Universidad Viña del Mar Apuntes – Abordaje de la Voz Normal

Flga. María Jesús Sarmiento Goldberg

Principios Básicos de la Terapia vocal

El tratamiento de las alteraciones de la voz es múltiple, pero el de la disfonía se basa esencialmente en tres pilares fundamentales:

− Fármacos − Cirugía − Rehabilitación

No hay un método mejor que otro y no son opciones excluyentes, sino que los factores implicados en la génesis del problema determinaran la organización del proceso terapéutico. Estos tratamientos deben asociarse cada uno con su objetivo y ser considerados en su complementariedad, con un enfoque positivo de cooperación. La terapia vocal se abordara desde una perspectiva integradora y global, enmarcada en una actuación multiprofesional.

Según Casanova, la reeducación vocal es una dinámica de intercambio y aprendizaje vocal y corporal que permite encontrar nuevas referencias y experiencias vocales, que llevan a un mayor bienestar y eficacia vocal.

Abordar el tratamiento de una disfonía exige previamente saber cuáles son los diferentes componentes que han producido el trastorno de la voz. Hay que valorar todos los factores que entran en juego y en qué proporción participan:

− Factores orgánicos: enfermedades asociadas, lesiones laríngeas… − Factores emocionales: las tensiones, la ansiedad y el estrés pueden conducir a un uso

inadecuado de los músculos de la fonación. − Factores de esfuerzo o hábito fonatorio con una técnica vocal inapropiada. − Factores ligados al entorno personal, familiar, social o profesional.

La estrategia terapéutica debe diseñarse de manera individualizada y el tratamiento ha de ser lo más eficaz y confortable para cada paciente. Colton et al. señalan que «en general, el objetivo de la terapia vocal es restaurar la voz de la mejor forma posible, una voz que sea funcional a los fines de empleo y comunicación que genera»

La reeducación vocal alivia o elimina la vocalización incorrecta y abusiva, identificando y utilizando el nivel tonal y la entonación correctos; desarrolla un apoyo respiratorio adecuado. Promociona un volumen óptimo, usando una voz de timbre y una velocidad adecuados. Descubre los factores que causan y perpetúan el trastorno vocal. Insiste en una buena higiene vocal y controla la producción adecuada en toda situación.

Los principios generales que rigen la reeducación se basan en tres componentes que tienen una importancia variable según los casos:

− Exploración y experimentación por parte del sujeto de sus posibilidades vocales: el paciente descubre sus propias dificultades a través de la información que le ofrece el rehabilitador.

− Tratamiento reeducativo del circulo vicioso del esfuerzo vocal si esta presente: consiste en la reeducación vocal desarrollada en las sesiones fonoaudiológicasy que luego exigen un entrenamiento personal.

− Aplicación de técnicas destinadas a compensar los posibles déficits orgánicos que afectan a los órganos vocales.

Ramig y Verdolini proponen cuatro indicaciones para el tratamiento vocal:

− Indicación absoluta con el objetivo de resolver el trastorno vocal cuando los tratamientos quirúrgicos o farmacológicos no están indicados.

− Como tratamiento inicial en aquellos casos en que puede evitarse el tratamiento médico o quirúrgico incluso aunque estuviera indicado.

− Antes o después del tratamiento quirúrgico para maximizar la voz a largo plazo. − Como tratamiento preventivo para preservar la salud vocal.

Indicaciones y Límites de la Patología Vocal:

La terapia vocal es un reto importante. El tratamiento reeducativo solo es eficaz en la medida en que el paciente este convencido de su necesidad; por ello, el primer precepto es crear o estimular la motivación. La mejor manera de motivar al paciente es asegurándose de que comprende por qué una determinada tarea es útil dentro del programa de tratamiento vocal. Se le debe proporcionar información veraz y realista que le permita hacerse una idea correcta del mecanismo que origina su trastorno en la voz.

Consideraciones del Abordaje Terapéutico

Le Huche propone los siguiente en cuanto a la aplicación de la terapia vocal

− Duración de las sesiones: 30 a 45 min − 1 a 2 veces por semana

En nuestro país la realidad está limitada por el sistema de salud al cual se adhiera nuestro paciente.

