cirugía de revascularización de miocardio (cabg) evolución en tres décadas.evolución en tres...
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Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG)
•Evolución en tres décadas.Evolución en tres décadas.
• CABG con CEC es el “Gold Estándar”CABG con CEC es el “Gold Estándar”
SeguroSeguro
ReproducibleReproducible
• Es el procedimiento más estudiado en la Es el procedimiento más estudiado en la
historia de la medicina historia de la medicina
Preoperatorio Postoperatorio inmediato
72 horas
Activacion de la Coagulación durante la CECActivacion de la Coagulación durante la CEC
Superficie del circuito de Superficie del circuito de extracorpóreaextracorpórea
Superficie del pericardio ySuperficie del pericardio yla herida quirúrgicala herida quirúrgica
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
FibrinolisisFibrinolisisComplementoComplemento KalicreinaKalicreina CoagulaciónCoagulación
Activación del Factor XIIaActivación del Factor XIIa Factor Tisular tPAFactor Tisular tPA
Complicaciones del Bypass CardiopulmonarComplicaciones del Bypass Cardiopulmonar
1. Accidente cerebrovascular.
2. Inmunosupresión.
3. Respuesta inflamatoria difusa.
4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria.
5. Insuficiencia renal.
6. Insuficiencia respiratoria
Cirugía de Revascularización de Miocardio sin CEC ( OPCABG)
• Es una tecnología emergente.• Elimina la CEC
Respuesta inflamatoriamorbi – mortalidad post operatoria ?Estancia hospitalaria ?Costos?
•TécnicaDemanda más destreza del cirujanoCurva de aprendizaje ?Patencia?
CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
• Seguridad ?• Impacto en la morbilidad ?• Impacto en la mortalidad ?• Costos ?• Reproducible ?
J. Moron y col.
Métodos
•Estudio retrospectivo•Período de agosto 1999 a diciembre 2000•114 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de by pass aorto – coronario
Grupo A = ( n =37 ) CABG S/ CECGrupo B = ( n = 77) CABG C/ CEC
J. Moron y col.
CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
Selección para CABG sin extracorpórea Selección para CABG sin extracorpórea
1. 1. Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).
2. 2. Vasos > de 1.5 mm.Vasos > de 1.5 mm.
3. 3. Fracción de eyección > 55 %.Fracción de eyección > 55 %.
4. 4. Cardiomegalia mínima.Cardiomegalia mínima.
J. Moron y col.
Técnicas intraoperatoriasTécnicas intraoperatorias
Manejo anestésicoManejo anestésico1. Inducción general1. Inducción general2. Heparinización : mantener TCA >250 seg2. Heparinización : mantener TCA >250 seg
Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.3. Normotermia3. Normotermia
Líquidos tibios.Líquidos tibios.Colchón térmico.Colchón térmico.Ambiente de SOP tibioAmbiente de SOP tibio
4. Monitoreo hemodinámico4. Monitoreo hemodinámicoLínea arterialLínea arterialOximetríaOximetríaEKGEKG
J. Moron y col.
Manejo de la Inestabilidad HemodinámicaManejo de la Inestabilidad Hemodinámica
1. Precondicionamiento isquémico:1. Precondicionamiento isquémico:-Oclusión de la arteria -Oclusión de la arteria - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC, - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC,
PA, EKGPA, EKG- Reperfundir por 2 - 3 minutos.- Reperfundir por 2 - 3 minutos.
2. Uso de Shunts.2. Uso de Shunts.3. Marcapaso epicárdico.3. Marcapaso epicárdico.4. Posición de Trendelenburg.4. Posición de Trendelenburg.5. Rotación de la mesa de operaciones.5. Rotación de la mesa de operaciones.6. Nitratos.6. Nitratos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.
J. Moron y col.
INSTITUCION CABG S/CEC % CABG C/CEC % TOTALINCOR ESSALUD 24 30.30 55 69.6 79CLINICA SAN PABLO 13 37.1 22 62.8 35TOTAL 37 32.4 77 67.5 114
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000
Tabla 1.Tabla 1.
Dr. J. Morón C.. y col.Dr. J. Morón C.. y col.
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
2.4
2.6
N° Puentes Ao-Co
Gráfico 1. N° de Puentes por paciente
C/CEC 2.6
S/CEC octop 2.4
1999-2000
( # 77 )( # 77 )
( # 37 )( # 37 )
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C. Y colDr. J. Morón C. Y col
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)
010203040506070
Años
Gráfico 2. Datos Preoperatorios. Edad
Edad Promedio 65.6 63.3
Rango 47 - 84 años 47 - 77 años
C/CEC (#77) S/CEC ( #37)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C. y col.
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Gráfico 3. Datos Preoperatorios
C/CEC (# 77) 12.90% 23% 19.40%
S/CEC (# 37) 10.80% 13.50% 10.80%
Reoperación Diabetes FE < 35%
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
10
4
18
5
15
4
Dr. J. Morón C. y col.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Gráfico 4. Datos postoperatorios
C/CEC (# 77) 12.90% 9.00% 6.50%
S/CC (# 37) 2.70% 8.00% 0%
Bajo gasto IMA periop Rev. Hemost
1010
11
77
33
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casos)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
5
00
Dr. J. Morón C. y col.
