INTRODUCCION FUNDAMENTOS EN

PSICOTERAPIA

MAGISTER EN PSICOLOGIA CLÍNICA Y PSICOTERAPIA

Profesora Ps. Mg. Marcela García Huidobro D.

PSICOTERAPIA : concepto y

antecedentes históricos

Etimológicamente psicoterapia proviene

de:

PSIKHÉ alma

THERAPEIA curación.

un método para curar, tratar, reparar,

aspectos del campo de lo psicológico.

Antecedentes de la Psicoterapia

Presencia en las culturas antiguas de Chamanes

y médicos (Grecia, Roma y China)

Interacciones humanas tensas con necesidad de

intervención de un tercero

Ejemplo en la Biblia interpretación de los sueños del Faraón

El rol del “curador” muchas veces no distinguía

entre lo psíquico y lo corporal

Con el pensamiento moderno “cura” de lo

psicológico por la palabra.

Psicoterapia en la edad moderna

Influencia de los procesos hipnoticos, catarticos y sugestivos.

A finales del siglo XIX y principios del XX se inicia el desarrollo profesional de la psicoterapia.

Freud: primera obra de envergadura la interpretación de los sueños en

1900.

Desde otoño de 1902 reuniones semanales de la Sociedad Psicoanalítica (Jung, Rank y Reich, pertenecieron a este grupo) consolidación de ideas nuevos enfoques

En el siglo XIX hubieron algunos precursores de los abordajes pedagógicos de terapia de la conducta Ej. Watson ,

Predominaban aspecto pedagógico, mientras que en el psicoanálisis de Freud se propuso desde el comienzo la psicoterapia de personas con problemas psíquicos

Psicoterapia en la edad moderna

La segunda guerra mundial juega un rol relevante en el desarrollo de la psicoterapia

El humanismo surge entre los años 1938 y 1945, Desarrollo teórico de Rogers

se responde como crítica al manejo directivo de los terapeutas, asumiendo una postura más cálida, cercana, no directiva y promoviendo el desarrollo y potenciación de los recursos de las personas

La aparición del enfoque sistémico-familiar es posterior (década del 50)

Aporta una mirada contextual e interaccional

Inició su desarrollo con importante influencia del psicoanálisis y la teoría de los sistemas de palo Alto.

Definición de Psicoterapia

Proceso relacional de ayuda donde existe una

persona que consulta y lo hace aquejado por algún

síntoma, problema, malestar, cuya manifestación está

relacionada con la esfera de los psicológico.

La persona que consulta presupone y valida al

profesional que consulta como capacitado personal

y profesionalmente para ayudarlo en sus dificultades.

En la medida que la persona que consulta es capaz de expresar su sufrimiento o inquietud y el terapeuta al que consulta responde empáticamente, se va desarrollando una relación de ayuda

El terapeuta en base a la utilización de recursos técnicos y el vínculo con el consultante, favorece la disminución del sufrimiento y promueve que el/la consultante reconozca estrategias para enfrentar sus dificultades, promueve a la vez que construya significados de su historia de vida que le brinden tranquilidad y percepción de apropiación sobre sí mismo y sobre sus decisiones.

Proceso relacional

Relación de ayuda

Utilización de recursos técnicos

Vínculo terapéutico

Reconocimiento de estrategias de solución de problemas y

elaboración de síntomas

Objetivos de la

psicoterapia

Facilitar la disminuci

ón o remisión

de síntomas

Favorecer el

bienestar bio-psico-

social

Promover el cambio

Empoderar frente a

la vida

Reparar daño

psicológico

FASES DE LA PSICOTERAPIA

• Despliegue recursos técnicos

• Trabajo de la alianza-vínculo

• Fase final de síntesis, identificación de elementos abordados y control posteriores

• Análisis del proceso de evaluación

• Co-construcción de nociones y/o hipótesis comprensiva y contextuales

• Co- construccion modalidad de tratamiento.

• Primeras entrevistas

• Aplicación de instrumentos

• Motivo de consulta • Diagnósticos• preliminares• descriptivos, • estructurales• taxonómicos• comprensivos

Diagnostico /exploración

Co-construcción de hipótesis

y/o comprensión

de la naturaleza

de las dificultades

TratamientoCierre o alta de proceso y seguimiento

Aspectos del proceso terapéutico de acuerdo al modelo genérico (Olinsky, 1994)

Aspecto formal: contrato terapéutico • Definición de la situación terapéutica y de los roles recíprocos • Aspectos contractuales (tipo de terapia, honorario, horarios,

duración)• Negociación de metas , expectativas.

