N.º: 50

Innumerables remedios médicos, consistentes en las más diversas formulaciones, cataplasmas y colirios, así como descripciones de técnicas quirúrgicas, más o menos rudimentarias, basadas en la extracción del exceso de proliferación conjuntival han sido documentados a lo largo de la historia. Estas técnicas y remedios se inician hace ya más de 3.000 años con el precursor de la cirugía hindú, Suhsruta.Desde entonces, el tratamiento del pterigium ha cambiado poco a lo largo de los siglos y siempre intentando lidiar con una alta tasa de recidivas. No es hasta hace unos 150 años que las técnicas han comenzado a evo-lucionar, favorecidas en parte por la introducción de la anestesia tópica periocular. Es así como aparecen por una parte, nuevas técnicas que describen plastias de diferentes materiales biológicos (tales como conjuntiva, membrana amniótica o limboconjuntivales, entre otras) y, por otra, la adición de agentes antiinflamatorios, antimitóticos e incluso antiangiogénicos, que han sido empleados con este fin con diferentes resultados.Estudios recientes sugieren que una de las principales causas sería cualquier acción traumática sobre las cé-lulas de la conjuntiva limbar, así, la radiación ultravioleta, el traumatismo quirúrgico, la cauterización del lecho escleral o incluso las propias suturas empleadas en la cirugía del pterigium pueden tener un papel importante como fuente de estímulo angiogénico y cicatricial debido a su acción proinflamatoria.

Cirugía de pterigium primario con autoinjerto,

sin sutura y sin adhesivo tisular

Dra. Tamara Dorado Fernández, Dra. Mónica Andión Fernández, Dr. Jesús Rigueiro Veloso,Dr. Daniel Máiz Cal, Dr. Tomás Villar Fernández

Servicio de Oftalmología Hospital Lucus Augusti (Lugo). Unidad de Segmento Anterior.

MONOPROST_adREG_2015_OK_TRZ.indd 1 18/11/14 11:33

3

Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones

e informaciones contenidas en los artículos.

Todas las publicaciones de Laboratorios Thea pueden consultarse y descargarse en formato PDF: http://www.laboratoriosthea.com/publicaciones/thea-superficie-ocular

Edita: Domènec Pujades. ISSN: 1887-8342.

© N.º de registro: DEP635519971357446848

Impresión: Gertograf - Depósito legal: B-26698/2007.

ObjetivoDescribir un método simple que minimice las complicaciones tradicionalmente asociadas a la cirugía del pterigium con suturas (disconfort, cicatrices o infección) y derivados del plasma (tales como reacciones de hipersensibilidad y riesgo de transmisión de infecciones virales).

MétodoUn estudio observacional, compuesto por una serie de 6 casos (6 ojos de 6 pacientes) con pterigium primario nasal, que han requerido intervención entre abril de 2011 y septiembre de 2011. La técnica consiste en la escisión del pterigium y el posterior recubrimiento de la zona con un injerto conjuntivas libre, apuesto sin suturas ni pegamentos biológicos, seguido de la instilación de antibióticos y antiinflamatorios tópicos y oclusión durante 24 o 48 horas. Se ha evaluado la inflamación, el disconfort, el ojo rojo, la quemosis, la dehiscencia del colgajo, la recurrencia y otras complicaciones asociadas.

ResultadosLa edad media de los pacientes fue 41,16 años (rango 32-57 años). Un 66 % fueron mujeres. La dehiscencia del colgajo no sucedió en ningún caso. No se observaron recurrencias en el periodo de estudio. La agudeza visual no ha sufrido cambios a lo largo de este periodo. El resultado esté-tico ha sido excelente y no se han descrito complicaciones durante la cirugía ni en el seguimiento que hayan requerido tratamiento posterior.

Conclusión Las técnicas para escisión de pterigium con autoinjerto libre conjuntival sin sutura y sin adhesivo son seguras, efectivas y menos molestas, así como una opción económica para el tratamiento del pterigium primario. Por otra parte, representan una ventaja respecto a las técnicas habituales en lo que se refiere a molestias subjetivas, las cuales fueron sensiblemente menores, al mismo tiempo que obtienen un mayor confort postquirúrgico.

