clínica funcional mental social Áreas de la valoración integral en el anciano
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Clínica Funcional
Mental
Social
Áreas de la valoración integral en el anciano
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Áreas de valoración mental
Estado Cognitivo
- Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional- Demencia
Estado afectivo
- Depresión- Ansiedad
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Síndromes Geriátricos
Clásicos: - Deterioro cognitivo- Inmovilidad- Incontinencia- Caídas
En sentido amplio: insomnio, úlceras por presión, estreñimiento, malnutrición, deprivación sensorial, síncopes, deterioro funcional, yatrogenia, polifarmacia, deshidratación, depresión, hipotermia ...
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-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Evaluación del estado cognitivo en el anciano
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Sistema Nervioso CentralCambios asociados al envejecimiento (I)
-Pérdida de peso y volumen cerebral-Aumento de surcos y ventrículos-Meninges: fibrosis, calcificaciones
-Reducción del nº de neuronas – Plasticidad-Modificaciones de la membrana plasmática nº astrocitos, nº oligodendrocitos
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Sistema Nervioso CentralCambios asociados al envejecimiento (II)
actividad colinérgica, adrenérgica y dopaminérgicaenlentecimiento de la velocidad de conducción
sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil sensibilidad visceral y de quimio-barorreceptores= sensibilidad posicional y a la presión eficacia de mecanismos de control térmico
memoria reciente, aprendizaje e inteligencia fluida capacidad de adaptación al medio
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Capacidad fisiológica
Tiempo
Umbral de incapacidad
Relaciones entre edad, enfermedad e incapacidad
A menor reserva fisiológica, mayor riesgo de incapacidadante estímulos menores
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Cambios asociados al envejecimiento (III)Problemas clínicos
1. Dificultad diagnóstica
2. Estudio individualizado del caso
3. Ausencia de repercusión en las AVD
4. Mantener actitud conservadora - seguimiento
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-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Evaluación del estado cognitivo en el anciano
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Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo “asociado a la edad” (DSM IV)
A. Deterioro de la actividad cognitiva, demostrable objetivamente, “a consecuencia de la edad” y dentro de los límites normales de esa edad.
B. Presentan problemas para recordar nombres o citas y para resolver problemas complejos
C. Esta categoría solo debe usarse cuando el deterioro cognitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o enfermedad neurológica
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Documento de Consenso en deterioro cognitivo leve
Foro de Expertos (Europeo)
A. Debe haber una queja de pérdida de memoria o de otra función cognitiva expuesta por el paciente o un informante
B. La puntuación es normal en tests cognitivos globales pero alterada en algún test parcial (memoria u otra función)
C. Existe deterioro en alguna actividad compleja pero no de la intensidad suficiente como para el diagnóstico de demencia
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Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología
1. Alteración cognitiva: queja cognitiva sin evidencia de demencia ni de delirium, refrendada por un informador y no constatada mediante test psicométricos
2. Deterioro cognitivo ligero: si a lo anterior se añade deterioro objetivado mediante test en algún área: memoria, atención-concentración, lenguaje, visuoespacial y funciones ejecutivas
3. En cualquiera de las anteriores debe especificarse la posible causa (neurológica, sistémica, medicamentosa, psiquiátrica, etc o “asociada a la edad”)
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Olvidos benignos de la vejezDeterioro de memoria asociado a la edad (AMAE)
Deterioro cognitivo asociado a la edadDeterioro cognitivo dudosoDeterioro cognitivo ligero
1. Etiología desconocida
2. Evolución incierta – Regla de los tercios
3. Criterio evolutivo
4. ¿¿¿ Tratamiento ???
