CIRROSIS HEPATICA

INTRODUCCION

• DEFINICION:– Enfermedad hepática crónica que cursa con lesión

hepatocelular, fibrosis y nódulos de regeneración.

• Existen puentes de tejido conectivo que unen a las tríadas portales con la vena central, perdida de la arquitectura normal del hígado y cortocircuitos vasculares.

• No solo se afecta la forma sino la función hepática y la explicación a ello es la fibrosis que no es mas que acumulación de matriz extracelular.

• La fibrosis y la cirrosis son extremos muy diferentes de la misma enfermedad, así la cirrosis representa solamente la extensión del proceso fibrótico con la formación de nódulos que atrapan hepatocitos que pueden mostrar diferentes grados de regeneración.

• La cirrosis es una enfermedad irreversible con el armamentario terapéutico del que se dispone actualmente, existen estadios de la enfermedad en los que la lesión puede ser reversible.

• La fibrosis es una lesión que requiere de la presencia de un estímulo nocivo en forma crónica pero no se presenta hepatopatías agudas.

EPIDEMIOLOGIA

• Una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en individuos de 15 a 55 años (6º y 5º lugar respectivamente).

• Hace algún tiempo la causa principal era el alcoholismo, sin embargo en tiempos recientes la infección crónica por hepatitis C ha venido a ocupar el primer lugar.

• La asociación con etilismo e infección por hepatitis C hace que la cirrosis se presente en forma más temprana.

• La mayoría de los casos se presentan en hombres aunque algunas etiologías son mas frecuentes en mujeres ( hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria).

FISIOLOGIA

• El principal evento en la génesis de la cirrosis es el aumento en la producción y depósito de tejido colágeno. Esto es, el exceso de matriz extracelular con o sin inflamación son los responsables de generar cirrosis.

MATRIZ EXTRACELULAR EN HIGADO NORMAL

• Los ductos biliares se asientan en una membrana basal conformada por colágena tipo IV, fibronectina, heparan sulfato, perlecan, decorina, proteoglicanos y laminina. En la región intersticial encontramos colágenas tipo I y III así como otras glicoproteínas.

• Ademas tambien se encuentran concentraciones bajas de colágena tipo VI y XIV (undulina).

FIBROSIS HEPATICA

• El hígado cirrótico contiene hasta 6 veces las cantidades normales de colágena. Incrementan las colágenas I y III aunque en las bandas de fibrosis se encuentra predominio de colágena I y la proporcion de tipo I a tipo III puede llegar a ser de 4:1 en vez de lo normal de 1:1.

• Una de las peculiaridades de las bandas fibróticas en el hígado cirrótico es que se encuentran dentro de ellas numerosos fibroblastos. Provienen de lo anteriormente se llamaban células transicionales o células de Ito y que actualmente se conocen como células estelares. Estas células se encuentran adosadas al espacio de Dissë.

• Existe evidencia de que las celulares estelares aisladas producen poca matriz extracelular, sin embargo en co-cultivo con hepatocitos son capaces de producir grandes cantidades de esta. Ello traduce la importancia de las interacciones intercelulares en la génesis del tejido fibroso.

PROLINA

• Esta es mayor en el hígado cirrótico, también aumenta la enzima prolilhidroxilasa. Esta enzima es necesaria para la hidroxilación de la prolina y formación de la colágena.

RADICALES LIBRES

• El estrés oxidativo genera la presencia de radicales libres. Este fenómeno es frecuente durante la oxidación del etanol y la formación de acetaldehído es capaz de activar la transcripción del gen que codifica la colágena tipo I así, en los alcohólicos la generación crónica de radicales libres es capaz de contribuir a la producción de fobrosis.

PROGRESION DE LA CIRROSIS

• La presencia de una agresión sobre el parénquima hepático es uno de los factores que mayor impacto tienen en dicha progresión, algunos factores genéticos son importantes. Así podemos observas fibrosadores rapidos que generan lesión aprox. En 5 años y fibrosadores lentos que tardan de 40 a 50 años entre estas categorías se encuentran los fibrosadores intermedios.

