Cirugía de mínimo Cirugía de mínimo AccesoAcceso

en Afecciones en Afecciones TorácicasTorácicas

Experiencia y ProyeccionesExperiencia y ProyeccionesHospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay.

Ciudad de la Habana 2007Ciudad de la Habana 2007

Cirugía de mínimo Cirugía de mínimo AccesoAcceso

en Afecciones en Afecciones TorácicasTorácicas

Experiencia y ProyeccionesExperiencia y ProyeccionesHospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay.

Ciudad de la Habana 2007Ciudad de la Habana 2007Dr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Jesús F. Alvarez Padrón

Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Gilberto Fleites González

Dr. Ernesto Ubals justizDr. Ernesto Ubals justiz

Dr. Roberto Torres SuarezDr. Roberto Torres Suarez

Dra. Raquel Pérez GonzálezDra. Raquel Pérez González

Dr. Junior Rodríguez NaviaDr. Junior Rodríguez Navia

Dr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Jesús F. Alvarez Padrón

Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Gilberto Fleites González

Dr. Ernesto Ubals justizDr. Ernesto Ubals justiz

Dr. Roberto Torres SuarezDr. Roberto Torres Suarez

Dra. Raquel Pérez GonzálezDra. Raquel Pérez González

Dr. Junior Rodríguez NaviaDr. Junior Rodríguez Navia

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Antecedentes HistóricosAntecedentes HistóricosAntecedentes HistóricosAntecedentes Históricos

1910: Jacobeus hace toracoscopía.

Años 90: desarrollo de VATS.

EN CUBA

INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía

Centro de Cirugía Endoscópica

A partir de 2000: CMA en hosp generales

1910: Jacobeus hace toracoscopía.

Años 90: desarrollo de VATS.

EN CUBA

INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía

Centro de Cirugía Endoscópica

A partir de 2000: CMA en hosp generales

Historia reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácica

Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica.

Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto.

Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica.

Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto.

VATS – PRINCIPALES APLICACIONES

1. Neumotórax2. Derrame pleural y pericárdico (B o M)3. Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso4. Tumores pulmonares5. Tumores mediastinales6. Estadiamiento ganglionar del mediastino

VATS – PRINCIPALES APLICACIONES

1. Neumotórax2. Derrame pleural y pericárdico (B o M)3. Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso4. Tumores pulmonares5. Tumores mediastinales6. Estadiamiento ganglionar del mediastino

1. Diagnóstico

2. Estadiamiento

1. Diagnóstico

2. Estadiamiento3. Resección curativa

4. Tratamiento paliativo

3. Resección curativa

4. Tratamiento paliativo

Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón

Incidencia - 1999Incidencia - 1999Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón

Incidencia - 1999Incidencia - 1999Hombres Mujeres Total

Total de Casos 2,728 1,214 3,942

Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9

Dirección Nacional de Estadísticas, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas: Anuario Estadistico 2001 (Sistema de Salud).

Biopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópica

Biopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópica

CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMONPULMON

CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMONPULMON

Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón

Hilioscopía Pericardioscopía Mediastinoscopía, con muestreo

de ganglios mediastinales

Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón

Hilioscopía Pericardioscopía Mediastinoscopía, con muestreo

de ganglios mediastinales

Biopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinal

RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMARESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA

Ventajas de VATS vs toracotomía Ventajas de VATS vs toracotomía convencionalconvencional

RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMARESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA

Ventajas de VATS vs toracotomía Ventajas de VATS vs toracotomía convencionalconvencional

Menor deformidad estética.

Menor dolor postoperatorio.

Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria.

Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1 15% vs 30%.

Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.

Menor deformidad estética.

Menor dolor postoperatorio.

Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria.

Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1 15% vs 30%.

Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.

