Clase I CURSO DE KINESIOLOGÍA UROPROCTOGINECOLÓGICA REHABILITACION PELVIPERINEAL. INTRODUCCION Y PERSPECTIVAS HISTORICAS •“No existe un problema que produzca más angustia que la incontinencia urinaria; la fuga permanente de orina que empapa las vestimentas y que vuelve a la paciente ofensiva para sí misma y para sus familiares y la aisla de la sociedad”. Howard kelly (1928) •Año 200 AC :descripción de los trastornos de las V.U.I. •Año 1550 AC: clasificación en papiros de órganos y sistemas. •Año 1955:hallazgo de una momia con fístula urinaria. •MARIOMS SIMS : pionero en el tto. de las fístulas urinarias obstétricas con alambres de plata. Fundador del Wome”s Hospital. Murió en 1883. •LATZKO en 1914 ideó cirugía para cierre de fístula vesicovaginal. Metodología quirúrgica básica intacta hasta nuestros días. •HOWARD KELLY fue quien inicio un criterio quirúrgico para la IOE. •BURCH EN 1968 llevó a cabo un procedimiento quirúrgico de gran aceptación para la IOE. •KEGEL,A desarrolló el primer programa de ejercicios para los músculos del piso pélviano llamado: “Ejercicios de resistencia progresiva en la restauración funcional de los músculos perineales”. INCONTINENCIA URINARIA • “ES LA QUEJA DE CUALQUIER FUGA INVOLUNTARIA DE ORINA”. INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) •DEFICIENCIA: ES EL MAL FUNCIONAMIENTO DEL APARATO URINARIO INFERIOR. SE OBSERVA A TRAVÉS DEL EXÁMEN CLÍNICO Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. •DISCAPACIDAD: ES LA PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA. SE OBSERVA ATRAVÉS DEL INTERROGATORIO Y EL D.M.

•HANDICAP O SCORE: SE APRECIA MEDIANTE CUESTIONARIOS. CONTEXTO SOCIOCULTURAL LA IO NO PONE NUNCA EN PELIGRO LA VIDA DE UNA PERSONA ,SU IMPACTO SE CENTRA EN EL CONTEXTO DE LA REPERCUSIÓN SOCIAL. ASPECTOS BÁSICOS •LA IO AFECTA MAS A MUJERES. •CAUSAS ANATÓMICAS( LA URETRA ES MÁS CORTA). •CAUSAS VASCULARES. •CAUSAS TRÓFICAS: (DEPENDIENTE DEL TROFISMO DE LA URETRA Y DE LOS MÚSCULOS DEL P.P.). •TROFISMO DEPENDE DE LOS CAMBIOS HORMONALES. Incontinencia de orina Según la edad y el sexo. . . •NIÑOS -DE 0 A 2: NO RETIENEN. -A LOS 3: 15%RETIENE DE NOCHE. 25% RETIENE DE DÍA. -A LOS 4: 75% RETIENE DIA Y NOCHE. -A LOS 5: 10% DE LOS TRASTORNOS QUE PERDURAN SON ORGÁNICOS. 90%SON BENIGNOS. ENURESIS •A los 5 años el 15% todavía son enuréticos. •El 14% son de curación espontánea. •El 1% a los 15 sigue siendo enurético. MUJER JOVEN Jóven,nulípara,nuligesta •Jolleys 17% •Scott 40% •Wolin 57% •Nemir 52% •Grosse,D..de 409 con 20,4años(r=18-20), 260(47,4%)presentan fugas de orina. MUJER DEPORTISTA •Nygaard,B.10% a 40%de deportista presentan IO. •Estudio sobre 825 mujeres de 53,62 años(r=18-89)el 22% eran incontinente a pesar de practicar gimnasia adaptada y poco intensa. EMBARAZO Y POSPARTO Prevalencia de IO en el embarazo 40,6%. El 24,8% poseeían IO antes del embarazo. •Sobre 49 embarazadas con IO desde el principio del embarazo,46(91,8%) continúan con IO 6 semanas despúes del parto. ANCIANOS

•En los hogares de ancianos la prevalencia de la IO puede superar el 70% tanto en mujeres como en hombres. EPIDEMIOLOGÍA •NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISCASES /OFFICE OF MEDICAL APPLICATIONS OF RESCARCH OF THE NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH. (Reunión de actualización de evidencia científica de IO-2007). Prevalencia e incidencia de la IO en la comunidad Mujeres: Aumenta con la edad desde un 19% por debajo de los 45 años hasta un 29% hasta los 80 años. La IOE disminuye con la edad y la IU aumenta. Hombres: Aumenta con la edad en un 10% a 15%. La IOE disminuye con la edad y aumenta la IU. Carga de la enfermedad y el impacto de la IO sobre el individuo y la sociedad. •Diferenciar entre costo y carga. •Carga: Emocional;vergüenza,sensaciones desfavorables,ansiedad,depresión. •Costo: Materiales,medicamentos,tratamientos, complicaciones y hasta disminuición o pérdida de salario. FACTORES DE RIESGO DE IO •Edad,obesidad,Diabetes,embarazos,radiación, cirugías en el periné, afecciones neurológicas(acv, esclerosis multiple, lesión medular,neuropatías), afecciones psiquiátricas ( depresión,demencia). PREVENCIÓN “Entrenamiento de los músculos del piso pélvico a través de los distintos tratamientos con los que cuenta el Kinesiólogo” Estrategias para identificar personas con riesgo de IO. •Interrogatorio adecuado. •Información a la sociedad. •Dar a conocer la frecuencia ,la prevalencia y la incidencia de la IO. Prioridades de investigación de la IO. Objetivos •Prevención médica •Reducción del sufrimiento del paciente. •Disminuir la carga socioeconómica del pcte. y su flia. como lograrlos? •Detectar los mecanismos subyacentes generadores de IO. •Desarrollar procedimientos enfocados a grupos de población específicos. •Establecer políticas de salud. Prevalencia de IO

