Cloranfenicol

El cloranfenicol es un antibiótico. Fue obtenido por primera vez de una bacteria del suelo de la familia de los actinomicetales, Streptomyces venezuelae, más tarde se elaboraría a partir de otras especies de Streptomyces1 y en la actualidad se produce por síntesis.

Antecedentes

El cloranfenicol es un aerofármaco térmicamente estable, efectivo frente a un amplio espectro de microorganismos, en especial estafilococos, pero debido a sus serios efectos secundarios (daño a la médula ósea, incluyendo anemia aplásica) en humanos, su uso se limita a infecciones muy graves, como lafiebre tifoidea. Pese a sus efectos secundarios, la OMS aboga por su uso en muchos países en vías de desarrollo en ausencia de tratamientos más baratos.

Historia

El Streptomyces venezuelae fue aislado en 1947 de una muestra de tierra obtenida en Venezuela por el científico y médico venezolano Enrique Tejera Guevara. A fines del mismo año se utilizó la escasa reserva del fármaco que se disponía para tratar un brote de tifus endémico en Bolivia y se obtuvieron resultados impresionantes. En 1950 se observó que podría ocasionar discrasias sanguíneas graves y letales. Por ello, se ha reservado su uso para pacientes con infecciones graves como meningitis, tifus y fiebre tifoidea. También es eficaz en la fiebre de las Montañas Rocosas.

Descripción

El cloranfenicol es una sustancia blanca y cristalina, neutra con un sabor muy amargo. Para eliminar la característica de sabor se creó una técnica de esterificación con ácido palmítico para producirpalmitato de cloranfenicol que es una sustancia sin sabor sin perder la eficacia terapéutica.2 El cloranfenicol es estable en soluciones neutras y ácidas, pero al llegar al pH 10 el fármaco es inactivado. Es moderadamente soluble en agua, más soluble en alcohol y éter. Las soluciones a 37 °C se deterioran paulatinamente con una vida media de 6 meses. Existe una versión del antibiótico que en vez de ser pelmitato es succinato sódico de cloranfenicol. Es resistente a temperaturas de esterilización lo cual es muy común en laboratorios microbiológicos.

Farmacología

Tanto el palmitato como el succinato de cloranfenicol deben ser hidrolizados a cloranfenicol en el organismo antes que pueda ejercer su acción antibacteriana. El antibiótico inhibe la síntesis de proteínas bloqueando la actividad de la enzima peptidil transferasa al unirse a la subunidad 50S del ribosoma evitando la formación del enlace peptídico.

Farmacocinética

Distribución

El cloranfenicol se distribuye en la mayor parte de los tejidos y líquidos del cuerpo, incluyendo el líquido cefalorraquídeo, hígado y riñones. Cerca del 60% del fármaco se une a proteínas plasmáticas.

Metabolismo

El compuesto de origen se metaboliza principalmente por la glucuronil trasferasa hepática en metabolitos inactivos.

Excreción

Cerca del 10-12% de la dosis se excreta por los riñones como fármaco sin cambio. El resto se elimina en forma de metabolitos sin actividad farmacológica.

Precauciones y advertencias

El cloranfenicol debe ser evitado por personas con infecciones menores o con hipersensibilidad al fármaco. No debe emplearse en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Como casos especiales se cuentan las personas con porfiria aguda y con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (DG6F). El fármaco puede excretarse activo a través de la leche materna. El cloranfenicol está fuertemente relacionado con anemia aplásica. Además, no debe asociarse al antihelmíntico Levamisol, del grupo de los Imidazotiazoles.

Interacciones medicamentosas

El cloranfenicol inhibe el metabolismo de la fenitoína, el dicumarol, la ciclofosfamida y el fenobarbital lo que produce que estos fármacos prolonguen su vida media y se incremente su potencial toxicidad.

Reacciones adversas

La depresión de la médula ósea es el efecto adverso más serio y peligroso del cloranfenicol. Existen dos tipos de depresión de la médula ósea: una que no depende de la dosis administrada ni del tiempo de uso. Puede conducir a anemia aplásica y es irreversible. El otro tipo de depresión medular si depende de la dosis y se relaciona con concentraciones plasmáticas del fármaco que exceden los 25 mg/mL. La diferencia con el tipo de depresión mencionada anteriormente es que ésta puede revertirse espontáneamente al suspender la medicación.

