clases de urgencia usach

ACADEMIA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007

Alejandro del Ro Soto_Aguilar(1867-1939)

Se le considera como la figura ms importante de la Medicina Social del siglo 20.

Funda la Asistencia Pblica de Santiago. Inaugura su Casa Central en la calle San Francisco 85.

Cre el Cdigo Sanitario y la Direccin de Sanidad en 1918

Impulso la construccin del Hospital Roberto del Ro segundo Hospital de Nios despus del H. de Matucana y concomitante con el H. Arriarn)

Fund en 1902 la Escuela de Enfermera en el H. Arriarn, la primera en Sudamrica.

Tambin fund la Escuela de Servicio Social, semejante a la de Blgica.

ACEMUSACH 2007

CASA CENTRAL DE LA ASISTENCIA PUBLICA

ACEMUSACH 2007


TERREMOTO CHILLAN



CENTRO REGULADORCENTRO REGULADORSAMU REGION METROPOLITANASAMU REGION METROPOLITANA

REGULACIN MEDICA


SAPU

H.P

H.P

SAPU

UNIDADEMERGENCIA

ADULTOPEDIATRIA

SISTEMA RADIAL DE LA RED DE URGENCIA.

Hospital PerifricoSAPU

TERCIARIO

ACEMUSACH 2007

S. S.M. NORTE

S. S.M. SUR

S.S.M.

OR.

S.S.M. SUR-ORIENT E

S.S.M.

OCC.

UNIDADES DE EMERGENCIA

S.S.M.CENT

1

2

45

3 6

S.S.M.CENT

SAN JOSE

R. del RIO

S.J. de DIOS

F. BULNES

H.U.A.P.

S.B. ARRIARAN

SALVADORLUIS TIZNE

C. MACKENA

B.L. TRUDEAU

E.G. CORTES

SOTERO del RIOJ.MARTINEZP HURTADO ACEMUSACH 2007

S. S.M. NORTE

S. S.M. SUR

S.S.M.

OR.

S.S.M. S-ORIENTE

S.S.M.

OCC.

Hospitales Perifricos yPostas

S.S.M.CENT

1

2

45

3 6

S.S.M.CENT

H. San Luis de Buin H. S. BernardoH. El Pino

H. Talagante

H. Peaflor H. MelipillaH. Curacav

Posta 4

H. Til-til

Posta Maip

ACEMUSACH 2007

S. S.M. NORTE

S. S.M. SUR

S.S.M.

OR.

S.S.M. SUR-ORIENTE

S.S.M.

OCC.

UNIDADES DEEMERGENCIAESPECIALIDAD

S.S.M.CENT

1

2

45

3 6

S.S.M.CENT

INSTITUTO TRAUMATOLOGICO

INSTITUTONEUROCIRUGIA

H. PSIQUIATRICO

ACEMUSACH 2007

S. S.M. NORTE

S. S.M. SUR

S.S.M.

OR.

S.S.M. S-OR

S.S.M.

OCC.

S.A.M.U. ReginMetropolitanaDiciembre 1999

S.S.M.CENT

1

2

45

36

S.S.M.CENT

BASE 22BASE 25

BASE 23

BASE 11BASE 12BASE 13

BASE 11

BASE 66

BASE 30BASE 33


BASE 34

BASE 46BASE 45

BASE 56


C. REGULADOR

= M1

= M2-M3ACEMUSACH 2007

S. S.M. NORTE

S. S.M. SUR

S.S.M.

OR.

S.S.M. S-ORIENTE

S.S.M.

OCC.

S.A.P.U.s

S.S.M.CENT

1

2

45

3 6

S.S.M.CENT

Chuchunco

Cerrillos

Colina, Irene Frei Recoleta, La Pincoya

Cndores de ChileCisterna Sur, A PinznA. Neghme, Sor TeresaSan Bernardo

R. Renard, Lo Barnechea, P4

A. Ariztia, San LuisC. Urzua, La Faena

RencaC. Navia

Pudahuel SurRal Yazigi

La Granja, S. RamnLa Pintana, A.del RoLos QuillayesACEMUSACH 2007


= SAPUs

=UE Pediatrica

=UE Adulto

RED RADIALDE URGENCIASAPUs-U.E.

S.A.M.U

C.R.

ACEMUSACH 2007

Flotilla 1S.S.M.Central.

Flotilla 2S.S.M.Norte.

Flotilla 3S.S.M.Sur.

Flotilla 4S.S.M.Oriente.

Flotilla 5S.S.M.Occidente.

Flotilla 6S.S.M. Sur Oriente.

TODOS CON TODOS

ACEMUSACH 2007

CENTRO REGULADOR DEL SAMU

C. Bomberos

CENCO

P. Aeropolicial Intendencia

ONEMI

D. Civil

Direccin de AeronuticaS.E.I.

Deptos de EmergenciaComunales

INSTITUCIONES DEL EXTRASISTEMA

ACEMUSACH 2007

SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACION

SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACIONBASE M1

MOVIL M1

BASE M2-M3


MOVIL M2-M3

ACEMUSACH 2007

SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACION

SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACIONBASE M1

MOVIL M1

BASE M2-M3


MOVIL M2-M3


METROPOLITANO

NACIONAL

RESPALDO JURIDICO del Manual

ACEMUSACH 2007

RESPALDO LEGAL del Manual

ACEMUSACH 2007

COORDINACION INTER-INSTITUCIONAL


COOPERACION INTER-INSTITUCIONALACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007

Javier SanzMdico C.C.U.S.

Urgencias Sanitarias


MANEJO DEL ACCIDENTE CON MULTIPLES VICTIMAS

C.M.I

.

C.M.I: Comando multi-institucionalACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007


ACEMUSACH 2007

Concepcion

Valdivia

Puerto Montt

ACEMUSACH 2007


24/24


ACEMUSACH 2007

ACADEMIA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

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FRACTURAS EXPUESTAS COMPLEJAS

DR. ISAM NIMER

TRAUMATOLOGOACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007

Es aquella en la cual el foco de fractura seencuentra directa o indirectamentecomunicado con el exterior.

DEFINICIN Y CONCEPTO


GENERALIDADESSon varias las circunstancias que hacen que la fracturaexpuesta sea una de las lesiones ms graves ycomprometedoras de toda la traumatologa:

Es bastante frecuente.Ocurre en cualquier parte.Sus circunstancias hacen que deba ser considerada comouna "urgencia no derivable".Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos,del proceder del mdico.La responsabilidad es irrenunciable e ineludible.En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias, estnen juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.


CLASIFICACINCLASIFICACINSegn el tiempo transcurrido y lugar donde seprodujo, son:

Fracturas expuestas recientes o contaminadas.Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidadesde infeccin van aumentando en forma rpida.

Puede considerarse como fractura expuesta recienteo contaminada, aquella que tiene menos de 6 horas;el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas)


CLASIFICACINCLASIFICACINEn fracturas expuestas con grandestruccin de partes blandas ydesvascularizacin de colgajos, producidapor agentes contundentes directos,sucios, altamente infectados, debeconsiderarse que el plazo decontaminacin es ms corto y ya estninfectadas antes de las 6 horas lmite.


SegnSegn elel gradogrado dede lesinlesin dede partespartes blandasblandas(clasificacin(clasificacin dede Gustilo)Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tieneuna connotacin de tratamiento y pronstico.Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1La herida es pequea, generalmente puntiforme,con escasa contusin o deterioro de las partesblandas (piel, celular, msculos, etc.). Eltraumatismo es de baja energa.


Grado 2La herida es amplia y la exposicin de las

partes blandas son profundas y evidentes, peroel dao es moderado y el traumatismo es demediana energa.

Grado 3La herida es de gran tamao con lesin

neurovascular de alta energa.


PROCESO DE DIAGNSTICOPROCESO DE DIAGNSTICO

No es tan obvio como parece. Para que eldiagnstico sea completo, debeconsiderarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo,dnde y cundo ocurri el accidente.


Exmen fsico: debe ser completo ymeticuloso, referido a:

Signos vitales: pulso, presin, respiracin,temperatura axilar, estado de conciencia,coloracin de piel y conjuntivas, temperaturade tegumentos, etc., considerando antes quenada la posibilidad que se trate de unenfermo polifracturado o de unpolitraumatizado.


Segmentario: cabeza, cuello, trax,abdomen, columna y extremidades,buscando la existencia de otras lesionesseas, viscerales, enceflicas ovasculares. Es frecuente la asociacin contraumatismo encfalo craneano.


Localizado el segmento fracturado, debesealarse la magnitud de la lesin departes blandas, existencia de grado dedesvitalizacin de piel y colgajos,existencia de ruptura de vasosimportantes, magnitud de la prdida desangre; posicin del segmento fracturado,alteraciones de la irrigacin e inervacin.


Examen radiogrfico:Deben obtenerse radiografas de buenacalidad, en dos proyecciones, que abarquentodo el hueso fracturado, incluyendo lasarticulaciones proximal y distal. Tambinotras lesiones seas: crneo, columna,pelvis, etc.


Otros exmenes:

Si las circunstancias lo permiten o lainfraestructura del establecimiento esadecuada, debe extenderse el estudioinmediato a recuento sanguneo dehematocrito, tipificacin de gruposanguneo, valoracin de niveles de gasesen la sangre, etc.

Sin embargo, la imposibilidad de obtenerdatos de este tipo, no debe impedir eltratamiento adecuado e inmediato.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corresponde a un procedimiento de sumaurgencia, no derivable, y que deberealizarse tan pronto el diagnstico esthecho en forma completa y el estado delenfermo lo permita.


ObjetivosSon cuatro los objetivos del tratamiento de lafractura expuesta y que jerrquicamente son:

1.Evitar o prevenir la infeccin.2.Alinear los ejes del segmento e idealmentereducirlos en forma estable.3.Inmovilizar los fragmentos.4.Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar lapiel la que se debe hacer slo en condicionesptimas, sin tensin.


Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

Anestesia: general, raqudea, peridural,de plexo, segn lo determinen lascircunstancias. Corresponde al cirujano,conjuntamente con el anestesista, laeleccin del procedimiento a seguir,dependiendo de la edad del enfermo,antecedentes patolgicos, capacidadtcnica, etc., todas circunstancias quedeben ser valoradas con extremo cuidadoen la eleccin del procedimientoanestsico.


Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suavecon suero tibio, si no hubiesa suero se puedeusar agua hervida, jabn, povidona yodada,detergentes, etc. Incluye los segmentos seosen el campo del aseo; con frecuencia estncontaminados con tierra, grasa, etc.; se debeexaminar la cavidad medular. El lavado se repiteuna y otra vez hasta que el campo de la heridaquede absolutamente limpio. Es aconsejabledurante los primeros lavados, ocluir la heridacon apsitos y pinzas fija-campos, para evitar sucontaminacin con la suciedad de la piel, jabn,pelos, etc.


Exploracin de la herida: se debe examinar concuidado toda la extensin y profundidad de laherida, buscando posibles lesiones de vasos,nervios, exposicin articular, etc., que pudieronpasar inadvertidas hasta ese momento.

Cambio de campo operatorio: terminado eltiempo sptico se inicia el tiempo consideradoasptico. Se cambian sbanas, instrumental,delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual seusa en una intervencin asptica, yodo a la piel;campo de ropa estril.


Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, seelimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel,msculos desgarrados. Si el tejido muscularpresenta color negruzco, no sangra, no secontrae al estmulo de la presin de la pinza ocon suero fro, probablemente est desvitalizadoen tal grado que ir a la necrosis; se deberesecar hasta encontrar msculo viable. Lostendones o troncos nerviosos desgarrados oseccionados se identifican; no se suturan, perose fijan con seda o hilo metlico a las partesblandas; de este modo no se retraen (tendones)y su identificacin ser fcil cuando llegue elmomento de su reparacin definitiva. El lavadoes profuso con suero fisiolgico en grancantidad, 5 a 10 litros.


Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentrodel campo del aseo fsico y quirrgico. Lospequeos segmentos seos se dejan en su lugar;todo segmento seo adherido a periosteo omsculo debe ser respetado y colocado en sulugar, ya que es casi seguro que posee unasuficiente vascularizacin. Los grandesfragmentos deben ser respetados, limpiados, susbordes muy sucios se resecan econmicamentecon gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacinde fragmentos seos debe ser muycuidadosamente considerada, y se ha de limitar afragmentos muy pequeos, muy sucios y sinconexin con las partes blandas. Los fragmentosse reducen y estabilizan lo mejor posible, deacuerdo con la variedad de la fractura.ACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007

Cierre de las partes blandas: las masasmusculares se afrontan con materialreabsorbible muy fino, la aponeurosis nose cierra. Si es posible, se sutura piel ycelular sin tensin. Si hubiere prdida depiel, se debe dejar la herida abierta y elhueso cubierto por msculos. Los tejidossuturados bajo tensin estn destinadosa la necrosis y la infeccin.