MONOPROST_adREG_2015_OK_TRZ.indd 1 18/11/14 11:33

4

Revisión históricaHace 3.000 años Sushruta describía la primera técnica para exéresis de pterigium que se haya documentado. Esta consistía en tumbar al paciente, rociar sobre el pterigium polvo de sal, ha-cerle mirar hacia otro lado mientras se engarfiaba y traccionaba el pterigium en su parte más floja, y raspar la superficie con una especie de cuchillete afilado; posteriormente le aplicaban una cataplasma para evitar que se reprodujese.

Podemos diferenciar la historia del tratamiento del pterigium en dos: los métodos médicos y los médicos quirúrgicos.

Dentro del grupo de los primeros encontramos pocos ejemplos y pobres resultados, como en el antiguo Egipto, donde se utilizaban pastas a base de incienso, antimonio, miel, excrementos, etc.; o los colirios que describía Hipócrates a base de zinc, cobre, hierro, bilis o incluso leche materna.

Esta tradición continuó con las culturas árabes y cristianas, y se prolongó a lo largo de la Edad Mo-derna; incluso durante el siglo XVI se empleaban colirios a base de una masa disuelta en agua con mezclas de azúcar, alumbre, alcanfor, tártaro de vino, vitriolo blancos, etc. Uno de los más popula-res se denominaba Piedra divina y consistía en una mezcla de alumbre, vitriolo azul, nitro y alcanfor.

Algunos de estos tratamientos aún persisten en la actualidad en algún lugar remoto de España; como ejemplo contamos con la infusión de malvarrubias empleada en el Valle de Guerra, en Tenerife.

Actualmente todavía se emplean tratamientos médicos, como coadyuvantes, en el tratamiento quirúrgico. Es este el caso de corticoides (los cuales disminuyen la inflamación y, por lo tanto, la tendencia a recidiva, con lo que se suelen pautar incluso previamente a la cirugía), tiotepa (que ejerce su acción obliterando neovasos y, por lo tanto, inhibiendo la mitosis del endotelio), ciclosporina (cuya acción inhibe la calcineurina, la cual desfosforila a las células T activadas y produce un efecto antiinflamatorio e inmunosupresor cuando se emplea de forma tópica o sistémica), mitomicina C (con acción antibiótica y antitumoral, que evita la formación de RNA y DNA, y lleva así a la inhibición en la síntesis de proteínas y, por lo tanto, a la proliferación celular), 5 fluorouracilo (otro quimioterápico que inhibe la proliferación celular, pero que es selectivo con las proliferantes, con lo que disminuye la vascularización y los fibroblastos, lo que conlleva una menor necesidad de oxígeno y estímulo a vasos) y antiVEGF (han sido empleados con bastante éxito, ya que los pterigiums cuentan con mayor vascularización y más concentración de factores proinflamatorios y proangiogénicos).

En cuanto a la descripción de métodos quirúrgicos, los más primitivos comenzaron con la escisión simple, descrita como esclera desnuda. Celso explica cómo pasar un hilo enhebrado en una aguja bajo el pterigium y mediante diversos ingenios se consigue la tracción para cortar posteriormente la proliferación conjuntival. Desde entonces y hasta bien entrado el siglo XVIII se continúan describiendo métodos bastante arcaicos usando agujas enhebradas para traccionar y cortar, o disecando con tijeras o cuchilletes, completando el tratamiento con Piedra divina y otras cataplasmas. Hay incluso algún autor que describió cómo se ha de atrofiar el pterigium mediante un hilo fuertemente anudado.

