clase 01 enfermedad inflamatoria intestinal

Dra. Lia Catalán Autor: NN

Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Definición:

� La enfermedad inflamatoria intestinal

crónica (EEI), incluye:

- Una amplia variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas.

- La principal característica es la inflamación crónica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. La más afectada es el colon.

- ETIOLOGIA DESCONOCIDA

Clasificación:

� ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

� COLITIS ULCEROSA (CU)

� COLITIS INDETERMINADA/ NO CLASIFICABLE

como chron ni colitis ulcerosa.

Colitis Ulcerosa:

Se caracteriza por ser una inflamación difusa de la

mucosa limitada al colon.

La colitis, según el sitio de inflamación se subdivide

en:

- Proctitis ulcerativa - Colitis distal (colitis del lado izquierdo)

- Colitis extensa

Enfermedad de Crohn:

Se caracteriza por ser una inflamación transmural y parcelada que puede afectar cualquier parte del trato digestivo.

La EC es 1,2-1,4 veces mas frecuente en mujeres.

La EC se puede definir en términos de su localización o patrón de la enfermedad (tipo de colitis ulcerosa).

Epidemiologia:

La incidencia de la EEI ha ido en aumento sobretodo

en la primera mitad del siglo pasado.

- Mayor prevalencia en raza blanca. - mayor incidencia en Judíos Askhenazi

�26-201/100.000 (USA). - Edad de inicio es mayor en adolecentes

con un pick 15-25 años, sin embargo se

presenta en todas las edades de la vida.

La incidencia de EC 14.6 vs 14.2 /100.000 para CU.

Prevalencia: es mayor en países en desarrollo, en

áreas urbanas y de mayor nivel socioeconómico.

Incidencia:

- 14-16/100.000 Australia y Nueva Zelanda - 7 (3,1 – 14,6)/100.000 USA - 1-3/100.000 Europa, África - <1/100.000 Asia y Sudamérica (en

aumento).

Factor Ambiental:

- Tabaquismo: aumenta el riesgo en

fumadores para EC, y tiene peor evolución. La colitis ulcerosa por otro lado es una enfermedad de no fumadores.

- Dieta: el consumo alto en H.de Carbono

y grasas polisaturadas, se piensa que puede aumentar los niveles de citoquinas e inflamación.

- ACO: leve riesgo, dudoso.

- AINES: pueden exacerbar la enfermedad, sobretodo en pacientes que son cercanos a gente que tiene EII.

- Factores psicosociales: higiene, cuidado, servicios.



- Apendicetomía

- Lactancia materna: factor protector.

Etiología y Patogenia

La etiología es desconocida aún, pero se sabe:

- La EII representa un estado de respuesta inmunitaria activada mantenida.

- Pero esta respuesta no se sabe si es la

adecuada frente a un estímulo patógeno no detectado o una respuesta inadecuada frente a un

estimulo inocuo.

Varios patógenos se han asociado al inicio de la EII: Paramixovirus, M. avium para TBC, Chlamydia,

Listeria. Pero ningún estudio concluyente.

Genética:

� Poligénica.

� Agregación familiar (> que CU) y

concordancia gemelos 37,3%.

� Múltiples genes asociados:

- IBD1 o CARD15 (NOD2): en 10-15% de los enfermos

- IBD5 (OCTN1 y 2) - IBD3 (MHC) - DRB*0103: compromiso de Colon

- HLA: A2, DR1, DQw5, B27, B35, 44, DRB*0103: mayor compromiso extra intestinal.

El riesgo de padecer la enfermedad es 15-20 veces más en familiares de primer grado de paciente con

EEI.

El factor genético es mayor para EC vs C:

- EC Gemelos homocigotos:

concordancia 20-50% - CU Gemelos homocigotos:

concordancia 16%

Importantes avances se han logrado al identificar los factores implicados en el desarrollo de una inflamación crónica como son los factores genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales. Diversos

genes han sido asociados a estas condiciones, entre los que destaca para la EC un gen ubicado en el cromosoma 16 que se denomina NOD2/CARD15 cuya función es ser un sensor de microorganismos intracelulares. Dentro de los mecanismos inmunes existiría una sobreproducción del factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, secundarias a una excesiva activación y migración de leucocitos desde los capilares hacia la mucosa, probablemente activados por la flora microbiana intestinal. Dentro

de los factores medioambientales implicados se encuentran las infecciones gastrointestinales, los antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco, el cual paradojalmente es un factor de riesgo para la EC y

protector para la CU.

