Introduccin a la Psiquiatra y Concepto de Salud MentalDr. Asef AntonioUSS- Sede ValdiviaCarrera de psicologa Psiquiatra Adultos

I. Definicin de PsiquiatraPsiquiatra (del griego psiqu, alma, e iatria, curacin) es una ciencia que abarca un conjunto de saberes y prcticas derivadas de la medicina.TeoraDiagnsticoTratamiento

- Objetivo :conocer un mbito (la mente) de la realidad del sujeto desde una perspectiva cientfica naturalista.- Mtodo: hipottico deductivo para objetivar y medir los fenmenos psquicosEstudia al hombre como ente perteneciente a la naturaleza

III. Distincin Psicopatologa - PsiquiatraEn un sentido general se afirmado que: Psicopatologa: identificar al fenmeno el sntoma, en forma aislada y describirlo segn sus manifestaciones para denominarlo

Psiquiatra: organiza los elementos psicopatolgicos en sndromes. Delimita entidades nosolgicas, que implican el cuadro de estado, determinantes etiopatognicas, alcances pronsticos e intervenciones teraputicas especficas

Psiquiatra = intento histrico de conceptuar las enfermedades mentales con las categoras propias de la medicina somtica

- Psicopatologa = intento de comprender las alteraciones psquicas con criterios propios de la ciencia del espritu y no con los de la ciencia de la naturaleza

IV. Conceptos RelevantesNormalidad: (latn normalis que significa norma, regla, medida adecuada y determinante). Hace referencia a un valor.

Tellenbach: el hombre adquiere conocimiento sobre lo normal y normativo a travs de su relacin con la naturaleza y tiene que encontrar en s mismo las medidas o normas a priori.

Anormalidad psquica : significara perder en la relacin a la naturaleza, la propia medida o norma

Anomala: etimolgicamente significa desigualdad, aspereza (Omalos es lo unido, igual).Es un trmino descriptivo que hace referencia a un hecho

Enfermedad Mental: Segn Kant se puede entender tanto como la presencia de una lgica arbitraria (alteracin cuerpo psique) o como una prdida del sentido comn (alteracin psique mundo). En este sentido referira a una alteracin de la propia norma o de la relacin de sta a los dems

Enfermedad Mental y biografaBiografa y devenir.

Quiebre biogrfico y enfermedad mental.

La prdida de la libertad y propsito vital.

V. Fundamento de los Conceptos de Normalidad Anormalidad - Enfermedad Respecto a los conceptos de normalidad anormalidad se pueden distinguir tres aspectos:

a.- La normalidad como juicio subjetivo: -El acto de determinar lo normal o anormal es una operacin valorativa y subjetiva.

- La enfermedad mental no necesariamente es una transgresin a las normas naturales del hombre, pero es anormal porque el hombre no valora positivamente la locura

b.- La anormalidad es un juicio tico: - Todo juicio valorativo es tico, este no es objetivo ni subjetivo. Existen principios epistemlogicos desde donde se enjuicia la realidad, los que varan en distintas culturas y momentos de la historia. - El juicio tico se orienta a la praxis y determina su comprensin y construccin

c.- La anormalidad como prdida de libertad: - La anormalidad es una patologa de la libertad que impide la expansin de la existencia. - La libertad permite la evolucin del desarrollo del propio proyecto vital

Respecto al concepto de enfermedad se puede destacar: La enfermedad humana ha sido considerada como desorganizacin del cuerpo, se puede objetivar y medir. Es real, porque concierne a la patologa de los rganos y de las funciones.

- La enfermedad mental se puede objetivar porque la psiquis se experimenta como vivenciar conciente. Tambin el sujeto se puede representar el vivenciar de los otros por sus manifestaciones objetivas y las comunicaciones que realizan de sus vivencias

Lo psquico se objetiva por:

a.- manifestaciones somticas concomitantesb.- expresin comprensiblec.- comportamientos o actosd.- comunicacin por el lenguaje: el sujeto piensa, dice y produce obras.