Heridas que no se suturan: idealmente lasheridas en las fracturas expuestasdebieran poder cerrarse; sin embargo, haymuchas circunstancias que aconsejandejarlas abiertas, selladas con apsitosvaselinados. Aunque no puedan darsenormas rgidas, se aconseja no suturar lasheridas que presentan los siguientescaracteres:


Grandes heridas y colgajos. Heridas con tejidos muy daados, muy sucias

y muy difciles de limpiar. Heridas con ms de 8 a 10 horas de

evolucin, sobre todo si los tejidos estn muydaados.

Cuando las condiciones del medioquirrgico no han ofrecido suficientesgarantas de asepsia.


Inmovilizacin de la fractura: son varias lascircunstancias que deben ser consideradaspara la eleccin del mtodo deinmovilizacin: Magnitud de la herida. Prdida de piel (herida abierta). Riesgo de infeccin. Concomitancia con otro tipo de lesiones

(torcicas, abdominales, craneanas, etc.). Necesidad de traslado.


De acuerdo con ello, se emplean algunos de lossiguientes mtodos: Traccin continua. Tutores externos. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Yeso abierto o entreabierto.

La eleccin del procedimiento depender devariadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. Existencia de recursos tcnicos. Gravedad de la lesin. Capacidad tcnica del equipo de mdicos

tratantes. ACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007

Antibioterapia: el uso de una antibioterapiade amplio espectro debe ser instalada en elmomento mismo de la operacin. El uso deantibiticos ha ido cambiando de acuerdo ala eficiencia y especificidad de ellos, algunosde los que se usan actualmente son: Penicilina y derivados. Cefalosporinas. Aminoglicsidos.

Usados en forma independiente ocombinados, logran cubrir gran parte de lagama de los grmenes contaminanteshabituales.


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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Existen varios factores de riesgo que ponen enmarcha este proceso o que lo mantienen. Setrata de los siguientes factores:

HIPERTENSINHIPERLIPIDEMIADIABETESGOTANICOTINAEXCESO DE PESOANTICONCEPTIVOS ORALES

Es ms de una tercera parte delos pacientes (36,6%) se habadiagnosticado una HipertensinArterial .

Es un 9.6% se advertan signosinequvocos de InsuficienciaCardiaca.

En casi la mitad de todos los pacientes (43.4%) seregistr el factor de riesgo de Tabaquismo

Un 13,6% de lospacientes haba padecidoya un Infarto deMiocardio

Tambin en una tercera parte(27,9%) exista una CardiopataCoronaria

1MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGIA CON PATOLOGIA METABOLICA DE METABOLICA DE

URGENCIAURGENCIA

DRA LILIAN SANHUEZA

DIABETES: AMENAZA A LA SALUD MUNDIAL

2000 2010

14,2 17,5

15,6 22,5

23%

44%

HOMEOSTASIS GLUCIDICA= ESTABILIDAD DEL MEDIO INTERNO INSULINA

HORMONASCONTRARREGULATORIAS

H. ANABOLICA

H. CATABOLICAS

MODULACION ENDOCRINA DE LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA

Hormona Estimula Inhibe

Insulina Oxidacin de la glucosa GlucgenolisisSntesis de glucgeno NeoglucognesisLipognesis LiplisisSntesis proteica

Adrenalina GlucogenlisisLiplisis

Glucagn Glucogenlisis Sntesis de glucgenoLiplisis

Neoglucognesis

Cortisol NeoglucognesisProteinlisis

H. del Crec. Sntesis proteicaOxidacin de la glucosaNeoglucognesisLiplisis

MODULACION ENDOCRINA DE LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA

Hormona Estimula Inhibe

Insulina Oxidacin de la glucosa GlucgenolisisSntesis de glucgeno NeoglucognesisLipognesis LiplisisSntesis proteica

Adrenalina GlucogenlisisLiplisis

Glucagn Glucogenlisis Sntesis de glucgenoLiplisisNeoglucognesis

Cortisol NeoglucognesisProteinlisis

H. del Crec. Sntesis proteicaOxidacin de la glucosaNeoglucognesisLiplisis

2ACTH H del C GLUCAGONCATECOL

LIBERACININSULINA

ACCION PERIF.

CORTISOL

DEGRADACINPROTEICA

NEOGLUCOGENESISHEPATICA

UTILIZACIONDE A. GRASOS

Y CUERPOSCETONICOS

CETOGENESISGLICOGENOLISIS

HORMONAS CONTRARREGULATORIASHORMONAS CONTRARREGULATORIAS

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

SINDROME HIPERGLICEMICOHIPEROSMOLAR NO CETOSICO

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVESINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

DOS EXTREMOS DE UN TRASTORNO COMUN

CDG SHHNC

Mixto

Objetivos Metablicos

Nivel de ControlParmetro

> 97.0 - 9< 7HbA1c (%)

MaloAceptableBueno

ALTOMODERADOBAJORiesgo de complicaciones

>126>180

126180

100140

Glicemia En ayuno Post prandial

Objetivos Metablicos de Control en DM2

CETOACIDOSISDIABETICA

GRAVE

3CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

DEFINICION

Descompensacin hiperglicmica

Formacin de cuerpos cetnicos

Acidosis metablica

Intensa deshidratacin

Con o sin compromiso de conciencia

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

FISIOPATOLOGIA

Dficit de insulina

Aumento hormonas de contrarregulacinGlucagnCortisolCatecolaminasHormona de crecimiento

Qu ocurre en los principales tejidos blanco?

Higado

Musculo

Tejido Adiposo

CORRELACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA HIPERGLICEMIA Y LA

CETOGENESIS

TEJIDO ADIPOSO

Liplisis (estmulo adrenrgico)

Lipognesis (esterificacin AGL)

Entrada de glucosa por Glut 4

cidos grasos libresglicerol + alfaglicerofosfato.TG

TEJIDO MUSCULAR

Glucgenolisis y protelisisGlucognesis y sntesis proteicaGluclisis y ciclo de KrebsEntrada de glucosa por Glut 4

cetognesisy neoglucognesis

Glucognesis y lipognesis

Glucgenolisis

Neoglucognesis

Liplisis y cetognesisHiperglicemia

Hipercetonemia (A.metablica)

4ACIDOSIS METABOLICA

Dism.InsulinaAum.Glucagn

-

ACIDOSIS METABOLICA

Hiperglicemia

Volmen urinario

Prdida de bicarbonato

Prdida de Na+, K+, fosfato

Reabsorcin tubular bicarbonato

Filtracin glomerular

DeshidratacinHiperosmolar

O2

H+ ..... HCO3-

Na2HPO4Na2H2PO4

H+.....NH3NH4

Tbulocolector

Tbulorenal

Asa de Henle

NEFRON

Cpsula deBowman

ALTERACIONES METABOLICAS EN LA CDG

HIPERGLICEMIA GLUCOSURIA

HIPERTRIGLICERIDEMIA

HIPERCETONEMIA

ACIDOSIS METABOLICA pH HCO3-

PERDIDA DE POTASIO SODIO CLORO FOSFORO

AUMENTO DEL ANION GAP

BALANCE NITROGENADO NEGATIVO

GRAVE DESHIDRATACION

5ANION GAP

NORMAL

(Na ++ K+) - (Cl- + HCO3- ) - 17 = 0

CETOACIDOSIS Anin Gap > 10 mEq/l

CETOACIDOSIS DIABETICAHIPERCETONEMIA Cuerpos Cetnicos

ACETOACETATO

ACETONA

-HIDROXIBUTIRATO75-85%

O = C

CH2

COOH

HCH3

CH3

O = C

CH3

C

CH2

HO

COOH

CH3

CO2

NAD+NADH + H+

-

< 0.6 mmol/L Normal

> 1 mmol/L Hiperceton

> 3 mmol/L Cetoacidosis

FISIOPATOLOGIA DE LA CDG Y SU CORRELACION CON LA CLINICA

CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

Captacin y utilizacin Neoglucognesis Lipolisisde glucosa Glicogenolisis

Glucosuria Hiperglicemia AGL

Osmolaridad Intracelular Cetognesis

Diuresis Osmtica Deshidratacin Intracelular Acidosis

Prdida de Agua Deshidratacin Extracelular Taquipneay electrolitos Hipotensin-Shock Vmitos

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVECUADRO CLINICO

DESCOMPENSACIONPOLIDIPSIAPOLIURIA

PROCESO LENTO

DESHIDRATACIONPIEL Y MUCOSASOLIGOANURIA

HIPOTENSION SHOCK

AFECCION CAUSAL

INFECCIONES

FIEBRE - HIPOTERMIA

OTRAS PATOLOGIAS

CETOACIDOSIS

RESPIRATORIOS

DIGESTIVOS

CONCIENCIALUCIDEZ

OBNUBILACION

SOPOR COMA

FACTORES DESENCADENANTES CAD

1.- Falta de tratamiento insulnico..........47%2.- Infecciones graves.............................35%

3.- Infarto miocrdico4.- A.V.E.5.- Ciruga 10%6.- Pancreatitis7.- Embarazo

8.- Desconocidos.......................................8%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

LEVE MODERADO SEVERAGLICEMIA > 250 > 250 > 250pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00HCO3- 15-18 10 a < 15 < 10CETONURIA Positiva Positiva PositivaCETONEMIA Positiva Positiva PositivaOSMOLARIDAD Variable Variable VariableANION GAP > 10 > 12 > 12SENSORIO Alerta Sopor Coma

DIABETES CARE, ADA 2005

CETOACIDOSIS DIABETICA

6CRITERIOS DIAGNOSTICOS

LEVE MODERADO SEVERAGLICEMIA > 250 > 250 > 250pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00HCO3- 15-18 10 a < 15 < 10CETONURIA Positiva Positiva PositivaCETONEMIA Positiva Positiva PositivaOSMOLARIDAD Variable Variable VariableANION GAP > 10 > 12 > 12SENSORIO Alerta Sopor Coma

DIABETES CARE, ADA 2005

CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIO Glicemia > 250 mg/dl pH arterial < 7,3 Bicarbonato < 15mEq/L Cetonuria (+) > 80 mg/dl Cetonemia (+) 50-300 mg/dl (normal= 0-5) Osmolaridad srica efectiva: variable Anin gap > 10 Electrolitos Plasmticos: Hiponatremia,

potasio normal, elevado disminudo N. Ureico o creatininemia: elevados Gases en sangre arterial: PO2 aumentado,

PCO2 disminudo Leucocitosis 20.000 desviacin a izquierda

(neutrofilia)

Cada 2 horas

... Perfil lipdico: severa hipertrigliceridemia Electrocardiograma: detectar hipokalemia,

monitorizar administracin de potasio, pesquisar IAM

Pancultivos Amilasemia, Creatinfosfokinasa,

Transaminasas Radiografa de trax, ecotomografa abdominal

etc.

GLICEMIA-GLUCOSURIACETONEMIA-CETONURIA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA CADG

CONSIDERACIONES GENERALES

Hospitalizacin Examen fsico: evidenciar focos infecciosos Iniciar tratamiento de acuerdo a flujograma Instalar sonda nasogstrica, sonda vesical y va venosa

central para aporte de potasio (si es necesario) Exmenes de laboratorio cada 2 horas (glicemia capilar,

gases en sangre arterial, electrolitos plasmticos) Usar la va endovenosa Oxigenoterapia si pO2 es < a 80 mmHg Tratamiento anticoagulante pofilctico Antibiticoterapia profilctica Hoja monitoreo de la evolucin con letra clara

Insulina

Hidratacin

Bicarbonato

Potasio

7INSULINA

Va EndovenosaIniciar con bolo IC ev de 0,15 U/Kp

Continuar con infusin de 0,1 U/Kp/hora (bomba de infusin contnua)

Logradas glicemias de 250 mg/dl disminuir a 0,05 U/Kp/hora

Estabilizadas las glicemias 24-48 horas se pasa a la va SC cada 6 horas

INSULINA

Va subcutneaIniciar con 5 U ev y 5 U sc, cualquiera sea la glicemia de ingreso

Dosis horaria 5 U sc hasta lograr glicemia cercana a 250 mg/dl

Dosis de mantencin sc cada 6 horas, segn glicemias

BIC de insulina

Insulina:

50 U de IC en 500ml de SF y 1 gr deK+ (1 U por cada10 ml de sol.por hora)

1 U.............................10 ml

160-200: 1 U (10 ml)

201-250: 2 U

251-300: 4 U

301-350: 6 U

351-400: 8 U

401-440: 10 U

HIDRATACION

Iniciar con solucin salina 0,9 % 1000 ml en la primera hora

Continuar con 1000 ml cada 2-3 horas hasta lograr glicemia 250 mg/dl

Seguir con solucin glucosada 5 % 1000 ml cada 8 horas en las primeras 24 horas

REPOSICION DE POTASIO

Con el segundo litro de hidratacin aportar 30-40 mEq de K+ cada 1000 ml

Completar 100 a 140 mEq de potasio en las primeras 24 horas

8BICARBONATO

En casos de acidosis muy intensa pH < 7 Bicarbonato de sodio 50-100 mEq en 250-500 ml de solucin salina 0,45%

MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA(Criterios diagnsticos: glicemia>250m/dl, pH venoso

