cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · cirrosis y sus complicaciones (encefalopatía...
TRANSCRIPT
![Page 1: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/1.jpg)
Cirrosis y sus complicaciones
(Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal)
Hospital de Clínicas San Martín
Matias Bori Julio 2019
Universidad de Buenos Aires
![Page 2: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/2.jpg)
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Introducción
• Cirrosis: alteración difusa de la arquitectura normal del hígado con fibrosis y nódulos de regeneración
• 5o causa de muerte a nivel global
• Etiología multifactorial: Hepatopatía Alcohólica, Hepatitis virales (HCV-HBV), NASH, Enf. Autoinmunes las más frecuentes.
• Aumento incidencia de cirrosis: 45% entre
1990-2013
![Page 3: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/3.jpg)
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Inflamación- Fibrogénesis
Injuria hepática crónica
Introducción
![Page 4: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/4.jpg)
• Resangrado • Ascitis refractaria • Infecciones / PBE • Síndrome hepatorrenal
Enfermedad Hepática crónica
Cirrosis compensada
Incremento de la fibrosis y de
la hipertensión portal
• Hemorragia • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia
Cirrosis descompensada Muerte
Tx
Deterioro de la función hepática
Carcinoma hepatocelular
Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica
![Page 5: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/5.jpg)
No várices
Várices
Sangrado
Primera descompensación
no sangrado
Segunda descompensación
Mortalidad A 5 años
10%
20%
30%
88%
1.5%
Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
Historia natural de la cirrosis
D'amico,Getal.AlimentPharmacolTher.2014;39:1180-1193.
![Page 6: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/6.jpg)
D’Amico: estadios pronósticos
D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76
Decompensado
Estadio3:Sangrado
Estadio4:Primeradescompansacionnosangrado
Estadio5:Segundoeventodescompensante
Compensado
Estadio0:novarices,HPleveLSM>15y<20orHVPG>5y<10mmHg
Estadio1:novarices,CSPHLSM≥20oHVPG≥10mmHg
Estadio2:varices(=CSPH)
Estadioterminal
Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos
ACLF
Muerte
• La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.
• La cirrosis descompensada es una enfermedad sistémica con disfunción multiorganica/sistemas.
![Page 7: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/7.jpg)
D’Amico: estadios pronósticos
D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76
Decompensado
Stage3:Bleeding
Stage4:Firstnon-bleedingdecompensation
Stage5:Seconddecompensatingevent
Compensado
Stage0:novarices,mildPHLSM>15and<20orHVPG>5and<10mmHg
Stage1:novarices,CSPHLSM≥20orHVPG≥10mmHg
Stage2:varices(=CSPH)
Estadioterminal
Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos
ACLF
Muerte
• La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.
• La CD es una enfermedad sistemica con disfunción multiorganica/sistemas.
Asintomático
Sobrevidamedia:12años
Sintomático
Sobrevidamedia:2años
![Page 8: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/8.jpg)
Hemorragia digestiva
![Page 9: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/9.jpg)
Introducción
• Hipertensión portal: síndrome clínico caracterizado por aumento en la presión venosa portal
• Aumento de gradiente de presión entre la vena porta y la cava (HVPG>5mmHg) • Primera causa de muerte y trasplante hepático en cirróticos
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
![Page 10: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/10.jpg)
Introducción
• Hemorragia variceal: Segunda descompensacion más frecuente
• Alta mortalidad (15-25% a 6 semanas)
• Mayor mortalidad en asociación a injuria renal aguda e infecciones
• Resangrado sin profilaxis secundaria: 60-70%
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
![Page 11: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/11.jpg)
Introducción
Prevalencia de várices esofágicas • Child-Pugh A: 42%
• Child-Pugh B/C: 72%
• Riesgo de hemorragia variceal 5-15% anual
• Relacionado a tamaño variceal, disfunción hepática y presencia de signos rojos
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
![Page 12: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/12.jpg)