•“Del 10% al 30% de las mujeres de entre 20 y 55 años y el 40% de las mujeres mayores de 60 años tendran IO” (enero de 2011) •“La mitad de las mujeres experimentará IO en algún punto de su vida y un tercio de ellas tendrá problemas regulares de incontinencia”. ( National Bladder Foundation ) EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA •ESTUDIOS REALIZADOS SOLO SOBRE VEJIGA HIPERACTIVA EN LA PROVINCIA DE CÓRDOBA. •SE REALIZO SOBRE 3692 CONSULTAS UROLÓGICAS. •LA PREVALENCIA DE LA VHA FUE DE 23,4%. •EL 54% DE TODAS LAS VHA OCURRIERON EN MAYORES DE 60 AÑOS. •EL65% ERAN HOMBRES Y EL 40% MUJERES. •EL RIESGO DE VHA EN MAYORES DE 60 AÑOS FUE 7 VECES SUPERIOR CON RESPECTO A LA GENTE JOVEN. García Salord,j,Belén,R,Bevilacqua,O,Cabrera,R.(Hospital Nacional de Clínicas-Córdoba- 2005). Epidemiologia disfunciones del piso pelvico •En un metaanálisis realizado en 2003 (8) utilizando la base de datos de BIOMED (1966-2002), NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003), CINAHL (1982-2003) y COCHRANE •concluyeron que el 50 % de las mujeres de todas las edades reportaron algún tipo de disfunción del piso pélvico, con una serie de síntomas que raramente se presentan aislados. •En Buenos Aires una encuesta realizada en 483 mujeres de 24 a 85 años, el 49 % reportó pérdida de orina, de ellas el 90 % no consultó ni realizó algún tratamiento y sólo el 52 % reportó alteración de su calidad de vida. • Población rural de El Salvador se encontró una alta incidencia de incontinencia: 71 % urinaria y 41 % fecal . •En Colombia dos estudios realizados a nivel hospitalario, uno con 240 pacientes donde el 72.% reportó síntomas de sensación de cuerpo extraño en genitales e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en los prolapsos grado II, los grado III estaban asociados a multiparidad, edad mayor de 60 años, menopausia y menor número de IUE; el segundo de 102 casos con un promedio de edad de 60 años y de siete partos; el 74,5 % eran prolapsos de III º y señalan que el 30 % de la cirugías ginecológicas de ese centro asistencial son por cura de prolapso. •En las publicaciones venezolanas aparece el trabajo de D’Elia y col. con 106 pacientes de 2 hospitales públicos, la mayoría jóvenes, con IUE y con prolapsos avanzados para corrección quirúrgica.

CLASE II CURSO DE KINESIOLOGIA UROPROCTOGINECOLÓGICA Rehabilitación Pelviperineal. PISO PELVIANO NORMAL ANATOMIA DE VEJIGA Y URETRA VEJIGA FUNCIÓN “CONTENER LA ORINA SECRETADA POR LOS RIÑONES QUE SE ACUMULA ENTRE LAS MICCIONES” VEJIGA DESDE EL PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL PARED VESICAL

•CAPA EXTERNA.

•CAPA INTERNA ( MUCOSA).

•CAPA MEDIA (MÚSCULO DETRUSOR) MÚSCULO DETRUSOR

•FUNCION: “ LA APERTURA DEL CUELLO VESICAL Y EL ACORTAMIENTO DE LA URETRA” URETRA.

•MECANISMO ESFINTERIANO EXTRÍNSICO DE LA URETRA: FORMADO POR LA CAPA EXTERNA ESTRIADA DE LA URETRA Y EUGE.

•MECANISMO ESFINTERIANO INTRINSICO DE LA URETRA: FORMADO POR LA MUSCULATURA LISA DE LA URETRA Y EL DETRUSOR. •MUSCULATURA ESTRIADA ES LA RESPONSABLE DE LA CONTINENCIA ACTIVA. •MUSCULATURA LISA ES LA RESPONSABLE DE LA CONTINENCIA PASIVA. Los dos componentes participan con distintas características en una misma función: son ESFINTERES que aseguran la continencia activa y pasiva.

Tono uretral

•Musculatura lisa y estriada.

•Tejido esponjoso que trasmite las presiones.

•Elasticidad.

•Vascularización. Músculo urogenital estriado Posee dos porciones bien distintas:

•Porción esfinteriana superior: esfínter uretral.

