Ciclo Formativo COVID-19 7ª Sesión Online

Diagnóstico clínico, de laboratorioy aspectos terapéuticosPreguntas Webinar

#FarmacéuticosFormación

Moderadora

• Marta García Collía. Vocal Nacional Analistas Clínicos

Ponentes

Médico y farmacéuticos especialistas del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid

• Transmisión y dispersión del virus SARS- COV-2 Rafael Cantón Moreno. Jefe Sº de Microbiología

• Estrategias retos y limitaciones diagnósticas de la infección COVID-19 Juan Carlos Galán Montemayor. Jefe Sección de Virología del Sº Microbiología

• Aspectos clínicos y terapéuticos de la infección COVID-19

Santiago Moreno Guillén. Jefe Sº de Enfermedades Infecciosas

1. Hemos visto que las zonas con más seroprevalencia están en el centro de España.Como siempre se ha estado haciendo, durante la época de verano el centro de España se “vacía” y las zonas costeras se masifican. ¿Cómo crees que puede llegar a afectar esta curiosidad al desarrollo del coronavirus, especialmente en estas zonas con muy escasa seroprevalencia? El riesgo cero de trasmisión no existe y por tanto deben mantenerse las medidas recomendadas de distanciamiento, uso de mascarillas, lavado de manos, etc. que minimicen la posible transmisión. En el caso que indica es necesario que se realice no solo por las personas que se desplazan sino también por la población local residente.

2. Respecto a los niños, ¿sabemos cómo actúan en la dispersión de la enfermedad? Los niños pueden también participar en la trasmisión pero las manifestaciones de la infección por SARS-CoV-2 son menores que en los adultos. Los adultos, así como los niños mayores de 6 años deben mantener las medidas recomendadas de distanciamiento, uso de mascarillas, lavado de manos, etc que minimicen la posible transmisión. En los niños menores de 6 años debe reforzarse el lavado de manos.

3. ¿La capacidad mutagénica del SARS-COV-2 realmente es baja o mutaciones poco relevantes en su capacidad infectiva? y ¿se puede esperar que siga así?Por el momento la variación en la secuencia del SARS-CoV-2 es baja y no existen evidencias claras si afecta a la infectividad o virulencia. En un futuro próximo, el análisis de las secuencias por la aplicación de técnicas de secuenciación masiva y su correlación con la evolución clínica nos ofrecerá información como la que plantea.

4. Se ha comentado siempre que es un virus muy infectivo, pero ahora se ve en contactos directos de los últimos estudios solo contagio del 11% ¿Entonces? Es un virus que se trasmite con facilidad y, a igual que la gripe, puede hacerlo antes de que se manifiesten los síntomas, situación que favorece su dispersión. Por ello, es importante trazar los posibles contactos de los casos que puedan detectarse, sobre todo en fase de remisión de la pandemia.

Bloque 1

5. ¿Cómo valoraría la comparativa de resolución de la epidemia en España en relación a otros países, como por ejemplo Italia dado que en España se inició el confinamiento más tarde que en Italia y se controlará probablemente antes (15 de agosto 2020)? ¿Cuáles serían hipotéticamente las razones que lo justificarían? España, al igual que Italia y la mayoría de los países, reaccionó tarde al avance de la pandemia. Este hecho justifica los datos de su incidencia y que probablemente tarde mas en remitir. Existen modelos matemáticos que así lo avalan que serán necesario revisar cuando remita la pandemia.

6. ¿Qué posibilidad de inmunidad innata existe para este coronavirus, o reacción cruzada con otros coronavirus catarrales?Existen datos muy precoces que indicarían una protección parcial, pero son necesarios mas estudios que avalen esta hipótesis.

7. ¿Un paciente IgG positivo IgM negativo, puede volver a reinfectarse sin manifestar la enfermedad pero ser un posible transmisor de la misma?La presencia de IgG se asocia con anticuerpos neutralizantes frente al virus lo que indicaría una protección frente a la enfermedad y por tanto minimizaría la trasmisión.

8. Una persona que haya pasado la enfermedad de forma leve o incluso asintomática hace 2 meses, si ahora se encuentra bien, ¿podría tener secuelas en algún órgano? ¿podría el virus afectar a nuevos órganos diferentes a lo largo del tiempo?En principio no existe infección crónica y por tanto la reactivación no es posible. Las secuelas se deberían a los efectos derivados de la infección y por los efectos sobre la inflamación.

9. ¿Se sabe cuánto dura el virus en el aire?Depende de la humedad y temperaturas. Existen estudios que lo limitan a cuatro días y otros lo aumentan a cerca de 10 días.