9SINDROME HHNCPATOGENESIS

Dficit relativo de Insulina ? + f. desencadenantes

Glucosuria intensa Compromiso de conciencia

Diuresis Osmtica Hipernatremia + Deshidratacin

Prdida de K+ Hipotensin ShockOligoanuriaHipotermia

Ausencia de cetoacidosis

Hiperglicemia Hiperosmolaridad

SINDROME HHNC

HIPEROSMOLARIDADMayor prdida de agua HiperglicemiaHipernatremia Hipovolemia Deshidratacin Hipertnica

OSMOLARIDAD EFECTIVA mOsm/l2 x (Na + K mEq/l) + Glicemia mg/dl

18

SINDROME HHNC

CUADRO CLINICODescompensacinLenta y ProlongadaDas-Semanas

Deshidratacin CompromisoOligoanuria ImportanteHipot. Shock del Sensorio

Alteraciones Afeccin CausalNeurolgicas InfeccionesMuy variadas Otra Patologa

AVE

SINDROME HHNC

FACTORES PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES

AGENTES TERAPEUTICOS

Glucocorticoides Diurticos Difenilhidantona Inmunosupresores Clorpromazina Propanolol

PATOLOGIAS AGUDAS: Infecciones:

SepticemiaUrinarias PulmonaresGangrena diabtica

Quemaduras extensas Hemorragia Digestiva Accidente Vascular Enceflico Infarto de Miocardio Pancreatitis

M. Garca de los Ros World Book of Diabetes in Practice 1982

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

Peritoneodilisis Alimentacin Parenteral Ciruga

ENFERMEDADES CRONICAS:

Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardaca Hipertensin Arterial Secuelas de A.V.E Alcoholismo Psiquitricas

10

SINDROME HHNC

CARACTERISTICAS GENERALES Edad media avanzada Frecuente en DM 2 no tratados Muy infrecuente en DM 1 Largos perodos de descompensacin Diabetes no diagnosticada Existencia de causas predisponentes Elevada mortalidad

SINDROME HHNC

LABORATORIO Hiperglicemia > 600 1000 mg/dl Hiperosmolaridad plasmtica > 340

mOsm/litro Deplecin de electroltos Marcada glucosuria Ausencia o leve cetosis Hematocrito alto Uremia renal prerrenal

SINDROME HHNC

TRATAMIENTO

Insulina Cristalina Hidratacin parenteral Reposicin de electroltos Otras medidas

SINDROME HHNC

INSULINOTERAPIA

Bolo de I Cristalina 0,15 U/Kp ev Bomba de infusin de I Cristalina 0,1

U/Kp/hora ev Chequear glicemia horaria (debe

descender mnimo 50 mg/dl si no es as duplicar la dosis)

SINDROME HHNC

HIDRATACION PARENTERAL

1000 ml de solucin salina 9/00 en una hora

1000 ml cada 2-3 horas hasta lograr glicemia de 300 mg/dl (cambiar a suero glucosado 5% ms electroltos)

Evaluar el sodio srico corregido Monitorizar la presin venosa central

Determinar estado de hidratacin

Shock Hipotensin Shockhipovolmico leve cardiognico

Administrar 1 L Monitoreopor hora de SF hemodinmicoy/o expansoresdel plasma

Evaluar en Na+ srico corregido

Na+ srico Na+ srico Na+ sricoalto normal bajo

MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO(Criterios diagnsticos: glicemia>600mg/dl, pH arterial>7.3, bicarbonato>15mEq/lt, cetonemia y cetonuria leve, osmolaridad srica efectiva >320 mOsm/Kg H2O)

Evaluacin inicial completa: iniciar fluidos EV 1 Litro de suero fisiolgico 0.9% por hora

Fluidos EV Insulina Potasio

Si el K+

11

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

DEFINICIN

Bioqumica Glicemia < 50 mg/dl

Sntomas adrenrgicos y neuroglucopnicos

Mejora con la administracin de glucosa

Factor limitante para el tratamiento intensivo

MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA

Reduce la secrecin de Insulina

Secrecin de glucagn y epinefrina estimula glicogenlisis heptica y neoglucognesis

QUIENES TIENEN RIESGO DE HIPOGLICEMIA?

I- AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN UN EXCESO DE INSULINA:

Dosis excesivas o errneas de insulina endgena glucosa: consumo OH utilizacin glucosa: ejercicio sensibilidad a insulina: peso, tto insulino

sensibilizador clearence de insulina: insuficiencia renal

RIESGO DE HIPOGLICEMIAII- AQUELLOS PACIENTES QUE

TIENEN ALTERACIN EN LA CONTRARREGULACIN:

Niveles de glucagn no normalmente

Respuesta autnoma hipoglicemia inadvertida(unawareness)

CLASIFICACIN

LEVE O MODERADA: episodio que puede ser manejado por el paciente, detectado por sntomas adrenrgicos o autocontrol glicemia

SEVERA: requiere de la ayuda de terceros, independiente de nivel glicemia, frecuente compromiso de conciencia

12

HIPOGLICEMIA

Sntomas Adrenrgicos

Palidez, Taquicardia, Sensacin dehambre y fro, Inquietud, Temblor,

Sudoracin, Palpitaciones, AnsiedadNuseas

Sntomas Neuroglucopnicos

Cansancio,Cefalea, Dificultad de concentracin, Alteracionesconductuales, Convulsiones,

Confusin, Coma

EFECTO SOMOGY Descenso de glicemia en la madrugada, no

reconocida, con hiperglicemia matinal 2dario a liberacin de hormonas de

contrarregulacin

Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre tto y cantidad y horario de comidas, consumo OH, respuesta autonmica en el sueo

Se confirma mediante determinacin de glicemia a las 2-3 AM dosis nocturna insulina

PROBABLES CAUSAS

Falta de educacin diabetolgica

a) Falta de ajustes ante la realizacin de actividad fsica

b) Irregularidad en los horarios de comidas

c) Irregularidad en el contenido de H de C

d) Inadecuada realizacin e interpretacin del automonitoreo capilar

-

HIPOGLICEMIA PORINSULINOTERAPIA

PREVENCION

Evitar glicemias inferiores 70 mg/dl

Plantear objetivos de HbA1c menor a 7%, peromayores a 6%

Adaptar la Terapia Insulnica Intensificada alestilo de vida de cada paciente

Comenzar gradualmente la instruccin de laTerapia Insulnica Intensificada (principalmenteen nios y ancianos)

HIPOGLICEMIA PORINSULINOTERAPIA

CAUSAS HIPOGLICEMIA EN DM2 vida media SU e insulina: deterioro funcin renal,

inhibicin metabolismo SU por fenilbutazona, alopurinol, probenecid, cumarnicos, cloramfenicol

Competencia por unin a albmina: salicilatos, sulfas

Estmulo accin o secrecin insulina: IECA, IMAO,Beta-bloqueadores

Alteraciones contrarregulacin: Beta-bloqueadores no selectivos, neuropata autonmica

Frenacin produccin heptica de glucosa: OH, dao heptico, desnutricin

TRATAMIENTOHIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA:

ingestin de 20 g H.C (3-6 cucharadas de azcar, bebida, jugo o una comida)

Se repite a los 15-20 min si persisten los sntomas o glicemia baja

13

TRATAMIENTOHIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR

Tto parenteral ya que el paciente no es capaz de usar la va oral

En DM1 se prefiere Glucagn 1mg SC o IM recupera conciencia en 10-15 min. Efecto hiperglicemiante corto producido por glicogenlisis heptica (nulo efecto en DHC y desnutricin). Al recuperar conocimiento aportar carbohidratos

TRATAMIENTOGLUCOSA PARENTERAL: Administrar 2 amp de 20 ml S.glucosado 30% o

100 ml S.glucosado al 10%. Repetir si no hay recuperacin en 5 min

Al recuperarse aportar carbohidratos (25 g absorcin lenta)

La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales habitualmente es prolongada mantener infusin continua S.G 10% y comidas frecuentes

TRATAMIENTO

Identificar causa de hipoglicemia

corregir

Ajuste de terapia en caso necesario

PREVENCIN

Educacin del paciente acerca de riesgos, manifestaciones de hipoglicemia y manejo

Autocontrol de glicemia

Metas glicmicas individualizadas

Regmenes de insulina e HGO flexibles

1URGENCIAS MAXILO FACIALES

DR. RAUL GONZALEZ V

CIRUJANO MAXILO FACIALCOMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO

INTRODUCCION

TRAUMA E INFECCION INDUSTRIALIZACION Y MOTORIZACION FRACTURAS COMPLEJAS (PANFACIALES) FLORA ORAL POLIMICROBIANA

TRAUMA MAXILO-FACIAL

TRAUMA: se define como el dao que sufren los tejidos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica

ESQUELETO CRANEO-MAXILO-FACIAL PROTEGE ESTRUCTURAS VITALES

CABEZA CONSTITUIDA POR EL CRANEO Y EL MACIZO MAXILOFACIAL

MACIZO MAXILOFACIAL FORMADO POR VIGAS Y PILARES

ANATOMIA APLICADA

FISIOPATOLOGIA

LA ENERGIA INVOLUCRADA EN EL TRAUMA DETERMINA SU MAGNITUD

BAJA ENERGIA: FRACTURAS SIMPLES ALTA ENERGIA: FRACTURAS COMPLEJAS

2CICATRIZACION

PRIMARIA: sin formacin de callo seo y requiere una reduccin perfecta, buen aporte sanguneo y estabilizacin rgida

SECUNDARIA: reparacin clsica, con formacin de callo seo y solo requiere reduccin ortopdica

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE UNA FRACTURA MAXILO-FACIAL

DEBE SER SIEMPRE LA CICATRIZACION OSEA PRIMARIA

CLASIFICACION

SEGN EL TIPO DE FRACTURA- CERRADAS / ABIERTAS- SIMPLES / CONMINUTAS- DESPLAZADAS / NO DESPLAZADAS- ESTABLES / INESTABLES

SEGN LOS ELEMENTOS AFECTADOS

TRAUMA DE PARTES BLANDAS

TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL

FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR

FRACTURAS FRONTALES QUE INCLUYEN LOS MARCOS SUPRAORBITARIOS Y LOS SENOS FRONTALES.-

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

FRACTURAS DE LE FORT ( I,II y III ) FRACTURAS CIGOMATICO-MALARES FRACTURAS ORBITO-NASO-ETMOIDALES

3FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR

FRACTURAS MANDIBULARES

EVALUACION CLINICA

EVALUACION INICIAL ( ATLS )-MANEJO DE LA VIA AEREA-CONTROL DE LA HEMORRAGIA-LESIONES TRAUMATICAS ASOCIADAS

Foto ReanimacinFoto Reanimacin ESTABLECER UNA VIA AEREA,ASEGURAR UNA ADECUADA

VENTILACION,CONTROLAR LA HEMORRAGIA Y EL MANEJO DEL

TRAUMA TORACICO,ABDOMINAL Y NEUROQUIRURGICO,SON

PRIORIDADES PREVIAS AL MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL

EVALUACION MAXILO-FACIAL

ANAMNESIS1- MECANISMO LESIONAL2- PATOLOGIAS ASOCIADAS3- SINTOMAS

EXAMEN FISICO1- INSPECCION2- PALPACION3- EXAMEN REGIONAL (OJOS,NARIZ,BOCA)

EVALUACION RADIOLOGICA

COMPLETA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO TAC DE GRAN UTILIDAD PERMITE AL MEDICO GENERAL CLASIFICAR LA

FRACTURA Y DERIVAR AL ESPECIALISTA

4PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

TEMPRANO Y EN UNA SOLA FASE EXPOSICION AMPLIA DE TODOS LOS FOCOS

DE FRACTURA REDUCCIONES ANATOMICAS PRECISAS PRESERVAR ELEMENTOS NOBLES FIJACION RIGIDA RECUPERAR FUNCION TEMPRANAMENTE

VIAS DE ABORDAJE

PERMITIR ACCESO ADECUADO NO DEBEN PROVOCAR ALTERACIONES

ESTETICAS NI FUNCIONALES EN LO POSIBLE USAR LAS PROPIAS HERIDAS

DE PARTES BLANDAS

SISTEMAS DE FIJACION

EXTERNA : BUSCA LA REDUCCION ORTOPEDICA (FIJACION INTERMAXILAR)

INTERNA : SE APLICA DIRECTAMENTE SOBRE LOS RASGOS DE FRACTURA

(OSTEOSISNTESIS SISTEMA AO)

5TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL

1. TERCIO SUPERIOR-FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS

2. TERCIO MEDIO-FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES-FRACTURAS CIGOMATICO-MAXILARES

TERCIO MEDIO FACIALTERCIO MEDIO FACIAL

Ubicacin:Ubicacin:Arcos supraciliares Arcos supraciliares

hasta cara oclusal pzas. hasta cara oclusal pzas. Maxilar superior.Maxilar superior.Componente central Componente central

NasoetmoidalNasoetmoidal

Componente bilateral Componente bilateral rbito cigomtico.rbito cigomtico.

6FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Fracturas Panfaciales

FracturasFracturas del Tercio Mediodel Tercio Medio

Clasificacin:Clasificacin: Fx. Tipo Le Fort o Fx. Tipo Le Fort o

extendidasextendidas

Fx. NasoetmoidalesFx. Nasoetmoidales Fx. Cigomtico mxilo malar Fx. Cigomtico mxilo malar

o fx cigomticas y fx o fx cigomticas y fx orbitariasorbitarias Fx. Dentoalveolares y Fx. Dentoalveolares y

palatinaspalatinas

FRACTURAS NASALESFRACTURAS NASALES

Tipos:Tipos:Desplazamiento lateral Desplazamiento lateral

sin fx septalsin fx septalDesplazamiento lateral Desplazamiento lateral

con fx septalcon fx septalFx de pirmide nasal Fx de pirmide nasal

con fx septalcon fx septalFx conminutaFx conminuta

FRACTURA CIGOMATICOFRACTURA CIGOMATICO--MALARMALAR

Fx de malarFx de malarFx con compromiso de Fx con compromiso de

orbitaorbitaFx del arco cigomticoFx del arco cigomtico

FRACTURAS CIGOMATICOMALARES

7FRACTURA MALAR CON FRACTURA MALAR CON COMPROMISO ORBITARIOCOMPROMISO ORBITARIO

Alteracin de la visinAlteracin de la visinDinmica palpebralDinmica palpebralEsttica ocularEsttica ocularAtrapamiento recto Atrapamiento recto

inferiorinferior

FRACTURA MALAR

Examen Clnico :palpacin bilateral de

rebordes suborbitarios rebordes

supraorbitariosapfisis frontomalarsurco nasogenianoarco cigomtico.

Observar si existe aplanamiento del contorno facialconsultar o apreciar la

existencia de epistaxis tarda unilateralExaminar la posible

limitacin de la apertura bucal.

FRACTURA MALARFRACTURA MALAR

Con o Sin DesplazamientoCon o Sin Desplazamiento Asociadas a otras FxAsociadas a otras Fx ConminutasConminutas

Zonas de menor Zonas de menor resistenciaresistencia Sutura frontomalarSutura frontomalar Unin al maxilar en Unin al maxilar en

reborde suborbitarioreborde suborbitario Unin al maxilar en Unin al maxilar en

tuberosidadtuberosidad

Con arco cigomtico. Con arco cigomtico.

FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIOMEDIO

Le Fort ILe Fort I

Le Fort IILe Fort II

Le Fort IIILe Fort III

8FRACTURA DE LE FORT I FRACTURA DE LE FORT IFRACTURA DE LE FORT I

Caractersticas Clnicas :Caractersticas Clnicas : Hipoestesia del nervio Hipoestesia del nervio

suborbitario suborbitario bilateralbilateral Equimosis del vestbulo Equimosis del vestbulo

superiorsuperior Equimosis palatinaEquimosis palatina Signo de Guerin.Signo de Guerin.

FRACTURA DE LE FORT I

Compromete la espina nasal anterior, de ah el rasgo va sobre los pices dentarios comprometiendo la eminencia canina, contina hacia atrs bordeando la tuberosidad y terminando en la apfisis pterigoides en forma bilateral; Existe compromiso del tabique nasal, y el maxilar se mueve en bloque aparentando ser una prtesis suelta.

FRACTURA DE LE FORT II

FRACTURA DE LE FORT IIFRACTURA DE LE FORT II

Caractersticas Clnicas: Caractersticas Clnicas: Hipoestesia del nervio Hipoestesia del nervio

suborbitario bilateralsuborbitario bilateral Edema y equimosis Edema y equimosis

periorbitario bilateralperiorbitario bilateral Telecanto traumticoTelecanto traumtico Rinodeformacin Rinodeformacin

FRACTURA DE LE FORT IIFRACTURA DE LE FORT II EpforaEpfora Epistaxis y Epistaxis y

rinorraquia.rinorraquia. Escalones oseos Escalones oseos

frontonasal y frontonasal y suborbitariosuborbitarioMordida abierta Mordida abierta

anterioranterior Signo de Guerin y Signo de Guerin y

equimois del vestibulo equimois del vestibulo superior.superior.

9FRACTURA DE LE FORT II

Piramidal, puede evidenciar retroceso del macizo mxilofacial, debido a la accin que ejercen los msculos pterigoideos medial y lateral.

Compromete la zona frontonasal, incluyendo las paredes mediales de la orbita, llegando a la hendidura esfenoidal, desde aqu un rasgo va a la profundidad y compromete el tabique nasal y otro rasgo se va hacia adelante sorteando el reborde suborbitario, bajando por la piramidal y de ah se va hacia atrs por la zona de menor resistencia de la tuberosidad para terminar en las pterigoides.

FRACTURA DE LE FORT III

FRACTURA DE LE FORT IIIFRACTURA DE LE FORT III

Caractersticas Clnicas :Caractersticas Clnicas : EdemaEdema Equimosis periorbitaria Equimosis periorbitaria EpforaEpfora Telecanto Telecanto RinodeformacinRinodeformacinMovilidad en block del Movilidad en block del

tercio mediotercio medioRinorraquia y epistaxisRinorraquia y epistaxis

FARCTURA DE LE FORT III

Compromete el hueso frontal con los huesos propios nasales adems de la pared medial de la orbita, siguiendo la apfisis ascendente y unguis, de ah se dirige por la pared medial del etmoides hacia la hendidura esfenoidal donde el rasgo se divide en dos, uno hacia el interior baja por la perpendicular del etmoides y vmer, y el otro rasgo va hacia fuera comprometiendo la pared lateral de la orbita, ala mayor del esfenoides, malar, terminando en la parte alta de las pterigoides.

FRACTURA DE LE FORT IIIFRACTURA DE LE FORT III

Caractersticas Clnicas:Caractersticas Clnicas:Hipoestesia nervio Hipoestesia nervio

suborbitariosuborbitario Escalones seos Escalones seos

frontomalar, frontonasal y frontomalar, frontonasal y cigomticocigomticoMordida abierta anterior Mordida abierta anterior Signo de Guerin Signo de Guerin Equimosis palatinaEquimosis palatina Sndrome de la hendidura Sndrome de la hendidura

esfenoidalesfenoidal..

FRACTURAS NASO-ETMOIDALES

10

FRACTURAS DE MANDIBULA

Regin condilarRegin condilar Regin coronodeaRegin coronodea Regin de la rama Regin de la rama Regin del nguloRegin del ngulo Regin del cuerpoRegin del cuerpo Regin paramedianaRegin paramediana Regin sinfisiariaRegin sinfisiaria

Regiones Mandibulares FRACTURAS DE MANDIBULA

Fracturas de rama mandibular Fracturas del cuerpo mandibular

INSPECCIN: Asimetras,cambios coloracion, Otorragia, otorraquia

PALPACIN: Bilateral, simtrica, dinmica, movilidad

AUSCULTACIN:Crpito de cabos fracturarios.

EXAMEN CLINICO DE LA MANDIBULA

PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

Lateral Cndilo Angulo Mediana o sinfisiaria Rama y coronoides

11

Ellis y cols. Ten years of mandibular fracturesOOO - 1985

29%2%

23%

3%

33%9%

1%

LESIONES TRAUMATICAS DE LA RAMA MANDIBULAR

LESIONES DE LA ATM

FRACTURAS DE LA CORONOIDES Y LA RAMA

LESIONES OSEAS DE LA ATM

Contusin articular Luxacin temporo-mandibular Fracturas del cndilo mandibular

CONTUSIONES ARTICULARESCONTUSIONES ARTICULARES

Dolor.Dolor. Impotencia funcional.Impotencia funcional. Mordida abierta Mordida abierta

posterior (lado posterior (lado afectado)afectado)

Desviacin linea media Desviacin linea media a lado contralaterala lado contralateral

LUXACION TEMPORO-MANDIBULAR

Dolor Boca abierta Contractura muscular Desviacin mandibular hacia lado

contralateral Inoclusin (uni o bilateral) Falso prognatismo

12

FRACTURAS DE CONDILOFRACTURAS DE CONDILO

Cabeza de cndilo Cabeza de cndilo (intracapsulares)(intracapsulares)

Cuello de cndilo Cuello de cndilo (extracapsulares)(extracapsulares)

FRACTURAS DE CONDILO Dolor Edema localizado ATM Limitacin de apertura bucal Limitacin lateralidad hacia lado contralateral Limitacin protrusiva Desviacin en apertura hacia lado fracturado Desviacin lnea media dentaria en oclusin hacia lado

fracturado Silencio condleo Otorragia Otorraquia

COMPLICACIN = ANQUILOSIS

Organizacin del hemartro por no tratamiento o mal tratamiento ytransformacin en tejido fibroso u seo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE INFECCIONES MAXILOFACIALES

.

Alivio del dolor.

Restauracin de la funcin.

Prevencin de recurrencias.

Limitacin perodo de incapacidad.

Evitar diseminacin de la infeccin.

FINALIDAD TERAPIA QUIRRGICA

GENERALIDADES.GENERALIDADES.

Evaluar la Deshidratacin

Evaluar los factores de riesgosistmicos

Determinar la etiologa de lainfeccin y el involucramiento

de los espacios faciales

Evaluar las Vas Areas.

Pre Operatorio

Tratamiento Quirrgico

Perioperatorio

Medidas de soporte

Evaluacin del sitioquirrgico

Evaluacin del cultivo ysensibilidad del antimicrobiano

Post Operatorio

Protocolo para el manejo de las Infecciones Maxilofaciales.

13

INTRAOPERATORIO

INSTRUMENTAL

PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO

Inspeccin zona.

Limpieza.

Desinfeccin.

ANESTESIA

Troncular.

Local.

Perifocal.

General.

ASPIRACIN PARA CULTIVO

14

INCISIONES

Requisitos de las incisionesTamao adecuado.

Esttica.

Prctica.

Respeto a estructuras anatmicas.

DEBRIDAMIENTO

Rompe bandas fibrosas

Proporciona beneficio sintomtico

Pinza hemosttica curva paralela a los

accidentes anatmicos

LNEAS DE TENSIN O DE LANGER

Son lneas de tensin o

hendiduras de la piel

que es caracterstica de

cada zona.

Evaluacin 48 horas

Fija, sutura

COLOCACIN DRENAJE

Seleccin tipo de drenaje Fondo absceso

DRENAJE INTRAORALDRENAJE INTRAORAL Absceso PalatinoAbsceso Palatino

DRENAJE

15

DRENAJES

l De gasa

l Con aditamento de

succin

l De ltex (Penrose)

l De silicona

1En urgencia que En urgencia que hacer?hacer?

TEC y TRMTEC y TRMDr. Rmulo Melo M.

Neurocirujano

TECTEC

nn LEVE: GLASGOW 14 A 15LEVE: GLASGOW 14 A 15nn MODERADO : GLASGOW 9 A 13MODERADO : GLASGOW 9 A 13nn GRAVE : GLASGOW 8 O MENOSGRAVE : GLASGOW 8 O MENOS

OBJETIVOOBJETIVOnn Pesquisar Pesquisar

complicaciones complicaciones ocultas, no evidentes ocultas, no evidentes en un primer examen en un primer examen neurolgiconeurolgico

2TECTEC

nn Proceso patolgico caracterizado por entrega de Proceso patolgico caracterizado por entrega de energa cintica al conjunto crneo enceflico energa cintica al conjunto crneo enceflico producto de lo cual se produce prdida de producto de lo cual se produce prdida de conciencia y/o alteracin al examen neurolgico conciencia y/o alteracin al examen neurolgico y/o evidencia radiolgica de lesin.y/o evidencia radiolgica de lesin.

QUE HACER?QUE HACER?

nn Escuche la historia Escuche la historia ANAMNESISANAMNESISnn Examine Examine nn Examen generalExamen generalnn GlasgowGlasgownn Pares craneales : III, VI, VII, VIIIPares craneales : III, VI, VII, VIIInn Examen motorExamen motor

Estudios radiolgicosEstudios radiolgicos

nn Rx de crneoRx de crneo: AP ,LATERAL Y TOWNE: AP ,LATERAL Y TOWNE

nn TAC de cerebroTAC de cerebro

3TECTEC

Orientado y sin Fx de Orientado y sin Fx de crneocrneo 1:60001:6000

Orientado con Fx de Orientado con Fx de crneocrneo 1:321:32

Desorientado sin Fx de Desorientado sin Fx de crneocrneo 1:1211:121

Desorientado con Fx de Desorientado con Fx de crneocrneo 1:41:4

Fractura de crneoFractura de crneo

nn Vmitos aumentan la probabilidad de fracturaVmitos aumentan la probabilidad de fracturann TAC es el estudio idealTAC es el estudio idealnn Rx de crneo permite pesquisar un factor de Rx de crneo permite pesquisar un factor de

riesgo en el TEC y es accesible en los servicios riesgo en el TEC y es accesible en los servicios de urgencia.de urgencia.