•Porción arqueada inferior: músculo esfínter uretrovaginal y compresor de la uretra. FUNCIÓN: •Estrecha la luz uretral (porción superior). •Comprime la pared ventral (porción inferior). •Continencia de respaldo en las insuficiencias de cuello vesical en reposo por disfunción del esfínter liso. •Con vejiga llena, aumenta la presión intrauretral, cuando se debe contraer hasta poder orinar (voluntaria). •Contribuye con el elevador del ano a la interrupción voluntaria del chorro de orina. Músculo liso

•FUNCIÓN. “acortar la uretra durante la micción y responsable del cierre del cuello vesical en reposo”. VASCULARIZACION

•Función: actuar como almohadilla insuflable para formar un sello hermético en reposo. MECANISMO DE CONTINENCIA •anillo trigonal •Musculatura lisa y estriada. •Músculo compresor de la uretra y el esfinter uretrovaginal terminando en el meato externo uretral.

Soporte de la porción distal de la uretra

•Membrana perineal “Tejido conjuntivo que se extiende entre las ramas isquiopúbicas”. Soporte de la porción proximal de la uretra. Elementos que componen el mecanismo de la continencia urinaria. Soporte uretral proximal. •Conexión con el elevador del ano Su contracción tónico conserva la posición elevada del cuello vesical y se contrae durante la tos para brindar soporte al cuello vesical. Se relaja para facilitar la micción •Conexión con el arco tendíneo. Soporte uretral distal •Membrana perineal Ayuda a los elevadores en el soporte y limita la excursión hacia abajo del cuello vesical cuando se relajan los elevadores o quedan superados durante la tos. Fija la uretra contra los huesos púbicos. Mecanismo esfinteriano intrínseco. •Anillo trigonal, asa detrusora. •Músculo liso y circular •Conserva el cierre del cuello vesical en reposo y es necesario además en el soporte normal para la continencia durante la tos. •Se contraen durante la micción para acortar la uretra e intervienen en el cierre del cuello vesical en reposo. Mecanismo esfinteriano extrínsico. •Músculo esfínter urogenital estriado. Su contracción previene la IO cuando el mecanismo proximal compensado de manera marginal, permite la fuga. •vascularización Llena el espacio dentro del tubo muscular uretral para conservar un sello a prueba de fugas.

Anatomía del soporte pélvico. Soportes mecánicos: •Fascia parietal: matriz densa de tejido conectivo formado por fibras de colágeno, que cubre la cuenca muscular esquelética dentro de la pelvis. •Fascia visceral o endopélvica: red de colágeno y elastina con riego vascular muy rico. Función: suspender las vísceras de manera mecánica sobre el piso pélvico y funcionar como soporte físico para vasos, nervios y tejido linfático. Fascia Pélvica en la mujer FASCIA PÉLVICA EN EL HOMBRE Niveles fasciales PELVIS ESTRECHOS PÉLVICOS MUCHAS GRACIAS!!! CLASE III Curso de posgrado en kinesiología Uroproctoginecológica Rehabilitacion Pelviperineal La pelvis y los músculos §Pared anterior: dorso de sínfisis púbica. §Paredes laterales: músc.obturadores internos. §Pared posterior: sacro y músc.piramidales. PISO PELVIANO PLANO PROFUNDO Elevadores del ano Músculo puborectal §Forma un cabestrillo alrededor de vagina y recto, formando un ángulo anorrectal. §Cruza las caras laterales de la vagina (estática vaginal). §Contribuye a la continencia fecal. Músculo pubococcígeo §Se origina en el pubis, sobre la aponeurosis del m.obturador interno. §Termina en el rafe anococcígeo. §Forma con el puborectal los pilares del mús.elevador del ano, entre los cuales se forma el Hiato Genital. Músculo Iliococcígeo §Se origina en el arco tendíneo del elevador del ano, desde el pubis hasta la espina ciática y se inserta en el rafe anococcígeo para formar la placa elevadora.

Músculo coccígeo §Se origina en la espina ciática y el ligamento sacroespinoso. §Termina en la porción lateral inferior del sacro y cóccix. §Función: sostén Piso pelviano femenino y masculino PISO PELVIANO PLANO SUPERFICIAL (PERINÉ) §Dividido en dos compartimentos: superficial y profundo a través de la membrana perineal. Membrana perineal: lámina triangular de tejido fibromuscular que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. PISO PELVIANO PLANO SUPERFICIAL ( PERINÉ) §Compartimento profundo (diafragma urogenital): músculo esfínter urogenital estriado (esfínter uretral (inervado por el n.pelvico), compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal (inervados por el nervio pudendo),transverso profundo, porciones del esfínter anal e inserciones musculofasciales de la vagina. Mark D Walters/Mickey M Karram(2008) Músculo transverso profundo §Se origina en la cara interna de la tuberosidad isquiática y rama isquiática y llega hasta el NCP. §Función: fijar el NCP y junto con el transverso superficial, colabora en el sostén de los órganos pélvicos y en contrarrestar los aumentos de la PIA. PISO PELVIANO PLANO SUPERFICIAL ( PERINÉ) §Compartimento superficial: músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transversal superficial, esfínter anal externo y membrana perineal. §Todos inervados por el nervio pudendo. CUERPO PERINEAL §El cuerpo perineal, se encuentra en la zona central del perine, estructura u área formada por el entrecruzamiento de fibras musculares procedentes del músculo elevador del ano (pubococcígeo), el músculo transverso (superficial – profundo), m. bulbocavernoso y el esfínter del ano. §Estas fibras musculares forman una estructura anatómica de 3 x 3 cm., en la mujer nulípara, estructura que conforma un pivote central, importante en la función del diafragma pelviano., así como también brinda o constituye parte del soporte natural del tercio distal de vagina y los dos tercios dístales de la uretra.

