CIRROSIS HEPATICA:DEFINICINSe define anatmicamente como un proceso difuso con fibrosis y formacin de nodulos. Se produce secundariamente a necrosis hepatocelular Las causas son muchas y el resultado final es el mismo.La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivasEPIDEMIOLOGA Cirrosis heptica en una enfermedad muy prevalente en el mundo. En Estados Unidos cirrosis heptica es la 7 causa de muerte en la poblacin entre 25 y 64 aos de edad.En Chile la tasa de mortalidad por cirrosis ajustada por edad en 1999 fue 17 por 100.000 habitantes, constituyndose en la 5 causa de muerte.La cirrosis es una enfermedad ms frecuente en el sexo masculino, probablemente porque la infeccin por los virus de las hepatitis y el etilismo son ms frecuentes en el varn. La raza negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico parecen ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis.Patogenia:Como consecuencia de la accin de variadas noxas (txicos, drogas, virus, etc.) que actan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad heptica de defensa y reparacin, se produce una respuesta bastante homognea, caracterizada por regeneracin celular desordenada y produccin de inflamacin y fibrosis.Esta perpetuacin del dao y de la reaccin heptica producen una paulatina disminucin de la masa hepatocelular y una progresiva distorsin anatmica y funcional. El resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatmico y la insuficiencia heptica crnica, desde el punto de vista funcional.

ETIOLOGAS:Aproximadamente el 90% de las causas de cirrosis heptica en pases occidentales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso no alcohlico (EHnA) y la hepatitis crnica vrica.La causa de la cirrosis permanece desconocida en cerca del 10% de los casos (cirrosis criptognica) y aproximadamente el 70% de estos casos se cree que en la actualidad estn relacionados con la EHnAEnfermedad Heptica alcohlica:El consumo excesivo y prolongado de bebidas alcohlicas es una de las principales causas de la cirrosis. El umbral para desarrollar una enfermedad heptica al-cohlica grave en los varones se calcula en un consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que las mujeres tienen riesgo de desarrollarla consumiendo me-nos cantidad.Hepatitis B y C:Las infecciones por v HB y v HC son un problema mundial de salud pblica y las causas ms frecuentes de hepatitis crnica, cirrosis y hepatocarcinoma. VHC de los pacientes expuesto al menos el 80% de ellos tendr hepatitis crnicas, y cerca del 20-30% presentara cirrosis heptica. VHB: el 5% presentar H. crnica y de ellos 20% desarrollara cirrosis.Enfermedad por hgado graso no alcohlicoLa EHNA es una de las principales causas de enfermedad heptica crnica en el mundo, y est estrechamente asociada a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos relacionados con la resistencia a la insulina. La tasa estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha sido del 5-20% en tres estudio.

Cirrosis Biliar primaria: La cirrosis biliar primaria tiene una prevalencia de alrededor de 100-200 pacientes por milln de habitantes, y es ms frecuente en mujeres de mediana edad. La presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la enfermedad en casi el 90% de los pacientes.Hepatitis autoinmune:Es una enfermedad de causa desconocida, en la que existe un trastorno en la inmunorregulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, y puede asociarse a otras enfermedades concurrentes de ndole inmunolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclusin de otras causas de enfermedad heptica; suelen estar presentes los autoanticuerpos antinucleares (A n A), anti-msculo liso (SMA), antimicrosomales hepatorrenales (anti-LKM-1) o antiantgeno soluble heptico (antiSLA) e hipergammaglobulinemia.Hemocromatosis:. Trastorno metablico autosmico recesivo del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo de hierro en el hgado que motiva fibrognesis heptica y que evoluciona a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma. La prevalencia de hemocromatosis es elevada, con una susceptibilidad gentica que ocurre en uno de cada 250 individuos. Enfermedad de WilsonEs una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, poco frecuente, caracterizada por la presencia de cirrosis, degeneracin de los ncleos de la base del cerebro y presencia de anillos pigmentados caf verdosos en la periferia de la crnea (Kayser-Fleischer). Otras formas de presentacin clnica, son hepatitis fulminante y la hepatitis crnica activa, pudiendo evolucionar por aos, manifestndose por sntomas exclusivamente neurolgicos o psiquitricos, sin evidencias de enfermedad heptica.Cirrosis cardacaLos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y cirrosis cardaca. sta es una causa cada vez ms rara de cirrosis hepticaMANIFESTACIONES CLINICAS:La cirrosis es frecuentemente indolente, asintomtica y no sospechada hasta que se presentan sus complicaciones. Al ser sintomticas refieren debilidade, fatiga, anorexia y baja de peso.En fases descompensadas pueden referir icteria, prurito, acolia, coluria . Mujeres preguntar por irregularidades menstruales y em hombres impotencia funcional. Anamnesis: averiguar ingesta de alcohol, medicamentos, contatos em el ultimo tempo, antecedentes familiares. Examen fsico: EsplenomegaliaAraas vasculares.Eritema palmarUas de Terry yde MuehrckeAcropaquia y osteoartropataContractura de dupuytrenGinecomastiaAtrofia muscularHepatomegalia

AscitisCaput MedusaeSoplo de Cruveilhier- BaumgartenFetor hepticoIcetriaAsterixisParotidomegalia.