Indicacin de Rx de crneoIndicacin de Rx de crneo

nn Trauma de mediana energa con prd. de Trauma de mediana energa con prd. de conciencia, en Glasgow 15conciencia, en Glasgow 15

nn Impacto en zona de riesgoImpacto en zona de riesgo

Indicacin de TACIndicacin de TACnn Glasgow 14 o menosGlasgow 14 o menosnn Dficit focalDficit focalnn Fx de crneoFx de crneonn Signos de TEC AbiertoSignos de TEC Abiertonn Uso de anticoagulantesUso de anticoagulantesnn Paciente senilPaciente senilnn Cefalea persistente y progresivaCefalea persistente y progresivann Vmitos a repeticinVmitos a repeticinnn Crisis convulsivasCrisis convulsivasnn Sospecha de muy alta energaSospecha de muy alta energa

4Hundimiento de crneoHundimiento de crneo

nn Todos deben derivarse como urgenciaTodos deben derivarse como urgenciann Si hay herida, realice aseo y sutura de hemostasia Si hay herida, realice aseo y sutura de hemostasia

y afrontamiento.y afrontamiento.nn Ser imprescindible TAC de cerebroSer imprescindible TAC de cerebronn Algunos sern de resolucin quirrgica.Algunos sern de resolucin quirrgica.

Indicacin quirrgicaIndicacin quirrgica

nn Hundimiento expuestoHundimiento expuestonn Depresin mayor de 8 o 10 mmDepresin mayor de 8 o 10 mmnn reas elocuentesreas elocuentesnn Razones estticasRazones estticasnn Lesiones asociadasLesiones asociadasnn Manejo conservador en relacin a senos durales.Manejo conservador en relacin a senos durales.

TEC GRAVETEC GRAVE

nn ABCABCnn Considerarlo politraumatizadoConsiderarlo politraumatizadonn Glasgow 8 o menos debe intubarGlasgow 8 o menos debe intubarnn La hipoxia aumenta la mortalidadLa hipoxia aumenta la mortalidadnn La hipotensin duplica la mortalidadLa hipotensin duplica la mortalidad

TECTEC

Evaluacin inicial

Rx Scaner

UTI , Sala PABELLON

Ambulatorio

5TRMTRM

Compresin axialCompresin axial FlexinFlexin ExtensinExtensin RotacinRotacin

TRMTRM

Sospecha clnicaSospecha clnica

INMOVILIZAR

Niveles neurolgicosNiveles neurolgicos

nn C5: C5: Abduccin de hombroAbduccin de hombronn C6: Flexin de codoC6: Flexin de codonn C7: Extensin codo y dedosC7: Extensin codo y dedosnn C8: Flexores dedosC8: Flexores dedosnn D1: Abd.D1: Abd.--add. dedosadd. dedos

Niveles neurolgicosNiveles neurolgicosnn D4: Lnea mamilarD4: Lnea mamilarnn D7: Ap. XifoidesD7: Ap. Xifoidesnn D9D9--D10: OmbligoD10: Ombligonn D12 : Pliegue inguinalD12 : Pliegue inguinalnn L1L1--22--3: Muslo3: Muslonn L4: Cara interna piernaL4: Cara interna piernann L5: Cara externa piernaL5: Cara externa piernann S1: Borde externo del pieS1: Borde externo del pie

Estudio del TRMEstudio del TRM

nn Rx de columnaRx de columnann TAC de columnaTAC de columnann RNMRNM

6TRATAMIENTOTRATAMIENTOnn Mdico: Corticoides, Mdico: Corticoides,

proteccin gastrica, proteccin gastrica, analgsicos.analgsicos.

nn QuirrgicoQuirrgico

nn RehabilitacinRehabilitacin

1TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICOTORACOTOMIA DE TORACOTOMIA DE

URGENCIAURGENCIADR. PABLO MENA SELLANDR. PABLO MENA SELLAN

CIRUGIA TORACICACIRUGIA TORACICA

TORACOTOMIAS DETORACOTOMIAS DE URGENCIAURGENCIA

PARO CARDIACO EN URGENCIA.PARO CARDIACO EN URGENCIA.TAPONAMIENTO CARDIACO.TAPONAMIENTO CARDIACO.HEMOTORAX MASIVO Y CONTINUO.HEMOTORAX MASIVO Y CONTINUO.NEUMOTORAX MASIVO.NEUMOTORAX MASIVO.LESION DE CORAZON Y GRANDES LESION DE CORAZON Y GRANDES VASOS.VASOS.PROYECTIL TRANSFIXIANTE DEL PROYECTIL TRANSFIXIANTE DEL MEDIASTINO.MEDIASTINO.

TORACOTOMIAS DETORACOTOMIAS DE URGENCIAURGENCIA

RUPTURA TRAQUEAL TORAXICA O RUPTURA TRAQUEAL TORAXICA O DESINSERCION BRONQUIO DESINSERCION BRONQUIO TRAQUEAL.TRAQUEAL.NEUMOTORAX ABIERTO POR GRAN NEUMOTORAX ABIERTO POR GRAN PERDIDA DE PARED.PERDIDA DE PARED.TORAX VOLANTE AGREGADO A TORAX VOLANTE AGREGADO A HEMOTORAX MASIVO.HEMOTORAX MASIVO.

TORACOTOMIA DE URGENCIATORACOTOMIA DE URGENCIA

CUAL TORACOTOMIA SIRVE ? CUAL TORACOTOMIA SIRVE ? DONDE HACERLA ? DONDE HACERLA ?UNA VEZ ABIERTO EL TORAX, QUE UNA VEZ ABIERTO EL TORAX, QUE HACEMOS ?HACEMOS ? COMO DEBEMOS CONTROLAR LOS COMO DEBEMOS CONTROLAR LOS

DAOS ?DAOS ? ESTAMOS PREPARADOS ? ESTAMOS PREPARADOS ?

CONTROL DE DAOSCONTROL DE DAOSTERMINO QUE NACE EN LA UNITED STATES NAVY: capacidad TERMINO QUE NACE EN LA UNITED STATES NAVY: capacidad de un barco de absorber dao y mantener la integridad de la misin de un barco de absorber dao y mantener la integridad de la misin (Naval War Publication, Washington, DC: Department of Defense; (Naval War Publication, Washington, DC: Department of Defense; 1996)1996)Pringle 1908, el primero en enunciar la compresin y packing Pringle 1908, el primero en enunciar la compresin y packing heptico.heptico.Halsted, goma protectora entre compresas y tejido heptico.Halsted, goma protectora entre compresas y tejido heptico.II Guerra Mundial, Vietnam, Corea.II Guerra Mundial, Vietnam, Corea.Stone 1983, Laparotomia abreviada.Stone 1983, Laparotomia abreviada.1988, Feliciano, 300 pacientes, demostraron que la acidosis, 1988, Feliciano, 300 pacientes, demostraron que la acidosis, coagulopata y la hipotermia contribuyeron a la muerte; al disminuir coagulopata y la hipotermia contribuyeron a la muerte; al disminuir el tiempo op con ciertas tcnicas quirrgicas aumentaba la tasa el tiempo op con ciertas tcnicas quirrgicas aumentaba la tasa general de sobrevida. general de sobrevida. 1993 se estandarizo el control de daos para salvar pacientes con 1993 se estandarizo el control de daos para salvar pacientes con trauma con exanguinacin, con tasa de supervivencia del 52%.trauma con exanguinacin, con tasa de supervivencia del 52%.1997, Rotondo: revisin en 1.000 pacientes en la literatura con 1997, Rotondo: revisin en 1.000 pacientes en la literatura con Control de Daos, 50% mortalidad y 40% de morbilidad.Control de Daos, 50% mortalidad y 40% de morbilidad.

2HOSPITAL SAN JOSEHOSPITAL SAN JOSESANTIAGO DE CHILESANTIAGO DE CHILE

UNIDAD DE EMERGENCIAUNIDAD DE EMERGENCIA

AREA NORTE POBLACION: 650.813.AREA NORTE POBLACION: 650.813.ADULTOS: 327.600.ADULTOS: 327.600.CONSULTAS U. DE E. 2000:121.716.CONSULTAS U. DE E. 2000:121.716.1994 A 2000: 968 PACIENTES OP. TT.1994 A 2000: 968 PACIENTES OP. TT.PLEUROTOMIAS: 47,4%PLEUROTOMIAS: 47,4%TORACOTOMIAS: 14,5%TORACOTOMIAS: 14,5%ARMA BLANCA: 76%.ARMA BLANCA: 76%.ARMA DE FUEGO: 3,7%.ARMA DE FUEGO: 3,7%.CCD: 12 (1,23%).CCD: 12 (1,23%).MORTALIDAD: 58 %.MORTALIDAD: 58 %.

CIRUGIA CONTROL DE DAOSCIRUGIA CONTROL DE DAOSINDICE DE TRAUMA ABDOMINAL COMO FACTOR PREDICTIVO DE INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL COMO FACTOR PREDICTIVO DE

MORTALIDADMORTALIDADGOMEZ G., CAMACHO EAGOMEZ G., CAMACHO EA

REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA JULIOREVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA JULIO-- SEPTIEMBRE 2004SEPTIEMBRE 2004

REVISION DE 7 AOS, 1996 A 2002.REVISION DE 7 AOS, 1996 A 2002.124 HOMBRES, 25 MUJERES.124 HOMBRES, 25 MUJERES.1795 LAPAROTOMIAS POR TRAUMA, 149 PACIENTES CCD 1795 LAPAROTOMIAS POR TRAUMA, 149 PACIENTES CCD (8,3%), TRAUMA CERRADO 17%, ARMA DE FUEGO 56%.(8,3%), TRAUMA CERRADO 17%, ARMA DE FUEGO 56%.ARMA BLANCA 23%; ARMAS AUTOMATICAS 4%. ARMA BLANCA 23%; ARMAS AUTOMATICAS 4%. SHOCK PRE CIRUGIA 75%; SHOCK INTRA OP 91%.SHOCK PRE CIRUGIA 75%; SHOCK INTRA OP 91%.PARO CR PRE CIRUGIA 8%; PARO CR INTRA OP 28%.PARO CR PRE CIRUGIA 8%; PARO CR INTRA OP 28%.TORACOTOMIA DE REANIMACION EN 54 (36%), CLAMPEO DE TORACOTOMIA DE REANIMACION EN 54 (36%), CLAMPEO DE LA AORTA.LA AORTA.LESIONES EN EL TORAX 23%.LESIONES EN EL TORAX 23%.SOBREVIDA DEL 62%, UNA DE LAS MAS ALTAS PUBLICADAS.SOBREVIDA DEL 62%, UNA DE LAS MAS ALTAS PUBLICADAS.

DAMAGE CONTROL IN A DAMAGE CONTROL IN A COMBAT ENVIRONMENTCOMBAT ENVIRONMENT

Journal of Trauma 58(1):223, January Journal of Trauma 58(1):223, January 2005.2005.1.118 pacientes requirieron evaluacin por 1.118 pacientes requirieron evaluacin por injurias durante la fase de soporte y injurias durante la fase de soporte y estabilizacin en la Operacin Iraqui estabilizacin en la Operacin Iraqui Freedom (EneroFreedom (Enero--Julio 2004).Julio 2004).771 pacientes requirieron ciruga.771 pacientes requirieron ciruga.50 (6,5%) ciruga control de daos.50 (6,5%) ciruga control de daos.MORTALIDAD 28%.MORTALIDAD 28%.

CONTROL DE DAOSCONTROL DE DAOSOBJETIVOSOBJETIVOS

1. EMPLEAR PROCEDIMIENTOS QUE SON 1. EMPLEAR PROCEDIMIENTOS QUE SON MAS SIMPLES Y MAS RAPIDOS Y QUE MAS SIMPLES Y MAS RAPIDOS Y QUE RESTABLEZCAN LA FISIOLOGIA SUFICIENTE RESTABLEZCAN LA FISIOLOGIA SUFICIENTE PARA SOBREVIVIR EN UNA SOLA PARA SOBREVIVIR EN UNA SOLA OPERACIN.OPERACIN.2. TORACOTOMIA ABREVIADA PARA 2. TORACOTOMIA ABREVIADA PARA RESTAURAR LA FISIOLOGIA RESTAURAR LA FISIOLOGIA INDISPENSABLE, PERO EL PROCEDIMIENTO INDISPENSABLE, PERO EL PROCEDIMIENTO DEFINITIVO SE EFECTUA DURANTE UNA DEFINITIVO SE EFECTUA DURANTE UNA SEGUNDA OPERACIN.SEGUNDA OPERACIN.

SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOSETAPA IETAPA I

QUIROFANOQUIROFANO

CONTROL DE LA HEMORRAGIA.CONTROL DE LA HEMORRAGIA.CONTROL DE LA CONTAMINACION.CONTROL DE LA CONTAMINACION.CIERRE TEMPORAL.CIERRE TEMPORAL.

SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOS

ETAPA IIETAPA IIUNIDAD DE CUIDADOS UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOSINTENSIVOSRECALENTAMIENTO CENTRAL.RECALENTAMIENTO CENTRAL.CORRECCION DE COAGULOPATIA.CORRECCION DE COAGULOPATIA.CORRECCION HEMODINAMIA.CORRECCION HEMODINAMIA.APOYO VENTILATORIO.APOYO VENTILATORIO.IDENTIFICACION DE LESIONES. IDENTIFICACION DE LESIONES.

3SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOS

ETAPA IIIETAPA IIIQUIROFANOQUIROFANO

RETIRO DE MEDIDAS ARTIFICIALES RETIRO DE MEDIDAS ARTIFICIALES HEMOSTATICAS.HEMOSTATICAS.REPARACIONES DEFINITIVAS.REPARACIONES DEFINITIVAS.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EVALUACION CLINICA EN SALA DE EVALUACION CLINICA EN SALA DE URGENCIAS.URGENCIAS.REANIMACION Y DIAGNOSTICO.REANIMACION Y DIAGNOSTICO.MANEJO VIA AEREA DIFICIL MANEJO VIA AEREA DIFICIL (QUIRRGICA).(QUIRRGICA).RX TORAX EN SALA URGENCIAS.RX TORAX EN SALA URGENCIAS.PLEUROTOMIAS.PLEUROTOMIAS.ECOTOMOGRAFIA PORTATIL ECOTOMOGRAFIA PORTATIL (PERICARDIO, PLEURA).(PERICARDIO, PLEURA).


TAC TORACICO SI LAS CONDICIONES TAC TORACICO SI LAS CONDICIONES LO PERMITEN.LO PERMITEN.TORACOTOMIA EXPLORADORA EN TORACOTOMIA EXPLORADORA EN SALA DE URGENCIAS.SALA DE URGENCIAS.TORACOTOMIA EXPLORADORA EN TORACOTOMIA EXPLORADORA EN QUIROFANO.QUIROFANO.VIDEOTORACOSCOPIA EXCEPCIONAL.VIDEOTORACOSCOPIA EXCEPCIONAL.

SELECCION DEL PACIENTE SELECCION DEL PACIENTE PARA EL CONTROL DE DAOSPARA EL CONTROL DE DAOS

TRASTORNOSTRASTORNOS

TRAUMATISMO CERRADO DE ALTA TRAUMATISMO CERRADO DE ALTA ENERGIA DEL TORAX.ENERGIA DEL TORAX.PENETRACIONES MULTIPLES DEL TORAX. PENETRACIONES MULTIPLES DEL TORAX. INESTABILIDAD HEMODINAMICA.INESTABILIDAD HEMODINAMICA.COAGULOPATIA, HIPOTERMIA (

4SELECCIONSELECCION TRIADA PELIGROSA Y LETALTRIADA PELIGROSA Y LETAL

ACIDOSIS

COAGULOPATIAHIPOTERMIA

FACTORES CRITICOSFACTORES CRITICOSACIDOSIS METABOLICA GRAVE pH < 7.3.ACIDOSIS METABOLICA GRAVE pH < 7.3.HIPOTERMIA T < 35 C.HIPOTERMIA T < 35 C.REANIMACION Y TIEMPO OPERATORIO > 90 REANIMACION Y TIEMPO OPERATORIO > 90 MINUTOS.MINUTOS.COAGULOPATIA A JUZGAR POR LA COAGULOPATIA A JUZGAR POR LA APARICION DE HEMORRAGIA NO DE TIPO APARICION DE HEMORRAGIA NO DE TIPO MECANICA, INCLUSO CON EXAMENES MECANICA, INCLUSO CON EXAMENES NORMALES DE COAGULACION.NORMALES DE COAGULACION.TRANSFUSION MASIVA > 10 UNIDADES DE TRANSFUSION MASIVA > 10 UNIDADES DE ERITROCITOS CONCENTRADOS.ERITROCITOS CONCENTRADOS.

TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORASECUENCIA PROGRESIVASECUENCIA PROGRESIVA

ELECCION DEL TIPO DE INCISION SE BASA EN EL ELECCION DEL TIPO DE INCISION SE BASA EN EL SITIO DE LA PROBABLE LESION Y ESTADO DEL SITIO DE LA PROBABLE LESION Y ESTADO DEL PACIENTE.PACIENTE.TORACOTOMIA ANTERO LATERAL EN 5 EIC.TORACOTOMIA ANTERO LATERAL EN 5 EIC.CONTROL DEL HILIO PULMONAR CON LA MANO CONTROL DEL HILIO PULMONAR CON LA MANO IZQ.IZQ.CLAMPAJE DE LA AORTA EN FORMA CLAMPAJE DE LA AORTA EN FORMA TRANSVERSAL DISTAL A LA A. SUBCLAVIA IZQ.TRANSVERSAL DISTAL A LA A. SUBCLAVIA IZQ.CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LESIONES CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LESIONES VASCULARES.VASCULARES.APERTURA DEL PERICARDIO EN SENTIDO APERTURA DEL PERICARDIO EN SENTIDO LONGITUDINAL SI HAY TAPONAMIENTO.LONGITUDINAL SI HAY TAPONAMIENTO.

TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORA

SI HAY LESION SI HAY LESION CARDIACA EXTENDER CARDIACA EXTENDER INCISION AL LADO INCISION AL LADO OPUESTO.OPUESTO.EXPLORAR LADO EXPLORAR LADO OPUESTO SI NO OPUESTO SI NO HEMOS QUEDADO HEMOS QUEDADO CONFORMES CON LA CONFORMES CON LA CAUSA DEL ESTADO CAUSA DEL ESTADO DE GRAVEDAD DEL DE GRAVEDAD DEL PACIENTE.PACIENTE.

TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORA

5TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORACLAMSHELLCLAMSHELL LESIONES PULMONARESLESIONES PULMONARES

EVITAR LA EMBOLIA AEREA QUE EVITAR LA EMBOLIA AEREA QUE ACOMPAA A LAS LESIONES PULMONARES ACOMPAA A LAS LESIONES PULMONARES IMPORTANTES Y A LA VENTILACION CON IMPORTANTES Y A LA VENTILACION CON PRESION POSITIVA.PRESION POSITIVA.CLAMPAJE CRUZADO HILIAR PULMONAR CLAMPAJE CRUZADO HILIAR PULMONAR TRANSVERSAL, EN CASO DE ADHERENCIAS TRANSVERSAL, EN CASO DE ADHERENCIAS PLEURO PULMONARES IMPORTANTES.PLEURO PULMONARES IMPORTANTES.LIBERACION DEL LIGAMENTO PULMONAR LIBERACION DEL LIGAMENTO PULMONAR INFERIOR Y TORSION EN 180 SOBRE SI INFERIOR Y TORSION EN 180 SOBRE SI MISMO DEL HILIO PULMONAR, SE LOGRA MISMO DEL HILIO PULMONAR, SE LOGRA CONTROL VASCULAR Y BRONQUIAL.CONTROL VASCULAR Y BRONQUIAL.

LESIONES PULMONARESLESIONES PULMONARES

RESECCIONES ATIPICAS CON RESECCIONES ATIPICAS CON GRAPADORAS MECANICAS.GRAPADORAS MECANICAS.LESION DE ENTRADA Y SALIDA PROFUNDA LESION DE ENTRADA Y SALIDA PROFUNDA DEL PULMON CON HEMORRAGIA Y FUGAS DEL PULMON CON HEMORRAGIA Y FUGAS DE AIRE SOSTENIDAS: TRACTOTOMIA DE AIRE SOSTENIDAS: TRACTOTOMIA PULMONAR.PULMONAR.EVITA LA RESECCION PULMONAR FORMAL.EVITA LA RESECCION PULMONAR FORMAL.LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON GRAPADORA EN EL HILIO.GRAPADORA EN EL HILIO.

TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR

TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR

6TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACASSUTURA DIRECTA DE LA LESION CON SUTURA DIRECTA DE LA LESION CON POLIPROPILENO 4POLIPROPILENO 4--0.0.TAPONAMIENTO CON SONDA DE FOLEY.TAPONAMIENTO CON SONDA DE FOLEY.GRAPADORA CUTANEA SOBRE EL MIOCARDIO.GRAPADORA CUTANEA SOBRE EL MIOCARDIO.LIGADURA DE LESIONES DISTALES DE LAS LIGADURA DE LESIONES DISTALES DE LAS CORONARIAS.CORONARIAS.LAS LESIONES PROXIMALES REQUIEREN CEC.LAS LESIONES PROXIMALES REQUIEREN CEC.INJERTO DE VENA SAFENA PARA REPARAR INJERTO DE VENA SAFENA PARA REPARAR CORONARIAS.CORONARIAS.EN OCASIONES ACEPTAR UN INFARTO EN EL EN OCASIONES ACEPTAR UN INFARTO EN EL TERRITORIO DE UNA CORONARIA LIGADADA, EN TERRITORIO DE UNA CORONARIA LIGADADA, EN TANTO NO SEA UNA CORONARIA PRINCIPAL.TANTO NO SEA UNA CORONARIA PRINCIPAL.

LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACAS LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACAS

LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARESINCISION IDEAL PARA CONTROL PROXIMAL Y INCISION IDEAL PARA CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LA LESION.DISTAL DE LA LESION.TORACOTOMIA AL, QUE PUEDEN REQUERIR TORACOTOMIA AL, QUE PUEDEN REQUERIR EXTENSIONES.EXTENSIONES.APOYO CON SONDA FOLEY.APOYO CON SONDA FOLEY.REPARACION PRIMARIA CON O SIN INJERTO (VENA REPARACION PRIMARIA CON O SIN INJERTO (VENA O SINTETICO).O SINTETICO).DERIVACIONES INTRAVASCULARES.DERIVACIONES INTRAVASCULARES.ULTIMO RECURSO LIGADURA EN EL MORIBUNDO.ULTIMO RECURSO LIGADURA EN EL MORIBUNDO.CATETER DE FOGARTY PARA CONTROL DE ZONAS CATETER DE FOGARTY PARA CONTROL DE ZONAS INACCESIBLES.INACCESIBLES.

CLAMP AORTACLAMP AORTA

7LESIONES TRAQUEALESLESIONES TRAQUEALESCOLOCACION DE UNA VIA AEREA A TRAVES COLOCACION DE UNA VIA AEREA A TRAVES DE LA LESION.DE LA LESION.BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA OBTENER BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA OBTENER UNA VIA AEREA Y ESTABLECER UNA VIA AEREA Y ESTABLECER DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.INTUBACION MONOPULMONAR.INTUBACION MONOPULMONAR.CLAMPAJE DEL HILIO PULMONAR.CLAMPAJE DEL HILIO PULMONAR.REPARACIONES BRONQUIALES EN LOS REPARACIONES BRONQUIALES EN LOS ESTABLES.ESTABLES.LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON GRAPADORAS EN EL MORIBUNDO.GRAPADORAS EN EL MORIBUNDO.

LESION TRAQUEALLESION TRAQUEAL

LESIONES ESOFAGICASLESIONES ESOFAGICAS

PREVENCION O TRATAR LA PREVENCION O TRATAR LA MEDIASTINITIS.MEDIASTINITIS.SUTURA PRIMARIA CUANDO SEA SUTURA PRIMARIA CUANDO SEA FACTIBLE.FACTIBLE.DRENAJE COLECCIONES.DRENAJE COLECCIONES.DESFUNCIONALIZACION DEL DESFUNCIONALIZACION DEL ESOFAGO EN SEGUNDA ETAPA. ESOFAGO EN SEGUNDA ETAPA.

TAPONAMIENTO TORACICOTAPONAMIENTO TORACICOPACKINGPACKING

NO EN RELACION AL CORAZON POR QUE NO EN RELACION AL CORAZON POR QUE DIFICULTA EL LLENADO PASIVO DE LAS DIFICULTA EL LLENADO PASIVO DE LAS CAVIDADES CARDIACAS.CAVIDADES CARDIACAS.VERTICES DEL TORAX Y PARTE ALTA DEL VERTICES DEL TORAX Y PARTE ALTA DEL MEDIASTINO, ANGULOS COSTOFRENICOS, MEDIASTINO, ANGULOS COSTOFRENICOS, CON COMPRESAS O GLOBOS ESPECIALES.CON COMPRESAS O GLOBOS ESPECIALES.ASOCIADO A VENTILACION SELECTIVA ASOCIADO A VENTILACION SELECTIVA PULMONAR.PULMONAR.ASOCIADO A SELLANTES DE COLAGENO Y ASOCIADO A SELLANTES DE COLAGENO Y TROMBINA.TROMBINA.

CIERRE RAPIDO DE LA HERIDA CIERRE RAPIDO DE LA HERIDA OPERATORIAOPERATORIA

PINZAS DE CAMPO EN LOS AGONICOS.PINZAS DE CAMPO EN LOS AGONICOS.CIERRE EN MASA DE LA PARED EN UN CIERRE EN MASA DE LA PARED EN UN SOLO PLANO CORRIDO.SOLO PLANO CORRIDO.SE PUEDEN DEJAR LOS CLAMPS SE PUEDEN DEJAR LOS CLAMPS VASCULARES CON CIERRE DE LA PIEL VASCULARES CON CIERRE DE LA PIEL ALREDEDOR.ALREDEDOR.SE PUEDE EN OCASIONES CERRAR CON SE PUEDE EN OCASIONES CERRAR CON BOLSA DE BOGOTA DE MANERA BOLSA DE BOGOTA DE MANERA TEMPORAL. SI SOBREVIVE SE HARA UN TEMPORAL. SI SOBREVIVE SE HARA UN CIERRE FORMAL MAS ADELANTE.CIERRE FORMAL MAS ADELANTE.