§La lesión anatómica del cuerpo perineal (2 x 2 cm) (desgarro, acortamiento u borramiento), altera la función y/o competencia del diafragma pelviano y es causa de las mayores disfunciones perineales Núcleo Fibroso Central del Perine §Tejido firoconjuntivo. §Zona resistente §Zona que sufre tensión en el parto. §En esta región se practica la episiotomía, que puede ser precoz o tardía. §Cuando se realiza en el momento adecuado protege al centro tendinoso del periné. Aspectos importantes para la práctica §Los músculos del PP forman una unidad funcional. §Núcleo fibroso central del periné. DIAFRAGMA PELVIANO FUNCIONES §Función del esfínter urogenital estriado. §Función en la fase cinética. §Transmisión de las presiones. §Función de la estática pélvica. §Inhibición nerviosa. §Función durante el parto. §Función sexual. Función del esfínter estriado. §El esfínter uretral mantiene la presión intrauretral más elevada que la presión intravesical asegurando la continencia. §El elevador del ano actúa como un segundo esfínter al rodear a la uretra y actúa cuando hay un aumento de presión intrabdominal o en la interrupción voluntaria del chorro miccional. §La musculatura del PP funciona como una unidad por lo tanto cuando fortalecemos el elevador, hacemos lo mismo con el EUGE. Función en la fase cinética Transmisión de las presiones §En reposo el gradiente de pr.uretral - pr vesical se mantiene positiva. §La pr.uretral > a pr. Vesical. Inhibición nerviosa §Reflejo perineo - detrusiano inhibidor. “A mayor calidad de contracción del PP, más eficaz es el reposo del detrusor”

El fortalecimiento muscular mejora el tono esfinteriano y disminuye la respuesta refleja vesical. Mahony y cols. Función durante el parto §Los músculos elevadores del ano desempeñan un papel esencial en las modificaciones de posición de la cabeza del bebé. Función sexual §Los elevadores del ano aseguran la dinámica vaginal. §Mejora la calidad de las relaciones sexuales. Estática pélvica normal §La estática pélvica normal de la mujer depende de un sistema de suspensión y un sistema de sostén: El sistema de suspensión es doble: -anclaje anterior: fija los órganos hacia arriba y adelante, es muscular y contráctil. -Anclaje posterior: fija los órganos hacia arriba y atrás y es puramente ligamentoso y fibroso. El sistema de sostén: constituido por la concavidad sacrococcígea y por el tabique del ligamento anococcígeo. Estática pélvica patológica( prolapsos) §El prolapso es la expresión de un trastorno de la estática pélvica, que se produce por alteraciones cuyo origen puede encontrarse en los elevadores del ano y del núcleo fibroso del periné o en lesiones de fascias y ligamentos. Prolapsos §Rehabilitación va a fortalecer el PP para -Mejorar la tolerancia funcional. -Suprimir o disminuir la IO. -Disminuir la pesadez asociada. -Evitar un avance demasiado rápido del prolapso. Constitución de los Prolapsos §Factores adquiridos: parto, edad, menopausia, actividades deportivas intensas. §Factores congénitos: mala calidad del tejido conjuntivo, anomalías de la estructura ósea pélvica. Clasificación de los prolapsos §La vanguardia ginecológica comprende una división natural de tres espacios en la pelvis, en los que se puede encontrar un determinado tipo de prolapso: -Prolapso del compartimento anterior: cistocele o cistouretrocele ( descenso de vejiga y uretra a trevés de la pared anterior de vagina). -Prolapso del compartimento medio: histerocele ( descenso del cuello uterino) o prolapso de cúpula vaginal en pacientes con histerectomía.