HPT. Fisiopatologia
Ley de Pouseille (Ohm)
Gradiente de presión portal:
Diferencia entre presión portal y VCI
Flujo venoso portal
Resistencia vascular del
sistema portal
• Valor normal 1-5 mmHg
Delta P= Q x R
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
![Page 13: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/13.jpg)
Ruptura variceal
Ley de Laplace
Tensión parietal
Presión portal
Presión esofágica
intraluminal
Wt = (Pv – Po) x r/t
Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Radio variceal
Espesor de la pared
![Page 14: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/14.jpg)
Ruptura variceal
Ley de Laplace
Tensión parietal
Presión portal
Presión esofágica
intraluminal
Wt = (Pv – Po) x r/t
Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Radio variceal
Espesor de la pared
Child-Pugh Tamaño
(pequeñas/grandes)
Puntos rojos
• Predicen ruptura variceal (¨alto riesgo¨)
![Page 15: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/15.jpg)
Hipertensión portal
Hipertensión portal clínicamente significativa: HVPG >= 10 mmHg
Hipertensión portal grave:
HVPG >= 12 mmHg
Hipertensión portal: HVPG > 5 mmHg
• Las manifestaciones clínicas ocurren con HVPG>10mmHg
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
![Page 16: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/16.jpg)
Hemorragia digestiva. Fisiopatología
Apertura de vasos pre-existentes
Aumento de Presión Portal
>10 mmHg
>12 mmHg Aumento de la luz Adelgazamiento pared
Ruptura varicosa
Formación de várices
Creación de vasos (angiogénesis)
![Page 17: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/17.jpg)
Screening
¿A quien realizar VEDA? Todo paciente cirrótico. Paciente descompensado.
• Considerar localización de las várices, tamaño y presencia de signos rojos
• Sin várices en screening pero persiste factor etiológico o descompensación: repetir VEDA al año
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 18: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/18.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Chicas < 5mm
Grado I Desaparecen con insuflación
Grandes > 5 mm
Grado II No desaparece con insuflación < 1/3 de luz
Grado III No desaparece con insuflación > 1/3 de luz
Clasificación
![Page 19: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/19.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
ClasificacióndeSarin
esofagicas
![Page 20: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/20.jpg)
Hipertensión portal
Resistencia hepática aumentada
Componente funcional
Componente estructural Várices
Colaterales portosistémicas
Angiogénesis
Aumento del flujo venoso portal
Aumento del gasto cardíaco
Retención de Na y agua. Hipervolemia
Vasodilatación esplácnica
Hipotensión Hipovolemia efectiva
Activación de sistemas vasoactivos
![Page 21: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/21.jpg)
Hipertensión portal
Resistencia hepática aumentada
Componente funcional
Componente estructural Várices
Colaterales portosistémicas
Angiogénesis
Aumento del flujo venoso portal
Aumento del gasto cardíaco
Retención de Na y agua. Hipervolemia
Vasodilatación esplácnica
Hipotensión Hipovolemia efectiva
Activación de sistemas vasoactivos
BBNS Vaspopresores y
analogos SMT
Carvedilol Tratamiento
etiológico
TIPS
Tratamiento endoscópico
BBNS
![Page 22: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/22.jpg)
Profilaxis primaria
¿A quien realizar profilaxis 1ia? En várices de ¨alto riesgo¨ • Várices pequeñas con signos rojos o Child C • Várices grandes (independiente del Child) Tratamiento: BBNS (Propranolol – Carvedilol) En várices grandes: BBNS o Ligadura endoscópica
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 23: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/23.jpg)
Profilaxis primaria
BBNS: • Reducen gasto cardíaco y flujo splácnico (diferente actividad alfa-1 propranolol vs carvedilol)
• Objetivo: HVPG <12mmHg o <20% del basal. Fc: 55-60 lpm
• No usar dosis altas (>160mg/día). Titular hasta objetivo. Dosis habitual Propranolol 40mg c/12hs
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 24: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/24.jpg)
Profilaxis primaria
Discontinuar tratamiento o suspensión temporal en: • Ascitis refractaria • Presión sistólica <90mmHg • Cr >1.5 mg/dl • Hiponatremia <130 meq/l
• Otras: hemorragia digestiva, sepsis, PBE.