CUIDADOS POST CUIDADOS POST OPERATORIOSOPERATORIOS

RECALENTAR.RECALENTAR.CORRECCION DE LA COAGULOPATIA.CORRECCION DE LA COAGULOPATIA.MANEJO DE LA CONTUSION MANEJO DE LA CONTUSION PULMONAR.PULMONAR.BRONCOSCOPIAS TERAPEUTICAS BRONCOSCOPIAS TERAPEUTICAS PARA ASEO PULMONAR.PARA ASEO PULMONAR.CUANTIFICAR SANGRADO Y DECISION CUANTIFICAR SANGRADO Y DECISION DE REOPERAR PASANDO A LA III DE REOPERAR PASANDO A LA III FASE.FASE.

8RESUMENRESUMEN

LA TORACOTOMIA EN LA SALA DE LA TORACOTOMIA EN LA SALA DE URGENCIAS ES EL PROTOTIPO DE URGENCIAS ES EL PROTOTIPO DE CONTROL DE DAOS.CONTROL DE DAOS.LA TORACOTOMIA AL ES LA INCISION LA TORACOTOMIA AL ES LA INCISION EMPIRICA MAS ADECUADA SI EL EMPIRICA MAS ADECUADA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA AGONICO.PACIENTE SE ENCUENTRA AGONICO.

RESUMENRESUMEN

RESECCIONES PULMONARES NO RESECCIONES PULMONARES NO ANATOMICAS CON GRAPADORAS, ANATOMICAS CON GRAPADORAS, TRACTOTOMIA PULMONAR, TRACTOTOMIA PULMONAR, LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA EN LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA EN MASA SON PROCEDIMIENTOS DE MASA SON PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE DAOS PULMONARES.CONTROL DE DAOS PULMONARES.

RESUMENRESUMEN

LA FISIOLOGIA UNICA DEL TORAX LA FISIOLOGIA UNICA DEL TORAX PUEDE REQUERIR UN CIERRE EN PUEDE REQUERIR UN CIERRE EN MASA DE LOS MUSCULOS O CIERRE MASA DE LOS MUSCULOS O CIERRE DE LA HERIDA CON PARCHE.DE LA HERIDA CON PARCHE.LA FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR SE LA FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR SE PUEDE VER AFECTADA POR LOS PUEDE VER AFECTADA POR LOS TAPONAMIENTOS. TIENEN UNA TAPONAMIENTOS. TIENEN UNA FUNCION LIMITADA.FUNCION LIMITADA.

TECNICAS ACTUALES EN TECNICAS ACTUALES EN EVALUACIONEVALUACION

INJERTOS PROTESICOS, DERIVACIONES INJERTOS PROTESICOS, DERIVACIONES INTRAVASCULARES Y LIGADURA SON INTRAVASCULARES Y LIGADURA SON TECNICAS DE CONTROL DE DAOS TECNICAS DE CONTROL DE DAOS VASCULARES TORACICOS.VASCULARES TORACICOS.STENTS ENDOVASCULARES (0% STENTS ENDOVASCULARES (0% MORTALIDAD Y PARAPLEJIA, J TRAUMA. MORTALIDAD Y PARAPLEJIA, J TRAUMA. 2004;56:5652004;56:565--570). LESION DE AORTA 570). LESION DE AORTA TORACICA EN TRAUMA CERRADO.TORACICA EN TRAUMA CERRADO.DERIVACION CARDIOPULMONAR Y DERIVACION CARDIOPULMONAR Y ASISTENCIA CARDIACA (CVBP). J TRAUMA ASISTENCIA CARDIACA (CVBP). J TRAUMA 2003;55:4072003;55:407--412.412.

CVBPCVBPCENTRIFUGAL VORTEX BLOOD PUMP CENTRIFUGAL VORTEX BLOOD PUMP

AND HEPARINAND HEPARIN--BONDED CIRCUITBONDED CIRCUITCVBPCVBP

PARA USO EN HIPOVOLEMICOS E HIPOTERMICOS.PARA USO EN HIPOVOLEMICOS E HIPOTERMICOS.BOMBA CENTRIFUGA.BOMBA CENTRIFUGA.CALENTADOR TERMICO.CALENTADOR TERMICO.HEPARINA SOLO EN EL CIRCUITO.HEPARINA SOLO EN EL CIRCUITO.APOYO DE SOLUCIONES CALENTADAS.APOYO DE SOLUCIONES CALENTADAS.DEMORA DE 5 MINUTOS EN LA ACTIVACION DE LA DEMORA DE 5 MINUTOS EN LA ACTIVACION DE LA BOMBA.BOMBA.CON O SIN PERFUSIONISTA.CON O SIN PERFUSIONISTA.OUTFLOW EN VENA FEMORAL.OUTFLOW EN VENA FEMORAL.INFLOW YUGULAR INTERNA.INFLOW YUGULAR INTERNA.

1TRAUMA VASCULARTRAUMA VASCULAR

DR. NELLIP ARANCIBIA LOBOSDR. NELLIP ARANCIBIA LOBOSUNIDAD DE VASCULAR Y TRASPLANTEUNIDAD DE VASCULAR Y TRASPLANTEHOSPITAL SAN JUAN DE DIOSHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Siniestros de trnsito y fallecidos (1972-2006)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Aos

Sini

estro

s

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

Falle

cido

s

Siniestros

Fallecidos Indicador de severidad (1972-2006)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Aos

Sini

estro

s

Fallecidos cada 100 siniestros

Costos sociales relacionados con siniestros de trnsito (Ao 2006)

Tipo de siniestro

Siniestros

Costo social (UF)

Costo social total

UF$ Ch $ US

Atropellos 7.671 352,37 2.703.030,27 49.563.790.182,22 92.741.407,07

Cadas 1.359 320,22 435.178,98 7.979.607.145,29 14.931.061,40

Colisiones 22.676 286,11 6.487.830,36 118.963.322.856,50 222.598.512,17

Choques 10.542 125,16 1.319.436,72 24.193.693.083,87 45.270.087,91

Volcaduras 2.499 685,02 1.711.864,98 31.389.406.781,97 58.734.365,18

Otros 92 276,11 25.402,12 465.782.925,13 871.550,86

Total 44.839 12.682.743,43 232.555.602.974,98 435.146.984,59

Proporcin de siniestros por causa

Imprudencia de Conduc tor47%

Drogas y /o Fatiga en Conduc tor

1%

Otras C ausas1%

Veloc idad Imprudente4%

Imprudencia de Pas ajero2%

Fallas mecnic as2%

Alc ohol en Peatn1%

Prdida de Control10%

Imprudenc ia de Peatn9%

Alcohol en C onductor7%

Desobedienc ia a Sealizacin

14%

Caus as no Determinadas1%

2Fallecidos y lesionados por edad

0

200

400

600

800

1000

1200

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282 93 03 13 23 33 43 53 63 73 83 94 04 14 24 34 44 54 64 74 84 9 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 97 981 119 99

Ed ades

Tota

l les

iona

dos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Falle

cido

s

Total lesion ado s F allecido s

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

nn 13 /100.000 Hbts. USA (1)13 /100.000 Hbts. USA (1)nn 1,3 (0,91,3 (0,9--2,0)/100.000 Hbts. EUROPA (2)2,0)/100.000 Hbts. EUROPA (2)nn 2,3/ 100.000 Hbts. SUECIA(3)2,3/ 100.000 Hbts. SUECIA(3)nn 0,60,6--1,14 % Lesin Vascular en pacientes 1,14 % Lesin Vascular en pacientes

con Trauma Latinoamrica(4)con Trauma Latinoamrica(4)

(1)Mattox et al: Ann Surg 209:698(1)Mattox et al: Ann Surg 209:698--705, 1989705, 1989(2)Salenius JP et al: Ann Chir Gynaecol 82:235(2)Salenius JP et al: Ann Chir Gynaecol 82:235--240,1993.240,1993.(3)Bergqvist D et al:Acta Chir Scand 153:417(3)Bergqvist D et al:Acta Chir Scand 153:417--422,1987.422,1987.(4)Sonneborn MD et al: Surg Clin NA 82(1) 183(4)Sonneborn MD et al: Surg Clin NA 82(1) 183--187, 2003187, 2003

* Mattox et al: Ann Surg 209:698* Mattox et al: Ann Surg 209:698--705, 1989705, 1989

Incidencia Trauma Vascular Metropolitan Area ,Houston, Texas,USA ( n: 4459)

3

7

1312

1413

02468

10121416

1958-63 1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88

aos

caso

s/10

0.00

0 hb

ts

PROYECCIONESPROYECCIONESPoblacin Chile (2004): Poblacin Chile (2004): 15.955.63115.955.631 (207(207--2070 CASOS)2070 CASOS)

Hombres :Hombres : 7.902.8017.902.801Mujeres :Mujeres : 8.052.8308.052.830

R. METROPOLITANA:R. METROPOLITANA: 6.444.8106.444.810

INCIDENCIA (CASOS/100.000 HBTS)INCIDENCIA (CASOS/100.000 HBTS) 1,31,3 13 .13 .

CASOS /AOCASOS /AO 8484 840840CASOS/HOSPITALCASOS/HOSPITAL 1414 140140CASOS TURNOCASOS TURNO 2.32.3 2323CASOS CIRUJANOCASOS CIRUJANO 1.151.15 11.511.5

10 AOS10 AOS 11.511.5 11511520 AOS20 AOS 2323 230230

* 6 HOSPITALES: P.CENTRAL* 6 HOSPITALES: P.CENTRAL--SALVADORSALVADOR--SAN JOSESAN JOSE--B.LUCOB.LUCO--HSJDDHSJDD--S.RIOS.RIO** 6 TURNOS SERVICIO URGENCIA** 6 TURNOS SERVICIO URGENCIA*** 1 CIRUJANO 50% CASOS*** 1 CIRUJANO 50% CASOS

SEVERIDAD Y RESULTADOS ENTRE PACIENTES CON Y SIN TRAUMA VASCULARSEVERIDAD Y RESULTADOS ENTRE PACIENTES CON Y SIN TRAUMA VASCULAR

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS INJURIA VASCULARINJURIA VASCULAR SIN INJURIA VASCULARSIN INJURIA VASCULAR

N PACIENTESN PACIENTES 978978 25.63925.639

SCORE DE SEVERIDAD (X)SCORE DE SEVERIDAD (X) 1414 1010

ESTADA HOSPITALARIA (DIAS X)ESTADA HOSPITALARIA (DIAS X) 1313 1010

Estada UTI (DIAS X)Estada UTI (DIAS X) 55 44

COSTOS ( U$)COSTOS ( U$) 22.50022.500 12.30012.300

MORTALIDAD (%)MORTALIDAD (%) 1313 66

* Oller DW et al: J Trauma 32(6):740, 1992* Oller DW et al: J Trauma 32(6):740, 1992

3*Takolander R, Suecia(2001)*Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) anlisis, Turqua(2003)

Urans S, Austria(2001)Urans S, Austria(2001)

Surg Clin NA,82(1): 169Surg Clin NA,82(1): 169--181,2003.181,2003.

MECANISMO DEL TRAUMA VASCULARESTUDIO EUROPEO *

n: 2275IATROGENICO

89940%

PENETRANTE78034%

CERRADO59626%

*Takolander R, Suecia(2001)*Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) anlisis, Turqua(2003)

Urans S, Austria(2001)Urans S, Austria(2001)


VASO COMPROMETIDO ESTUDIO EUROPEO *

n : 2279

ARTERIAL209792%

VENOSA1657%

OTRAS171%

**Takolander R, Suecia(2001)Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) Urans S, Austria(2001)anlisis, Turqua(2003) Urans S, Austria(2001)


LESION ARTERIAL SEGMENTOS AFECTADOS ESTUDIO EUROPEO *

n: 2097

EESS74836%

EEII117156%

TORAX713%

ABDOMEN482%

CUELLO593%

* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183--187, 2003187, 2003

PENETRANTES

89 %

OTROS3 %

CERRADOS8 %

EEII33 %

EESS29 %

ABDOMEN17 %

OTRO10 %

TORAX2 %

CERVICAL9 %

* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183--187, 2003187, 2003

ARMA FUEGO

70 %

ARMA BLANCA30 %

2218

913

POLI-T NEUR TEJ-BLA FRA CT

Evolucin Trauma Arteria Evolucin Trauma Arteria PoplteaPopltea

AUTORAUTOR CONFLICTOCONFLICTO NN AMPUTACION (%)AMPUTACION (%)

nn DebakeyDebakey--Simeone Simeone I GMI GM 24712471 72.572.5nn Hughes 1958Hughes 1958 CoreaCorea 10001000 32.432.4nn Rich 1970Rich 1970 VietnamVietnam 10001000 29.529.5nn DSa 1980DSa 1980 IrlandaIrlanda 6666 12,512,5nn Sferi 1992Sferi 1992 LbanoLbano 118118 1212

nn Thomas et al. 1984Thomas et al. 1984 CivlCivl 610610 30 30 nn Frykberg Frykberg (1975(1975--1998)1998) CivlCivl 12091209 1818

4MECANISMO DE LA MECANISMO DE LA LESIONLESIONnn CERRADOS O CONTUSOSCERRADOS O CONTUSOS

-- Accidentes de trnsitoAccidentes de trnsito-- IndustrialesIndustriales-- AgresionesAgresiones

nn ABIERTOS O PENETRANTESABIERTOS O PENETRANTES-- Arma blancaArma blanca-- Arma de fuego: baja o alta velocidad, escopetasArma de fuego: baja o alta velocidad, escopetas-- Accidentes de trnsitoAccidentes de trnsito-- Industriales, hogar, etcIndustriales, hogar, etc

nn IATROGENIAIATROGENIA--PuncionesPunciones--Cateterismo, etc.Cateterismo, etc.