Hemáticas: anemia aplásica, anemia hipoplástica, granulocitopenia y trombocitopenia.

Sistema Nervioso Central: Cefalea, depresión leve, confusión, delirio, neuropatía periférica.

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.

Dérmicas: Comezón, edema angioneurótico

Puede producir el "síndrome del niño gris":

Síndrome gris del recién nacido

Mecanismo que lo origina

Se produce como consecuencia de la acumulación de cloranfenicol activo, debido a la escasa capacidad de los recién nacidos para metabolizarlo y excretarlo. La capacidad biotransformante del feto va aumentando a lo largo de la vida intrauterina. En el momento del parto, la capacidad de biotransformación es todavía claramente inferior a la del adulto, y en el prematuro la inmadurez es todavía mayor. Concretamente el déficit deglucuroniltransferasa es el causante de este síndrome.

El tripéptido glutation (glutamil-cisteinil-glicina) intracelular, que está en su mayor parte en su forma tiol, es un fuerte nucleófilo capaz de inactivar fármacos electrófilos mediante reacciones catalizadas por las glutation-transferasas. Existen muchas formas de glutation-transferasas, y cada una activa un espectro diferente de sustancias.La conjugación con glutation no es una vía de transformación cuantitativamente importante, pero contribuye a la inactivación de intermediarios epóxidos tóxicos producidos por reacciones de hidroxilación.3

Causas

Se objetiva en niños menores de 3 meses que reciben más de 15-50 mg/kg durante más de tres días o que presentan niveles superiores a 30 µg/ml. También se ha descrito en niños mayores y en adultos por sobredosis o excreción renal insuficiente del fármaco.

Generalmente, no se administra el cloranfenicol a los bebés recién nacidos o prematuros. Se les puede administrar en dosis más bajas ajustadas de forma adecuada. Las gestantes tampoco deben tomarlo durante el último trimestre del embarazo ni durante la lactancia, ya que puede pasar al lactante a través de la leche materna. Sin embargo, la necesidad de utilizar este antibacteriano ha disminuido notoriamente con la aparición de nuevos medicamentos disponibles para tratar infecciones bacterianas.

Sintomatología

Generalmente se manifiesta a los dos a nueve días después del tratamiento. Se inicia con cuadro gastrointestinal (vómitos, diarreas, heces laxas y verdosas), seguido por coloración de la piel gris ceniciento, hipotermia, hipotensión, cianosis (color azulado en los labios, en los lechos ungueales y en la piel por falta de oxígeno en la sangre), depresión respiratoria, arritmias y muerte.

En sobredosificación aguda, a las 5-12 horas aparecen náuseas, vómitos, acidosis metabólica (fenómeno más común en la intoxicación crónica), hipotensión, hipotermia, distensión abdominal, colapso cardiovascular y coma.

Otros síntomas característicos serían: distensión abdominal, flacidez, neuritis óptica reversible, hipersensibilidad o disminución de la síntesis de vitamina K con hemorragias tras la administración prolongada.4

Tratamiento

La diálisis peritoneal y la hemodiálisis, dada la corta vida media sérica del cloranfenicol, no son técnicas de aplicación suficientemente rápidas. El procedimiento de elección parece ser la hemoperfusión con columnas de carbón activo que mejora, si no existe daño hepático, el shock cardiocirculatorio. También es común el tratamiento mediante exanguinotransfusión, que consiste en extraer porciones de la sangre del bebé y reemplazarlas por sangre de un donante.5

En el 40% de los enfermos se produce muerte y entre quienes se recuperan, por lo general, no quedan secuelas.

Resistencia

La resistencia al cloranfenicol se debe al gen cat. Este gen codifica una enzima llamada "cloranfenicol acetiltransferasa" que desactiva el cloranfenicol enlazando uno o dos grupos acetilo derivados del acetil-S-coenzima A, a los grupos hidroxilo del cloranfenicol. Esta acetilación impide la unión del cloranfenicol al ribosoma bacteriano.

Presentaciones farmacéuticas

Cápsulas de 250 mg y 500 mg.

Suspensión: Presentaciones conteniendo 125 o 250 mg por cada 5 mL.

Solución (farmacéutica): que contiene cloranfenicol al 0.5%

Ungüento oftálmico: con cloranfenicol en concentraciones del 1%.

Solución ótica: Presentación para instilación en el oído con 0.5% de fármaco.