clase de coledoco

LITIASIS VESICULAR

EPIDEMIOLOGÍA

• PREVALENCIA : 3,7 AL 62 % EN MUJERES Y DEL 2,9 AL 25,9 % EN HOMBRES.

• RELACION MUJER / HOMBRE 2 : 1

FACTORES DE RIESGO MAYORES Y MENORES

Mayores • Edad > 50 años • Mujer• Obesidad• Adelgazamiento • Grupos etnicos• demografía

Menores • Multiparidad

• Herencia

• Anticonceptivos

• Fibratos

• Transtorno ileal ( resección, Crohn)

• Hipertrigliceridemia

FISIOPATOLOGÍA

1 BILIS SOBRESATURADA DE COLESTEROL.

2 HIPOMOTILIDAD VESICULAR

3 DISBALANCE ENTRE LOS FACTORES PRO Y CONTRANUCLEANTES

COMPOSICION DE LOS CALCULOS

• LITOS DE COLESTEROL : PUROS O MIXTOS

• PIGMENTARIOS : COMUNES O NEGROS Y PIGMENTARIOS MARRONES.

PRESENTACION CLÍNICA • ASINTOMATICA 50 %.

• SINTOMATICA SIN COMPLICACIONES : DOLOR , VOMITOS.

• SINTOMATICA CON COMPLICACIONES :

COLECISTITIS AGUDA, FISTULA COLECISTO-INTESTINAL ( PROVOCA ILEO BILIAR ), FISTULA COLECISTO-COLEDOCIANA ( SINDROME DE MIRIZZI ), COLEDOCOLITIASIS , COLANGITIS Y PANCREATITIS AGUDA Y CANCER DE VESICULA COMO RIESGO A LARGO PLAZO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• LABORATORIO : LEUCOCITOSIS, LEVE AUMENTO DE AMINOTRANSFERASAS, BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA , FAL, GGT, 5´NUCLEOTIDASA, AMILASA

ECOGRAFÍA

• SENSIBILIDAD 95 %

• ESPECIFICIDAD 95 – 100 %

OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

• COLECISTOGRAFIA ORAL• COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA• RX SIMPLE DE ABDOMEN• T A C • ECO-ENDOSCOPÍA• COLANGIORESONANCIA• GAMAGRAFIA• C P R E • COLANGIOGRAFIA TRANS PARIETO

HEPATICA

TRATAMIENTO

• 1 era ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

• 2 da.ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL A CIELO ABIERTO.

• 3 era. ELECCIÓN : TRATAMIENTO ORAL DISOLUTIVO CON ACIDO URSODESOXICOLICO

LITIASIS VESICULAR

ASINTOMATICA( NO COLICO BILIAR )

SINTOMATICACOLICO BILIAR

VIGILANCIA CLINICA Y ECOGRAFICA PERIODICA

No COLECISTECTOMIA PROFILACTICASOLO CASOS

DE VESICULA EN PORCELANA,ENGROSAMIENTOS ASIMETRICOS,

DIABETICOS , EMBARAZOS

1- COLECISTECTOMIALAPAROSCOPICA

2- COLECISTECTOMIA A CIELO ABIERTO

3- UDCA

CAUSAS DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA EXTRAHEPATICA

• OBSTRUCCIÓN INTRALUMINAL

• OBLITERACIÓN POR ENFERMEDAD VESICULAR

• COMPRESIÓN EXTRÍNSECA DE LOS CONDUCTOS BILIARES

(BENIGNAS O MALIGNAS)

LITIASIS COLEDOCIANA

INCIDENCIA EN CIRUGÍA POR LITIASIS VESICULAR

9 % en pacientes de 31 a 40 años



96 % en pacientes mayores de 80 años

LITIASIS COLEDOCIANACADA 100 CPRE EFECTUADAS POR

SINDROME COLEDOCIANO:

• 37.5 % SON LITIASIS RESIDUALES:

73% post cirugía convencional

4,7% post CL convertida

22,1% post CL

(el 11.6 % tenían Kehr o transcístico

colocado)

• 31.8 % SON LV + LC

• 10.9 % TIENEN LA VBEH

DESHABITADA (parto del lito?)