-Prolapso del compartimento posterior: rectocele ( descenso del recto a través de la pared posterior de vagina) o enterocele ( descenso de asas intestinales a través del fondo de saco de Douglas). Clasificación de los prolapsos §S/ Baden et al.,(1968) y Beech AM (1980): 1º grado: órgano intravaginal. 2º grado: cuando aflora la vulva. 3º grado: exteriorizado. §s/Bump (1996): Sistema de cuantificación del prolapsos de los órganos pélvicos (POPQ). INERVACIÓN §Función viscerosensitiva: La percepción de la necesidad de orinar es una condición necesaria para la continencia. §La necesidad de orinar es una sensación compuesta que hace intervenir los influjos corticales que aportan el contenido instintivo, emocional y psicológico. §En la evaluación inicial se debe asegurar la percepción normal de la necesidad de orinar por parte de la paciente. INERVACIÓN §Función motriz: la coordinación de las funciones vesicoesfinterianas está sometida a un control automático que regula la alternancia de las fases de llenado y de micción, así como el control voluntario. §El control neurológico depende de centros medulares, reflejos integrados y centros supraespinales. Inervación del aparato vesicoesfinteriano §Inervación autónoma: Parasimpático: El centro está ubicado a nivel de S2 S3 S4. Mediador químico: acetilcolina. La E del parasimpático provoca contracción fuerte del detrusor e inhibición de la musculatura lisa de la uretra.(micción) La inhibición del parasimpático produce la relajación del detrusor. Simpático: El centro está ubicado a nivel de D10 D11 D12. Mediador químico: noradrenalina. La E del Simpático produce contracción de la musculatura cervicouretral y relajación del detrusor.(llenado vesical). La inhibición provoca contracción del detrusor y relajación de la musculatura lisa de la uretra. Inervación Somática §El centro somático está situado a nivel S2 S3 S4 ( núcleo somático de Onuf).

§ La inervación del conjunto de los músculos del PP emergen de los nervios somáticos pélvicos: Nervios sacros directos y Nervio pudendo. MUCHAS GRACIAS!!!! CLASE IV Neurofisiología de las Vías urinarias inferiores nFunciones de las VUI: - Almacenamiento de orina en la vejiga. - Expulsión oportuna de la orina por la uretra. n Neuroplasticidad (capacidad dinámica de las neuronas de modificar las vías neurológicas). Nervios nNervios alfa A (mielínicos): - sensitivos (Estímulos táctiles). - motores (eferentes) stimular los músculos nNervios C (amielínicos) : - sensitivos (dolor y temperatura). - motores . nLos nervios aferentes de la vejiga son fibras C (amielínicas) al nacer que se sustituyen por fibras delta A (mielínicas). Control de las VUI nControl Periférico: Sistema Nervioso Autónomo ( simpático – parasimpático). Sistema Nervioso Somático (motor y sensitivo). Sistema nervioso autónomo nControla las VUI por sus acciones sobre los ganglios, músculo detrusor , músculo del trígono y la uretra.

Acciones simpáticas sobre el detrusor •Llenado vesical: -Acomodación (escaso o nulo aumento de la pr vesical). -Activa los mecanoreceptores y el potencial de acción viaja por vía aferente a través de: n.parasimpáticos hasta S2 S4 n. simpáticos hasta D10 L2. -Inhibe la contractibilidad del detrusor por medio de un reflejo simpático medular y se contrae la uretra. nLas neuronas preganglionares simpáticas utilizan acetilcolina como neurotransmisor. nLas neuronas posganglionares simpáticas utilizan noradrenalina como neurotransmisor. nLa E de receptores Beta-adrenérgicos (vejiga) a través de la noradrenalina provocan relajación muscular. nLa E de receptores Alfa( base de vejiga y uretra) a través de noradrenalina provoca una contracción muscular. nLa noradrenalina actúa como neurotransmisor de los ganglios parasimpáticos y de los receptores alfa-adrenérgicos, que al ser estimulados inhiben la transmisión ganglionar parasimpática. nLa relajación de músculo detrusor. nLa contracción simpática de la base de la vejiga y músc. liso de uretra. nLa inhibición de la transmisión ganglionar parasimpática. “Actúan favoreciendo el almacenamiento de orina” Acciones parasimpáticas sobre el músculo detrusor. •Neuronas preganglionares parasimpáticas surgen a partir de las raíces nerviosas de S3 S4.Estas fibras contribuyen al plexo pélvico quien inerva al recto, genitales y VUI y terminan en la pared de la vejiga. •Neuronas posganglionares parasimpáticas utilizan la acetilcolina como neurotransmisor que activan receptores colinérgicos nicotínicos y receptores muscarínicos secundarios. •Los receptores muscarínicos estan presentes en el SNC,glándulas salivales,corazón, vesícula biliar,estómago y colón y en músculo detrusor, especialmente los M2.M3 que son los que más se utilizan en las contracciones del detrusor.

“La contracción parasimpática del músc. detrusor actúa favoreciendo la micción” Sistema Somático Periférico Inervación musculoesqueléticas de las VUI. •Los cuerpos celulares de las neuronas que inervan al esfínter uretral , los músc. periuretrales distales y músc. del PP se localizan en el núcleo de ONUF (cara lateral del asta anterior de médula espinal sacra de S2 a S4). Este núcleo da origen al n. pudendo quien mediante la acetilcolina activa los receptores colinérgicos nicotínicos para contraer el esfínter estriado. Nervio pudendo •Proveniente de raíces S2 a S4 •Ramas: - n. rectal inferior, (para EAE, canal anal y región alrededor del ano). - n. perineal, rama labial posterior para los labios mayores y rama muscular para músculos superficiales y el elevador del ano. - n. dorsal del clítoris/n. escrotal posterior. Dr.Paulo Palma/Dr.H Portugal-Urofisioterapia. nEl componente intramural proximal del músculo EUGE y los músculos elevadores del ano están inervado por n. pélvico. nEl componente distal del músculo EUGE, el esfínter anal externo y los músculos del periné está inervado por el nervio pudendo. Mark D Walters/Mickey M Karram(2008) Inervación periférica de las VUI Inervación sensitiva •Detrusor: Las terminaciones propioceptivas se encuentran en los paquetes de colágeno y contienen acetilcolina. •Vejiga: Los sensores vesicales se encuentran en el trígono y cuerpo de la vejiga. •Uretra: la sensibilidad uretral esta transportada por el n.pudendo y tambien por el n.pélvico. Control Central nRegiones de control de la micción: -Nivel cortical: el centro de control se encuentra en el lóbulo frontal. Con acción inhibidora / facilitadora. -Nivel Córtex límbico: centros miccionales relacionados con las micciones reflejas durante paroxismos emocionales. -Nivel subcortical: los centros se encuentran en numerosas regiones como hipotálamo,tálamo,nucleo rojo, locus niger y su acción inhiben la micción. -Nivel del tronco cerebral: centro de la miccion en protubrencia cuya acción es inhibidora de la micción.Y centro de la miccion en cerebelo que intervienen en la inhibicion vesical.

