Claves para interpretar un hemograma

La conferencia más interesante de todo el Congreso Mundial WSAVA 2006 fue la que dictó el Dr. Allan Rebar, profesorsenior de la Universidad de Purdue, EE. UU. Habló durante toda la tarde del 11 de octubre ante un auditorio de 60colegas ¿El tema elegido? Cómo interpretar correctamente un hemograma. Si bien a simple vista puede parecer unacuestión bastante sabida por el veterinario práctico, Rebar brindó una gran cantidad de consejos y ayudas para sacarle elmayor provecho posible.

Rebar comenzó su charla hablando sobre los glóbulos blancos. En primer lugar, afirmó que "siempre deben hacerse losrecuentos absolutos, es decir la cantidad total de glóbulos blancos, tanto sea por litro como por microlitro. Los porcentajesno tienen importancia, la interpretación sólo es posible con el recuento absoluto". En cuanto a los valores de referencia,recomendó seguir los de cada laboratorio. Rebar contó que para el recuento de glóbulos blancos se guía con entre 6.000 a17.000 para el perro y entre 6.000 y 18.000 para el gato.Lo más interesante de la conferencia comenzó cuando Rebar contó cómo organiza su trabajo. Siempre que recibe elresultado de un hemograma, se plantea las mismas seis preguntas, que, según él, "en más del 90% de lasoportunidades nos llevan a una interpretación correcta":1- ¿Hay evidencia de inflamación?2- ¿Hay evidencia de stress?3- ¿Hay evidencia de necrosis tisular?4- ¿Hay evidencia de hipersensibilidad sistémica (reacciones alérgicas)?5- Si hay inflamación, ¿es aguda, crónica o que compromete la vida?6- ¿Hay evidencia de toxemia sistémica?A continuación, Rebar enumeró los datos del hemograma que nos ayudan a responder cada una de estas preguntas. 1- Si encontramos desvío a la izquierda, eosinofilia persistente o monocitosis, hay inflamación. 2- El stress lo identificaremos si hay leve linfopenia (750-1.500/microlitro, lo normal es 1.000 a 5.000), eosinopenia, leveneutrofilia de maduros y leve monocitosis (es el dato menos consistente). Estos signos se dan por los altos niveles deglucocorticoides en sangre, es el leucograma de stress.El hemograma es tan importante que nos permite anticipar y hasta imaginar lo que nos dará la bioquímica, porque esesperable un aumento de la glucosa, la FAS y la ALT. Si los linfocitos bajan mucho, entre 200 y 300, debemos estudiarotras causas. Rebar ahondó en las causas del stress en el hemograma, y explicó que los linfocitos bajan, al igual que conla prednisolona, por una marginación de los glóbulos blancos. La baja de los eosinófilos es menos confiable, porque su vidamedia en sangre es de tres horas. "En los libros se describe una ligera neutrofilia y monocitosis, pero es verso, no sondatos específicos", aseguró Rebar. ¿Por qué aumentan los neutrófilos? Porque no se pegan tanto a los vasos sanguíneos,y entonces pasan a compartimento libre en sangre; porque hay liberación desde la médula ósea; y porque aumenta laquimiotaxis. Estos efectos se pueden observar ante una única dosis de prednisolona, en tres horas y durante un día. Sise da durante largo tiempo y luego se saca, los efectos en el hemograma duran hasta tres días. 3- ¿Qué pasa si hay evidencia de necrosis tisular?: ¡¡¡Monocitosis!!! En el organismo se da un aumento de lafagocitosis, y aquí viene otro mito que estudiamos en la Facultad pero Rebar se encargó de derrumbar. El especialista negóque siempre que haya monocitos la inflamación sea crónica. "Se pueden ver monocitosis en patologías de ocho horas decurso", afirmó Rebar, quien luego les preguntó a los oyentes que levantaran la mano si pensaban que la monocitosisestaba ligada a la enfermedad crónica... la mayoría lo reconoció. 4- Hipersensibilidad sistémica. Se caracteriza por una eosinofilia persistente. La clave es no quedarse con un solorecuento, sino hacer tres o cuatro antes de aceptar que el paciente tiene eosinofilia. Otro mito que cayó fue aquel quedice que si hay eosinofilia el problema son los parásitos. "Es falso -aseguró Rebar-, la persistencia de la eosinofilia no espor los parásitos sino por una reacción sistémica. En la mayoría de los perros adultos las parasitosis son fenómenoslocales del aparato digestivo, por lo tanto no generan eosinofilia. En el único caso que podemos ver eosinofilia enperros adultos es en las hembras preñadas al momento del destete, cuando aparecen larvas migrantes einmunosupresión". Otros casos de parasitosis sistémica son los parásitos del corazón presentes en sangre, las dermatitisalérgicas por pulgas, traqueobronquitis alérgica, mastocitoma sistémico y, en los gatos, el granuloma eosinofílico. 5- ¿Cómo distinguir si la inflamación es aguda, crónica o conlleva riesgo de vida? En la aguda típica hay neutrofilia condesvío a la izquierda, linfopenia leve y monocitosis (variable). Es el ejemplo clásico.En tanto, la Crónica se divide en dos tipos. El Tipo I se caracteriza por una leucocitosis "bestial", de 50.000 a 120.000neutrófilos o más. Rebar contó: "En un tigre llegué a ver un recuento absoluto de neutrófilos 250.000, en un caso deabsceso pulmonar". Se observan también neutrófilos tóxicos y aumento de monocitos. Este tipo de hemograma sedenomina "leukemia like", porque lo primero que pensamos es que el paciente sufre de leucemia. ¿Cómo diferenciar unade otra?  En las leucemias el hematocrito es bajo (15-20%), mientras que en las inflamaciones es de 30% a 40%.Además, la morfología de los linfocitos se mantiene en los casos inflamatorios. Por otra parte, en las leucemias no hayneutrófilos tóxicos. Como conclusión de la Crónica Tipo I, la encontraremos en inflamaciones muy circunscriptas pero muyintensas, como un absceso o una piómetra cerrada. Evidencia una respuesta positiva del organismo para expulsar loextraño.http://www.ecvet.org - El Cronista Veterinario Powered by Mambo Generated: 14 May, 2009, 22:41