Sin embargo, no es hasta hace unos 150 años, coincidiendo con el desarrollo de la anestesia, cuando comienza a evolucionar la cirugía. Del mismo modo también la del pterigium con va-riantes sobre la técnica primaria de esclera desnuda, haciendo hincapié en la importancia de la disección y limpieza de la esclera, así como en la eliminación del tejido suprayacente para evitar recidivas (según diferentes autores, con esta técnica oscilan entre el 20 y el 80 %).

A mediados del siglo XIX se describe por primera vez la sutura de los bordes conjuntivales para ta-par el defecto conjuntival. A partir de aquí, surgen nuevas técnicas que describen nuevos ingenios de autotrasplante conjuntival por rotación o deslizamiento de conjuntiva superior, inferior o tem-poral (lo que disminuyó la tasa de recividivas de un 2 % a un 45-69 %, según diversos autores).

5

Más adelante, se describió el autotrasplante de conjuntiva libre, tanto del ojo contralateral como del mismo ojo (recidivas en torno al 4,8-5 %), e incluso trasplantes de otros tejidos, como los bucomucosos, o de la membrana amniótica. La baja antigenicidad y el riesgo inmunológico, aña-dido a su potencial para estimular los factores de crecimiento epiteliales e inhibir la neovascula-rización suprimiendo TGF-b en los fibroblastos del pterigium, hacen de este trasplante un injerto muy adecuado para cubrir defectos de la esclera desnuda (tasa de recividivas sobre el 14,8 %).

Recientemente, se han descrito adhesivos tisulares de origen biológico (uno de los más em-pleados es el Tissucol®) para intentar evitar el potencial irritante físico de las suturas, las cuales son necesarias para fijar tejidos, y que conducirían a un aumento de la inflamación y podrían in-crementar las recidivas. Estos adhesivos favorecen la polimerización en contacto con sustancias básicas como sangre, lágrima, suero salino o agua.

Los colgajos sin sutura “laissez-faire”, que fueron utilizados exitosamente en colgajos de mucosa gingival, representan una membrana mucosa similar al tejido conjuntival del ojo, por lo que sir-vieron de inspiración para que en el año 2009 J. Moore, del Departamento de Oftalmología del Mater Hospital, en Irlanda del Norte, y en colaboración con los doctores de Witt, Athanasiadis y Sharma, del Hospital Addenbrookes, en Cambridge, y Moorfields Eye Hospital, respectivamente, describieran la primera técnica sin sutura y sin adhesivo para cirugía de pterigium, que se publicó en la revista Eye Nature del año 2010. Basándose en esta última, proponemos una variante de la técnica originalmente descrita por J. Moore y colaboradores.

Descripción de la técnica

La cirugía se lleva a cabo mediante profilaxis del área a intervenir con povidona yodada y admi-nistración de anestesia tópica (colirio en solución 1 mg/ml + 4 mg/ml de oxibuprocaína hidro-cloruro y tetracaína hidrocloruro). Posteriormente se administra anestesia subtenoniana debajo del pterigium (mepivacaína solución inyectable al 3 %, aproximadamente unos 2-3 ml). Puede resultar útil ofrecer sedación al paciente en función de la colaboración que ofrezca.

Se comienza con la disección de la cabeza del pterigium, primero separándolo a nivel esclero-corneal y avulsionándolo de la región corneal usando una espátula o buscando un plano de clivaje con hoja de bisturí.

6

Posteriormente se corta a aproximadamente 4 mm del limbo esclerocorneal con unas tijeras de Westcott.

Se tracciona la conjuntiva para separar y eliminar la cápsula de Tenon de la conjuntiva (donde estaba alojado el pterigium) y con un cauterio de mano se cauterizan los vasos esclerales sangrantes procurando minimizar el trauma sobre la zona.

Así mismo, es necesario realizar una queratectomía manual en la región corneal donde se alojaba el pterigium, con el fin de disminuir las irregularidades corneales tras la extracción del mismo. Este pulido puede realizarse bien con una una fresa de diamante, o bien con un bisturí frío, y debe asegurarse que la superficie quede lo más regular posible.