nEl principal neurotransmisor excitador del SNC es el glutamato. nEl principal neurotransmisor inhibidor del SNC son el ácido Y-aminobutírico(GABA) y glicina. Mecanismo normal de llenado, almacenamiento y evacuación de la vejiga. Llenado y almacenamiento •S/Mc Guire tres respuestas nerviosa simpáticas a la descarga de los nervios pélvicos aferentes relacionada con el incremento del volumen vesical: -Relajación,a través de los receptores beta ,del detrusor. -Aumento, a través de los receptores alfa, de la pr uretral. -Inhibición de la transmisión ganglionar a la vejiga. •N.pélvicos aferentes mantiene la respuesta tónica de la uretra.(pr uretral >pr del detrusor). Evacuación •Fenómeno parasimpático. •Relajación coordinada entre la uretra y la contracción mantenida de vejiga. •El control voluntario del reflejo miccional esta mediado por conexiones entre la corteza frontal y la protuberancia. •El control voluntario del esfínter uretral depende de la vía corticoespinal que conecta la corteza frontal con el nervio pudendo en el asta ventral de la médula sacra. S/Bradley et al. • Las conexiones entre la corteza sensitivomotora y el núcleo pudendo controlan la actividad voluntaria del esfínter uretral. • La evacuación se controla por las interacciones entre área corticales, áreas subcorticales y tronco del encéfalo. nPara iniciar la evacuación, el esfínter uretral se relaja voluntariamente por una inhibición de las neuronas motoras somáticas del asta ventral. nLos impulsos eferentes del centro pontino estimulan las neuronas parasimpáticas de los niveles S2 S4 provocando una contracción del detrusor.

Proceso de la Micción Fisiopatología nEquilibrio vesicoesfinteriano Equilibrio entre las fuerzas de retención y las fuerzas de expulsión. Fuerzas de retención nActivas: Son las pr uretral y la actividad tónica de los esfínteres liso y estriado. Son el mecanismo fisiológico de la micción. “La reeducación solo puede actuar sobre las fuerzas de retención activa dependientes de la voluntad” Fuerzas de retención •PASIVAS Las constituyen la Resistencia uretral. Son fuerzas de obstrucción que dependen : -posición del cuello vesical. -Elasticidad uretral. -Trofismo -Componente vascular. -Componente hormonal. “La reeducación no influye sobre la resistencia uretral”. Fuerzas de expulsión •Hiperpresión abdominal. 1º de las fuerzas de expulsión. Responsable que el periné descienda con el estreñimiento crónico. Pr abd./ >pr uretral que se debe a la contracción del esfinter y del elevador del ano quien cierra el ángulo uretrovesical. “La reeducación no se realiza sobre el > de la pr. Abd. sino sobre las cualidades del músculo elevador del ano”. Fuerza de expulsión nContracción vesical. 2º fuerza de expulsión. Y > la pr intravesical de 30 a 60 cmH2O . CNI porque ningún esfínter puede resistir mucho tiempo la contracción del detrusor. n“La rehabilitación actúa solo sobre las fuerzas de retención activas dependientes de la voluntad o sea la musculatura estriada del PP.” MUCHAS GRACIAS !!!!

CLASE V Curso de Kinesiología uroproctoginecológica Rehabilitación pelviperineal Diagnóstico diferencial de la incontinencia de orina Incontinencia Urinaria n“Queja de cualquier pérdida de orina” (ICS- 2002) Síntoma: “es el informe del paciente de la pérdida de orina”. Signo: “es la demostración objetiva de la pérdida de orina”. Diagnóstico: “es la confirmación de la prueba urodinámica” Diagnósticos en el ejercicio clínico. nIOE nIncontinencia de urgencia nIncontinencia mixta. nIncontinencia por rebosamiento. nIncontinencia funcional. nIncontinencia transitoria Incontinencia urinaria de esfuerzo. “queja de experimentar fuga involuntaria de orina con la actividad o los esfuerzos físicos, a al estornudar o toser”. Causas de Incontinencia de Orina de Esfuerzo. 1. Anatómicas •Soporte insuficiente de la unión uretrovesical. •Deficiencia esfinteriana intrínsica. •Congénitas 2. Adquiridas •Traumatismos •Radiaciones •Lesión de médula espinal •Cirugías previas para incontinencia Clasificación de IOE nS/ GREEN

