cirrosis
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CIRROSIS
DEFINICION Enfermedad crónica del hígado
caracterizado por la presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración
EPIDEMIOLOGIA
Problema de salud en México
La sexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15 a 64 años
de edad
Este padecimiento constituye una de las 10 principales causas de hospitalización
en las instituciones de salud
Elevada tasa de mortalidad (20.3 defunciones por 100 000 habitantes).
ETIOLOGÍA• Galactosemia• Enfermedades por deposito de colágeno• Tirosisnosis• Intolerancia a la fructuosa• Deficiencia alfa -1-antitripsina• Talasemia• Enfermedad de Wilson• Hemocromatosis• Mucoviscidosis• Telangectasias hereditarias hemorragicas
Genéticas
Alcohol • Viral• Sífilis congénita• Infecciones parasitarias
Infecciosa
Biliar primaria Congestiva Criptogenic
a
Biliar secundaria
CLASIFICACIÓNMICRONODULA
R
Nódulos de <3mm regulares
Rodeados de septos fibrosos
Hígado normal o aumentado
MACRONODULAR
Nódulos de > 3mm
Hay presencia de septos y los nódulos son de
tamaño variableHígado puede estar
reducido
MIXTA
Hay una misma proporción de micro y
maro nódulos
Cirrosis alcohólica
60 a 80 gr/día x 10 años 20 a 40 gr/día x 10 años
Datos patológicosNecrosis de hepatocitos
El colapso de la red de soporte de reticulina por depósito de
tejido conjuntivo
La distorsión del lecho vascular y la regeneración nodular del
parénquima hepático restante.
Fibrosis extensa acompañada de la formación de nódulos de
regeneración.
Activación de células estrelladas
Asumen conformación de tipo miofibroblasto
Con el TGF Producen colageno I Fibrillas
TEORIAS PATOGENESIS
Hipoxia centrilobular
Activación e infiltración
por neutrófilos
Acción de citocinas
proinflamatorias
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CIRROSIS
DESCOMPENSADA
Ascitis Ictericia
Encefalopatía hepáticaHemorragia gastro
intestinal
COMPENSADA
Latente30-40% asintomaticos
FebriculaAstenia
AnorexiaDolor cuadrante superior
derechoPerdidad de peso
HIPERTENSION PORTAL Elevación de la presión venosa hepática
>5mmHg 60% de los cirroticos
ASCITIS
Hiperesplenismo
Varices gastroesofagica
s con hemorragia
15% desarrollara-
33% con hemorragia
ASCITIS Acumulación de
liquido en la cavidad peritoneal
Paciente se da cuenta cuando tiene 1 a 2 L. en abdomen
Disnea Flancos
prominentes Onda liquida o
matidez cambiante
ENCEFALOPATIA Alteración en el
estado mental y cognitivo
Neurotoxinas llegan a cerebro
Cambios en estado mental ocurre en semanas a meses
Edema en sustancia gris
Herniación cerebral
ComplicacionesHematologicas
Anemia Macrocitica
Alteraciones en la coagulación
EquimosisGingivorragia
Epistaxis
Complicaciones Pulmonares
DisneaAscitis
Derrame pleural
Hipertension pulmonar
DisneaSincope
Dolor precordialCardiomegalia
Hipertrofia de VD
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
EXPLORACIÓN FÍSICA Hígado aumentado Bordes firmes A veces blandos Normal o tamaño reducido
Esplenomegalia palpable 20-60% de los casos
Palpación hepática y esplénica (escencial) Grosor pared abdominal Ascitis
DIFÍCIL
ARAÑAS VASCULARES Se observan
TERRITORIO VASCULAR VENA CAVA SUPERIOR
Diámetro 1 y 10 mm Suficientemente grandes pueden verse pulsar. NO CONFUNDIR
CARA, BRAZOS, MANOS-DEDOS,TÓRAX
TELANGIECTASIAS
MANCHAS CAMPBELL MORGAN
ESTRELLAS VENOSAS
ARAÑAS VASCULARES
ARTERIOLA CENTRAL RODEADA DE
NUMEROSOS VASOS PEQUEÑOS. La
presión de la arteriola central
hace desaparecer la lesión
Contractura palmar de Dupuytren Calambres musculares
Frecuencia Noche Asimétricos Pierna y pie
INFUSIÓN SEMANAL ALBÚMINA I.V.