- La objetivacin de la enfermedad mental es la ciencia psiquitrica, entendida como un conocer riguroso y verificable de hechos morbosos que se sostiene en la experiencia clnica

VI. Anormalidades Psquicas desde la psicopatologa: Karl Jaspers

Relaciones Comprensibles: Lo psquico surge de lo psquico

Relaciones Explicativas: Lo psquico surge de lo corporal

Tipos de anormalidades psquicas:

a.- Reaccin: surge desde lo psquico, presentan un motivo comprensible y evolucionan paralelamente con este (por ej. trastorno adaptativo)

b.- Proceso: surge desde lo somtico, es incomprensible, ocasiona una disolucin de la integridad de lo psquico (por ej. esquizofrenia)

c.- Desarrollo: surge desde la personalidad, hipertrofiando las rasgos previos de esta (por ej. paranoia)

VII. Enfermedad Mental y Salud PblicaLa OMS defini en 1964 el concepto de Salud a la que entendi como: completo bienestar fsico, mental y social. Es decir, enfatiza salud mental, como ausencia de enfermedad

La salud pblica enfatiza una definicin operativa de salud mental entendida como: la satisfaccin de las necesidades de salud y la convivencia social solidaria y favorecedora del desarrollo humano integral

Salud Mental

En salud pblica se identifica el concepto de salud mental con el de calidad de vida, la que es entendida como: la valoracin subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida, en relacin con su estado de salud (Font,1988;en Bays 1991)

Enfermedad mental y discapacidad psquica: Toda restriccin o falta de habilidades en una persona, para manejarse en forma independiente, de acuerdo con los patrones considerados como "normales" en un ser humano en una sociedad y cultura dada.

La discapacidad psquica adems se considera como un efecto de un dao en la estructura y/o funcionamiento cerebral, puede ser congnito o adquirido y, previsiblemente, de carcter permanente

En general, la discapacidad psquica se manifiesta en diversos aspectos como:

Una historia de prdidas, de la historia personal, de la confianza en los dems, etc. El olvido o menoscabo de habilidades sociales

El fenmeno psquico conocido como "defecto", que corresponde a un proceso de retraimiento o regresin que bloquea en la persona las posibilidades de interacciones sociales nuevas Este proceso ayuda a disminuir el sufrimiento psquico

Sentimientos de desvinculacin y de no pertenencia Efectos de la institucionalizacin asociado a carencias y empobrecimiento de las interacciones sociales y obliga a adoptar un comportamiento que est determinado externamente.

Bibliografa: Clase Enfermedades MentalesOtto Dorr; Psiquiatra Antropolgica, Cp.. 1: Contribucin al Estudio de la Interpersonalidad en la Esquizofrenia (pgs. 25 47)Andrs Heerlein; Psiquiatra Clnica, Cp. 1: Historia de la Psiquiatra (pgs. 3 26)Kurt Schneider; Psicopatologa Clnica, Cp. 1: Sistemtica Clnica y Concepto de Enfermedad (pgs. 25 40) DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de las enfemedades mentales.Pg. Web: www.minsal.cl

VIII. Epidemiologa NacionalLas estadsticas del MINSAL tienen como poblacin objetivo a personas: Mayores de 15 aos Que viven en un hogarExcluye personas que viven en la calle o en instituciones

El tipo de muestra excluye la poblacin con mayor frecuencia de enfermedades mentales, por lo tanto, las tasas de prevalencia se estiman mayores

Segn la primera investigacin epidemiolgica sobre la prevalencia de trastornos mentales en Santiago, (J. Horwitz 1957-58), los cuadros clnicos de mayor frecuencia eran: Neurosis (10%), Alcoholismo (5.1%), y Epilepsia (2%), con mayor prevalencia en NSE bajo

Un estudio posterior (Vicente y cols. 1992) realizado en Concepcin, Santiago e Iquique arroj los siguientes resultados:

- Tanto en Concepcin como en Santiago la prevalencia de vida para el conjunto de los trastornos mentales identificados alcanza al 34% aprox.