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-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Evaluación del estado cognitivo en el anciano
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Criterios diagnósticos de delirium (DSM IV)
A. Alteración de la conciencia con incapacidad para centrar, dirigir o mantener la atención
B. Los cambios no se explican por una demencia previa o en desarrollo
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. La alteración es un efecto directo de una enfermedad médica demostrable
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Delirium – Síndrome confusional agudoCaracterísticas clínicas
- A mayor edad, mayor frecuencia (8ª-9ª décadas)- Elevada mortalidad (hasta el 40%)- Causas médicas, fármacos, otros cambios- Alteración de la conciencia y curso agudo- Fluctuación horaria (Sundown syndrome)
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Delirium – Síndrome confusional agudoEtiología
-Alteraciones metabólicas: electrolitos, ácido-base, hipoxia-hipercapnia, glucosa, urea, calcio-Infecciones- Dolor gasto cardiaco: anemia, IAM, ICC, pérdidas-Ictus-Fármacos, intoxicaciones-Hipotermia, hipertermia-Retención urinaria, impactación fecal-Fracturas, traumatismos-Cambio de ubicación
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Fármacos potencialmente causales de confusión aguda en el anciano
Cardiovasculares Betabloqueantes, diuréticos, digoxina, antiarrítmicos, metildopa, reserpina
Psicofármacos Neurolépticos, BZD, litio, hipnóticos, antidepresivos, anestésicos
Analgésicos Opiaceos, AINES ...
Hormonales Corticoides, tiroxina, sulfonilureas, insulina
SNC L-dopa, amantadina, bromocriptina, anticonvulsivantes
Otros Cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, simpaticomimeticos
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Tratamiento del delirium
1. Estudiar y tratar el factor precipitante(anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...)
2. Información correcta a familiares y a profesionales
3. Reorientación a la realidad y facilitación del entorno- luz, ubicación, objetos personales- ayudas sensoriales- compañía- comprensión del problema
4. Fármacos: Neurolépticos(Benzodiacepinas)
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-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Evaluación del estado cognitivo en el anciano
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Cerebro DEMENCIA
más de 80 causasdiferentes
“Deterioro global, generalmente progresivo, de las funciones cognitivas superiores en un
individuo que las había adquirido previamente”
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Prevalencia media de demencia en diferentes estudios
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Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Seguimiento continuado
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
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Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Seguimiento continuado
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
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Demencia leve - Clínica
Comienzo insidioso
Olvidos
Intranquilidad, apatía, irritabilidad
Dificultades en AAVD y AIVD
Autonomía conservada
Diagnóstico difícilMayores dificultades en los extremos del CI
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Demencia moderada - Clínica
DesorientaciónCambios en la personalidad y humorCambios en el ritmo nictameralErrores más groseros en AIVDAparecen errores en ABVDFracaso claro laboral o socialPrecisan cierto grado de supervisión
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Demencia grave - Clínica
Errores mentales groserosCambios marcados en la personalidadIncapacidad en ABVD más simplesRequieren supervisión y cuidados continuosDesconexión / estado vegetativo
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Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
1. Comprobación
2. Estimación
3. Detección
4. Graduación y Valoración funcional
5. Discriminación diagnóstica
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Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
1. Comprobación del deterioro
Comparación con test previosControl evolutivo
2. Estimación del nivel previo
Nivel sociolaboralFunciones resistentes: vocabulario
lectura en voz alta
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Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo
- Examen (neuropsicológico) del estado mental- Escalas cognitivas
Mental Status Questionnaire (Khan)Short Portable MSQ (Pfeiffer)Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)Information Memory Concentration
(Blessed)7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)
- Entrevistas con un InformadorIQCODE (Jorm)Test del Informador (Morales)
- Otros:Test del Reloj (Shulman)
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Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo
- Examen (neuropsicológico) del estado mental- Escalas cognitivas
Mental Status Questionnaire (Khan)Short Portable MSQ (Pfeiffer)Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)Information Memory Concentration
(Blessed)7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)
- Entrevistas con un InformadorIQCODE (Jorm)Test del Informador (Morales)
- Otros:Test del Reloj (Shulman)
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Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