• 19.6 % PATOLOGÍA NO LITIÁSICA

LOS SINDROMES DE OBSTRUCCION BILIAR

• SINDROME DE BARD Y PIC (1888):Vesícula distendida sin cálculos y por Ca de cabeza de

páncreas• LEY DE COURVOISIER Y TERRIER (1890):Ictericia fría con vesícula palpable por Ca

periampularIctericia sin vesícula palpable por vesícula

escleroatrofica• SINDROME DE OPIE (1907):Pancreatitis aguda por cálculo enclavado en papila• SINDROME DE MIRIZZI (1962):Obstrucción del cístico

CAMBIOS EN LA INCIDENCIA DE LA LITIASIS COLEDOCIANA

• DESDE LA ERA COLELAP SE NOTA UNA TENDENCIA A LA DISMINUCION DE LA INCIDENCIA DE LC EN PACIENTES CON LV (del 15 % paso al 5-8 %):

1. Se opera mas precozmente

2. Se operan > % de asintomático (cambió la indicación)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• LABORATORIO • COLANGIOGRAFÍA EV• ECOGRAFÍA • TOMOGRAFÍA COMPUTADA• COLANGIORESONANCIA• ECOENDOSCOPÍA• COLANGIOGRAFÍA

TRANSPARIETOHEPÁTICA• CPRE• COLANGIO INTRAOPERATORIA• COLANGIO TRANS KHER• COLEDOCOSCOPÍA PERORAL

Futurología en litiasis coledociana

1. Mejorar el diagnóstico preoperatorio2. Desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico

(ecoendoscopia, coledocoscopia, etc.)3. Mejorar la técnica de resolución intra

operatoria incluyendo LC en vía biliar fina4. Esperar mayor morbimortalidad en IQ

convencional por falta de entrenamiento de los cirujanos y por incluir mayor % de pacientes graves

5. ¿Qué pasa con las papilotomías a largo plazo

COLEDOCOLITIASIS

• APARICIÓN DE CÁLCULOS EN EL

COLÉDOCO .

• ASINTOMÁTICA O POTENCIALMENTE

FATAL: COLANGITIS, PANCREATITIS .

ETIOLOGIA

• LOS CÁLCULOS PUEDEN MIGRAR DESDE LA VESÍCULA HACIA EL COLÉDOCO O FORMARSE DE NOVO EN EL MISMO. LOS DE COLESTEROL MIGRAN DESDE LA VESÍCULA , LOS DE PIGMENTO NEGRO RARA VEZ MIGRAN , LOS DE PIGMENTO MARRÓN SE FORMAN DE NOVO EN EL COLÉDOCO , POR ACCIÓN BACTERIANA SOBRE FOSFOLÍPIDOS Y BILIRRUBINA

• EL 15% DE LOS PACIENTES CON COLELITIASIS TIENEN CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO

• EL 95% DE LOS PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS TIENEN COLELITIASIS

• LA OBSTRUCCIÓN DEL COLÉDOCO AUMENTA LA PRESIÓN BILIAR (NORMAL: 10-15 CM DE AGUA), DISMINUYENDO EL FLUJO BILIAR HASTA DETENERLO

• EN UN 75% SE DETECTA COLÉDOCO DILATADO EN IMÁGENES

MANIFESTACIONES CLINICAS

• OBSTRUCCIÓN AGUDA: CÓLICO

BILIAR E ICTERICIA .

• GRADUAL: PRURITO E ICTERICIA .

• AL EXÁMEN FÍSICO: ICTERICIA,

SIGNOS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA

SI LA OBSTRUCCIÓN ES DE LARGA

DATA .