7

A continuación, se obtiene el área de conjuntiva donante de tamaño similar, o incluso lige-ramente mayor, al defecto que queremos cubrir. Generalmente se elige la zona temporal superior, ya que es la menos expuesta a radiación ultravioleta y la que presenta menor reper-cusión estética. Se puede marcar el injerto con un rotulador quirúrgico para asegurar que las dimensiones serán las apropiadas. Posteriormente se inyecta anestesia subconjuntival bajo el área marcada para favorecer la disección mecánica.

8

Se realizará la disección del colgajo libre con tijeras de Wescott y pinzas con dientes. Es muy importante que el injerto donante no contenga Tenon, y con este fin se realizará un pelado minucioso. Por otra parte, es fundamental que los bordes del colgajo no con-tengan ojales ni flecos para facilitar la buena aposición del injerto en el área receptora. No es necesario reponer con sutura el área donante de conjuntiva.

El injerto donante será colocado sobre el defecto conjuntival (en nuestras series nasal) durante 15 minutos. Se llevará a cabo colocando la cara basal hacia la esclera y aposicionando bien sus bordes con la conjuntiva adyacente, con el fin de que no queden zonas de esclera expuestas y se fije bien.

9

Durante estos 15 minutos, es recomendable mantener una buena hidratación corneal mediante gotas de suero salino balanceado o con una microesponja oftálmica empapada en el mismo.

Finalmente, se coloca un vendaje compresivo durante 24 horas para evitar roces y movilizacio-nes del injerto. Es importante asegurarse de que el injerto donante quede bien centrado para favorecer la correcta reepitelización.

Control postperatorioPrimer día postcirugía, área receptora del injerto y región donante.

10

Es importante prevenir y controlar la inflamación, así como asegurarse de que el injerto esté in situ.

Salvo complicaciones, es suficiente un vendaje oclusivo durante las primeras 24 horas tras la intervención.

Con el fin de minimizar las molestias, así como las posibles reacciones inflamatorias que pudie-ran provocar una recidiva temprana, se pauta tobramicina y dexametasona en colirio durante 3 o 4 semanas como tratamiento postoperatorio.

Posteriormente, se recomienda el mantenimiento de un corticoide suave (como, por ejemplo, fluorometolona al 0,1 %) una vez al día durante al menos 6 meses, pudiendo llegar hasta los 12 meses, con el fin de evitar recidivas más tardías.

Se aconseja también el empleo de gafas de sol y sombreros para evitar la radiación ultravioleta.Tras la primera revisión, al cabo de 24 horas tras el procedimiento, el seguimiento es semanal, pasando posteriormente a realizar controles mensuales. Finalmente, se considera el alta a los 8-12 meses tras la intervención quirúrgica.

Así mismo, en el primer día postquirúrgico se han evaluado los siguientes hallazgos con una escala subjetiva que incluye los parámetros: nulo, leve, moderado y severo.

Tras una semana postcirugía, área del injerto y área donante.

HallazgosInflamación LeveDisconfort Nulo / LeveOjo rojo Leve

Quemosis NulaDehiscencia Nula

11

DiscusiónEl objetivo de la cirugía de pterigium es conseguir una baja tasa de recurrencias y complicaciones con un resultado cosmético satisfactorio tras la misma.

Tradicionalmente, el colgajo conjuntival se fijaba a la superficie ocular mediante suturas, las cua-les se relacionaban a mayores molestias postquirúrgicas y complicaciones asociadas (fibrosis, granulomas, cicatrización, infección…) en cualquiera de las técnicas que actualmente se utilizan para el tratamiento del pterigium (colgajos conjuntivales autólogos, autoplastias conjuntivales rotacionales, trasplante de membrana amniótica, queratoplastia lamelar…). Recientemente, el uso de fibrina y otros adhesivos han supuesto una alternativa para evitar los problemas anterior-mente mencionados, pero igualmente poseen desventajas, como se da en el caso de la fibrina derivada del plasma, que presenta un riesgo potencial de transmisión de agentes infecciosos (parvovirus B19, hepatitis o VIH, entre otros), así como reacciones anafilácticas en individuos susceptibles, además de su elevado costo.