Aspecto técnico: operaciones terapéuticas• Aplicación de las destrezas profesionales • Entender quejas-demandas del paciente desde un modelo de

tratamiento; • Seleccionar técnicas de intervención factores específicos

(dependiendo del modelo de intervención)Aspecto interpersonal : vínculo terapéutico • Compromiso interpersonal o alianza entre paciente y

terapeuta.

Aspecto intra-personal: relación consigo mismo.• Terapeuta y consultante participantes de sus respectivos

roles• Vivencia íntima de autoconciencia, autoestima, autocontrol.

Grados variables de apertura y resistencia.Aspecto clínico impacto durante la sesión• Efectos positivo y negativos de las intervenciones

terapéuticas • logros de insight y autoconocimiento, catarsis emocional,

elevación de los sentimientos de competencia en paciente• Desde el terapeuta sentimiento de autoeficacia personal e

intimidad emocionalAspecto Temporal: proceso secuencial• Secuencias de interacción que se despliegan en el tiempo

dentro de las sesiones (desarrollo de la sesión) • Eventos que caracterizan episodios globales de tratamiento

Aspectos del proceso terapéutico de acuerdo al modelo genérico (Olinsky, 1994)

Tipos de psicoterapia

• Individuales• Díadicas• Grupales

Colectividad terapéutica

• Terapia Adultos• Terapia Niños/as y adolescentes • Terapia de Familiar • Terapia de pareja

Foco de trabajo o unidad terapéutica: • Terapia dialógica conversacional.

• Terapia de Juego.• Dramaterapia. • Terapia corporal. • Arte terapia

Metodología

Tipos de psicoterapia

• Psicoanalítica .• Cognitiva-conductual.• Gestáltica.• Humanista.• Sistémico-Familiar• Etc.

Enfoques teóricos

• Terapia de adicciones• Terapia de trastornos alimentarios• Terapia de trastornos de desarrollo• Terapia de depresión• Etc…

Problemáticas a

abordar

Psicoterapia en la edad moderna

El desarrollo de los modelos en psicoterapia ha sido muy prolífico existiendo distintos enfoques y sub-enfoques de cómo hacer terapia

PREGUNTAS FILOSOFICAS

SUPUESTOS METATEORICOS

Pregunta ontológica

¿Cuál es la forma y la naturaleza de la realidad y por lo tanto, qué es lo que podemos conocer de ella?

Pregunta epistemológica

¿Cuál es la naturaleza de la relación entre quien conoce o busca conocer y lo que puede

ser conocido?

Pregunta Metodológica

¿Cómo puede el investigador (el que busca conocer)

arreglárselas para averiguar si lo que cree puede ser

conocido?

Item Positivismo Postpositivismo Teoría Crítica

Constructivismo

Ontología Realismo ingenuo Realidad aprehensible

Realismo Crítico Realidad Aprehensible sólo de manera imperfecta y probable

RealismoHistórico Realidad virtual cruzada por lo cultural, genero, social.

RelativismoRealidad construida localmente especificamente

Epistemología

Dualidad/objetivista Hallazgos reales

Dualismo/Objetivista modificadaTradición /comunidad Crítica; hallazgos probablemente reales

Transaccional subjetiva Hallazgos mediados por valores

Transaccional subjetiva Hallazgos como obras creadas

Metodología Experimental/Manipuladora Verificación de hipótesis Énfasis en el método cuantitativo

Experimental manipuladora Modificada; multiplicidad crítica: puede incluir métodos cualitativos

Dialógica Dialéctica

Hermenéutica Dialéctica

Dos culturas de/en Psicología

Coexistencia desde los inicios de la psicología dos concepciones del objeto de estudio en Psicología; dos culturas antagónicas

1. Cientificista : método científico. Riesgo convertir al sujeto en objeto. (conductivismo, teoría computacional de la mente)

2. Comprensivo hermenéutica . Dimensión sentido significado. Menos estatus. Riesgo idealismo subjetivista, o idealismo culturalista que niega la individualidad (psicología crítica, psicología discursiva de Focault). Convertirse en contestataria.