Las enfermedades mentales de mayor prevalencia son: Depresin MayorDistimiaAgorafobiaDependencia del Alcohol

Las enfermedades mentales tienen mayor prevalencia en mujeres, en el grupo etreo correspondiente al rango de 40 a 59 aos

En mujeres, se observa mayor prevalencia de Distimia, Agorafobia y Estrs Post - Traumtico

Los hombres alcanzan prevalencias ms altas en Dependencia y Abuso de Alcohol y Personalidad Antisocial

En Iquique hubo resultados hallazgos especficos: La prevalencia de vida de enfermedades mentales en general es de 42,18%, superior a las otras ciudades En mujeres predominan los cuadros ansiosos y depresivos En hombres prevalecen el trastorno por abuso y dependencia Existe mayor prevalencia en las personas de 15 a 24 aos de edad

Algunas conclusiones generales del estudio son:

En todas las ciudades, se observan prevalencias inversamente proporcionales al nivel socio-econmico para casi todos los diagnsticos, y en especial para la Dependencia del Alcohol

El 4,9% de la muestra admite intento suicida en los seis meses previos al estudio

De todos los que declaran haber presentado ideacin o intento suicida, el 50% presentaba alguno de los diagnsticos estudiados, en especial Depresin Mayor

- La prevalencia global de enfermedades mentales en Chile para mayores de 15 aos con residencia urbana en la dcada del 90 es alta: Entre 34 a 42 % para alguna vez en la vida Entre 23 y 28 % para los ltimos seis meses

Los resultados sugieren que existira un aumento de la prevalencia de estas enfermedades a lo largo del tiempo:

Desde el 19 a 20% en la dcada del 60 Hasta llegar al 28 a 42 % a mediados de los 90

Los cuadros clnicos que han aumentado su prevalencia son:

Abuso y Dependencia de Drogas Ilcitas Sndrome de Estrs Post Traumtico

Las enfermedades mentales con fuerte influencia gentica, como la Esquizofrenia y los Trastornos Bipolares, parecen haber mantenido similares tasas de prevalencia a lo largo del tiempo

Respecto al gnero:

En las mujeres hay mayor prevalencia de Trastornos Depresivos y Ansiosos En los hombres hay mayor prevalencia de Abuso y Dependencia de Alcohol y Drogas.

En relacin a la edad:

Segmento de la poblacin ms vulnerable es el de 40 a 59 aos, donde se concentran preferentemente los Trastornos Depresivos y Ansiosos y el Abuso y Dependencia de AlcoholLos adolescentes y adultos jvenes estn ms expuestos al Abuso y Dependencia de Drogas IlcitasLos mayores de 60 aos estn mas expuestos al Deterioro Psico- orgnico En trminos operacionales las tasas de prevalencias son inversamente proporcionales al nivel socioeconmico

IX.Clasificacin de las Enfermedades Mentales

Los propsitos generales de todos los sistemas de clasificacin son :

1.- Contar con un lenguaje comn

2.- Contar con una descripcin de los cuadros y diferenciarlos entre si

3.- Orientacin hacia la etiologa

Se describen tres Modelos de Clasificacin: Modelos Dimensionales:

Consiste en diagnosticar segn distintas dimensiones o factores que se consideran relevantes dentro de la personalidad

Cada patologa ser diagnosticada segn la cantidad de estos factores (enfoque cuantitativo)

En la clasificacin hay un continuo. Ejemplo: Minkowski (1885-1972).nociones de esquizoida y sintona que se extienden desde el comportamiento del individuo normal hasta la esquizofrenia y locura manaco-depresiva

b.- Modelos Estructurales:

El diagnstico se realiza por la relacin a un conjunto de categoras dispuestas en relacin

Ejemplo: Diagnstico Psicoanaltico de J. Lacan donde cada estructura es resultado de la articulacin de significantes que se encuentran en interaccin

La clnica psicoanaltica comprende pocas categoras diagnsticas, siendo las estructuras clnicas entidades operacionales slo al interior de la situacin analtica.

c.- Modelos Categoriales:

Consiste en diagnosticar las patologas segn la presencia o ausencia de distintos factores que se consideran relevantes dentro de la personalidad

El diagnstico se realizar segn un enfoque cualitativo

Cada entidad nosolgica es fija, diferenciable y con lmites precisos. Ejemplos: Clasificacion de Kraepelin, Sistemtica Clnica de K. Schneider y Manuales diagnsticos DSM

1.- Clasificacion de Kraepelin:

Supone causalidad somtica de las enfermedades psiquitricas (desconocida en la mayora de los casos) Nosologa orientada a establecer pronstico, terapia y prevencinBase en la sintomatologa, historia familiar y evolucin al largo plazoSeparacin de demencia precoz, psicosis involutivas, psicosis manaco depresiva y paranoia

2.- Sistemtica Clnica de K. Schneider:

