode lasdificultades,
historia y tratamientos previos, funcionamiento actual en su vida diaria (ver documento:
HISTORIABIOGRÁFICA).
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3.TRANSCRIPCIÓNDELASSESIONESTERAPÉUTICAS
Lasprimerassesioneshanderecogerinformaciónsobreelmotivodeconsulta,historia
delasdificultadesyobjetivosparalaterapia.Enlassiguientessesionessellevaráacabouna
transcripcióndelasmismas,segúnelmodeloquedescribiremosmásadelante: información,
análisisytareas.
3.1.PROCEDIMIENTO
(1) Crearundocumentoconelnúmerodeexpedienteyuntitulillodeunaodospalabras
queidentifiquefácilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148hipomanía).
(2) Todaslassesionescomenzaránconelnúmerodeexpediente,elnúmerodesesiónyla
fecha.
(3) Durantelassesionesdeevaluaciónseredacta:información,análisisytareas.
(4) Traslasesiónenlaquesedevuelvaelanálisisfuncional,éstesecolocaráenlaprimera
página del documento word que recoja las sesiones para facilitar la comunicación
entreelequipo.
(5) Apartirdelaprimerasesióndetratamiento,seredacta:información,análisisytareas
comoseexponeacotinuación.
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3.2.EVALUACIÓN
En“INFORMACIÓN”
En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la
informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho,
losresultadosylasdificultadesencontradas.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante.
En“TRATAMIENTO”
Breveexplicaciónfuncionaldelcaso.
(1) Hipótesisdeorigen:redacciónyconcrecióndelahipótesisdeiniciodelasconductas
problemaeincluirlacadena(verfigura1).
(2) Hipótesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenas–ED,Rop,C–
y función de esas conductas (ver figura 1). Factores que empeoran y que facilitan,
gradodegeneralización.
(3) Variablesdisposicionalesyfacilitadoras.
(4) Estímulosdiscriminativos/generalizados.
(5) Consecuenciasalargoplazo.
(6) Análisis funcional tipo (ver plantilla; si no se ha incluido antes en los apartados
anteriores).
(7) Objetivos (desde la primera sesión incluir el boceto de los objetivos de la terapia
conjugando la demanda y la impresión clínica con la que contamos) y técnicas de
tratamientojustificadasparacadaobjetivo.
(8) Comentarios/Impresionespersonales: aquí incluiremosaspectos relacionados con
nuestras impresiones personales y la interpretación subjetiva de ciertos hechos o
aspectosacaecidosdurantelasesión.
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En“TAREAS”
En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la
descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara
alasiguientesesión.
Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se
indicarálaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve
descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.).
Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareasquedebemospreparar antesde la siguiente
sesión. (como: buscar información sobre un tema determinado, preparar fichas de la
jerarquía, traermaterial para exposición…) También se exponden los objetivos planteados
paralasiguientesesión.
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3.3.TRATAMIENTO
En“INFORMACIÓN”
En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la
informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho,
losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante.
En“ANÁLISIS”
(1) Objetivo(#1).
(2) Técnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)ylafunciónde
dichastécnicas.
(3) Puntoenelqueseestácondichatécnicayvaloraciónobjetivadelogrosydificultades
ensuaplicación(autorregistro).
(4) Valoraciónsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales.
(5) Objetivo(#2),técnica/s,puntoyvaloracióndeotro/sobjetivo/s
(6) Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesión.
(7) Siprocede,previsióndecaraalaspróximassesiones.
En“TAREAS”
En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la
descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara
alasiguientesesión.
Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se
indicarálaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve
descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.).
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Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente
sesión (por ejemplo, buscar información sobre un temadeterminado, preparar fichas de la
jerarquía, traermaterialparaexposición…).Tambiénseexpondrán losobjetivosplanteados
paralasiguientesesión.
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3.4.ALTAYSEGUIMIENTO
En“INFORMACIÓN”
En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la
informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho,
losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante.
En“ANÁLISIS”
(1) Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elanálisisfuncional,losobjetivos
conseguidos con la terapia, las estrategias que se han aprendido y la opinión general
sobreeltratamiento.
(2) Generalizacióndeaprendizajes: cómoestá funcionando loaprendidoenterapiaenel
funcionamientohabitual,cómosehaganadocontrol,quécosasnuevassehanafrontadoy
cómolohanhecho.
(3) Prevenciones:anticipacióndedificultadesfuturasyevaluacióndecómoreaccionaríala
personaencuestión.
En“TAREAS”
Enelúltimoapartadosededicaráunbreveespacioparaladescripcióndelastareasallevara
caboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesión.
Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se
indicarálaconsigna.
Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente
sesión(comobuscarinformaciónsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía,
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traer material para exposición…). También se exponen los objetivos planteados para la
siguientesesión.
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4.FICHARESUMEN
Recoge informaciónactualizadayesquematizadade losavancesdecadasesión(VER
ANEXO3).
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5.FICHAEXCEL
Serealizaal finalizaruncasoyrecoge información lomáscuantitativamenteposible
conobjetodefuturasinvestigaciones(VERMODELODEFICHAEXCEL).
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6.INSTRUMENTOS
Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhan
de estar actualizados. Si se considera relevante para el problema, han de reflejar los
resultadosenpuntuacióndirectaysuinterpretación.Sepasaránlosinstrumentosaliniciode
laterapiayalfinalizarlamisma.
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ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN.
PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN
DATOSDEL/DELASOLICITANTE
Nombre
Apellidos
Teléfono
Fechadenacimiento
Domicilio
E‐mail
VinculaciónUAM
NºExpediente
Motivodelasolicitud
ANÁLISISDELADEMANDA
Solicitaatenciónparasímismo Edad:
Solicitaatenciónparasímismoypareja Edades:
Paraunapersonamenordeedad Edad:
Paraunapersonamayordeedad Edad:
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PRIMERAENTREVISTA
Fecha
Dr./Ldo.
Derivación
Fecha
Nombre
Firma
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ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO.
NORMASDEFUNCIONAMIENTO
LaConsultoríaGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologíaAplicadaserigepor lassiguientes
normasparaelbuenfuncionamientodelmismo:
Los pagos de las sesiones se deberán efectuar en grupos de tres por adelantado. En la
primerasesióndecadabloquesedeberápresentareljustificantedepagoenSecretaría,en
casocontrarionopodráseratendido.
La falta de asistencia a la primera sesión de cada bloque donde se debe entregar el
resguardodepago(sin informacióndeelloa laSecretaría), implicará labajaautomática
delservicio.
EncasodenoasistiralaúltimasesióndelbloquesedebeavisaraSecretaríaparapoder
seguirreservandosuhoraenposterioressesiones.
Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrásincambios.
Nosedevolveráeldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista.
Enningúncaso,lanoasistenciaaunasesiónimplicapoderrecuperarla.
Sólosereservanlashorasqueyahansidoabonadas.
Unasesióntieneunaduraciónde50minutos
Lafirmadeestasnormasimplicasuaceptación.Fdo.(NombreyApellidos)
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NUMERODECUENTA:2038‐2831‐61‐6000158866
ENTIDAD:CAJAMADRID
TITULAR:CENTRODEPSICOLOGIAAPLICADA
*Concepto: Consultoríageneral741064
ConsultoríaInfantilyAdolescentes741065
ConsultoríaNeuropsicología741066
ConsultoríatrastornosdelaAlimentación741067
ConsultoríaClínicadegrupos741069
ConsultoríaSexualidad741070
ConsultoríaTerapiadeparejas741071
*Marqueelservicioproporcionado
En cumplimiento de la LeyOrgánica 15/1999, de 13 deDiciembre, de Protección de
DatosdeCarácterPersonal, le informamosque losdatospersonales facilitadosvana
ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con titularidad de la
UniversidadAutónomadeMadridestandoprevistasucesiónexclusivaalaFundación
General de la Universidad Autónoma de Madrid para fines de gestión de datos. Ud
podrá oponerse en cualquier momento a estos tratamientos así como ejercitar los
derechos de acceso, rectificación o cancelación dirigiéndose al Centro de Psicología
Aplicada,c/Iván.PPavlov,6,Madrid28049.
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Tras ser informado/a por el Centro de Psicología Aplicada de laUniversidadAutónomade
Madridde laexistenciay finalidaddel ficherodedatosdecarácterpersonal,autorizoaque
misdatospersonalesseanautomatizadosenelmencionadofichero.
Nombreyapellidos:
D.N.I:
Fecha: Firma:
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ANEXO3.FICHARESUMEN.
Consultantenúmero:
Fechaynºdesesión:
Evaluación/Tratamiento
/Seguimiento:
Conducta/sregistrada/s
estasemanapasada:
Valoracióndelosregistros
(0‐10)
Objetivosafrontadosenla
sesión
Técnicasaplicadasenla
sesión
Resultadosobtenidoscon
lastécnicasensesión
(0‐10)
Valoracióndelasesiónpor
elterapeutayla
consultante(0‐10).Logros
alcanzados.
Tareasparacasa
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Figura1.Análisisfuncionaltipo.