CMA EN CANCER DE PULMONCMA EN CANCER DE PULMONCONTROVERSIASCONTROVERSIAS

CMA EN CANCER DE PULMONCMA EN CANCER DE PULMONCONTROVERSIASCONTROVERSIAS

• Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ?• Resección quirúrgica

• Resección pulmonar clásica o limitada• Linfadenectomía mediastinal

• Resultado oncológico• Sobrevida • Siembras parietales

• Calidad de vida• Estética• Dolor• Función ventilatoria

• Reducción de costos• Estadía postoperatoria• Material gastable• Complicaciones

• Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ?• Resección quirúrgica

• Resección pulmonar clásica o limitada• Linfadenectomía mediastinal

• Resultado oncológico• Sobrevida • Siembras parietales

• Calidad de vida• Estética• Dolor• Función ventilatoria

• Reducción de costos• Estadía postoperatoria• Material gastable• Complicaciones

RESISTIR RESISTIR LA TENTACION LA TENTACION

DE HACER MENOSDE HACER MENOSQUE EN CIRUGIA ABIERTA, QUE EN CIRUGIA ABIERTA,

PONIENDO EN PELIGRO PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD LA RADICALIDAD

ONCOLOGICAONCOLOGICA

RESISTIR RESISTIR LA TENTACION LA TENTACION

DE HACER MENOSDE HACER MENOSQUE EN CIRUGIA ABIERTA, QUE EN CIRUGIA ABIERTA,

PONIENDO EN PELIGRO PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD LA RADICALIDAD

ONCOLOGICAONCOLOGICA

INDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATS

Tumor periférico pequeño, cisura libre,

no ganglios interlobares o mediastinales

Etapas I, IIA

Tumor periférico pequeño, cisura libre,

no ganglios interlobares o mediastinales

Etapas I, IIA

Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G:

Long-term outcomes following VATS lobectomy Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.

Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience.Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.

Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G:

Long-term outcomes following VATS lobectomy Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.

Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience.Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.

INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATSVATS

INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATSVATS

Tumor que invade la cisura,sin toma parietal,

sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar

Etapa II

Tumor que invade la cisura,sin toma parietal,

sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar

Etapa II

Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R:

VATS is an adequate oncological operation VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. for stage I non-small cell lung cancer.

Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.

Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R:

VATS is an adequate oncological operation VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. for stage I non-small cell lung cancer.

Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.

LOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDA

EXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICA

SECCION DE LIGAMENTO SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULARTRIANGULAR

SECCION DE LIGAMENTO SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULARTRIANGULAR

CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL

CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL

CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL

SUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIAL

SUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIAL

SUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIAL

SECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIAL

EXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZA

PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR

PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR

PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR

PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR

CMA PARA TRATAMIENTO CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVOPALIATIVO

CMA PARA TRATAMIENTO CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVOPALIATIVO

Derrame pleural

Derrame pericárdico

Metastasectomía pulmonar

QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural

Derrame pleural

Derrame pericárdico

Metastasectomía pulmonar

QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural

Complicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaCOMPLICACIONES MENORES Enfisema subcutáneo Neumotórax residual,

fuga persistente Infección de herida

COMPLICACIONES MAYORES Arritmias cardíacas Enfisema mediastinal Embolismo aéreo Sangramiento Empiema, Fístula bronquial Edema pulmonar agudo de reexpansión Implante maligno en puerto de acceso.

COMPLICACIONES MENORES Enfisema subcutáneo Neumotórax residual,

fuga persistente Infección de herida

COMPLICACIONES MAYORES Arritmias cardíacas Enfisema mediastinal Embolismo aéreo Sangramiento Empiema, Fístula bronquial Edema pulmonar agudo de reexpansión Implante maligno en puerto de acceso.

Morbilidad < 5%Mortalidad < 0.5%

Contribuyen: - Anestesia prolongada

- Complejidad- Pte alto riesgo

Morbilidad < 5%Mortalidad < 0.5%

Contribuyen: - Anestesia prolongada

- Complejidad- Pte alto riesgo

IMPLANTE TUMORAL IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICOEN PUERTO ENDOSCOPICO

IMPLANTE TUMORAL IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICOEN PUERTO ENDOSCOPICO

Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural +

Siembra en puerto toracoscópico más frecuente

¿RAZONES?