• La progresión depende de la calidad del estímulo nocivo que se presenta; así los pacientes con hepatitis C crónica pueden tardar hasta 30 años en producir lesión, en tanto que los pacientes con enfermedad veno-oclusic¡va pueden presentarla en tan solo unos meses.

• Sabemos que la presencia de nódulos cirróticos y la fibrosis grado IV constituidos por puentes de fibrosis porto-portal y porto-central es lesión irreversible.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Encefalopatía.

• Retención hídrica.

• Hemorragia digestiva por hipertensión portal.

• Falla sintética.

ENCEFALOPATIA.

• Se trata de cambios neuro-psiquiátricos que conllevan al deterioro del estado de alerta y su fisiopatología se relaciona con el paso de amonio por la barrera hematoencefálica.

• También se incluye la generación de falsos neurotransmisores, (GABA) y benzodiacepinas endógenas en la génesis de encefalopatía.

GRADO MANIFESTACIONES CLINICAS

I Desorientación, inversión del ritmo sueño-vigilia, hipersomnia.

II Grado I mas comportamiento impropio, hay respuesta a ordenes verbales.

III Sopor o estupor, no hay respuesta a estímulos verbales, hay respuesta a

estímulos dolorosos.

IV Coma profundo, riesgo de desarrollar edema cerebral.

• La presencia de encefalopatía en un paciente compensado debe orientar al clínico hacia la presencia de una infección, transgresión dietética, desequilibrio hidroelectrolítico e intoxicación.

• El objetivo del tratamiento es disminuir la producción de amonio o bien el incremento de su excreción a partir del intestino antes de su paso a la circulación portal.

• Esto se logra mediante la acidificación del medio colónico con azúcares no absorbibles como la lactulosa.

• Los antibióticos no absorbibles como la neomicina se usan en combinación con lactulosa.

• Cuando el paciente se encuentra con encefalopatía grado IV, y no esta disponible la vía oral, se pueden usar enemas de lactosa o lactulosa cada 6 a 8 horas

RETENCION HIDRICA• Tiene dos manifestaciones principales: edema

periférico y la ascitis.

• La ascitis es el nombre con el que se conoce al líquido libre en la cavidad peritoneal . La posibilidad de desarrollar esta complicación es de 40% a 5 años de seguimiento.

• En la generación de ascitis interviene la hipertensión sinusoidal generada por la fibrosis perivenular y genera alteraciones de las fuerzas de Starling dando resultado la fuga de linfa hacia el espacio peritoneal.

• También hay retención de Na que se origina en la vasodilatación periférica que conforma el síndrome hiperdinámico del cirrótico. Esta vasodilatación permite la retención inicial de Na lo que condiciona una disminución del volumen efectivo circulante. Existe una estimulación de barorreceptores que provocan vasoconstricción del lecho renal con la retención de Na y agua.

• El manejo de esta complicación se hace con diuréticos. Se comienza con un inhibidor de la aldosterona antes de agregar un diurético de asa.

• El reposo y la restricción de Na también disminuye la ascitis.

• También se usa albumina (6.25 g) por cada litro de ascitis drenado.

• Si estas maniobras no son suficientes el paciente es candidato a trasplante hepático.

• Una complicación de la ascitis es la infección del liquido peritoneal al ser diagnosticada está el paciente deberá recibir antibioticoterapia.

HIPERTENSION PORTAL• Se debe a la mayor resistencia al flujo sanguíneo a

través del hígado, ello se debe en la cirrosis a la alteración de la arquitectura del hígado. La manifestación más importante de la HTP es la presencia de várices esofágicas, también gástricas, duodenales y en colon.

• Si las várices están presentes y nunca han desatado hemorragia suele iniciarse con el manejo de betabloqueadores que disminuyen el riesgo de hemorragia.

• Una vez que las várices sangres se usa propanolol o quirurgico.

FALLA HEPATICA• En esta fase ocurre falla en la síntesis de proteínas

hepáticas que se manifiesta con hipoalbuminemia, prolongación de los tiempos de coagulación con presencia de coagulopatía por deficiencia de trombina.

• No hay tratamiento para cirrosis ya establecida.

• El diagnostico de cirrosis es sombrio.

• El único tratamiento es el transplante.