ciencia y práctica - maxillaris.com · 11 y 21, con la intención de sustituirla por una prótesis...

144 MAXILLARIS, mayo 2008

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Retratamiento quirúrgico tras fracaso de cirugía periapical + ROG + injerto conectivo + retto

endodóntico y protésico de una pieza desahuciadaCaso clínico y control a los cuatro años

145MAXILLARIS, mayo 2008

Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad deSantiago de Compostela, 1996.

Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica”.

Posgrado en Periodoncia e Implantes.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected]

Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes médicosrelevantes, que acude a consulta refiriendo fístula cróni-ca a nivel del 14 y el 15 y dolores repetidos. La pacienterefiere haber sido tratada con cirugía periapical en losdientes 14 y 15 tres años antes. Tras la exploración clíni-ca, comprobamos fístula en la pieza 14. Tras la explora-ción radiográfica, comprobamos que los dientes 14 y 15habían sido tratados con endodoncia, perno y restaura-ción protésica. Después del fracaso endodóntico habíansido tratados, como refiere la paciente, con cirugía peria-pical. Finalmente, fracasó la cirugía periapical en el dien-te 14. Asimismo, observamos que en el diente 25 lapaciente presentaba un granuloma crónico, asintomáti-

co hasta la fecha. Decidimos realizar retratamiento qui-rúrgico de la pieza 14 previo retratamiento endodónticode ambas piezas, nuevos pernos y prótesis. También rea-lizaremos retratamiento endodóntico de la pieza 15.

Debido a que la pieza 14 presenta retracción gingival,realizaremos un injerto de tejido conectivo seguidamen-te a la cirugía periapical. El defecto óseo de la pared ves-tibular del 14 nos obligará a la regeneración ósea guiadasimultánea al retratamiento.

Merece la pena recalcar que tras hablar con la pacien-te y explicarle las ventajas e inconvenientes de las pre-sentes técnicas, así como los riesgos que asumíamos,decidió esta alternativa frente a la del implante que ya lehabía ofrecido su anterior dentista y en otras dos clíni-cas. Desde la primera visita, por lo tanto, la paciente nosmanifiesta su deseo de conservar todas sus piezas, siem-pre que exista una mínima posibilidad, independiente-mente del tiempo y el coste económico (la paciente tie-ne un nivel sociocultural alto y sobrados recursos econó-micos). Por lo tanto, insistimos en que la paciente habíarechazado en tres ocasiones la opción del implante.



Radiografías inicial y final del caso. Se observa la radiolucidez en torno a la amalgama desbordada de la cavidad a retro.Observamos que en la pieza 15 ya habíamos retirado el perno y estamos retratando endodónticamente la pieza.

Vista panorámica del caso inicialmente. Ya hemos levantado las coronas y estamos en la primera fase del tratamiento, que incluye retratamiento de las piezas 14, 15y 25, emplazamiento de nuevos pernos muñones colados y provisionales.

Retratamos endodónticamente los dientes 14, 15 y 25, ya que queremos desinfectar los conductos.Obturamos los conductos de la pieza 14 con Obtura y los de la pieza 25 con Siystem B. En la pieza 15 nos

limitamos a retirar el perno, limpiar, desinfectar con clorina y ultrasonidos y volver a fabricar un nuevo perno.



Realizamos nuevos pernos colados sobre las piezas 14, 15, 24 y 25.

Vista oclusal una vez realizados los pernos y el tallado para los provisionales.

Realizamos la cirugía periapical del diente 14 eliminando la amalgama desbordada y el tejido de granulación. Podemos observar el defecto que engloba la paredósea del 14. No realizamos cavidad a retro debido a que hemos llevado a cabo un retratamiento endodóntico para desinfectar los conductos.

A causa de las infecciones de repetición, nos encontramos con una pared vestibular ósea ausente, por lo que decidimos realizar ROG (en este caso combinamos Bio-Oss + Bio-Guide).


Ciencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y práctica

Cubrimos todo con un injerto de conectivo sobrecorrigiendo el defecto y suturando.

Vista oclusal y radiografía tras la cirugía.

Fotos a la semana de la cirugía. El defecto se ha sobrecorregido tanto en sentido vestibular como en sentido horizontal.

Veamos la evolución del caso y de los tejidos blandos alrededor de los premolares:



Un mes después de la cirugía. Se ha conseguido sobrecorregir la recesión en el 14.

Tres meses después de la cirugía.

10 meses después de la cirugía. En este momento pasamos a realizar la toma de impresiones y nuevas prótesis.



Dos años después de la cirugía y su control radiográfico. La prótesis ha sido elaborada por el laboratorio de José AvelinoMéndez (Ponferrada, León). Las prótesis se han realizado con el punto de contacto unido para minimizar el riesgo

de fractura radicular, ya que ambas piezas presentan perno-muñón colado.

Foto frontal final.

Fotos lateral derecha y lateral izquierda dos años después de la cirugía.



Control radiográfico. Las imágenes radiolúcidas en la zona del 14 y 25 han desaparecido.

Foto frontal a los cuatro años, antes de la higiene, para no confundirla con las tomadas años anteriores en previos recalls.

Vista frontal, lateral derecha y lateral izquierda cuatro años después de la cirugía, previa a la fase higiénica, como se puede observar por la ligera inflamación gingivalen la zona del 12. La estabilidad del resultado es total tanto en la zona papilar como en el recubrimiento de la recesión de la pieza 14.



Sonrisa de la paciente tras acudir a un recall cuatro años después del tratamiento. Decidimostomar la fotografía, previa fase higiénica, para que no se confunda con las de años anteriores.

La paciente manifiesta estar muysatisfecha y carente de molestia alguna.