ENFERMEDAD DE CROHN

Trastorno inflamatorio crónico y recurrente del tubo

digestivo con afectación preferente del íleon terminal y el colon, AUNQUE puede afectar desde la

BOCA hasta el ANO.

Es característica la preservación rectal, pero puede estar afectado. Además se caracteriza por ser un proceso inflamatorio transmural con afectación

segmentaria, con partes de intestino sanas entre

segmentos afectados.

Puede provocar complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos en 1/3 de los pacientes.

Dra. Lia Catalán

Causa una gran cantidad de discapacidadsuele ser curable por cirugía, ya que a diferencia de la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es

de ubicación difusa.

Localización:

- Ileal: 30-40% - Cólica pura: 20-30%

- Íleo-cólica: 45%

La ubicación más frecuente es la del íleon, pero como se ve en la imagen de abajo puede comprometer varias zonas del intestino.

Patrones:

1) Inflamatorio (en general, no da estenosis de colon ni intestino delgadopenetrante): Su manifestación com

ulceras, inflamación etc.

2) Estenosante (obstructivo): son los más peligrosos en general porque provocan

obstrucción del intestino.

3) Penetrante: este patrón se caracteriza por presentar masa inflamatoria, abscesos,

fístulas (yeyuno-colonica, ileo

Según el lugar del intestino afectado tenemos distintas afecciones clínicas de la EC que se manifiestan principalmente por algunas

características:

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

discapacidad y no , ya que a diferencia de

la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es

La ubicación más frecuente es la del íleon, pero como se ve en la imagen de abajo puede comprometer varias zonas del intestino.

Inflamatorio (en general, no da estenosis de colon ni intestino delgado, y es no

Su manifestación común son

: son los más peligrosos en general porque provocan

: este patrón se caracteriza por nflamatoria, abscesos,

colonica, ileo-colonica, etc.)

Según el lugar del intestino afectado tenemos distintas afecciones clínicas de la EC que se manifiestan principalmente por algunas

La ileocolitis al ubicarse en el cuadrante inferior derecho puede simular una apendicitis

Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron

la podemos clasificar según su gravedad, ubicación

y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).

En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad del paciente. La profe dijo que no había que

aprenderlo sino que sólo era para tener una noción.

Autor: NN


al ubicarse en el cuadrante inferior puede simular una apendicitis.

Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron

la podemos clasificar según su gravedad, ubicación

y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).

En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad La profe dijo que no había que

o sino que sólo era para tener una noción.



COLITIS ULCEROSA

Proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones

variables, pero en forma continua y simétrica.

La presentación clínica es polimorfa y crónica,

donde alternan períodos de actividad y remisión.

El síntoma cardinal es la diarrea con sangre y mucosidades.

El inicio de la CU típicamente es insidioso más que

súbita.

Prevalencia mayor que E.C

Clasificaciones:

- Recto-sigmoiditis (40-50%): cuando hay compromiso del recto y sigmoides.

- Colitis izquierda (20-30%) - Pancolitis (15-25%): cuando compromete

todo el colon.

Extensión de la CU: es variable como se muestra en

la imagen.

En general la CU no afecta al íleon, sin embargo hay una excepción, en la que a veces hay un compromiso del colon izquierdo y de la primera

porción del íleon terminal.

Clasificación de Montreal: Según la extensión de la

CU

- Proctitis ulcerosa: compromiso del recto,

distal a la unión recto sigmoidea. - CU izquierda (colitis distal): compromiso

se extiende hasta el ángulo esplénico. - CU extensa (pancolitis): compromiso se

extiende proximal al ángulo esplénico.

CUADRO CLÍNICO

Es el mismo para la EC y la Colitis ulcerosa. Hay

manifestaciones digestivas y extra digestivas.

Digestivas:

- Dolor abdominal: es insidioso y se puede

confundir con SII. - Diarrea (pero no siempre) - Constipación: por estenosis o pérdida de

función motora del colon descendente. - Fiebre de origen desconocido (factor

que confunde y asusta) - Masa abdominal (sobretodo en EC

cuando hay patrón penetrante) generalmente cuando se afecta el íleon distal

- Pérdida de peso

- Lesiones perianales: Es más frecuente en

la EC y pueden ser fisuras, abscesos, fístulas

- Rectorragía: más frecuente en CU



Extra digestivas:

Principales manifestaciones:

- Cutáneo-mucosas - Oculares

- Osteoarticulares - Tromboembólicas - Hepatobiliares

1. Cutáneo-mucosas:

- Eritema Nodoso: nódulos subcutáneos dolorosos, predominio cara anterior de

las EEII. Se da en EC y CU.