En cambio, la Crónica Tipo II se presenta con una leucocitosis normal o levemente aumentada, sin desvío a la izquierda,recuento de linfocitos normales y monocitosis (es la clave, ya que nos dice que es crónico). ¿Cómo se llega a unainflamación crónica con tan baja respuesta celular? Rebar explicó que hay un balance entre lo que produce la médula y loque se consume, por eso no hay desvío a la izquierda. "Sale uno de la médula pero entra uno en los tejidos. Estetráfico tiene una velocidad increíble", contó Rebar.Por último, la variable que compromete la vida es el caso más grave, porque la médula no llega a producir lo quedemandan los tejidos. Si nos encontramos con un hemograma así estamos en problemas. ¿Cómo es? Hay neutropeniacon desvío a la izquierda, linfopenia y monocitosis variable. Es una emergencia. 6- El último punto, el 6º, es si hay evidencia de toxemia sistémica. "El frotis es la clave. Veremos neutrófilos tóxicos,porque las toxinas circulantes ingresaron a la médula e interfirieron con la producción de glóbulos blancos. En general,este tipo de hemograma se ve en pacientes con infecciones bacterianas", cerró Rebar.

Ejemplos con casos reales Rebar eligió algunos ejemplos para señalar la importancia para el clínico del hemograma. En todos estos casos, reales, eldiagnóstico fue el mismo (lo contamos al final), pero los hemogramas mostraban cosas distintas: Caso 1Caniche hembra de seis años, con vómitos, anorexia, poliuria y polidipsia. Rebar apuntó que es el "famoso síndrome delperro enfermo", por lo inespecífico de los signos. Hemograma (ponemos "alto" o "bajo" entre paréntesis para aclarar aún más, ya que las referencias varían segúncada laboratorio): HTO del 30%, glóbulos blancos 24.900, en banda 3.000 (desvío a la izquierda regenerativo), neutrófilos18.000 (altos), linfocitos 900 (bajos), monocitos 3.000 (altos).Ahora, las preguntas-guía de Rebar y sus respuestas:¿Inflamación? Sí, monocitosis y desvío a la izquierda.¿Stress? Sí, linfopenia¿Necrosis? Sí, monocitosis.¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Aguda, por tener neutrofilia, desvío a la izquierda y linfopenia.¿Toxemia sistémica? Sí, por neutrófilos tóxicos.Otras preguntas que recomendó Rebar: ¿Hay anemia? Algo, por la inflamación¿Hay CID?, ¿cómo están las plaquetas? Siempre pensar en las plaquetas, ya que si son bajas hay riesgo de CID. Lossiete datos son importantes, pero la información la da el frotis. Caso 2Setter hembra con pérdida de peso y abdomen distendido. Hemograma: HTO 25%, blancos 17.500, neutrófilos 10.000, linfocitos 3,000, monocitos 4.500, proteínas totales 8,2.¿Inflamación? Sí, monocitosis.¿Stress? No¿Necrosis? Sí, monocitosis.¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Crónica Tipo II, porque hay neutrófilos normales con altos linfocitos.¿Toxemia sistémica? No.El hematocrito está bajo, 25%; y las proteínas altas. Mirando sólo el frotis se ven muchos monocitos y una cantidadnormal de neutrófilos. CASO 3Hemograma: HTO 50%, blancos 5.500, en banda 1.100, neutrófilos 2,000, linfocitos 900, monocitos 1.500, proteínastotales 8,5.¿Inflamación? Sí, monocitosis y desvío a la izquierda.¿Stress? Sí, linfopenia¿Necrosis? Sí, monocitosis¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Con riesgo de vida, inflamación y necrosis tisular.¿Toxemia sistémica? No.¿CID? Las plaquetas están normales.¿Anemia? No, aunque por el aumento de las proteínas se puede observar que hay deshidratación.En este caso vemos una inflamación aguda fuerte, necrosis tisular, no hay CID y deshidratación. Todos estos datos losaportó el hemograma. Es mucha información por poco dinero.  Diagnóstico de los tres casos: piómetra por E. Coli Comentario: fueron tres casos diferentes con el mismo diagnóstico final, pero con diferentes hemogramas. Muestra eldiferente balance entre la médula ósea y la utilización de los tejidos. También es importante juntar esta información con elestado del paciente. Podemos predecir que en el Caso 3 el paciente es el más grave. Y que el caso que tiene unahttp://www.ecvet.org - El Cronista Veterinario Powered by Mambo Generated: 14 May, 2009, 22:41

enfermedad más crónica es el 2, la cirugía será más complicada, porque el útero estará más irrigado y habrátejidos fibróticos que dificultarán la operación. El tipo de piómetra también se puede conocer con el hemograma: en elCaso 2, es abierta, porque bajaron los glóbulos blancos y también el HTO por las pérdidas por sangrado.

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