clínica i diagnòstic de les manifestacions ... · • problema de mrge refractària ......
TRANSCRIPT
Clínica i diagnòstic de les manifestacions extraesofàgiques
de la malaltia per reflux. Mite o realitat?
CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN DIGESTOLOGIA
2013-2014Dra. Antònia Perelló14 de novembre 2013
Mite o realitat?
Mite?
Realitat: consens de Montreal 2006
Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920
Malaltia per reflux gastroesofàgic(MRGE): definició
Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920
Símptomes: • sd esofagic típic: pirosi, regurgitació• dolor toràcic
Lesions mucoses:• esofagitis • estenosi • mucosa de Barrett• adenocarcinoma
1. Síndromes esofàgics
2. Síndromes extraesofàgics (MREE)
• Tos crònica per reflux
exclusió de asma, goteix nasal i IECAS
• Asma per reflux
• Erosió dental
Reflux faringo-laringi (laringitis x R)• globus, molestia/dolor, disfonia, espasme L.
• ronquera, sialorrea, odinofagia, boca seca
Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920
Símptomes o lesions produides pel reflux del contingut gàstric a l’esòfag proximal-via aérea
• Sx guia
• Patogenia
• Diagnosi
• Maneig
• Tractament
Diferències en…. extraesofàgicsSd esofàgics
• pirosi
• únic mecanisme
• proba empirica amb
IBP/ pH-correlació SX
• únic especialista
• mèdic / quirúrgic
• no sx específica
• Complexe, bidireccional
cofactors
• menor S i E
• múltiples especialistes
• < tasa de resposta IBP
MREE /MRGE: diferències
• Increment de la incidència a tot el món• L’ús extens d’ IBP • Problema de MRGE refractària • Costos en augment
• Pirosi
• Regurgitació
• disfàgia
• Dolor toràcic
Símptomes típics Símptomes atípics o extraesofàgics
• Tos crònica
• laringitis
• asma
• carraspera (hoarsness)
• molèstia/dolor faringi
MREE /MRGE: similituts
Mecanismes de defensa faringis i via aèrea:• peristaltisme esofàgic
• EES
• Reflexe esofag-glòtic
• tos i deglució per eliminar el refluxat
Shaker R. J Clin Gastroenterol, 2000; 30:S3-8.Jadcherla SR Am J Gastroenterol, 2007; 102:2286-93.
MREE: Patogènia
• Reflux proximal
• Reflux a la faringe falla el EES
•Aspiració laríngea (falla mecanismes de protecció laríngea) reflexe esòfag-glòtic
1. Efecte directe del reflux
• tos crònica
• hiperreactivitat br. Asma
• fibrosi pulmonar
• faringitis
• larintitis
• erosions dentals
• sinusitis / otitis
MREE: Patogènia
1. Efecte directe del reflux
MREE: Patogènia
Agents lesius per la mucosa v. aérea
• reflux àcid
• refluxe no àcid (pacient amb IBP)
• enzims duodeno-pancreatics o gastrics
pepsina, acids biliars
• microbis?
Adhami T. Am J Gastroenterol, 2004; 99:2098-106.Mertens V . J Clin Gastroenterol, 2010; 44: e230-5.
• Acidificació de l’ esòfag distal : estímul de receptors –conexió vagal
2. Estímul vagal – resposta efectora
Wright RA. Gastroenterology, 1990;99:71-3.
• tos repetida
• dolor toràcic opresiu
• broncoconstricció
• carraspera reflexe continuada
MREE: Patogènia
• Tos crònica, hiperinsuflació pulmonar Poden augmentar el gradient de pressió torax – abdomen afavorint el refluxe
3. Canvis de gradient de pressió T-A
• tos crònica
• asma ,
Poe RH. Chest, 2003;123:679-84.
MREE: Patogènia
Retroalimentació dels episodis de reflux
4. Fàrmacs com agonistes beta 2, teofilines, prednisona poden aumentar REFLUX
• asma
MREE: Patogènia
• 1 . Endoscòpia
MREE: Diagnosi
• 2. Trànsit amb bari
Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920
Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.
• 3. Manometria esofàgica
Milstein CF Laryngoscope, 2005;115:2256-61.
• Edema i hiperemia (area posterior de faringe)• hiperplàsia linfoide de la faringe posterior • úlceres de contacte • pòlips laringis • granuloma • canvis interaritenoideus • estenosis subglòtica • edema de Reinke
• Signes inespecífics i poden estar presents en sans no fumadors
• Fins un 90% sans tenien 1 signe
• No bona correlació amb la millora clínica.