- Pioderma gangrenoso: pústulas o

nódulos dolorosos que se convierten en úlceras indoloras con necrosis en los

márgenes. Se da más en CU.

- Estomatitis aftosa: manifestación

cutáneo-mucosa más frecuente de EC.

Coincide con actividad de la enfermedad

2. Oculares:

- Epiescleritis: Asociada a la actividad de

la enfermedad. Es la irritación e inflamación de la epiesclerótica. Ésta

ocurre sin una infección.

- Uveítis: menos frecuente. Menos relación

con la actividad de la enfermedad.

Uveítis se definen a los procesos inflamatorios de la uvea. Se divide en Uveítis anterior para denominar la iritis y la iridociclitis, y uveítis posterior para la coroiditis

y la coriorretinitis.



En general estos ojos rojos son dolorosos, pero no

afectan la visión.

3. Osteoarticulares:

- Artritis periférica: En CU y EC - Espondilitis anquilosante: Hay un mayor

compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de

extremidades inferiores. - Sacroileítis: se caracteriza por la

aparición de erosiones que predominan en la superficie ilíaca de la articulación, lo que inicialmente produce

ensanchamiento del espacio articular. Posteriormente, éste se aprecia disminuido de amplitud, con esclerosis

marginal de grado variable.

4. Tromboembólicas:

- En EEI existe un estado de hipercoagulabilidad que se agrava en fases de actividad.

- Mayor riesgo de Trombosis mesentérica,

TEP, TVP, trombosis venosas.

5. Hepatobiliares

- Colangitis esclerosante primaria: Menos

frecuente que en la CU. 4% de pac con EC. La colangitis esclerosante afecta los pequeños y grandes conducto biliares, donde va produciendo estenosis y

fibrosis de toda la vía biliar. Esto genera alteración de las pruebas hepáticas de tipo colestasico (sube Fosfatasa alcalina (FA) y otro que no escuche)

- Alta incidencia de colangiocarcinoma

(10-20%) - Hepatitis autoinmune

- Litiasis biliar (15-30%)

DIAGNÓSTICO

Clínica, Ex físico, Ex de laboratorio, Colonoscopia-

EDA, Anatomía patológica, Imágenes.

LABORATORIO:

� HMG-VHS: en general se va a ver un cuadro

inflamatorio

- Leucocitosis (15.000-16.000) - Plaquetas aumentadas - Anemia ferropénica (rectorragia) o de

las enfermedades crónicas

- VHS aumentada

- Proteína C activada: aumentada

� Perfil bioquímico:

- Hipoalbúminemia, hipocolesterolemia,

déficits vitamínicos (B12) y ácido fólico.

� Anticuerpos

- ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae): en 50-80% de EC, 10% de CU.

- P-ANCA: en 60% de CU, 10% de EC.

COLONOSCOPIA:

Enfermedad de crohn:

- Ulceras aftoides, en sacabocados, serpinginosas, PROFUNDAS.

- Pérdida de la trama vascular normal - Lesiones discontinuas con zonas de

mucosa respetada o SANA. - Aspecto de mucosa en empedrado. - Estenosis

- Orificios fistulosos. - NO siempre compromiso rectal

Colitis ulcerosa:

- Ulceras focales menos profundas.

- Pérdida de la trama vascular normal. - Granularidad de la mucosa - Mucosa friabilidad � sangra - Exudado



- Compromiso rectal

BIOPSIA:

Enfermedad de crohn:

- Granulomas no Caseificantes - Alteración de Criptas - Compromiso discontinuo - Agregados linfoides subserosos o

submucosos - Las primeras lesiones son úlceras aftoides

y abscesos crípticos focales.

- Compromiso TRANSMURAL

Colitis ulcerosa:

- En general no hay granulomas (30% de las CU)

- Criptas colónicas distorsionadas - Compromiso discontinuo

- Células plasmáticas y múltiples agregados de linfocitos basales.

- Congestión vascular con edema, hemorragias e infiltrado inflamatorio.

- Sin compromiso TRANSMURAL, sólo limitado a mucosa y submucosa

IMÁGENES:

� ENEMA BARITADO: permite ver alteraciones

de la mucosa y del calibre del ID y del colon� fístulas, estenosis.

� Ecografía de abdomen: no es buena para colon pero si para los otros órganos. La

ventaja es que no tiene riesgos. El problema es que es operador dependiente.

� TAC: permite detectar complicaciones sépticas intraabdominales como abscesos.

MEGACOLON SEPTICO.

� También ayuda a ver estenosis y fistulas.