Integración de ambas culturas

Abandono de la única gran teoría

Reconocimiento de la hipercomplejidad del objeto de estudio de la psicología

El objeto de estudio no se agota en sus dimensiones observables en tercera persona como tampoco se agota en sus dimensiones experienciales en primera persona.

¿A qué nivel integramos?

…“Me voy llena de cosas aún siento desafíos y caminos por andar, pensé que buscaba la felicidad y no es cierto o ya no la busco, sé que puedo, que puedo vivir, ya no vive en mi esa duda constante. Con saber que viví un abuso y ahora lo sé está bien, tarea cumplida, y eso no habría sido posible sin las conversaciones”… (M, 40 años)

…“¿Que si he cambiado?. Claro! cando llegué , llegué por que no tenía pareja ahora tengo pero ese no es el tema el tema es que entendí de donde venía mi inseguridad y al hacerlo me puedo mover con más libertad…” (M 31)

Cambio en Psicoterapia

“Ya no dejo que me pasen a llevar es como saber que tienes la presión alta y te la tomas siempre, no es que NO me vaya a pasar es que estoy muy atento y eso es un logro para mi” (V 21 años)

“…Si no fuera por estos dos angelitos nadie me hubiera guiado me sentí acompañada y eso hizo el cambio de ser mejor madre…” (M 50 años)

…“Llegue como un perrito que no sabía mucho luego fui un caballo que corría libre en el futuro creo seré un rinoceronte grande, fuerte pero también tierno…”. (N 11 años)

¿Qué genera el cambio?

¿Es efectiva la terapia?

¿En qué se diferencia la Psicoterapia de una relación de ayuda como la de un guía espiritual, un profesor, médico, chaman?

El proceso de terapia CAMBIO TERAPÉUTICO…

“Conjunto de modificaciones y cambios constructivos positivos que se observan en psicoterapia y se hipotetiza que son productos de los factores específicos

(técnicas) y factores inespecíficos (del paciente, terapeuta e interacción entre

ambos)” (Begin y Rogers, 1986, en Bagladi, 2003, p. 7).

Algo de historia…

Uno de los primeros en cuestionar la eficacia de la psicoterapia fue el psicólogo alemán (vivió en Inglaterra) Hans Eysenck (1952) . Concluyó que aproximadamente el 60% de los pacientes sometidos a psicoterapia experimentaban alguna mejora; no obstante, entre los pacientes no tratados, aproximadamente el 70% mostraba una mejoría espontánea.

De acuerdo con este estudio, la psicoterapia no tendría ningún efecto curativo !!!!

De acuerdo a Krause (2006) El auge de la investigación en psicoterapia se plasmó en gran parte en estudios comparativos sobre efectos terapéuticos (Goldfried, Greenberg & Marmar, 1990), cuya cantidad llevó al desarrollo de investigaciones de meta-análisis (Bozok & Bühler, 1988; Brown, 1987; Wittmann & Matt, 1986).

Los hallazgos de los meta-análisis dejaron pocas dudas sobre la efectividad de la psicoterapia (Asay & Lambert, 1999)

Ej: En un meta-análisis en el que se incluían 475 estudios y 25.000 pacientes se concluía que “el paciente medio que recibe psicoterapia se encuentra al final del tratamiento mejor que el 80% de los pacientes que no la reciben” (Smith et al., 1980).

Sin embargo, estos estudios que corroboraban la efectividad de la psicoterapia pusieron de manifiesto un problema que ya había sido señalado en revisiones anteriores (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975):

Efecto del pájaro dodo (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975)

Efecto homogéneo” (Bozok y Bühler, 1998 en Krausse 2006)

La “paradoja de la equivalencia” (Meyer 1990, en Krausse 2006)

La carencia de diferenciación entre los distintos sistemas terapéuticos en relación con

su efectividad

Investigación en Psicoterapia

La investigación en psicoterapia se centró inicialmente en buscar factores específicos (como las técnicas o el enfoque) para determinar las variables que explican el cambio en psicoterapia.

Los resultados mostraron que pesaban más los factores inespecíficos, y a partir de la década de los 80 este fue el foco de estudio en psicoterapia.