10. Si una persona se infecta, pero tiene anticuerpos, ¿no podría transmitirlo con total seguridad ni durante horas en ningún momento?La presencia de anticuerpos limita lo posibilidad de una nueva infección y por tanto se minimiza la trasmisión. Por el momento lo que se no conoce es la duración de los anticuerpos protectores.

Los resultados más recientes sugieren: 1) 100% de seroconversión en pacientes con PCR positiva entre la 3-6 semana desde inicio de los síntomas. 2) Existe una correlación entre severidad de la enfermedad y título de anticuerpos, de tal manera que en los pacientes graves todos tienes títulos altos, mientras que los pacientes asintomáticos, tienen títulos bajos que podrían ser incluso no-detectados dependiendo de la sensibilidad de la técnica analítica. Esta es la razón por la que estudios en pacientes con enfermedad moderada-grave (paciente hospitalizada), los artículos revelan seroconversión del 100%, mientras que en población general (mayoritariamente asintomática o pauci-sintomática), la producción de anticuerpos es débil y pueden no ser detectados o aclararse rápidamente. De una manera retrospectiva, si la persona no ha tenido un estudio de PCR positivo, no puede concluirse con certeza que estuvo infectado por SARS-CoV-2. Solo los test moleculares confirman específicamen-te la presencia del virus, mientras que los tests serológicos que solo confirman de manera indirecta la exposición al virus siempre que sean muy sensibles y específicos. En la actualidad los test serológicos pueden dar reacciones cruzadas con otros coronavirus (causantes del resfriado común). Finalmente, en la práctica médica, los síntomas clínicos o los hallazgos radiológicos que se han manejado con valor de certeza son solo evidencias sugerentes, pero no concluyentes.

2. ¿Qué técnica se ha usado para detectar IgG en el estudio del H. Ramón y Cajal? ¿ELISA o test rápido? A los trabajadores que quisieron participar en el estudio, se les realizó test rápido (de muestra obtenida por venopunción) y ELISA. Los resultados discordantes con una tercera técnica de CLIA.

1. ¿Qué porcentaje de personas pasan el COVID 19 y no desarrollan anticuerpos IgG? ¿Cómo se puede demostrar que han pasado el COVID-19? En la literatura científica podemos encontrar datos dispares a esta respuesta. Los primeros trabajos sugerían un 5% de no-seroconvertores, pero en general esta cifra oscila entre 0-13%. ¿Cómo se explican esas diferencias? Primero los estudios no son homogéneos. Algunos estudios se han basado en pacientes con diagnóstico molecular confirmado (PCR positiva) mientras que otros incluyen diagnóstico clínico o ra-diológico (diagnóstico probable). En otras ocasiones, el sesgo ha estado en la técnica empleada, ya que no solo existe un gradiente amplio de sensibilidad en las técnicas disponibles en el mercado; también existen diferencias, determinadas por el número de dianas antigénicas analizadas. Esta variabilidad ha generado mucha incertidumbre y ruido mediático.

Bloque 2

11. ¿Y por qué no se considera la posibilidad de proteger a la población de riesgo y dejar que el resto de la población pueda estar en contacto con el virus para llegar a esa deseada inmunidad colectiva?Esta estrategia utilizada por algunos países no se ha mostrado efectiva en cuanto a la limitación de síntomas graves en población menos vulnerable. La vacunación será la mejor estrategia en un futuro próximo.

3. ¿Cuál es el número máximo de ciclos de RT-PCR para considerar negativas todas y cada una de las muestras de un pool de 10 exudados nasofaríngeos? En condiciones normales, los programas de rtPCR de nuestro laboratorio están programados hasta 40 ciclos, pero a efectos de determinar un positivo, solo se consideran probables cuando el valor de Ct es <36 ciclos.

4. ¿Cómo de útil consideran que puede ser un estudio local de seguimiento serológico? Poca utilidad. Entiendo la necesidad social, generada por el bombardeo permanente en los medios, de conocer el estado inmunológico a título individual, pero carecen de valor a nivel poblacional. El estudio de serovigilancia nacional nos reveló un porcentaje del tan solo el 5,5% de la población tenía anticuerpos IgG frente al SARS-CoV-2. Incluso en la población hospitalaria con alta circulación del virus, el porcentaje apenas alcanza a 1 de cada 4 trabajadores. Por tanto, estamos muy lejos del efecto de “protección de rebaño”. Este dato indica que cualquier subpoblación que analicemos será vulnerable en caso de una segunda ola. A nivel de salud pública esta es la conclusión más importante. A nivel individual, puede ser hasta peligroso, pues podría darnos la sensación falsa de inmunidad permanente. Es cierto que en el momento actual tener IgG es sinónimo de protección, pero no sabemos a largo plazo si los títulos de anticuerpos se mantendrán dentro de un año. No podemos generar en la población la creencia de “escudo atemporal de protección”.

