8Cirugía de la bula etmoidal, cornete medio, etmoides posterior y esfenoidotomía, incluyendo reconstrucción tridimensional del etmoides posterior

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Si se revisa la embriología de los senos, se encuentra que el cornete medio se forma de la tercera lamela y el cornete supe­rior de la cuarta. La lamela basal del cornete medio divide los senos etmoidales en senos etmoidales anteriores (anteriores a la lamela basal) y senos etmoidales posteriores. Los senos etmoidales anteriores se subdividen a su vez en aquéllos aso­ciados al proceso frontal del maxilar, las celdas etmoidales frontales y las celdas asociadas a la bula etmoidal. La bula etmoidal es una gran celda aérea etmoidal que se forma di­rectamente anterior a la lamela basal y por detrás del proceso uncinato. Las celdas directamente por encima de la bula et­moidal son denominadas las celdas suprabulares. Las celdas etmoidales posteriores se encuentran por detrás de la lamela basal del cornete medio y lateral al cornete superior.

cIrugía de la bula etmoIdal y celdas suPrabulares (etmoIdectomía anterIor)

La bula etmoidal es una celda única o un grupo de celdas visibles directamente por detrás del borde libre y la porción horizontal del proceso uncinato. El espacio entre la cara an­terior de la bula etmoidal y el borde libre del proceso un­cinato se denomina hiato semilunar, el cual es la entrada al infundíbulo etmoidal. Cuando la cara anterior de la bula etmoidal se extiende hasta la base del cráneo, usualmente forma el límite posterior del receso frontal. Sin embargo, cuando su lamela anterior no alcanza la base del cráneo, se crea un receso suprabular. La bula etmoidal usualmente ten­drá una pared posterior que está separada de la porción ver­tical de la lamela basal. El espacio entre la pared posterior y la lamela basal se conoce como el receso retrobular. La bula etmoidal, como todos los senos, drena a través de un ostium natural, el cual se puede encontrar usualmente en la porción posteromedial del receso retrobular.

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Para encontrar el ostium natural, se coloca un palpador de doble ángulo recto medial a la bula, entre la bula y el cornete medio. La punta del palpador se rota con suavidad lateralmente hasta que cae en el ostium natural (Fig. 8-1). A medida que el palpador se lleva hacia adelante, se fractu­ran las paredes medial y anterior. Esta fractura debe estar en continuidad con el ostium natural.

Para abrir la bula etmoidal, se coloca el microdesbri­dador en esta área fracturada; la pared medial y la pared an­terior de la bula son resecadas. Esto permite aumentar el ostium natural y formar parte de la abertura creada en la bula. Esta acción sigue la filosofía general de la cirugía en­doscópica sinusal, de incluir el ostium natural en cualquier abertura realizada en el seno. Si sólo se realiza un mini­CES (uncinectomía y apertura de la bula), entonces se conservan 3 ó 4 mm del borde anterior e inferior de la bula. Estos 3 a 4 mm de la cara anterior de la bula forman la porción posterosuperior de la ruta final de drenaje (v. cap. 5). Esta región es denominada la ruta de drenaje común final, ya que el moco de las celdas frontales y etmoidales anteriores y del seno maxilar se dirige hacia la nasofaringe, siguiendo esta ruta (Fig. 8-2).

Si se va a realizar una etmoidectomía posterior adicio­nal a la apertura de la bula, sólo se retienen de 1 a 2 mm de la pared anteromedial. Resecar más bula mejora el acceso al complejo etmoidal posterior.

cIrugía del etmoIdes PosterIor

Reconstrucción tridimensional del etmoides posterior para preparar la cirugía

Tal como se describió en el capítulo 6, la reconstrucción tri­dimensional y planificación de cada paso quirúrgico se realiza

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Cirugía endoscópica sinusal

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antes de la disección del etmoides posterior y esfenoides, de manera similar al uso de la celda del agger nasi como piedra angular de la disección del receso frontal; una celda o espa­cio en el etmoides posterior debe ser identificado de manera que se pueda correlacionar exactamente con las imágenes de tomografía computarizada (TAC). El espacio usado en la re­construcción 3­D del etmoides posterior es el meato superior. Para poder identificar con exactitud el meato superior en las imágenes TAC secuenciales, debe establecerse la transición del etmoides de anterior a posterior en estas imágenes. Si se eva­lúan los cortes coronales, la primera referencia que se busca

es el cornete superior. Cada corte coronal secuencial se evalúa hasta identificarlo (Fig. 8-3).