TIPO DE LESIONTIPO DE LESION

nn PERFORACION:PERFORACION:-- Transfixiante o noTransfixiante o no-- Con o sin diseccin intimalCon o sin diseccin intimal

nn LACERACION:LACERACION:-- perdida continuidad parcial de la pared vascularperdida continuidad parcial de la pared vascular-- Bordes netos o anfractuososBordes netos o anfractuosos

nn SECCION:SECCION:-- Discontinuidad vascularDiscontinuidad vascular-- con o sin prdida de segmentoscon o sin prdida de segmentos

nn CONTUSION:CONTUSION:-- Hematoma transmuralHematoma transmural-- Con o sin diseccin intimalCon o sin diseccin intimal-- con o sin trombosis secundariacon o sin trombosis secundaria

ESQUEMASESQUEMAS

OBJETIVOS TERAPEUTICOS GERARQUIZADOS

n SALVAR LA VIDAn EVITAR PERDIDA DE LA EXTREMIDADn RESTAURAR LA CIRCULACIONn PREVENIR IATROGENIA QUIRURGICAn RESTAURAR LA INDEMNIDAD

FUNCIONAL n LOGRAR INDEMNIDAD ANATOMICA


CLINICOCLINICO: EXAMEN : EXAMEN FISICO SERIADO FISICO SERIADO POR CIRUJANOPOR CIRUJANO

nn LABORATORIO:LABORATORIO:-- DOPPLER MANUALDOPPLER MANUAL-- ECO DOPPLER COLORECO DOPPLER COLOR-- ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA-- ANGIOANGIO--TACTAC-- ANGIOANGIO--RNMRNM

5EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO

SIGNOS DE NO VIABILIDADSIGNOS DE NO VIABILIDADSIGNOS DUROS O CRITERIOS MAYORES:SIGNOS DUROS O CRITERIOS MAYORES:

1.1. HEMORRAGIA ARTERIALHEMORRAGIA ARTERIAL2.2. HEMATOMA EXPANSIVOHEMATOMA EXPANSIVO3.3. SIGNOS DE ISQUEMIA (6 P)SIGNOS DE ISQUEMIA (6 P)

1.1. SOPLO O FRMITO SOPLO O FRMITO 2.2. PULSOS AUSENTESPULSOS AUSENTES

SIGNOS DE SENTIDO COMUN ? SIGNOS DE SENTIDO COMUN ?

LATENCIA QUIRURGICA

SIGNOS BLANDOS O CRITERIOS MENORES:

1 ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA GRAVE QUE SE HA DETENIDO2 HEMATOMA PEQUEO QUE NO SE AMPLIA3 LESION DE NERVIO RELACION ANATOMICA CON VASOS4 DISMINUCIN DE PULSOS DISTALES5 HERIDA EN LA CERCANA DE PAQUETES VASCULONERVIOSOS ( < 1 CM)

SIGNOS DE INCERTIDUMBRE? SIGNOS DE INCERTIDUMBRE?

POSTERGACION TERAPEUTICA POSTERGACION TERAPEUTICA

Porqu el Examen Fsico Porqu el Examen Fsico Seriado (EFS)?Seriado (EFS)?nn Johansen (1):Johansen (1): SB + ITB

6EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIOIMAGENESIMAGENES

ECOTOMOGRAFIA DOPPLER COLOR ECOTOMOGRAFIA DOPPLER COLOR Pseudoaneurisma TraumticoPseudoaneurisma Traumtico

ECO DOPPLER COLORECO DOPPLER COLORnn Clculo del ndice TobilloClculo del ndice Tobillo--BrazoBrazonn Zonas anatmicas ciegasZonas anatmicas ciegasnn Utilidad:Utilidad:

-- Control y seguimientoControl y seguimiento-- Lesin venosa inadvertidaLesin venosa inadvertida-- TVP PostTVP Post--QxQx-- Dg lesiones tardas no oclusivas:Dg lesiones tardas no oclusivas:

-- PseudoaneurismasPseudoaneurismas-- Fstula ArterioFstula Arterio--venosavenosa-- Hematomas ocultosHematomas ocultos

nn Edwards* Edwards* SENSSENS 71%71% VPPVPP 83%83%ESPEESPE 99%99% VPNVPN 98%98%EXACEXAC 97%97%

nn Knudson ** Seguimiento sens 100% ( 4/86)Knudson ** Seguimiento sens 100% ( 4/86)

*Edwards JW. J Vasc Tech17:257*Edwards JW. J Vasc Tech17:257--261,1993261,1993**Knudson MM. Arch Surg 128:1033**Knudson MM. Arch Surg 128:1033--1038,19931038,1993

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

Angiografa de UrgenciaAngiografa de Urgencia

OGorman et al (*) 1984OGorman et al (*) 1984-- Cirujano (sin entrenamiento y bajo costo)Cirujano (sin entrenamiento y bajo costo)-- Sistemtica Sistemtica -- Recomendacin (13% lesiones)Recomendacin (13% lesiones)-- No ha sido posible reproducir sus resultadosNo ha sido posible reproducir sus resultados-- INDICACIONES:INDICACIONES:

LocalizacinLocalizacinFalla inmediata del procedimientoFalla inmediata del procedimiento

* OGorman RB: Arch Surg 119:568* OGorman RB: Arch Surg 119:568--573,1984573,1984

ANGIOGRAFIA SISTEMATICA: UN ANGIOGRAFIA SISTEMATICA: UN CONCEPTO QUE CAMBIACONCEPTO QUE CAMBIAnn Conflicto Corea.. Exploracion quirrgica sistemticaConflicto Corea.. Exploracion quirrgica sistemtica

nn McDonald 1975 (1):McDonald 1975 (1): Signos Blandos lesin 1/85Signos Blandos lesin 1/85

nn Gomez 1999 (2):Gomez 1999 (2): ASINTO+SB (n:113)ASINTO+SB (n:113)ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%

nn Rose 1988 (3):Rose 1988 (3): ASINT+ PROX (n:280)ASINT+ PROX (n:280)ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%

nn Francis 1991 (4):Francis 1991 (4): Refrenda Rose (n:146)Refrenda Rose (n:146)

nn Weaver 1990 (5): Concluye respecto a Angiografa (n:373)Weaver 1990 (5): Concluye respecto a Angiografa (n:373)1 Lesin oculta tiene baja frecuencia (0,51 Lesin oculta tiene baja frecuencia (0,5--6%)6%)2 Explorar por proximidad no es recomendable2 Explorar por proximidad no es recomendable3 FP y FN aprox. 2%3 FP y FN aprox. 2%4 Costo y tiempo elevado4 Costo y tiempo elevado5 Morbilidad 2,6 %5 Morbilidad 2,6 %

7ENCUESTA: ROL ENCUESTA: ROL ANGIOGRAFIA EN EL ANGIOGRAFIA EN EL TRAUMA VASCULARTRAUMA VASCULAR

INDISPENSABLEINDISPENSABLE NECESARIANECESARIA POCOPOCO

NO ESPECIAL.NO ESPECIAL. 8080 2020 00

ESPECIALISTAESPECIALISTA 5 60 255 60 25

Cundo hacer una Cundo hacer una angiografa?angiografa?nn Lesiones asociadas a fracturas gravesLesiones asociadas a fracturas gravesnn E.A.O.E.A.O.nn Destruccin de tejidos blandosDestruccin de tejidos blandosnn Lesiones por arma de fuegoLesiones por arma de fuegonn Localizaciones complejasLocalizaciones complejasnn Falla inexplicada del tratamientoFalla inexplicada del tratamiento

FLUOROSCOPIAFLUOROSCOPIAINTRAINTRA--OPERATORIAOPERATORIA

ANGIO ANGIO RNMRNMANEURISMA ARTERIA ESPLENICAANEURISMA ARTERIA ESPLENICA

PABELLONPABELLON

EstabilizarEstabilizar Control VascularControl Vascular

Decisin TcnicaDecisin Tcnica

CONTROL VASCULARCONTROL VASCULAR

8DECISIN TERAPEUTICADECISIN TERAPEUTICA

QU HACER?QU HACER?-- RAFIA 1RAFIA 1-- PARCHE ( VENOSOPARCHE ( VENOSO--PROTESIS)PROTESIS)-- ANASTOMOSIS TANASTOMOSIS T--TT-- INJERTOINJERTO-- ACCIONES HEROICASACCIONES HEROICAS

AUTLOGO ..PROTSICOAUTLOGO ..PROTSICOANATMICO..EXTRAANATMICO..EXTRA--ANATOMICOANATOMICO

SOLICITE AYUDA !

EL MAYOR DESAFIO PARA EL CIRUJANO ES SUPERAR SU EL MAYOR DESAFIO PARA EL CIRUJANO ES SUPERAR SU VANIDADVANIDAD

TIEMPO QUIRURGICOTIEMPO QUIRURGICO

No Esp. / Esp.No Esp. / Esp.

nn ARTERIORRAFIA FEMORALARTERIORRAFIA FEMORAL 9090--160 min /

9COMPLICACIONES ( 28 COMPLICACIONES ( 28 30 %)30 %)

1.1. HEMORRAGIA POSTHEMORRAGIA POST--QUIRURGICA QUIRURGICA 2 2 -- 5 %5 %2.2. TROMBOSISTROMBOSIS 9,19,1-- 47%47%3.3. INFECCIONINFECCION 3,5 3,5 19%19%4.4. ESTENOSISESTENOSIS5.5. VARIOS:VARIOS:

AGUDOS:AGUDOS:-- Error diagnosticoError diagnostico-- Edema (1/3)Edema (1/3)-- EmbolizacinEmbolizacin-- CIDCID

CRONICOS:CRONICOS:-- Dolor crnico ( 10%)Dolor crnico ( 10%)-- Alt. FuncionalAlt. Funcional-- FAV traumticaFAV traumtica--PseudoaneurismasPseudoaneurismas-- Etc.Etc.

Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma traumtico traumtico

10

PROCEDIMIENTOS HEROICOSPROCEDIMIENTOS HEROICOS

nn ARTERIOGRAFIA PREARTERIOGRAFIA PRE--OP. POR EL CIRUJANOOP. POR EL CIRUJANOnn SHUNT INTRALUMINALSHUNT INTRALUMINALnn DERIVACION EXTRAANATOMICADERIVACION EXTRAANATOMICAnn REPARAR V/S LIGAR VENASREPARAR V/S LIGAR VENASnn AISLAMIENTO VASCULAR POR DEBRIDAMIENTO AISLAMIENTO VASCULAR POR DEBRIDAMIENTO

PERIFERICOPERIFERICOnn COBERTURA TEMPORAL DE LA LESION VASCULAR (IDE)COBERTURA TEMPORAL DE LA LESION VASCULAR (IDE)nn INYECCION INTRAARTERIAL DE VASODILATADORESINYECCION INTRAARTERIAL DE VASODILATADORESnn SIMPATECTOMIA SIMPATECTOMIA nn FISTULAS ARTERIO VENOSASFISTULAS ARTERIO VENOSAS

FELICIANO Cl. N Am 111FELICIANO Cl. N Am 111--119119-- 20022002 Grady Memorial Hospital. Atlanta GeorgiaGrady Memorial Hospital. Atlanta Georgia

MORTALIDAD: MORTALIDAD:

5,5% 5,5% -- 33 %33 %

INTERROGANTESINTERROGANTESnn Conocemos realmente las cifras de xito y Conocemos realmente las cifras de xito y

complicaciones?complicaciones?nn Cmo se logra adquirir experiencia en TV?Cmo se logra adquirir experiencia en TV?nn Cunto tiempo requiere lograr sta Cunto tiempo requiere lograr sta

experiencia?experiencia?nn Cmo se maneja el TV por cirujanos no Cmo se maneja el TV por cirujanos no

especialistas v/s especialistas?especialistas v/s especialistas?nn El especialista enfrenta mejor el TV?El especialista enfrenta mejor el TV?nn Cmo se realiza la docencia del TV?Cmo se realiza la docencia del TV?

DISCUSIONDISCUSION

clases de urgencia usach

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