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 25: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/25.jpg)
Hemorragia variceal aguda
• Emergencia médica
• Tratamiento intensivo
• Sospecharlo en todo cirrótico con HDA
• Iniciar tratamiento cuanto antes. No esperar confirmación con VEDA
• Objetivos: Controlar el sangrado, prevenir recurrencia temprana y mortalidad a 6 semanas
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
![Page 26: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/26.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Formas de presentación:
1. Hematemesis
2. Melena
3. Hematoquezia
4. Descompensación hemodinámica
40% Cese espontáneo
40% Recidiva a las 6 semanas
40% Recidivas en primeros 5 días
• Evaluar la presencia de Trombosis venosa portal y Hepatocarcinoma (Imágenes)
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 27: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/27.jpg)
Hemorragia digestiva aguda + hipertension portal
Evaluación inicial y reanimación
Inicio inmediato de Vasoactivos
Profilaxis antibiótica (I;1)
Endoscopía diagnóstica temprana (<12 horas)
Confirmar sangrado variceal
Ligadura endoscópica
Mantener tratamiento por 3–5 días y antibióticos +
Control (~85% de los casos)
Continúa sangrado (~15% de los casos)
END
OSCO
PIA END
OSCO
PIA B
alón
o S
ten
t es
ofág
ico
( a
nte
sang
radi
o m
asiv
o)
Aérea (vía aérea permeble) Breathing (Respiración) Circulación • Reposición de Volumen con coloides y/o cristaloides en forma temprana (III;1)
No usar expansores a base de almidón (I;1) • Transfusión restrictiva
objetivo (Hb límite, 7 g/dl; rango objetivo 7–9 g/dl) (I;1)
ConsiderarTIPStempranoenptesaltoriesgo Rescate con TIPS
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
![Page 28: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/28.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Estadohemodinámico
Compensado/Descompensado
Interrogatorio Hepatopatía(ej:OH,Virales)ComorbilidadesEpisodiospreviosdeHDMedicación
Examenfísico Estigmashepatopatíacrónica.Otrossignosdedescompensación(ascitis,ictericia,encefalopatía)Signosdehipoperfusión
UTI
![Page 29: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/29.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
2 vías periféricas Cortas y gruesas
Reposición de volumen Coloides TAS 90-100 mmHg Cristaloides FC 100 lpm
Sonda vesical 0.5 ml/Kg/h
IOT EH Grado III-IV, HDV masiva
Agrupar (Grupo y factor) Transfusión si se requiere
Objetivo Hb 7-9 g/dl Considerar comorbilidades
Laboratorio (hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, ionograma, proteínas, albúmina)
No hay recomendaciones para corrección de Plaquetas o coagulación
Cultivos y antibiótico Orina, sangre periférica, L. ascítico Ceftriaxona 1g/d ó Norfloxacina 400 mg cada 12hs ev (Profilaxis 7 días)
![Page 30: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/30.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Vasoactivos Dosis Beneficios
Terlipresina (Análogo de vasopresina)
2 mg ev cada 4hs (48hs) 1mg cada 4 hs (hasta 5 días)
1° elección. Eficacia hemostática 80%. Reduce falla de control de HDV y mortalidad.
Octreotide (Análogo de somatostatina)
50 mcg Infusión continua 50-100 mcg/h
Eficacia hemostática sólo en combinación con TTO endoscópico Reduce transfusiones. No mortalidad.