1. Resección incompleta (BSQ positivo).2. Ruptura tumoral (manipulación, extracción).3. Contacto del tumor con la pared al extraerlo.4. Contacto del tumor con trócars e instrumentos.5. Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria.6. Flujo de CO2 hacia los puertos

(efecto chimenea de células aerosolizadas).7. Diseminación hematógena

Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural +

Siembra en puerto toracoscópico más frecuente

¿RAZONES?

1. Resección incompleta (BSQ positivo).2. Ruptura tumoral (manipulación, extracción).3. Contacto del tumor con la pared al extraerlo.4. Contacto del tumor con trócars e instrumentos.5. Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria.6. Flujo de CO2 hacia los puertos

(efecto chimenea de células aerosolizadas).7. Diseminación hematógena

Medidas para evitar implante Medidas para evitar implante en puertos endoscópicosen puertos endoscópicos

Medidas para evitar implante Medidas para evitar implante en puertos endoscópicosen puertos endoscópicos

1. SELECCION DE PACIENTES1. SELECCION DE PACIENTES

2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:

a) Resección con margen adecuado a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) (BSQ negativo)

b) Extracción de especímenes pequeños b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) directamente por luz de puerto (10-12 mm)

c) Extracción de especímenes mayoresc) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. o por incisión de mini-toracotomía.

3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS

1. SELECCION DE PACIENTES1. SELECCION DE PACIENTES

2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:

a) Resección con margen adecuado a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) (BSQ negativo)

b) Extracción de especímenes pequeños b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) directamente por luz de puerto (10-12 mm)

c) Extracción de especímenes mayoresc) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. o por incisión de mini-toracotomía.

3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS

20 Toracosc. Diagn.

Nuestra experienciaNuestra experienciaNuestra experienciaNuestra experiencia

15 VATS

PULMON 10PULMON 10

LIDLID 2 2LIILII 2 2LID+LM 1LID+LM 1LMLM 1 1Segm 2Segm 2

Res atip met 2Res atip met 2

PULMON 10PULMON 10

LIDLID 2 2LIILII 2 2LID+LM 1LID+LM 1LMLM 1 1Segm 2Segm 2

Res atip met 2Res atip met 2

54 CMA tórax

Futuro próximoFuturo próximo

30% de todas las resecciones pulmonares30% de todas las resecciones pulmonares

Futuro próximoFuturo próximo

30% de todas las resecciones pulmonares30% de todas las resecciones pulmonares

MEDIASTINO 3MEDIASTINO 3

Ant, Med, PostAnt, Med, Post

MEDIASTINO 3MEDIASTINO 3

Ant, Med, PostAnt, Med, Post

PLEURA 2PLEURA 2

- Metástasis de - Metástasis de sinoviosarcomasinoviosarcoma- Quiste pleural- Quiste pleural

PLEURA 2PLEURA 2

- Metástasis de - Metástasis de sinoviosarcomasinoviosarcoma- Quiste pleural- Quiste pleural

19 toracoscopías diagnósticas y terapéuticas

Biopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcaje

CMA TORACICACMA TORACICA

NECESIDADESNECESIDADESCMA TORACICACMA TORACICA

NECESIDADESNECESIDADES

EDUCACION CONTINUADA EQUIPAMIENTO :

– Fluoroscopía transoperatoria– US transoperatorio– Material gastable,

especialmente engrapadoras– Coagulación bipolar– Braquiterapia

EDUCACION CONTINUADA EQUIPAMIENTO :

– Fluoroscopía transoperatoria– US transoperatorio– Material gastable,

especialmente engrapadoras– Coagulación bipolar– Braquiterapia

VATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIO

1. Extensión de indicaciones

2. Nuevos instrumentos: flexibilidad,

imitación de movimientos de muñeca.

3. Lentes / Video: flexibilidad,

calidad de imagen, Video 3-D

4. Imagenología transoperatoria

5. Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos

auxiliados por computadora, control vocal

(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop)

6. Tele - Cirugía

1. Extensión de indicaciones

2. Nuevos instrumentos: flexibilidad,

imitación de movimientos de muñeca.

3. Lentes / Video: flexibilidad,

calidad de imagen, Video 3-D

4. Imagenología transoperatoria

5. Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos

auxiliados por computadora, control vocal

(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop)

6. Tele - Cirugía