4. Graduación y valoración funcional
- Clinical Dementia Rating (Hughes)
- Global Deterioration Scale (Reisberg)
- Dementia Scale (Blessed)
5. Pruebas de discrimación diagnóstica
- Test Psicométricos
- Baterías neuropsicológicas
- Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM, CARE, etc)
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Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV)
A. Presencia de déficit cognitivos múltiples1. Alteración de la memoria2. Además uno de los siguientes
afasiaapraxiaagnosiaalteración de la función ejecutiva (pensamiento
abstracto y realizar un comportamiento complejo)
B. Los defectos cognitivos han de ser tan intensos como para provocar deterioro en la actividad laboral o social
C. El diagnóstico no se establece en el curso de un delirium
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Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Seguimiento continuado
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
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Etiologías más frecuentes de Demencia
Sin signos motores prominentesEnfermedad de AlzheimerDemencia frontotemporal
Con signos motores prominentesDemencia vascularDemencias con cuerpos de LewyEnfermedad de ParkinsonHidrocefalia a presión normalEnf. de Creutzfeld-Jakob y otras por prionesParálisis supranuclear progresivaDegeneración ganglionar corticobasal
(Geldmacher. Neurology 1997)
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Enfermedad de Alzheimer
Predominio femenino edad avanzada
Insidiosa, lentamente progresiva
A menudo precedida de delirium
Afasia, apraxia, agnosia
Larga evolución
Agregación familiar (inicio precoz)
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Demencia Vascular
Predominio masculino
Factores de riesgo vascular
Inicio súbito, progresión escalonada
Presencia de signos neurológicos
Cambios mentales atípicos
Evolución más breve
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Otras etiologías de Demencia - Clínica
Historia de caídas o traumatismo
Evolución rápida
Toma de fármacos
Signos sistémicos
Signos extrapiramidales
Mioclonías
Aparición precoz de incontinencia y caídas
Cambios de personalidad prominentes
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Criterios diagnósticos de enfermedades que causan demencia
- Enfermedad de AlzheimerCriterios NINCDS ADRDA (1984)
-Demencia Vascular-Criterios NINDS AIREN (1993)-Criterios de los CA del Estado de California (1992)
-Demencia con Cuerpos de Lewy-Criterios de Byrne (1991)-Criterios Operativos (McKeith 1992)
-Hidrocefalia: Criterios de Vanneste (1992)
-Demencia Frontotemporal: Lund y Manchester (1994)
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Estudio diagnóstico del paciente con demencia
HistoriaExamen del estado mentalExploración general y neurológica
Pruebas de laboratorioEstudio de neuroimagen
OpcionalesEstudio neuropsicológicoPunción lumbarEEGSPECT / PET
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Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Seguimiento continuado
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
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Demencia – Valoración Integral
DepresiónDéficit sensorialesEnfermedades acompañantesFactores de riesgo vascularAlteraciones del comportamientoInsomnioInfeccionesSíndromes geriátricos: Inmovilidad
Caídas Incontinencia
DesnutriciónÚlceras por presiónImpactación fecal
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Sentimientos percibidos por el cuidador principal
Sorpresa Perplejidad
Angustia Miedo
Impotencia Soledad
Cansancio Aislamiento
Culpabilidad Tensión familiar
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Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Seguimiento continuado
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
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Tratamiento –Manejo- de la Demencia
Tratamiento del paciente: tratamiento específico prevención de factores de
riesgo complicaciones
Tratamiento del cuidador: información de la enfermedad
plan de actuación soporte social soporte psicológico enfermedades “por desgaste”
Toma de decisiones
Abordaje social
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Fase Acción Cambios Tomas/día
año
Donepecilo Leve-mod.
anticolinesterasa
cogniciónconductafunción
1 1998
Rivastigmina
Leve-mod.
anticolinesterasa
cogniciónconductafunción
2 1999
Galantamina
Leve-mod.
anticolinesterasa
cogniciónconductafunción
2 2001
Memantina Mod-grave
Inhib. glutamato
conductafunción 2 2003
Tratamiento específico de la enfermedad de AlzheimerProgresión de dosis lentaMayor dosis toleradaEficacia similar (anticolinesterásicos)
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Áreas de valoración mental
Estado Cognitivo
- Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional- Demencia
Estado afectivo
- Depresión- Ansiedad
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Características de la depresión en la vejez
- 3-5% cuadros depresivos graves, 15% síntomas leves-Escalas de “detección”: Yesavage
-Frecuencia de quejas somáticas-Síntomas de inhibición y bloqueo + síntomas cognitivos-Asociación a procesos orgánicos-Posibilidad de depresión “yatrógena”
-Mayor frecuencia relativa de suicidios consumados-Asociación con soledad, duelo reciente, depresión previa
-Tratamiento: inicio a dosis ½ a 1/3 del adulto más joven