Imágenes con mejor resolución: RM y ExTAC

� Resonancia magnética: da buenas imágenes y sirve en EC y CU. No entendí

nada de lo que dijo la profe.



� Enteroclisis por TAC: es un scanner en el cual se le coloca al paciente una sonda nasoyeyunal y se les da 2 a 3 litros de agua. El agua distiende el ID y el colon lo que sirve para analizar mejor la pared. Sirve especialmente para ver mejor el ID que

suele estar más comprimido.

� Capsula endoscópica: se le da al paciente agua y se toma una capsula con un transmisor. Luego el paciente hace su vida normal mientras la capsulita va tomando

fotos cada 1 minuto, que luego se observan en computador. El problema que tiene es cuando hay estenosis y la cámara puede quedar atrapada, por ello hay que tener

especial cuidado en la EC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EEI

Sd diarreico infeccioso

- Escherichia coli - Salmonela

- Shigella

- Campylobacter - Yersinia - Mycobacterium - Neisseria gonorrhoeae

- Clostridium difficile

Parásitos

- Amebiasis

- Chlamydia

Virus

- Citomegalovirus

- herpes simplex

- Enfermedad diverticular

- Colitis por fármacos

o AINES, esteroideos,ORO

- Colitis isquémica - Colitis actinica - Diverticulitis - Apendicitis - Síndrome de úlcera rectal solitaria - NEOPLASIAS

Cuadro resumen diferencias entre CU y EC



COMPLICACIONES CU:

- Megacolon tóxico (1,5 – 13%): es un cuadro séptico que implica urgencia y operar inmediatamente.

- Perforación libre (3%)

- Rectorragias masivas (4%) - Estenosis - Complicaciones perianales (raras) - Displasia epitelial de colon (pacientes

que hay que estar controlando

continuamente)

- Cáncer de colon (9-13%)

COMPLICACIONES EC:

- Formación de fístulas - Perforaciones libres - Megacolon Tóxico - Abscesos abdominales - Obstrucción intestinal (40%)

- Hemorragia masiva - Malabsorción (compromiso de yeyuno e

íleon)

- Enfermedad perianal grave

TRATAMIENTO EEI

Hay un tratamiento farmacológico y otro médico.

El tratamiento va a depender de la gravedad de la

crisis:

En crisis leves el pilar del tratamiento son las 5 ASAS, mientras que en crisis más graves los corticoides son de elección.

Tratamiento farmacológico:

- Aminosalicilatos (5 ASA) - Corticoesteroides - INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6-

Mercaptopurinas - Ciclosporina - Biológicos

AMINOSALICILATOS:

� El término aminosalicilato engloba a todos los fármacos que en su estructura contengan la molécula del acido 5

aminosalicilato (5-ASA o mesalasina).

� La Sulfasalazina (Azulfidine (R)), introducida

en 1940 como tto de la AR demostró tener un efecto favorable en los síntomas intestinales de los enfermos que

simultáneamente tenían CU.



La sulfapiridina es la que produce los RAMs.

Fármaco cinética: (ver dibujo anterior)

La sulfasalazina pasa al estómago, ID, colón y ahí es donde se disuelve, se absorbe la sulfapiridina que pasa al hígado, donde es metabolizada y provoca los RAMs, y el 5-ASA queda en el colón para ejercer

su acción beneficiosa.

Funciones de los Aminosalicilatos:

� Los aminosalicilatos son la clave del tto de la colitis por CU o EC leve a moderada.

� Son eficaces para inducir la remisión en CU

y EC y para conservarla en la CU

� El mecanismo de acción todavía

permanece incierto, pero se sabe que:

� Inhibe la síntesis de prostaglandinas y

leucotrienos

� Inhibición de la movilización de leucocitos a

la mucosa intestinal

� Acción antioxidante actuando tanto como secuestradores de radicales libres como

inhibidores de su producción

� Todo esto favorecería en gran medida la reparación tisular

� El mayor rol de los 5-ASA es mantener la remisión en la CU

� La terapia de mantención puede reducir el

riesgo de cáncer colorectal en un 75%.

� A Altas dosis de 5-ASA (4 gr/día) inducen remisión en CU O EC activas leves.

Beneficios terapéuticos 5-ASA:

� inhibición de la cascada del ácido araquidónico

� inhibidores de la producción de radicales

libres del oxígeno

� inhiben la función de linfocitos y monocitos y la producción de inmunoglobulinas por las

células plasmáticas.

� inhibe la producción de IL-1 y el factor

nuclear kB.