LABORATORIO:Marcadores Bioqumicos HepticosIntegridad del HepatocitoAspartato Aminotransferasa (AST, GOT) Alanino Aminotransferasa (ALT, GPT)

ColestasiaFosfatasas Alcalina (FA) Gama-Glutamil transpeptidasa (GGT) Bilirrubina

Funcin hepticaAlbminemia Tiempo Protrombina (TP)

Aminotransferasas: SGOT y SGPT estn usualmente moderadamente alteradas. Valores normales no excluyen el diagnstico de cirrosis. La mayora de las hepatitis crnicas a excepcin de la alcohlica tienen una relacin SGOT/SGPT < 1 (una razn mayor de 2 es altamente sugerente de cirrosis por OH). FA Y GGT: Habitualmente levemente alteradas. Grandes elevaciones en contexto de cirrosis orientan a CBP o CE. Bilirrubina: es normal en cirrosis bien compensada. Aumenta a medida que el dao heptico avanzado. Albmina y tiempo de protrombina: son pruebas de sntesis heptica. Empeoran a medida que el dao heptico es ms severo. Globulinas: aumentan en pacientes con cirrosis. Trombocitopenia: es la manifestacin hematolgica ms comn y precoz. Principalmente secundaria a secuestro esplnico, aunque tambin contribuyen niveles disminuidos de trombopoyetina. Anemia: Es multifactorial Leucopenia y neutropenia: por hiperesplenismo. Coagulopata: si bien predomina el dficit de factores de coagulacin tambin existe disfibrinogenemia, trombocitopenia, dficit de vitamina K y alteraciones en la fibrinlisis.

Orientacin de examen a solicitar segn etiologa:

Hepatitis alcohlicaHistoria de abuso de OH.GOT/GPT>2, aambos siendo minimo 300 IU/ml.

Hepatitis CAnticuerpo anti virus CPCR para RNA de VHC

Hepatitis BHBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del virus) los portadores crnicos AntiHBc IgM (anti core de clase IgM)

Colangitis Biliar PrimariaAnticuerpos antimitocondriales.

Hepatitis AutoinmuneHipergammaglobulinemiaTipo 1: ANA-ASMA Tipo 2: anti-LKM-1

Enf de wilsonHistoria familiar de cirrosisCeruloplasmina disminuido 95%Bp heptica: depsitos de cpbre.

HemocromatosisHistoria familiar de cirrosisSaturacion de transferrina y ferritinemia elevadosBp heptica diagnostico

Hgado graso no alcohlicoHistoria de DM2 o sndrome metabolicoPruebas hepticas alteradas, imagenologia(+)

Imagenologa:Permiten visualizar las alteraciones morfolgicas del hgado, las derivadas de la HTP y algunas infiltraciones difusas.Las alteraciones morfolgicas ms comnmente detectadas son el crecimiento del lbulo caudado, atrofia de segmentos y la irregularidad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC est establecido y avanzado (cirrosis) Deteccin de Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza con controles ecogrficos seriados junto a la medicin de la alfafetoprotenas.Imagenologa tiene mayor sensibilidad que el examen fsico para detectar ascitis, esplenomegalia y circulacin venosa colateral porto-sistmica.Infiltracin grasa se detecta frecuentemente en las ecotomografas aunque tambin pueden evaluarse por TAC o RNMEl aumento de la densidad heptica asociado a la infiltracin de fierro puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no por ECO.Biopsia Heptica: Es til en el diagnstico y etapificacin de una enfermedad heptica crnica, definir presencia cirrosis, establecer el grado de necrosis, inflamacin o fibrosis o detectar alteraciones no inflamatorias (vasculares, infiltrativas y colestasicas)

PronosticoActualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad dinmica y potencialmente reversible en estadios iniciales. Hay dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, cada una de ellas con pronstico distinto y diferente supervivencia.Su historia natural se caracteriza por una fase asintomtica, denominada cirrosis compensada, de duracin variable. En esta fase los pacientes pueden llegar a tener hipertensin portal y varices esofgicas. A medida que la enfermedad progresa con el desarrollo de mayor hipertensin portal y mayor deterioro de la funcin heptica aparecen las complicaciones de la denominada cirrosis descompensada como ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica o ictericia. El desarrollo de cualquiera de estas complicaciones marca la transicin de la fase compensada a la descompensada. La progresin de la enfermedad parece que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de complicaciones tales como el resangrado, insuficiencia renal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontnea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como descompensada.