Número de sesiones de la terapia:

− Fonasa: 30 sesiones al año − Isapre: variable según plan − Particular: variable

* 10 sesiones en disfonías funcionales es prudente.

Inés Bustos propone que en cuanto a la duración y frecuencia de las sesiones dependerá de:

− Necesidades y posibilidades del paciente − Gravedad del problema y etiología − Tiempo de evolución

*La terapia es un proceso de descubrimiento del cuerpo y del instrumento vocal

Si el paciente no evoluciona debe:

− Revisarse el diagnóstico − Evaluar la terapia (pertinencia de los objetivos y actividades) − Evaluar relación terapeuta-paciente − Evaluar la motivación, trabajo individual y regularidad de asistencia

Sobre el control del paciente y la evaluación:

− Evaluación inicial que rige el tratamiento − Evaluación informal del tratamiento a la mitad de la intervención (mitad teórica) − Evaluación formal al final del tratamiento

De los informes:

− Deberá generarse informe al inicio de la terapia para ser enviado a ORL − Deberá generarse informe al final de la terapia para ser enviado a ORL − Deberá dejarse copia en ficha o carpeta del paciente

Enfoque de Abordaje Terapéutico

Hay diferentes tipos de abordaje para la rehabilitación de la voz. Stemple (1984) los clasificó en 5 tipos:

− Terapia vocal sintomática (Boone, 1971) − Terapia vocal psicológica (Aronson) − Terapia vocal etiológica − Terapia vocal fisiológica (Colton y Casper) − Terapia vocal ecléctica

Terapia vocal sintomática

Desarrollada por Boone en 1971, se basa en que corrigiendo los síntomas vocales, respiratorios y de resonancia se mejora la patología vocal. Se busca la modificación directa de los síntomas, lo cual proporciona resultados inmediatos que motivan al paciente, pero si no se corrige la causa que ha originado la disfonía puede recidivar.

Terapia Vocal Psicológica

Iniciada por Aronson, es la que identifica y modifica los trastornos emocionales asociados al problema de la voz. Parte de la base de que siempre hay causas emocionales subyacentes. Se utiliza en las disfonías psicógenas. En el ser humano, el aspecto psicológico es indisociable del físico, y es algo que no debe olvidarse.

Terapia Vocal Etiológica

Intenta eliminar las causas que han originado la lesión. Si se logra eliminar la causa, la posibilidad de recidiva es inexistente; sin embargo, no siempre es posible identificar la causa y eliminarla. Se utiliza en los casos en que puede controlarse el origen del problema, por ejemplo en las disfonías por reflujo, en casos de abuso vocal, etc. Muchas disfonías funcionales se producen por comportamientos erróneos, que deben eliminarse y lograr los adecuados.

El programa de higiene vocal puede utilizarse como único tratamiento o formando parte de una serie más amplia de medidas. El protocolo de higiene incluye educación de higiene vocal, eliminación de abusos vocales, reducción del volumen, reducción del tiempo de habla e hidratación. Nosotros somos partidarios de que la higiene vocal forme parte de cualquier terapia de la voz.

Terapia Vocal Fisiológica

Modificar la actividad fisiológica inadecuada. Intenta lograr el equilibrio de los sistemas respiratorio, de resonancia y vocal, mejorando el tono, la elasticidad y el balance de los músculos laríngeos, y desarrollando una mucosa de las cuerdas vocales sana. Propone que al equilibrar los sistemas los síntomas desaparecen, pero no por actuar directamente sobre ellos.

Disminuye el riesgo de daño sobre las cuerdas vocales. Estos ejercicios se realizan con constricciones estrechas en la parte anterior de la boca o los labios. Son ejercicios de fuerte impedancia sobre la laringe.

Terapia Vocal Ecléctica

Combina los anteriores enfoques. Busca la producción de una voz mejor y una comunicación más efectiva.

“Un terapeuta de la voz tiene éxito cuando es un artista científico con un punto de vista ecléctico” (Stemple)