Laringoscòpia: signes de reflux F-L
• ERITEMA / HIPEREMIA ARITENOIDES
Canvis de pH orofaringe : Restech Dx-pH
Sung G Laryngoscope, 2009;119:1639-43.Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol 2012.
•
Diagnòstic: registre reflux laringo faringi
Altres determinacions• Detecció de pepsina salival • Pepsina secreció nasal • Técnica ràpida de pepsina salival
Sung G Laryngoscope, 2009;119:1639-43.Yursel ES Clin Gastroenterol Hepatol 2012.
MREE: Diagnosi de causalitat
• 2 . Registre pH- 24h:
Vakil Am J Gastroenterol, 2006; 101:1900-1920Katz PO Am J Gastroenterol, 2013;108:308.
• 1 . PROVA IBP empíric:
• 3 . Novetat: IMPEDANCIOMETRIA
Diagnosi : proba de tractament empíric
Un resultat negatiu no exclou la MRGE
IBP a dosis estádard c/12 hores x 8 setmanes Més utilitzada : / disponibilitat / eficàcia ?
• Limitacions: la resposta és poc superior a placebo • Evitar la sobremedicació :terapia curta i planificar stop
Diagnosi : prova de tractament empíric
Everett CF. Respir Med, 2007;101:345-8.Poe RH. Chest, 2003;123:679-84.
Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres técniques diagnòstiques en tots els casos que sospitem rel.lació amb reflux GE
• Utilitzar la prova empírica amb IBP sense altres tècniques diagnostiques NOMÉS SI Si es presenten sx típics • SI No hi ha sx típica fer estudi de phmetria 24 h abans de utilitzar tractaments…
ACG Practice guidelines for GERD Katz. 2013
Diagnosi : pH-24
Resultats:
• augment del reflux àcid:
• temps pH < 4 per sobre 4 % /
• nº de episodis elevats / de Meester > 14
• correlació de sx correlacionen a 2 m. de un episodi de reflux
• normalitat
• Reflux àcid proximal augmentat: Temps pH < 4 sobre 1%
• Limitacions tècniques
Diagnòstic: pH-24 doble canal
• Amb el registre de símptomes per el pacient • Amb registre acustic de la tos • Correlació temporal amb sx de asma en el 46%-78% de casos
Smith JA. Gastroenterology, 2010; 139:754-62.
Diagnòstic: monitorització de tos i de reflux
Sifrim D. Gut, 2004; 53:1024-31.
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
pH - 5 cm
Alta impedancia = Baja conductibilidad
gas
líquid
Diagnòstic: pH-impedància
Registre de reflux no àcid:
deglució refluxe
pH-impedància
pH-impedància
Reflux Episode Activity* Channel 1 Normal** Total Acid reflux 0 55 Weakly acidic reflux 114 26 Non-acid reflux 24 1 All reflux 138 73 Upright Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 112 Non-acid reflux 22 All reflux 134 Supine Acid reflux 0 Weakly acidic reflux 2 Non-acid reflux 2 All reflux 4
Symptom Correlation to Reflux Regurg. Number of occurrences 9 Acid related 0 Weakly acidic related 3 Non-acid related 2 All reflux related (regurgitación) 7 Unrelated (3 tos y dos regurgitación) 4
Diagnòstic: pH-impedància
Diagnosi : pH-impedància
• és la tècnica més específica per estudiar el reflux gastroesofàgic
• per al pacient les molèsties són les mateixes que la pH-24 h
• no està a l’abast de tots els centres
• en situació sense IBP el guany diagnòstic és del 10% -20%
• en situació amb IBP el guany és del 30-40%
Resultat de estudi 24 h AMB IBP
Reflux no àcid persistent
Negativa per reflux
Fracàs de IBP
SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT
15 % 30 % 55 %
Resultat de estudi 24 h AMB IBP
SINTOMATOLFUNCIONAL
Reflux no àcid persistent
NORMAL
Negativa per reflux
OPTIMITZACIO IBP Patologia especifica
ORL,NML,Alergia
Fracàs de IBP
SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP : PRESENT
mesures dietétiques, baixar IMC posturals, .- Funduplicatura ?
.- Baclofen?
Resultat de estudi 24 h AMB IBP
SINTOMATOLFUNCIONAL
Reflux no àcid persistent
NORMAL
Negativa per reflux
OPTIMITZACIÓ IBP
.- Funduplicatura ?
.- Baclofen?
Patologia específica
ORL,NML,Alèrgia
Fracàs de IBP
SÍMPTOMES PERSISTENTS AMB IBP: FUTUR
¿¿
32