Somatostatina Bolo 250 mcg (Hasta x 3) Infusión 250-500 mcg/h
Eficacia hemostática 60-70%
Inicio lo antes posible y antes de VEDA (1b A)
![Page 31: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/31.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Ligadura con bandas elásticas
Elección en VE. Control de HDV: 80-90% VE (1b A) GOV1 (5 D)
Esclerosis Polidocanol o aetoxiesclerol (AET) Ampollas al 1 ó 2% (se diluyen las del 2% en 2 ml Dext)
Cianoacrilato (Histoacryl)
Adhesivo tisular. Ampollas de 0.5 ml. IGV (1b A) GOV 1 y 2 (5 D)
Dentro de las primeras 12 hs. (5 D)
![Page 32: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/32.jpg)
Hemorragia digestiva variceal
Balón de Sengstaken Blakemore Hemorragia variceal refractaria Puente ( 24 hs) (5 D)
![Page 33: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/33.jpg)
Profilaxis secundaria
Posterior a episodio de sangrado • Sin tratamiento 60-70% de resangrado
• Indicación de profilaxis antes del alta BBNS + Ligadura endoscópica
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
![Page 34: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusión
• Las várices esofágicas tienen alta prevalencia en cirróticos
• Indicar profilaxis 1ia ante várices de ¨alto riesgo¨
• La hemorragia variceal es una emergencia médica con alta mortalidad
• Indicar vasoactivos a la brevedad, profilaxis antibiótica y endoscopía dentro de las 12hs
• Realizar profilaxis 2ia con BBNS + Ligadura endoscópica
![Page 35: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/35.jpg)
Encefalopatía hepática
![Page 36: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/36.jpg)
• La encefalopatía hepática (EH) es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica
• Se manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma
Definición
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
![Page 37: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/37.jpg)
Introducción
• Prevalencia de encefalopatía hepática sintomática (EHMS) 10-14% • Pacientes con TIPS 10-50%
• Ocurrirá en 30-40% de pacientes cirróticos durante su evolución
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
![Page 38: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/38.jpg)
Patogénesis
Bajaj JS. J Hepatol. 2018
![Page 39: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/39.jpg)
Patogénesis
Lee SS, Moreau S, eds. Cirrhosis: a practical guide to management. 2015
![Page 40: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/40.jpg)
Clínica
• Alteraciones en tests psicométricos, cambios en la personalidad, irritabilidad, desinhibición, desorientación
• Hipertonía, hiperreflexia, signos extrapiramidales, rigidez, diskinesia, hipokinesia, enlentecimiento del habla
• Alteración del ritmo sueño-vigilia
• Asterixis. Marca el inicio de la EH manifiesta. No es patognomónico
Bajaj JS, et al. Hepatology 2009;50:2014-2021.
![Page 41: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/41.jpg)
Clasificación
De acuerdo a la enfermedad de base: • Tipo A: Insuficiencia Hepática Aguda • Tipo B: Derivación portosistémica o shunt • Tipo C: Cirrosis
De acuerdo a la gravedad de las manifestaciones: • Criterios de West Haven
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente
De acuerdo a factores precipitantes: • Precipitada • No precipitada
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
![Page 42: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/42.jpg)
Clasificación
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
WH incluyendo EHM ISHEN Descripción
No afectado Sin EH en absoluto ni antecedentes de EH
Mínima Encubierta Alteraciones psicometricas o neuropsico en pruebas funcionales o de velocidad ejecutivas o neurofisiológicas. Sin evidencia clínica de cambio mental
Euforia o ansiedad Capacidad de atención disminuida Deterioro en capacidad de sumar y restar Ritmo del sueño alterado
Grado I
Grado II Manifiesta Asterixis; letargo o apatía; desorientación en tiempo; cambio de personalidad; comportamiento inadecuado; dispraxia
Grado III Somnolencia o semi-estupor; respuesta a los estímulos; confusión; gran desorientación; comportamiento extraño
Grado IV Coma
![Page 43: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/43.jpg)
Clasificación
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
0-1 • EH mínima o encubierta • Tests psicométricos alterados
2 • Cambios obvios de la personalidad,
asterixis, dispraxia, desorientación
3 • Somnolencia, desorientación grosera,
desorientado en tiempo y espacio
4 • Coma
![Page 44: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/44.jpg)
Clasificación
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Recurrente: intervalo ≤ 6meses • Persistente
Tiempo (días)
