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ESPUTOSProf. Jos Mara Ladero Quesada

El epitelio que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sustancia mucosa que incluye leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las partculas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secrecin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que constituye la expectoracin o esputo. De ah que el estudio del esputo revista inters semiolgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes. 1. CARACTERES MACROSCOPICOS 1.1. Cantidad

En las fases iniciales de un proceso inflamatorio la expectoracin es escasa, para aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio. 1.2. Color

Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afecciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego adquiere aspecto de zumo de ciruela pasa. La expectoracin fluida, espumosa y rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul, el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede ser de color marrn. 1.3. Olor

Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas tienen olor

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CAPITULO 13ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco. 1.4. Aspecto

Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clulas y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso est limitado a las capas superficiales de la mucosa. El purulento es de fluidez variable y su coloracin es amarillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto paso a un bronquio. El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado. Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus, moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Es tambin rico en clulas y grmenes. Cuanto ms serosidad contenga, mejor se estratifica, dejando debajo la capa de pus y arriba la serosidad ms o menos aireada. Este tipo de esputos es propio del perodo final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas. Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn. Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico. 2. CARACTERES MICROSCOPICOS Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investigar la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de tejidos, clulas, grmenes y parsitos. 2.1. Cristales

Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,

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CAPITULO 13leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de calcio y fosfatos, son de frecuente hallazgo, pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de Charcot-Leyden, formados por finas agujas octadricas, que proceden de productos derivados de los eosinfilos, como la protena catinica eosinfila, y que con estos leucocitos y las espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma. 2.2. Productos orgnicos moldeados

Se sealarn las formaciones reticulares constituidas por clulas broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se les encuentra en las afecciones ptridas. 2.3. Fragmentos de tejidos

Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indicar siempre un proceso destructivo. 2.4. Clulas

Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inters. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial, cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos ferina. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial. Las clulas alveolares son de dos clases: la clula alveolar pequea, que se observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos

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CAPITULO 13celulares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el perodo de resolucin de las inflamaciones. 2.5. Hemates

Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una lesin. 2.6. Leucocitos

Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos similares. 2.7. Clulas tumorales

El examen citolgico del esputo tiene inters en el diagnstico de neoplasias pulmonares, aunque actualmente se suelen realizar estos anlisis en el lquido obtenido por aspirado bronquial, cuyo rendimiento es mucho mayor. En efecto, la tasa de falsos negativos alcanza el 50%. De todos modos puede utilizarse en enfermos que no toleraran una broncoscopia, examinando muestras repetidas. 2.8. Otros hallazgos

Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos, juegan un importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales. 3. EXAMEN MICROBIOLGICO La tcnica de toma de esputo y los criterios de validez de la muestra para exmenes microbiolgicos se explican en la Cuarta Parte de este Manual. Es necesario insistir en la importancia que puede tener un resultado precoz de una tincin de Gram en un enfermo con una neumona grave a la hora de tomar decisiones

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CAPITULO 13teraputicas y la enorme relevancia epidemiolgica que tiene el que un tuberculoso sea o no bacilfero. En enfermos con SIDA, el examen del esputo inducido tras inhalacin de solucin salina hipertnica ofrece un elevado ndice de deteccin de Pneumocystis carinii, evitando de este modo la prctica de exploraciones ms intervencionistas.

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