VOLUMEN PLASMÁTICO EFECTIVO
Parecen asociarse
Podrían corregirse
FETOR HEPÁTICO OLOR DULZÓN ALIENTO
CIRCULACIÓN COLATERA Flujo sanguíneo portal es desviado hacia el
ombligo Casos excepcionales auscultar SOPLO y
notar FRÉMITO Síndrome Cruveilhier-Baumgarten
Se diagnostica mejor mediante USG
BIOQUÍMICA •BILIRRUBINA SÉRICA •ALANINA•ASPARATO AMINOTRANSFERASA•FOSFATASA ALCALINA •γ-GLUTAMILTRANSFERASA•PROTEÍNAS SÉRICAS •PROTEINOGRAMA•CONCENTRACIÓN DE Ig•TP
AMINOTRANSFERASAS Aspartato aminotransferasa (AST) +
elevada que Alanina aminotransferasa (ALT)AST
eleva 90% casos
ALT 65%
HEPATOPATÍA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA
relación AST-ALT por encima de 1. Sugiere CIRROSIS
(no hepatitis crónica) HEPATOPATÍA
ALCOHÓLICA Relación AST-ALT es
superior a 1
γ-GLUTAMILTRANSFERASA
Útil cirrosis alcohólica Desproporcionadamente elevada en
comparación con AST-ALT, fosfatasa alcalina ABUSO DE ALCOHOL
Por arriba de 2.5
FOSFATASA ALCALINA Elevada en 70% casos Elevación marcada: CIRROSIS BILIAR
PRIMARIA O COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA.
ALBÚMINA GLOBULINA SÉRICA
Reducida Multifactorial
Descenso síntesis Hemodilución Cuando es importante
contribuye
FORMACIÓN ASCITIS Y EDEMAS
IgA: cirrosis alcohólica
IgG: cirrosis criptogénica,
hepatitis autoinmune
IgM: cirrosis biliar primaria.
Técnicas de imagenUSG Detección precoz
carcinoma hepatocelular
Cirrosis Investiga: TAMAÑO Y FORMA ESTEATOSIS ASOCIADA
CON CIRROSIS DETECCIÓN ASCITIS HIPERTENSIÓN PORTAL
Hipertrofia LI (segmentos II y III)
Atrofia LD (sector post o seg VI y VII
Hipertrofia lóbulo de Spiegel (segmento I)
Ecogenicidad parénquima hepático incrementada.
HIPERTENSIÓN
•Diámetro vena porta
•Superior 15 mm
1. AUMENTO
•90% PACIENTES
•Vena coronaria, umbilical o paraumbilical, territorio esplénico
2. VENAS COLATERALES
•NO ESPECÍFICA
3.ESPLENOMEGALIA
Técnicas de imagen TC ARTERIOGRAFÍA
ANATOMÍA VASOS HEPÁTICOS Evaluación extensión de un carcinoma
ENDOSCOPIA Varices esofágicas Estómago y duodeno
GASTROPATÍA DE HIPERTENSIÓN PORTAL ULCERA
Biopsia hepática Abordaje cutáneo lateral Cuando sospecha lesión localizada
(abordaje a través epigastrio) ÚTIL PARA ESTABLECER TIPO Y
GRAVEDAD.
Presencia de grasa
Hepatocitos en vidrio esmerilado
Lesión conductos
biliares
Fibrosis periductal
Alcoholismo, diabetes, obesidad. Fármacos:
MALEATO DE PERHEXILINA
HEPATITIS B
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
COLANGITIS ESCLREOSANTE
PRIMARIA
DX DIFERENCIAL Hepatitis crónica de todas las causas Condiciones asociadas con trombosis
portal extrahepática Hipertensión portal intrahepática
presinusoidal
Pronóstico Etiología Manifestaciones clínicas Laboratorio Gravedad de lesiones histológicas Posibilidad de tratamiento
CLASIFICACIÓN CHILD PUGH
TRATAMIENTO Evitar alcohol Ingesta diaria de proteinas 1 g
proteínas/kg de peso es ideal. Profilaxis hemorragia por várices
Propanolol Nadolol
cortocircuito portosistémico intrahepático transyugularTIPSgradiente tensional venoso hepático HVPG
ASCITIS
ENCEFALOPATÍA