(alteración del soporte anatómico). -IOE tipo I: pérdida del ángulo uretrovesical. -IOE tipo II: hipermovilidad uretral por alteración del soporte anatómico ( pérdida del ángulo uretrovesical más el descenso de base de vejiga y uretra). Clasificación de las IOE nS/ Mc Guire ( alteración esfinteriana). IOE tipo III: por deficiencia intrínsica esfinteriana. Clasificación de IOE nS/Mc Guire Basada en la presión abdominal de punto de fuga, como prueba de la función esfinteriana uretral. Presión de pérdida abdominal entre 5 a 60 cm H20( IOE Tipo III). Mayor a 60 cm H20 ( IOE tipo I y II). Incontinencia urinaria de Urgencia “Queja de fuga involuntaria de orina acompañada o precedida de inmediato por la necesidad urgente de orinar” Síndrome de Vejiga hiperactiva nUrgencia o necesidad urgente de orinar, con incontinencia de urgencia o sin ella por lo general con micción frecuente y nocturia. La ICS acepta dos términos para aludir a VHA. nHiperactividad idiopática del detrusor: cuando no hay una causa definida reemplaza al término inestabilidad del detrusor. nHiperactividad neurógena del detrusor: cuando se presenta un trastorno neurológico importantes (acv, parkinson, demencias, tumores cerebrales, esclerosis múltiple) reemplaza al término hiperreflexia del detrusor. Incontinencia Mixta nEntre 4% al 30% de las pacientes con IM, presentan una coexistencia de hiperactividad idiopática del detrusor con IOE.

Incontinencia por rebosamiento n“Pérdida involuntaria de orina que acompaña a la sobredistensión vesical” Se debe a obstrucción de la vía de salida o a la hipoactividad del detrusor, asociada normalmente a una retención de orina. Causas de incontinencia por rebosamiento. Incontinencia funcional nSe presenta con VUI intactas. -Trastornos visuales. -Destreza manual limitada. -Capas de ropa múltiple que obstaculizan a la paciente. -Factores ambientales. Incontinencia por efecto del envejecimiento. nAdultos - Entre el 50% y 70% incontinentes ambulatorios con diagnóstico de IOE. - Entre el 20% y 40% incontinentes ambulatorios con diagnóstico de VHA. nAncianos ambulatorios y con urodinamia realizada: •36%-46% con IOE •27%-46% con VHA •19% I MIXTA. •Ancianos internados y con urodinamia: •61% con VHA. •21% con IOE •4% con I MIXTA. Incontinencia por efecto del envejecimiento nAlteración de: -Capacidad para posponer la micción. -Disminución de la pr de cierre uretral. -Disminución del flujo urinario. -Aumento del volumen de orina residual. -Disminución del infiltrado glomerular. Incontinencia de orina transitoria. Causas poco frecuentes Conclusión. “Como los factores etiológicos de IU y la fisiopatología es multifactorial, se debe realizar una valoración exhaustiva del paciente antes de someterlo a un tratamiento y la urodinamia es un buen instrumento de valoración diagnóstica”.

EVALUACIÓN Y EXPLORACIIONES FUNCIONALES. Consentimiento escrito para pacientes Tratamiento terapéutico nDatos del paciente Fecha……………… nPaciente (Nombre y apellido)………………………………….. nEdad…………………………………………………………….. nN° DNI…………………………………………………………. nN° Historia Clínica…………………………………………….. nDirección……………………………………..Tel…………….. nDatos del procedimiento n1. Por la presente, autorizo al Lic. en Kinesiología y Fisiatría…………………............ nEspecializado en el tratamiento de las disfunciones del piso pélvico, a realizar las sesiones de rehabilitación pelviperineal, utilizando todas las técnicas kinésicas disponibles. n2. El procedimiento mencionado me ha sido totalmente explicado por el Lic. en Kinesiología y Fisiatria, entendiendo la naturaleza del tratamiento y su finalidad. n a) He contestado sobre los datos requeridos de mi HC sin omitir detalles. n3. He entendido que la duración de los resultados es variable y reversible. n4. Soy conciente que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de que el Lic. en Kinesiología y Fisiatría me ha informado adecuadamente las posibilidades absolutas y relativas de lograr los objetivos indicado en el punto 1, acepto que escapa al mismo el garantizar dichos resultados, por lo que eximo de toda responsabilidad al Lic. en kinesiología y Fisiatría……………………………en el caso de no obtenerse , con el procedimiento utilizado, el resultado deseado. n5. El tratamiento será fotografiado y/o filmado antes, durante y después del procedimiento con fines de documentación y control evolutivo, autorizo al profesional interviniente a utilizar mi imagen personal en forma gratuita y con reserva de identidad la que podrá ser publicada en revistas científicas y/o ser expuestas con propósito médico educacional. n6. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos. n7. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al profesional nombrado a realizarme el entrenamiento antes explicado. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo el presente firmando al pie. nEl paciente a continuación, escribe de puño y letra el siguiente texto: n“Dejo constancia que comprendí el contenido de este consentimiento”. nFirma ………………….. Firma……………………. nPaciente………………... Profesional……………….