En los 90, destacó la búsqueda de las variables inespecíficas más significativas dentro del cambio.

Investigación en Psicoterapia (Krause 2006)

• Se centran en la interacción terapéutica y en el proceso de cambio.

• Estudia los episodios relevantes de cambio terapéutico.

Investigación de procesos

terapéuticos,

• Descubrir factores de la terapia o extraterapeúticos transversales a diferentes tipos de terapia.

• Factores responsables del cambio

Estudios respecto de los factores de

cambio inespecíficos o

comunes,

• Elaborar listas de tratamientos con apoyo empírico para temas específicos como depresión, fobia o bulimia.

Los estudios que aluden a tipos de tratamientos con

tipos de problemas específicos,

Las variables especificas y las inespecíficas o factores comunes aparecen como objeto de investigación en psicoterapia ligado a la comprensión de aquello que explica el cambio.

VARIABLES ESPECIFICAS DE

CAMBIO

VARIABLES INESPECIFICAS

DE CAMBIO FACTORES COMUNES

CAMBIO EN PSICOTERAPIA

Variables asociadas al cambio terapéutico

Lambert (1986): señala que la contribución relativa de los factores puede ser repartida en:

40% Factores extra terapéuticos (parte del paciente y su entorno como una figura significativa que acompañe el proceso)

30% Factores comunes

15% Efecto placebo (expectativas del paciente)

15% Técnicas

Strupp (1996): plantea que el 85% del resultado de la varianza es atribuible a los factores comunes.

Variables inespecíficas

VARIABLES DEL PACIENTE

VARIABLES DE LA RELACIÓN

VARIABLES DEL

TERAPEUTA

Variables del paciente

Demográficas: Sexo Edad Clase social Cultura

Diagnóstico Clínico: Personalidad

Nivel de perturbación

Síntomas y su complejidad

Variables del Terapeuta

Personalidad

Grado de experiencia

Habilidades Básicas

-Escucha activa

-Empatía (parafrasis, clarificación, reflejo, atención a lo implicito)

-Aceptación incondicional

-Autenticidad

Expectativas y actitud ante la terapia

Variables de la Relación

Alianza terapéutica Proceso relacional que se construye en el

tiempo que favorecer el proceso terapéutico y que debe ser construido tempranamente en los inicios de la terapia y va a sufrir fluctuaciones a lo largo de la terapia (Fuentes, 2004)

Relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente la situación analítica”(Greenson)

Contacto y relación (joining) de la que el paciente percibe la sensación de ser entendido y aceptado en su experiencia, estableciendo así una base de confianza, al mismo tiempo que se definen las reglas de la relación y se despliegan aspectos de las subjetividades que se encuentran (Biederman, 2004)

Relación terapéutica que permite en términos de Bowlby la base segura para explorar el mundo interno y las relaciones, para poder así resolver los conflictos que han detenido su desarrollo provocándole sufrimiento y poder volver a la vida con libertad.

La alianza terapéutica puede constituir una experiencia correctiva.

Un poco de historia…

Influencia de Freud.

Estudio aspectos relevantes de la relación terapéutica:

-Transferencia

-Contratransferencia

La concepción psicodinámica de la relación terapéutica fue dominante hasta que Carl Rogers introdujo un punto de vista significativamente diferente (Rogers, 1951).

Construyó la relación terapéutica ideal más como un encuentro amable y existencial que como una reunión entre un experto (terapeuta) y un seguidor (cliente), e identificó las cualidades del terapeuta para trabajar la alianza (ej, empatía, autenticidad, consideración positiva incondicional).

Otros psicólogos (Heppner, Rosenberg y Hedgespeth, 1992; LaCrosse, 1980; Strong, 1968) han planteado la relevancia de mirar el rol activo del paciente en la alianza tanto o más que en el terapeuta.

En la década de los noventa y actualmente, a propósito de los resultados de los estudios en los factores comunes de la psicoterapia, el énfasis está puesto en aquellos aspectos de la relación que facilitan el trabajo colaborador del terapeuta y el cliente contra un enemigo común: el dolor y el sufrimiento del cliente (Bordin, 1979).

El estudio y análisis de la alianza puede ser entendida como una:

- observación de la cualidad de la relación,

- cómo las actividades o intervenciones que efectúa el paciente o terapeuta para fortalecer el trabajo terapéutico

- también como la observación de los momentos críticos.