RAMs:

- Cefalea - Anorexia - Naúseas - Vómitos - Reacciones de hipersensibilidad

- Oligoespermia - Disminuye la absorción de folato (ojo

mujeres en edad fértil, si están en

tratamiento hay que darles suplementos)



CORTICOESTEROIDES:

� Los esteroides constituyen el tratamiento principal para la CU y EC moderada, severa

y fulminante

� No son eficaces para mantener remisiones

de la enfermedad si no más bien para el BROTE AGUDO

� Los esteroides pueden administrarse en sitios específicos en el tubo digestivo para aumentar su eficacia y minimizar sus efectos

sistémicos

� Su absorción es buena por vía oral (50-80%) y por vía rectal (25% pero 80% en colon

inflamado)

� En la mayoría de los casos la dosis óptima es

de 40 mg/día.

� Para la colitis distal activa es útil la administración rectal de esteroides de absorción sistémica (hidrocortisona) y esteroides de metabolismo rápido

(budesonide), también se usa para la colitis severa como adyuvante a los esteroides

parenterales.

� Los esteroides parenterales son la base del tratamiento en pacientes hospitalizados con CU severa o fulminante. No son eficaces

para prevenir recaídas de la CU inactiva.

INMUNOMODULADORES:

Azatriopina, 6-Mercaptopurinas

� Son análogos de purinas

� Su mecanismo de acción es interferir con el metabolismo de los ácidos nucleicos y ejercer efectos tóxicos sobre las células linfociticas

� Son efectivas para ambas enfermedades activas, pero su problema es que su acción

es lenta y no sirven para tratar crisis activas

� Estudios controlados con azatioprina y series no controladas con 6-MP apoyan el uso de los análogos de purina como tratamiento de mantenimiento de la CU

� Más del 50 % de los pac con EC activa mejorarán después de 4 meses de tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5

mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día)

� Debido a su inicio de acción tardía, se usan con más frecuencia en EC y CU para:

- Mantener la remisión - Como ahorradores de esteroides

Se recomiendan en el uso de pacientes corticode

pendientes por ser ahorradores de esteroides.



RAMs:

La monitorización de los pacientes debe incluir hemograma y P. hepáticas, más frecuentes al principio, luego c/3

meses.

CICLOSPORINA:

� La Ciclosporina es un inhibidor potente de la

inmunidad celular

� Su uso se reserva para el manejo de la EII

aguda severa y refractaria al tto corticoidal.

� CU

� Controversia respecto a su utilidad a largo plazo

� El 50 a 80 % de los pacientes con CU severa y refractaria responden a corto plazo

� La ciclosporina se ha usado también para tratar EC refractaria a esteroides y con

fístulas.

METOTREXATO:

� EL metrotexato (MTX) es un antagonista del

ácido fólico, tiene propiedades anti

metabólicas y antiinflamatorias

� Se usa tanto VO , IM o subcutáneo

� El MTX se ha usado en EEI severa o corticodependientes, sobretodo en EC

� En EC, alrededor del 40 % de los pacientes dependientes de esteroides pueden suspenderlos en forma gradual a las 16 semanas desde el inicio de MTX vía IM o

subcutánea

� El MTX no se ha evaluado lo suficiente en el

tto de mantención en EC

� Existen muy pocas evidencias que apoyen

el uso de MTX en CU

TERAPIA BIOLOGICA:

Es lo último en tratamiento de EEI

� Terapias que van a actuar sobre el TNF, que se sabe que este esta aumentado entado en EII activa.

� El primer agente usado fue el Infliximab que es un anticuerpo quimérico subclase IGG,

contra el TNF alfa.

� Se ha usando tanto en CU y EC.

� Su uso se reserva para pacientes con brotes

severos y con mala respuesta a tto� step Up

� Aunque algunos prefieren iniciar terapias al

inicio de un cuadro severo � step down.

� Varios y severos RAM:

- INFECCIONES ( TBC, VHB reactivación) - Alergias severas al medicamento - Muy caro: 1 dosis 2 millones de pesitos



Pirámide: step up y down

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLITIS ULCEROSA

- Enfermedad intratable - Enfermedad fulminante - Megacolon tóxico - Perforación de colon - Hemorragia masiva

- Enfermedad extracólica - Obstrucción de colon - Profilaxis cáncer de colon

- Cáncer/Displasia de colon

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD DE CROHN

SEGUIMIENTO

� Colonoscopía:

- A los 8 años de inicio de síntomas buscando Cáncer de Colon.

- Post Cirugía buscando recurrencia: A los

6 – 12 meses, luego cada 1 a 3 años.

clase 01 enfermedad inflamatoria intestinal

Documents