Uno de los puntos más importantes para el éxito en la cirugía radica en la correcta selección de pacientes: es necesario que sean pacientes colaboradores, que entiendan el tipo de cirugía que se les va a realizar. Así se aconseja la necesidad de no manipular el ojo intervenido, especialmen-te en las primeras horas postoperatorias, así como la eventual posibilidad de tener que suturar el colgajo en un segundo tiempo si este no se apone correctamente.

Otro de los detalles técnicos a tener en cuenta a la hora de realizar esta técnica consiste en que el colgajo conjuntival ha de estar libre de Tenon, con un pelado minucioso, ya que puede conllevar la retracción del colgajo donante.

Se debe evitar, en la medida de lo posible, que haya un sangrado excesivo, ya que puede pro-vocar que el colgajo se adhiera a consecuencia de un fenómeno de capilaridad, lo que provoca un fallo posterior en el injerto.

Por último, debe evitarse la aplicación de ungüentos y antibióticos en exceso, los cuales podrían dañar el colgajo. Aunque no existe una técnica ideal para la exéresis de pterigium, la técnica sin sutura y sin pe-gamento representa una opción segura, rápida, sencilla y económica que minimiza el disconfort postoperatorio. Aparentemente, las recurrencias parecen no ser mayores que con las técnicas habituales, aunque es necesario realizar un seguimiento a largo plazo y con un número mayor de pacientes para confirmar estas conclusiones.

12

de Wit D, Athansasiadis I, Sharma A, Moore J. Sutureless and glue-free conjunctival autograft in pterygium surgery: a case series. Eye (Lond). 2010 Sep; 24 (9): 1474-1477.

Xu F, Li M, Yan Y, Lu K, Cui L, Chen Q. A Novel technique of sutureless and glueless conjunctival autografting in ptery-gium surgery by electrocautery pen. Cornea. 2013 Mar; 32 (3): 290-295. Doj: 10.1097/ICO.

Shaaban A, Elwan M. Comparison between sutureless and glue free versus sutured limbal conjunctival autograft in pri-mary pterygium surgery. Saudi Journal of Ophthalmology. 2014.

Fan Xu MB, Min Li MPH, Yumei Yan MB, Kewei Lu MB, Ling Cui MM, Qi Chen MB. A Novel Technique of Sutureless and Glueless Conjunctival Autografting in Pterygium Surgery by Electrocautery Pen. Cornea. 2013 Mar; 32 (3).

Punit K, Singh MS, Subhadra Singh MS, Chandrashekhar Vyas MS, Manju Singh MS. Conjunctival Autografting Without Fibrin Glue or Sutures for Pterygium Surgery. Cornea. 2013 Jan; 32 (1).

Malik KPS, Goel R, Gupta A, Gupta SK, Kamal S, Malik VK, Singh S. Efficacy of sutureless and glue free limbal conjuncti-val autograft for primary pterygium surgery. Nepal J Ophthal-mol. 2012; 4 (2): 230-235.

Marticorena J, Rodriguez-Ares MT, Touriño R, Mera P, Valla-dares MJ, Martinez-de-la-Casa JM, Benitez del Castillo JM. Pterygium surgery: conjunctival autograft using a fibrin ad-hesive. Cornea. 2006 Jan; 25 (1): 34-36.

Marticorena J, et al. Pterygium surgery: Conjunctival autogra-ft using a Fibrin adhesive. Cornea. 2006; 25 (1).

Kim HH, Mun HJ, Park YJ, Lee KW, Shin JP. Conjunctivolim-bal autograft using a fibrin adhesive in pterygium surgery. Korean J Ophthalmol. 2008; 22: 147-154.

Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthal-mol. 2004; 88: 911-914.

Sharma A, Moore J. Autologous fibrin glue for pterygium surgery with conjunctival autograft. Cont Lens Anterior Eye. 2009; 32: 209.