Variables estudiadas en la relación terapéutica

The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American

Psychological Association, 1999, p. 133-178

La relación terapéutica se forma al principio de la terapia.

Los terapeutas y los clientes tienden a percibir la relación terapéutica en forma diferente.

Las actitudes como la calidez, la empatía, y las intervenciones y estrategias como apoyo, directividad y exploración profunda, parecen ser productivas en una forma diferencial. Ej directividad del terapeuta es más propicia en pacientes inhibidos que en extrovertidos.

Se ha observado que tanto el cliente/paciente como el terapeuta inciden de manera similar en el establecimiento de la alianza los primeros desde la empatía, clima de confianza, los segundos desde el compromiso y colaboración.

Las caracteristicas disposicionales parecen influir: Por ejemplo clientes con un apego seguro presentan una alianza percibida como segura. Los terapeutas con escasa tolerancia a la frustración están más propensos a intervenciones hostiles.

Variable género y socioculturales

Las clientes mujeres tienden a comprometerse más en la autoexploración que los clientes hombres y responden más favorablemente a las intervenciones del terapeuta y a la empatía, mientras que los hombres responden mayormente a la retroalimentación directa (Person , 1974)

Las terapeutas mujeres tienden a profundizar con más énfasis las fuentes de las dificultades de los problemas del cliente, mientras los terapeutas hombres tienden a trabajar más en alternativas de solución .

Se ha encontrado que las parejas cliente /terapeuta del mismo género favorece la alianza, lo mismo ocurre en el caso de las similitudes culturales. A mayor convergencia cultural, más fácil el desarrollo de la alianza

Estas variables puede inicialmente facilitar el desarrollo de una relación positiva, pero la influencia a largo plazo de esos factores no está tan clara. Parece más relevante favorecer los contextos de comprensión.

Dimensiones de la Alianza terapéutica

1. Vínculo terapéutico y Comprensión empática e involucramiento del terapeuta

2. Acuerdo entre paciente y terapeuta en el modo de trabajar

3. Metas comunes

Rupturas y dificultades en la relación.

Las actitudes hostiles, abiertas o encubiertas, y los comportamientos hostiles en el cliente, las intervenciones y respuestas percibidas como no apropiadas en el terapeuta (ej, crítica), pueden crear desde un clima relacional problemático a la terminación abrupta de la terapia.

Estos momentos difíciles pueden ser enriquecedores en la medida en que se trabajen y sean elaborados y conversados por el terapeuta y el cliente.

Trabajarlos implica asumir la intersubjetividad que está puesta en la relación terapéutica.

Implica el reconocimiento de los limites de la disponibilidad emocional del terapeuta y la libertad del cliente.

Los momentos de la terapia que afectan la alianza terapéutica han sido llamados: Entrampe, inducción, enactment impass entre otros, dependiendo del modelo teórico desde el que se trabaja.

Síntesis … Terapia como proceso relacional de ayuda que promueve un

proceso de cambio.

Fases recursivas que son co-construidas entre terapeuta y consultante/ sistema consultante

Participa en el proceso de cambio factores específicos e inespecíficos o comunes

Los factores comunes tienen un peso importante en el proceso de cambio principalmente la alianza terapéutica que incluye el vínculo, el encuadre y metas.

Tanto los factores comunes como específicos tienen a la base supuestos metateóricos o principios filosóficos que deben ser puestos en diálogo. Implican una reflexión y mirada ontológica, epistemológica y metodológica coherente de parte del terapeuta.

Referencias sugeridas

Cornejo, C. (2005). Las dos culturas de /en la Psicología. Revista de Psicología Universidad de Chile Vol XIV Nº 002 p 189- 208.

Guba, E. & Lincoln, Y. (2002). Paradigmas en Competencia en la Investigación Cualitativa. Compilación de Denman, C. Y Haro J. A., Por los rincones. Antología de métodos cualitativos en la investigación social. P. 113-145. Sonora. Colegio de Sonora.

Krause et al (2006) Indicadores Genéricos de cambio en el proceso psicoterapéutico Revista Latinoamericana de Psicología 2006, volumen 38, No 2, 299-325

Santibañez y colaboradores. Variables inespecíficas en psicoterapia