Gra
do
EH
Gra
do
EH
Tiempo (semanas)
Episódica Recurrente
![Page 45: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/45.jpg)
Clasificación
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente
Gra
do
EH
Tiempo (semanas)
Persistente
![Page 46: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/46.jpg)
Eventos precipitantes
Episódico Infecciones
Sangrado GI
Diuréticos
Trastorno electrolítico Constipación
No aclarado
Recurrente Trastorno
electrolítico Infecciones
No aclarado
Constipación Diuréticos
Sangrado GI
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
![Page 47: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/47.jpg)
Clasificación
Tipo
Grado
Criterio
temporal
Espontáneo
o precipitado
A MHE Encubierta Episódico Espontaneo
1 B 2
Manifiesta Recurrente
Precipitado (específico) 3
C 4 Persistente
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
![Page 48: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/48.jpg)
Diagnóstico
• No hay consenso para el diagnóstico
• Enfermedad hepática previa o shunt portosistémico
• Manifestaciones clínicas (WHC, GCS)
• Identificación de factores precipitantes • Tests neuropsicológicos (en EH encubierta)
![Page 49: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/49.jpg)
Dosaje de Amonio (NH3)
Dosaje técnico-dependiente • Toma de muestra
No específico • Elevado en otros escenarios
Confiabilidad limitada • Niveles altos de NH3 no añaden valor diagnóstico, estadificación o pronóstico
No guía el tratamiento
![Page 50: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/50.jpg)
Tratamiento
Medidas generales
Identificar y tratar evento
precipitante
Reducir carga
nitrogenada en TGI
Prevenir recurrencia (profilaxis
secundaria)
![Page 51: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/51.jpg)
Tratamiento
Lactulosa (disacáridos no absorbibles)
• Primera opción de tratamiento
• Mejoran EH (70-80%), pero no disminuye mortalidad
• Iniciar con 25ml cada 12hs. Lograr al menos 2 evacuaciones blandas por día
• Titular hasta 2-3 evacuaciones/día
• Sobredosificación: aspiración, deshidratación, diarrea, hiponatremia
![Page 52: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/52.jpg)
Tratamiento
Rifaximina
• Antibiótico no absorbible de concentración luminal
• Discutida utilidad en episodio agudo
• Utilidad en prevenir la recurrencia. Reducción 58% EHMS y 50% la incidencia de hospitalización por EH
• Asociado a lactulosa
Bass N et al. N Engl J Med 2010;362:1071
![Page 53: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/53.jpg)
Tratamiento
Nutrición
• Mantener adecuado estado nutricional
• Mal nutrición proteica empeora pronóstico en EH • Incorporar proteínas en todas las comidas
• Ingesta diaria óptima 35-40Kcal/Kg, proteínas 1.2-1.5g/Kg
• Realizar colaciones nocturnas
![Page 54: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/54.jpg)
Tratamiento
BCAAS • Suplemento vía oral. Mejoran episodio de EH episódica. No uso e.v
• Alternativa o adicional en no respondedores
LOLA • Pueden ser utilizado, en forma e.v, como alternativa o adicional en no respondedores
Otros: Probióticos, Neomicina, Metronidazol. Menor evidencia
![Page 55: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/55.jpg)
Tratamiento
Rifaximina asociado a lactulosa es el tratamiento mejor documentado para mantener la remisión en pacientes que han sufrido uno o más episodios de EHMS mientras estaban en tratamiento con lactulosa
Prevención de la recurrencia
![Page 56: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/56.jpg)
Tratamiento
Encefalopatía mínima o encubierta
• Hasta 2/3 de los cirróticos
• Evolucionan a EHMS >50% en 3-4 años
• No se recomienda su tratamiento en forma rutinaria
• Individualizar cada caso
![Page 57: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/57.jpg)
Tratamiento
Trasplante hepático
• Tratamiento definitivo para la EH
• EH que compromete gravemente la calidad de vida del paciente y no responde al tratamiento médico independientemente de la función hepática
![Page 58: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/58.jpg)
Conclusión
• La EH es una complicación de la cirrosis con elevada morbi-mortalidad
• El reconocimiento temprano es esencial para su manejo oportuno
• El tratamiento depende de la severidad de su presentación.
• Lactulosa, Rifaximina y un adecuado aporte nutricional son las medidas fundamentales para evitar la recidiva
![Page 59: Cirrosis y sus complicaciones - smiba.org.ar · Cirrosis y sus complicaciones (Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal) Hospital de Clínicas San Martín Matias Bori Julio 2019](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011811/5e0efd5ff2ec826b576c369d/html5/thumbnails/59.jpg)