EVALUACION nHISTORIA CLINICA DEL PACIENTE nEXPLORACIÓN FÍSICA nDIARIO MICCIONAL HISTORIA CLÍNICA n n nDatos sobre la IO. nMotivo de consulta. nAntecedentes personales. nModo de vida. nMomentos de aparición de las fugas. EVALUACION KINESICA EN INCONTINENCIA DE ORINA nPaciente: Dr.: nEdad: Diagnóstico: nFecha de inicio: Tratamiento: nObra social: nTeléfono: nANTECEDENTES PERSONALES. nInsf.Cardíaca: EPOC nPresión arterial: Depresión: nConstipación: Incontinencia Fecal: nObesidad: Diabetes: nCirugías: Medicación: nANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS nNro. De partos: Parto Vaginal: nMayor peso de RN: Cesárea: nMenopausia: Edad: nCuestionario nSe le escapa orina cuando hace un esfuerzo físico? IOE n SI-NO nSe le presenta bruscamente las ganas de orinar? IU n SI-NO nSe le escapa la orina porque no le da tiempo de llegar al inodoro?IU n SI-NO nUsa protección diaria a causa de la incontinencia? IOE-IU n SI-NO nCuantos?

Test de calidad de vida n OAB-p-SF nICIQ-SF Cuestionario de calidad de vida (OAB-q-SF) n nDurante las últimas cuatro semanas usted ha estado con…. n1-…sensación incómoda al orinar? n n2- …una repentina ganas de orinar con poca o ninguna advertencia? n 3-…pérdidas accidentales de pequeñas cantidades de orina? n 4-…micción nocturna? n 5-…necesidad de despertarse a la noche porque tenía que orinar? n 6-…Pérdida de orina asociada a un fuerte deseo de orinar? n Referencias nno, en absoluto. nUn poco nAlgo nBastante nMucho nUn verdadero problema Cuestionario ICIQ-SF nNombre: nSexo: F M ncon que frecuencia pierde orina? nNunca nUna vez a la semana o menos nDos o tres veces a la semana nUna vez al día nVarias veces al día nContinuamente nCantidad de orina que pierde habitualmente? n- no se me escapa nada. n- muy poca cantidad. n- una cantidad moderada. n- mucha cantidad. nCuanto afecta a si vida diaria?

n0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nNada mucho n Puntuación:….. nCuando pierde orina? nNunca pierde orina. nPierde orina antes de llegar al baño. nPierde orina cuando tose o estornuda. nPierde cuando duerme. nPierde orina cuando hace esfuerzos físicos nPierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido nPierde orina sin motivo evidente nPierde orina de forma continua. Diario miccional nSirve para documentar y medir la incontinencia. nConfiable para demostrar frecuencia, nocturia e incontinencias. Exploración física. nInspección nPalpación. nExámenes complementarios. Inspección nAspecto de la mucosa. nTrofismo vulvar y vaginal. nApertura y distancia vulvar. Examen de la estática pélvica en decúbito. nProlapso del compartimiento anterior. nProlapso del compartimiento posterior.

Examen Fisico . nInspección nCicatrices………………………………………………. nDistancia anovulvar……………………………………. nApertura vaginal……………………………………….. nTrofismo………………………………………………… nOrden voluntaria de los elevadores… presente….ausente… nApnea…………………………………………………….. nPalpación nTono del NFCP….normotónico……hipertónico…….hipotónico……. nTono del esfínter anal estriado…normotónico…..hipertónico…..hipotónico…… nReflejo anal……………………………………………… nExamen de la sensibilidad-dermatoma………………….. nTest de los elevadores ( s/grosse-Sengler). n0…..no se percibe contracción n1…..contracción débil n2…..contracción débil con desplazamiento leve: 2 veces/2seg. n3…..contracción clara, los dedos son elevados y llevados a la línea media: 3 veces/3seg. n4…..R moderada, que no impide el movimiento: 4 veces/4seg. n5…..R importante. 5 veces/5seg. nP: Powers: fuerza………………………………………………… nE: endurance: resistencia (tiempo de la contracción)……………. nR: repeticiones……………………………………………………. nF: rapidez…………………………………………… nE nC nT:every contraction time…… nExamen de la estática pélvica: nCompartimento anterior, cistocele: C1 C2 C3 nCompartimento posterior, rectocele: R1 R2 R3 nDiafragma………………………………………………. nAbdomen………………………………………………… nPelvis……………………………………………………. nColumna…………………………………………………

Escala de valoración modificada de Oxford para la musculatura del suelo pélvico. (s/ Laycock, 1992) Exámenes complementarios nUrodinamia Designa la observación de la función cambiante de las vías urinarias inferiores a lo largo del tiempo. Cistometría nMide la relación entre la presión y el volumen de la vejiga y se utiliza para evaluar la actividad del detrusor. Mide la presión vesical en función del volumen. Se divide en: -Fase de llenado. -Fase de evacuación. Cistometría MUCHAS GRACIAS