Harvey S, et al. Comparison of Fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Ophthalmology. 2005; 112: 4.

Murube J, Esteban de Antonio M, Rivas L. Historia del tra-tamiento del pterygion. Desde Susruta hasta la betaterapia surfocular (parte I). Studium Ophthalmologicum. 2008; 26 (1): 55-66.

Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival auto-graft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology. 1985; 92: 1461-1470.

Ayala M. Results of pterygium surgery using a biologic adhe-sive. Cornea. 2008; 27: 663-667.

Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 2005; 83: 298-301.

Allan BD, Short P, Crawford GJ, Barrett GD, Constable IJ. Pterygium excision with conjunctival autografting: an effecti-ve and safe technique. Br J Ophthalmol. 1993; 77: 698-701.

Tan D. Conjunctival grafting for ocular surface disease. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10: 277-281.

Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal evaluation of free autogenous gingival grafts. A four year report. J Perio-dontol. 1982; 53: 349-352.

Sebban A, Hirst LW. Pterygium recurrence rate at the Prin-cess Alexandra Hospital. Aust NZJ Ophthalmol. 1991; 19: 203-206.

Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology. 1997; 104: 974-985.

Ang LP, Chua JL, Tan DT. Current concepts and techniques in pterygium treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2007; 18: 308-313.

Solomon A, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane trans-plantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology. 2001; 108: 449-460.

Vrabec MP, Weisenthal RW, Elsing SH. Subconjunctival fibro-sis after conjunctival autograft. Cornea. 1993; 12: 181-183.

Groner A. Pathogen safety of plasma-derived products-Hae-mate P/Humate-P. Haemophilia. 2008; 14 (Suppl 5): 54-71.

Buchta C, Dettke M, Funovics PT, Höcker P, Knöbl P, Macher M, et al. Fibrin sealant produced by the CryoSeal FS System: product chemistry, material properties and possible prepara-tion in the autologous preoperative setting. Vox Sang. 2004; 86: 257-262.

Zhu X, Beuerman RW, Cheng ZY, Ang LPK, Tan DTH. Kinetic analysis of conjunctival epithelial wound healing in the rab-bit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46: 4247.

Alpay A, Ugurbas SH, Erdogan B. Comparing techniques for pterygium surgery. Clin Ophthalmol. 2009; 3: 69-74.

McLean C. Pterygium excision with conjunctival autografting. Br J Ophthalmol. 1994; 78 (5): 421.

Yasemin Ozdamar MD, Seda Mutevelli MD, Unsal Han, et al. A comparative study of tissue glue and vicryl suture for clo-sing limbal conjunctival autografts and histologic evaluation after pterygium excision. Cornea. 2008; 27: 5.

Irit Bahar, et al. Pterygiumsurgery fibrin glue versus vicryl su-tures for conjunctival closure. Cornea. 2006; 25: 10.

Rao SK, Lekha T, Bickol MN, Sitalaksami G, Padmanabhan P. Conjunctival-limbal autografts for primary and recurrent pterygia: technique and results. Indian J Ophthalmol. 1998; 46: 203-206.

Bibliografía

MONOPROST_adREG_2015_OK_TRZ.indd 2 18/11/14 11:33

Ahora con 3 MESES

de tratamientoGRATIS

para sus pacientes*

Equivale a un ahorro de 2,5 envases por año (90 cápsulas) para un tratamiento anual con una pauta posológica de 1 cápsula al día

*

181997 • 2015

Gama de

higiene palpebral

E S P E C I A L I S TA S E N H I G I E N EY C U I D A D O PA L P E B R A L

by

La gama más compLeta de productosSIN CONSERvANTES

adaptada a Las neces idades de todos Los párpados

- TOALLITAS ESTÉRILES -

- GEL ESTÉRIL -

- SOLUCIÓN MICELAR -

Impr

eso

sobr

e pa

pel e

coló

gico

y c

on ti

ntas

y b

arni

ces

reci

clab

les

LAB

-350

-011

5