DIAGNOSTICO• EL GOLD STANDARD PARA EL

DIAGNÓSTICO DE COLÉDOCOLITIASIS

ES LA CPRE, CON SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD DEL 95%

• LA COLANGIOGRAFÍA

TRANSPARIETOHEPÁTICA SE UTILIZA

EN CASO DE DILATACIÓN DE LA VÍA

BILIAR INTRAHEPÁTICA

DIAGNOSTICO• LA COLANGIORESONANCIA

CONFIRMA O EXCLUYE UNA COLÉDOCOLITIASIS CON UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 95%, PERO CARECE DE APLICACIÓN TERAPÉUTICA

• LA ECOGRAFÍA PERMITE VISUALIZAR CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO EN EL 50%, PERO LA DILATACIÓN DEL COLÉDOCO (> 6 MM) SE OBSERVA EN EL 75%. ECOENDOSCOPÍA

Comparativo ECO CRM ERCP

Operador dependiente

SI SI SI

Contra

Indicaciones

NO Clips/prótesis

metálicas

Marcapasos

Embarazo

Trast. Coagulac.

Pancreatitis ag

Disconfort NO SI SI

Costos bajos medianos altos

Riesgos NO NO 5-10- % Morbil

1 % Mortal

Sensibilidad 40 % 90 % 91 %

Especificidad 90 % 90 % 96 %

Limitación

Ventajas

ECO

No

Costos

Confort

Nula MM

CRMIntolerancia

Papilotomia previa

Derivac. Biliodigest.

Nula MM

Ve todo el árbol biliar y W

ERCP10 % incanulable ( > en

Gastrectomias)

Estenosis de piloro o de bulbo

Páncreas anular

No ve por encima de un stop

Es terapéutica

Ve papila

Comparativo ECO CRM CPRE

Vesícula Ve muy bien pared y contenido

No ve pared

Conten. dudoso

No ve pared

Conten. dudoso

VB IH + + +

VB EH Calibre dudoso

No ve estenosis

Falsos positivos

Falsos negativos

+++++

Wirsung + +++ ++

Parenq. Pancr. +++ ++++ NO

Papila NO NO SI

Litos Vesícula +++++ Poco definido Poco definido

Litos coledoc. Falsos negativos

o incompletos

+++++

(Falsos positivos)

Falsos + (aerobilia)

Falsos – (hiperrelleno)

Estom / Duod. NO NO SI

Fracasos NO Contraindicac.

Intolerancias

10 % fracasos

Hay Contraindicac.

En deriv. B/D NO NO SI

TRATAMIENTO• COLÉDOCOLITIASIS CONOCIDA ANTES DE

LA CIRUGÍA : CPRE SEGUIDA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA .

• EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON ENFERMEDADES COMÓRBIDAS EL RIESGO QUIRÚRGICO SUPERA EL RIESGO DE SÍNTOMAS RECURRENTES DE LITIASIS BILIAR , POR LO TANTO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA POR SI SOLA ES UNA MEDIDA ACEPTABLE .

TRATAMIENTO

co led ocoscop íalap aroscó p ica

con vers ió n a c ie lo ab ie rtocon exp lo rac ió n d e l

co lé d oco

s i n o es exitosareop erar

con exp lo rac ió n d e l co lé d oco

co lec is tec tom ía lap aroscó p ica+

C P R E p os top era to ria

co lec is tec tom íalap aroscó p ica

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TRATAMIENTO

• COLÉDOCOLITIASIS IDENTIFICADA DESPUÉS DE LA COLECISTECTOMÍA: SE MANEJA MEJOR CON LA REALIZACIÓN DE CPRE CON ESFINTEROTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE LOS CÁLCULOS .

• SI HAY TUBO EN T COLOCADO ES POSIBLE LA EXTRACCIÓN RADIOLÓGICA A TRAVÉS DEL TUBO .

CONTRAINDICACIONES( ALGUNAS RELATIVAS )

• CÁLCULOS VOLUMINOSOS ( > 2 cm )

• PANLITIASIS COLEDOCIANA .

• CÁLCULOS IMPACTADOS.

• CÁLCULOS INACCESIBLES.

• TRANSTORNOS DE LA ANATOMÍA BILIAR .

• COAGULOPATÍA.

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