Comparativa entre el antes y el después. Obsérvese que se ha corregido la recesión gingival en la zona del diente 14 (compárese con el canino) y el resultado se mantiene estable después de cuatro años.



Reposición de dos centrales implantosoportados.

A propósito de un caso

163MAXILLARIS, mayo 2008

Dr. José Arrabal LigeroDr. José Arrabal Ligero. Licenciado en

Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología.Diploma universitario en implantología

(UCM). Máster en rehabilitación integral (L.D.Pankey Institute). Práctica privada en

Antequera (Málaga).

[email protected]

Dr. Miguel Alba Vidal. Médico estomatólo-go. Práctica privada en Palma de Mallorca.

Javier Pérez López. Técnico dental. Lugo.

Paciente de 43 años de edad, que acude a nuestra con-sulta con una prótesis removible que contenía las piezas11 y 21, con la intención de sustituirla por una prótesisfija. Su deseo no incluía la posibilidad de un puente fijosoportado por las piezas 12 y 22. La verdad es que ennuestra intención tampoco, pues al analizar las fotogra-fías del frente anterior y observar las recesiones que pre-sentaba la paciente y el tipo de parodonto que tenía, secomprueba que sería contraproducente un puente fijo.

Fig. 1. Sonrisa de la paciente con la prótesis removible.

Fig. 2. Imagen intraoral con la removible en la boca.



A pesar de portar una prótesis removible, la paciente no tenía una motivación estética, era más la necesidad psico-lógica de no tener que portar esa prótesis, pero al mismo tiempo exigía que la prótesis final tuviese un “aspectonatural”. En las figuras 3 y 4 vemos las intraorales sin prótesis.

En la figura 4 se aprecia la concavidad vestibular debida a la reabsorción ósea.Después de hacer el estudio correspondiente con TAC, encerado diagnóstico, fotos, etc., le proponemos a la

paciente colocar dos implantes y, en la misma cirugía, hacer un relleno vestibular mediante el uso de material deinjerto óseo y tejido conectivo del paladar.

Fabricamos una guía radiológica para hacer la TAC, que nos sirvió después de guía quirúrgica, sobre todo paracontrolar la inclinación vestíbulo-palatina de los implantes, pues era prioritario para nosotros colocarlos de tal for-ma que nos permitieran fabricar una prótesis atornillada. Decidimos colocar dos implantes TSV, de la casa Zimmer,de 3,7 mm de ancho por 13 de largo. La elección del diámetro no fue en función de los dientes a reponer sino de laanchura del hueso que teníamos. Después, como se verá en las siguientes imágenes, jugamos con los provisionalespara lograr el perfil de emergencia adecuado.

Fig. 3. Fig. 4.

Fig. 5. Guía quirúrgica y radiológica. Fig. 6. Hemos marcado previamente con la guía el lugar idóneo para fresar, asícomo la dirección de fresado.



Fig. 7. Guías Hito colocadas para comprobar la dirección y la distancia de fresado.

Fig. 8. Distintas secuencias tanto del fresado como de la colocación y la dirección de los implantes. También se puede observar el relleno que realizamos en la zona vestibular con material de injerto Laddec. Colocamos encima del relleno una membrana biológica fabricada con prp y después se añadió el injerto de conectivo para dar

más volumen a la zona.

a b

a b

c d


Ciencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y práctica

Fig. 10.

Fig. 9. Injerto de conectivo extraído del paladar.

Fig. 11.

Fig. 12. Fig. 13.

En las fotos 10 y 11 se aprecian la colocación de la membrana biológica de fibrina obtenida del prp y la insercióndel injerto de conectivo, respectivamente.

Al final de la cirugía, se adaptó un provisional realizado en clínica para que sirviera de “andamio” a la encía y nose nos colapsara hasta poder colocar el provisional del laboratorio. Se puede apreciar cómo se ha aprovechado lareposición del colgajo para cubrir las recesiones de las piezas 12 y 22. En cuanto tuvimos el provisional del labora-torio, se reemplazó por el anterior (figs. 12 , 13, 14, 15 y 16).



Fig. 15.

Fig. 14.

Fig. 16.

Fig. 17.

El provisional nuevo nos sirve, además de para guiar el tejido blando, para ir diseñando la prótesis definitiva.

Conclusión

En nuestra opinión, la mejora estética en le ámbito pro-tésico es evidente; en la zona gingival hemos consegui-do mantener las papilas en mesial del 12 y el 22 y, pornuestra experiencia, es de esperar que con el paso deltiempo la maduración del tejido gingival que está alre-dedor de los centrales mejore aún más el aspecto de lazona. Es evidente que la reposición de dos centrales conimplantes no es el caso más sencillo al que nos podemosenfrentar en nuestra práctica diaria, sobre todo cuandohace tiempo de su pérdida y aunque, como muestra elcaso presentado, es posible resolverlo con un resultadoaceptable, es muy importante la comunicación previacon el paciente e informarle bien de los resultados quepodemos obtener y comprobar que éstos son compati-bles con las expectativas que el paciente tiene, pues nodebemos olvidar que estamos trabajando en una zonacrítica a nivel estético y cualquier complicación o impon-derable nos puede llevar al desastre.



Fig. 18. Fig. 19.

Fig. 20. Foto inicial.

Fig. 22. Radiografia con la prótesis definitiva.

Fig. 21. Foto final.

En las fotografías finales del caso se observa cómo se insinúa la papila interincisiva y se han corregido las recesio-nes que presentaban las piezas 12 y 22.

ciencia y práctica - maxillaris.com · 11 y 21, con la intención de sustituirla por una prótesis...

Documents