Variedades anormales de psiquismoDisposiciones intelectuales anormalesPersonalidades anormalesReacciones vivenciales anormalesII. Consecuencias de enfermedades ( y de malformaciones)Ordenacin somatolgica Ordenacin psicolgica(etiolgica) (sintomatolgica)Intoxicaciones Formas agudas:Infecciones Obnubilacion de la concienciaEnfermedades internas Formas crnicas:Malformaciones cerebrales Desintegracin de la personalidadLesiones cerebrales DemenciaArterioesclerosis cerebralEnfermedades cerebrales senilesOtras enfermedades cerebralesEpilepsia? Ciclotimia? Esquizofrenia

3.- DSM: Para el diagnstico deben cumplirse criterios especficos para cada trastorno.Es descriptivo y aterico.El diagnstico es multiaxial.Uso en investigacin y para contar con una nomenclatura comn.No tiene fines diagnsticos clnicos.

Clasificacin DSM IV- Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.- Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornoscognoscitivos.- Trastornos relacionados con sustancias.- Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.- Trastornos del estado de nimo.- Trastornos de ansiedad.- Trastornos facticios.- Trastonos disociativos.-Trastornos sexuales y de la identidad sexual.- Trastornos de la conducta alimentaria.- Trastornos del sueo.- Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.- Trastornos adaptativos.- Trastornos de la personalidad- Otros problemas que pueden se objeto de la atencin clnica.

Diagnstico MultiaxialEje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.Eje III: Enfermedades mdicas.Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.Eje V: Evaluacin de la actividad global.

II. Historia de la PsiquiatraLos antecedentes histricos de la psiquiatra se remontan a Grecia en la poca antiga (s. 500 a. c. aprox.) donde las alteraciones psquicas eran homologadas a desequilibrios del almaLa medicina en Grecia se vuelve cientfica al buscar una explicacin natural del enfermar psquicoLa enfermedad mental se entiende como una alteracin de la physis individual y posee una patogenia exclusivamente orgnica El tratamiento era fsico segn la patogenia supuesta

En el medioevo la enfermedad mental se entendi como una accin contra Dios provocada por el Diablo y brujera. En el renacimiento, aunque persisti la asociacin entre enfermedad mental y lo demonaco, con la decadencia de la ontologa esencialista centrada en la divinidad y el surgimiento de una ontologa orientada hacia el hombre, se desarroll una teraputica ms humanista hacia los enfermos mentales, comenzando los primeros intentos serios de tratamiento y clasificacinEn el siglo XVII se abandona el modelo griego, primando el modelo mdico asociado al tratamiento de la enfermedad mental y se promueve la creacin del primer Hospital Psiquitrico (1656)

Surge el concepto de enfermedad nerviosa, entendidas como afecciones fisiolgicas, no anatmicas, con caractersticas generales no circunscritas a un rgano aislado y que son el precedente de las neurosis del siglo siguienteEn el siglo XVIII se mantiene un dualismo entre lo orgnico y lo psicgeno como etiologa de la enfermedad mental. Predomina el empirismo psiquitrico, asociado a la idea que la locura es una enfermedadEn el siglo XIX la psiquiatra se consolida como ciencia autnomaEn el siglo XIX predominaron las orientaciones romnticas y positivistas de la Escuela Francesa y Alemana

En la corriente romntica, la escuela francesa crea el movimiento de reforma de asilos y hospitales y elabora una nueva nosografa y la psiquiatra alemana se dedica a esclarecer el sentido de la enfermedad mental en la existencia humanaEn la corriente positivista se sustentaron concepciones cercanas a la clnica actual, intentando explicar los trastornos psquicos desde las alteraciones fisiolgicasDurante el siglo XX la psiquiatra ha tenido una permanente evolucin y desarrollo de complejidad cada vez mas creciente

Desde 1900 a 1945 la psiquiatra predominante fue la alemana con orientacin clnica fenomenolgicaDesde 1945 a 1965 las tendencias de la psiquiatra ms relevantes fueron el psicoanlisis, los inicios del conductismo y la psiquiatra antropolgica - existencial. Se desarrollaron orientaciones de tratamiento nuevas como las comunidades teraputicas sostenidas en la antipsiquiatraDesde 1965 a la actualidad han predominado en el abordaje de las patologas las teoras sistmica estructural. El modelo psiquitrico predominante es el de E.U. con nfasis en la psiquiatra biolgica (psicofarmacoterapia)