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
8.00%
9.00%
10.00%
Gráfico 5. Datos postoperatorios
CEC ( # 77) 9.00% 10.00% 3.80% 3.80%
S/CC (# 37) 0% 0% 0% 0%
Confusion ACV Mortalidad Mediastinitis
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casos)
77 88 33 33
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C. y col.
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
Gráfico 6. N° de Anastomosis distales
C/CEC ( # 77) 6.4% 37.6% 41.5% 14.2%
S/CEC ( # 37) 10.8% 40.5% 37.8% 10.8%
1 vaso 2 vasos 3 vasos 4 vasos
5544
2929
1515
3232
1414111144
Experiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C. Y col.
Gráfico 7 Arterias anastomosadas
100%
64.8%
56.7%
27.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Desc. Anterior
Marginal
Diagonal
C. derecha
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)
Dr. J. Morón C. Y col Dr. J. Morón C. Y col
2424
2121
373733 con AMI
1010
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
0
2
4
6
8
10
12
Días
Gráfico 8. Estancia Hospitalaria
C/CEC ( # 77) 2.2 10.3
S/ CEC ( # 37) 1.3 7.3
Días UCI Días Postop.
(6 - 50 )(6 - 50 )(6 - 10(6 - 10 ) )
( 1-7)( 1-7)( 0.5 -3( 0.5 -3))
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C. y col
0
1
2
3
4
5
6
Unidades
Gráfico 9. Consumo de Productos sanguíneos
C/CEC (# 77) 3.5 1.5 5.8
S/CEC (# 37) 0.5 0.5 0
G.Rojos Plasma Plaquetas
Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientes)Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientes)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C y col
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
Soles
Gráfico 10. Costos de SOP
C/CEC ( # 77) 7,078 3,479 - 16,389
S/CEC ( # 37) 3,642 1,642 - 7,180
REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREAEXTRACORPÓREAExperiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 00 Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 00
-48.5 %
Dr. J. Morón C y col
Tabla 2. Evolución postoperatoria
Sobrevida global de 2 a 16 meses 100%
Mortalidad por evento cardiaco 0%
Clase funcional I – PEG negativa para isquemia
89.1 % (33 /37)
Angina de esfuerzo 5.4% ( 2 ptes)
Angioplastía complementaria 5.4%) ( 2 ptes)
Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientes)Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientes)
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.
Dr. J. Morón C y col
BuffoloSao Paulo.
Brazil
CalafioreChieti Italia
CartierMontreal.Canadá
Hart,Spooner,Edgerton,
USA
ArdehaliUCLA -USA
MorónLima-Perú
Pacientes 1274 122+158= 280 140 374 26 37
Período 1981-1994 1993-1997 1996-1997 1997-1998 1998 1999-2000
FE % 55 54 55 49 55
N° injertos/ p 1.7 1.7 2.0 3.1 1.9 3 2.4
1 vaso 40% 20.7% 37.4% 0 10%
2 vasos 52% 12% 31.8% 33% 40%
3 vasos 8% 47.8% 24.1% 50% 37%
4 vasos 0.4% 19.2% 6.7% 16% 10%
Mortalidad (30 d) 2.5% 0.7% 0.2% 0% 0%
IMA oper 4.8% 2.7% 0% 8%
Estanciahospitalar
5.2 4.4 6.6 4.9 7.3
Dr. J. Morón C y col
Conclusiones
1. Técnica reproducible.1. Técnica reproducible.2. Estancia hospitalaria corta.2. Estancia hospitalaria corta.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.4. Baja incidencia de sangrado.4. Baja incidencia de sangrado.5. Menor consumo de productos sanguíneos.5. Menor consumo de productos sanguíneos.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.9. Ahorro económico.9. Ahorro económico.10. Selección adecuada de pacientes.10. Selección adecuada de pacientes.11. “Stand by” del equipo de perfusión.11. “Stand by” del equipo de perfusión.
Dr. J. Morón C y col
CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
9/9/2003 © 2003 by CTSNet. Beating Heart Surgery Center. Outcome Evidence After OPCAB Surgery, Version 2003.2. 44
CABG S / CEC : Conclusiones a la fechaCABG S/CEC se realiza en cientos de centros en todo el mundo. La evidencia se basa en más de 1200 artículos publicados.La selección de los pacientes se basa en la experiencia del centro.La revascularización completa y arterial es posible sin selección del paciente.Después del ajuste de la variabilidad del riesgo, disminuye la mortalidad temprana y otras complicaciones mayores: transtornos neurocognitivos, DCV e insuficiencia renal.CABG S/ CEC permite y obliga una rigurosa reingeniería del proceso de producción quirúrgico.
¡MUCHAS ¡MUCHAS GRACIAS...!GRACIAS...!