Una vez que se establece en los cortes la transición del etmoides de anterior a posterior, debe buscarse el meato su­perior (MS). Esto está marcado claramente en las Figura. 8-3C,D. Este espacio está directamente por encima de la porción horizontal de la lamela basal y debe localizarse fá­cilmente en todos los cortes. La habilidad del cirujano para localizar este espacio tanto en la TAC como en el paciente es crítica, ya que provee el punto de comienzo. Una vez que la penetración del etmoides posterior ha tenido lugar a través de la lamela basal, se identifican el meato superior y el cor­nete superior. El cirujano tiene ahora una referencia en la di­sección que puede colocarse claramente en la imagen TAC. Se identifica cada celda secuencial en el etmoides posterior y, usando el principio de los bloques de construcción, se puede construir un dibujo en 3­D del etmoides posterior. Sin em­bargo, antes de que sea posible una comprensión completa de la anatomía del etmoides posterior, es necesaria la com­prensión de la transición entre el seno frontal y el etmoides anterior, entre el etmoides anterior y posterior y, finalmente, entre el etmoides posterior y el esfenoides. La clave para de­terminar la transición desde el etmoides posterior al esfenoi­des es identificar el primer corte coronal de TAC, en el cual se puede ver la coana posterior ósea sólida (Fig. 8-4).

Adicional a las imágenes coronales, es útil el corte para­sagital (Fig. 8-5), pues ayuda a colocar estas celdas, ya bien una encima de la otra, o anterior o posterior a otras celdas del etmoides posterior. La celda número 3 se coloca lateral a la reconstrucción parasagital, y no puede verse en el corte C. Cada configuración del etmoides posterior es diferente y ca­da lado de cada paciente debe evaluarse independientemente para construir la imagen 3­D.

Los siguientes cortes y diagramas ilustran la reconstruc­ción en bloques de construcción 3­D del etmoides posterior (Fig. 8-5). A pesar de que no se pueden mostrar todos los cortes del etmoides posterior y del esfenoides, refiérase a las Figuras 8-3 y 8-4 para cortes adicionales del mismo pacien­

Figura �-1 (A) El palpador de bola (flecha negra) se desliza medial a la cara anterior de la bula etmoidal (BE). (B) La cara anterior de la bula se fractura creando un borde para el microdesbridador. El ostium del seno maxilar está marcado con una flecha blanca.

Figura �-2 En esta foto de la cavidad nasal derecha, la ruta de drenaje co-mún final está indicada por una flecha negra. Esto también indica la ruta de drenaje del seno maxilar. La flecha blanca indica la ruta de drenaje de las celdas frontales y etmoidales anteriores a lo largo de la cara anterior de la bula etmoidal (BE). Esta porción de BE forma la parte posterosuperior de la ruta de drenaje común final. La porción residual del proceso uncinato (UP), después de la uncinectomía, y el ostium natural del seno maxilar (MO) están marcados.

A B

MO

UP

BEBE

8 Cirugía de la bula etmoidal, cornete medio, etmoides posterior y esfenoidotomía

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Figura �-� (A-F) Estos seis cortes secuenciales muestran la transición del etmoides anterior al posterior. En A, la arteria etmoidal anterior está marcada con una flecha blanca sólida. En B, el cornete superior es visible, y este corte marca la transición del etmoides anterior al posterior. La flecha interrumpida marca el inicio del meato superior. En C, la flecha interrumpida de nuevo marca el meato superior con la porción horizontal de la lamela basal directamente por debajo del meato superior (flecha negra). En D, la flecha blanca sólida marca la gran celda etmoidal posterior única con el meato superior (flecha discontinua) y la lamela basal visible (flecha negra). (F) Este corte muestra la celda etmoidal posterior única y el hueso sólido de la coana posterior comenzando a formarse (flecha blanca discontinua). Esto marca el inicio de los senos esfenoidales.

A B

C D

E F