5. Cistatina CM.a Mercedes González Cueva, M.a Dolores Albaladejo Otón, M.a Soledad Parra Pallarés,Pedro Martínez Hernández

5.1. IntroducciónLa cistatina C es una proteína no glicosilada producida por las células nucleadas que sefiltra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales.

El empleo de la cistatina C como marcador de función renal es la aplicación clínica más estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgocardiovascular ha despertado también gran interés. Además, la aportación de esta proteína al diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central (SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el líquidocefalorraquídeo (LCR).

5.2. Aspectos bioquímicosLa cistatina C es un inhibidor endógeno de la cisteín-proteasa que pertenece al tipo 2 de lasuperfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa está constituida por una solacadena polipeptídica no glicosilada de 120 aminoácidos, con una masa molecular de 13,3kDa. La cistatina C está presente en casi todos los fluidos biológicos, siendo especialmenteabundante en líquido cefalorraquídeo, plasma seminal y leche (1).

El gen que codifica la cistatina C, miembro de la familia de genes de cistatinaagrupados en el cromosoma 20p11.2, sufre una mutación puntual que da lugar a unaproteína mutante, la cual, en la posición 68, sustituye la leucina por la glutamina. Lacistatina C mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relación con los aumentos detemperatura. Este mecanismo molecular y patogénico es el que subyace en el caso delas amiloidosis por cistatina C de tipo hereditario, considerada como una amiloidosissistémica (2).

5.3. Método analíticoRecientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homogéneo automatizado para lacuantificación de cistatina C en un Nefelómetro BN ProSpec, de Dade Behring S. A. Dichoensayo utiliza como reactivo partículas de poliestireno revestidas con anticuerpos frente ala proteína. Estas partículas se aglutinan cuando son mezcladas con muestras quecontienen cistatina C y dispersan la luz con una intensidad proporcional a la concentracióndel analito.

Con este método nefelométrico se ha encontrado un intervalo de referencia para laconcentración de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l3. En recién nacidos,los valores de esta proteína son el doble de los de los adultos y entre uno y 12 meses deedad el valor medio es de 0,95 mg/l. La concentración es ya constante en niños mayores deun año y similar a la de los adultos (4).

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5.4. Aplicaciones clínicas5.4.1 Marcador de tasa de filtración glomerular (TFG)

La TFG se considera el mejor indicador de la función del riñón y su valor se reduce antes dela aparición de los síntomas de fallo renal. El método gold standard para su determinaciónes la medida del aclaramiento de sustancias exógenas como la inulina o compuestosmarcados isotópicamente, como 51Cr-EDTA. Sin embargo, estos métodos resultan caros ycomplejos, por lo que raramente se emplean.

En cambio, la medida de sustancias endógenas para estimar la TFG es la práctica máscomún. La cistatina C presenta ciertas características que resultan adecuadas para suempleo como marcador endógeno de la TFG (5):

• Su producción por las células nucleadas es estable, por lo que sus niveles son constantesy además no están influidos por la reacción inflamatoria de fase aguda.

• Se filtra libremente en el glomérulo, no se secreta en los túbulos y no se excreta porninguna otra vía.

• Es absorbida y catabolizada en los túbulos proximales y no hay reabsorción en lacirculación sanguínea. Sólo se detectan cantidades mínimas en la orina de personas conuna función renal normal.

• Su concentración no se ve influida por la edad, el sexo, la masa muscular o la ingesta deproteínas. Además, en su cuantificación no interfieren sustancias que pueden estarpresentes en el suero, como las proteínas o la bilirrubina.

La ventaja de la cistatina C como marcador de función renal frente a otros marcadoresusualmente empleados, como la creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina, es sumayor sensibilidad a pequeños cambios del filtrado glomerular (6), lo que permite ladetección temprana del fallo renal agudo.

Sin embargo, el empleo de la cistatina C para estimar la TFG presenta también algunosinconvenientes:

• Su concentración puede verse afectada si el paciente presenta enfermedad hepática (7)disfunción tiroidea (8, 9) o si está siguiendo una terapia con glucocorticoides (10).

• Su coste es mayor que el de otros marcadores endógenos y presenta variabilidadintraindividual.

5.4.2. Riesgo cardiovascular

Recientemente se han asociado concentraciones elevadas de cistatina C en plasma con unincremento de riesgo de eventos cardiovasculares, señalándose también un posible valorpronóstico de este marcador en pacientes con enfermedad coronaria (11, 12, 13).

Así, en un grupo de pacientes con enfermedad coronaria se ha descrito que niveles másaltos de cistatina C estaban relacionados de forma estadísticamente significativa con unincremento del riesgo de un segundo evento cardiovascular (11). También se ha señaladoque concentraciones elevadas de cistatina C están asociadas directamente con mayor

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riesgo de muerte por cualquier causa (12). La cistatina C permite, incluso, la estratificacióndel riesgo en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, para los quese ha establecido un valor de corte, que divide a los pacientes en alto riesgo y bajo riesgo(con mortalidades a los 35 meses del 44% y el 10%, respectivamente), de 1,12 mg/l si laedad es menor de 65 años y 1,21 mg/l para los mayores de 65 años (13).

5.4.3. Diagnóstico de enfermedades del sistema nerviosocentral

La posible contribución de la cistatina C al diagnóstico de enfermedades del SNC seencuentra aún en estudio. Se han descrito aumentos de su concentración en líquidocefalorraquídeo en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (14) y en pacientes con dolorpersistente (15). En cambio, se ha observado disminución de su concentración enmetástasis leptomeníngea (16), meningitis bacterianas (17), síndrome de Guillain-Barré (18),polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (18), angiopatía amiloide hereditaria porcistatina C19 y esclerosis múltiple (20).

Nuestro grupo ha estudiado la aplicación clínica de la cuantificación de cistatina C en LCRen diferentes patologías (21) y se han encontrado las concentraciones medias que serecogen en la Tabla I.

Tabla I: Concentraciones medias de cistatina C en LCR

Grupos Cistatina C [cistatina C]/[PT](mg/l) (%)

1. Meningitis bacterianas (n = 6) 4,55 0,5592. Meningitis linfocitarias (n = 2) 3,08 0,4823. Infecciones de otro origen (n = 12) 7,15 1,4204. Hidrocefalias (n = 7) 6,85 1,0225. Hipertensión intracraneal (n = 2) 2,97 1,0376. Traumatismos (n = 3) 4,79 0,6387. Neuropatías (n = 5) 3,02 0,4988. Tumores del SNC (n = 3) 1,91 0,6709. Encefalopatía por enfermedad sistémica (n = 5) 2,78 0,633

10. Enfermedades degenerativas (n = 2) 2,14 0,67511. Otros (n = 6) 4,43 1,187

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