5. Los últimos estudios que he revisado establecen una seroconversión en pacientes asintomáticos próxima al 20%, son pocos pacientes estudiados, ¿cómo lo valoran? Estos estudios se realizaron en población general (incluyendo pacientes asintomáticos en el momento del estudio, sin discernir entre pacientes no expuestos y pacientes expuestos al virus en el pasado). Estas cifras han llegado hasta el 25%-30% en población hospitalaria. En ambos casos el número de personas incluidas en los estudios ha sido elevado. Aun esas cifras de 20-30% están alejadas del porcentaje que permitiera una inmunización de grupo, por lo que “seguimos estando en la misma casilla”.

6. De los casi 300.000 pacientes infectados, confirmados mediante PCR, en España, ¿qué porcentaje consideran que pueden presentar anticuerpos neutralizantes? Los estudios que se han realizado, con números aun pequeños sugieren que todos los pacientes que desarrollan anticuerpos, estos son neutralizantes en un porcentaje entre 99-100%.

7. Las PCR procesadas a finales de mayo son entorno a unas 700 diarias pero muy pocas son positivas. ¿A qué se debe este dato? ¿Són seguimientos de pacientes que ya han pasado la enfermedad? ¿ Son IgM positivas que finalmente son falsos positivos? En mayo empezamos a analizar, mediante PCR, muestras nasofaríngeas de personas con clínica inespecífica o asintomáticas a través de los centros de atención primaria. La idea es fundamentalmente de vigilancia para: 1) Demostrar cual es la tasa la circulación del virus a nivel poblacional. La baja circulación viral en un número elevado de población cribada es un factor de apoyo para decidir el paso de fase en el proceso de desescalada de la alerta. 2) Identificar si existen pacientes asintomáticos que podrían generar brotes puntuales y poner en riesgo el proceso de desescalada.

8. Paciente diagnosticado de Covid-19 por PCR positiva. A los 40 días del diagnóstico su PCR se negativiza. A los dos meses y medio de infectarse sus Ac IgA, IgM e IgG, medidos por Elisa, son negativos. ¿Cuál sería la explicación? Estos estudios se realizaron en población general (incluyendo pacientes asintomáticos en el momento En la respuesta a la pregunta 1, encontrará una plausible respuesta. Para hacer un juicio más certero, debemos conocer: 1) clínica durante el proceso infeccioso (¿requirió ingreso?, ¿cuál fue la evolución posterior?...). 2) ¿Cuánto tiempo duró la carga viral alta?, no necesariamente equivale a PCR positiva. 3) Por otra parte, sería importante saber qué estrategia diagnóstica de la técnica de ELISA fue empleada. En definitiva, es difícil responder a esta pregunta sin más criterios. Los resultados técnicos-analíticos resulta una temeridad analizarlos de manera descontextualizada.

9. Si un paciente tiene IgM positiva, IgG positiva y PCR negativa. ¿Qué significa? Permítame apoyarme inicialmente en el final de la respuesta anterior. No podemos descontextualizar los antecedentes del paciente. Dicho esto, la opción más probable es que el paciente pasó sintomático o asintomáticamente un proceso infeccioso de COVID-19. La PCR se negativiza alrededor de la tercera semana en la mayoría de los casos, pero las inmunoglobulinas pueden detectarse más allá de 3-4 meses para IgM y mucho más para IgG (si atendemos a la experiencia de SARS-CoV-1 este puede ser de >1-2 años). La aparición de IgM a IgG que habitualmente hemos aceptado como un proceso seriado (primero IgM y luego IgG), en este caso se han descrito muchos ejemplos de aparición simultánea de IgM e IgG. Cuando la producción de anticuerpos es cuantificable, se observa una buena correlación entre aparición de IgG y negativización de PCR. La interpretación sería que el paciente ya no es infeccioso ni transmisor de la enfermedad, encontrándose en un proceso de seroconversión final hacia IgG.

10. ¿Qué tiempo según su criterio sería el adecuado para repetir la PCR en el caso de un paciente con sospecha con primera PCR negativa en el inicio de los síntomas? Si el paciente es sintomático, a las 24h del primer test negativo, asegurándose una buena calidad de la toma nasofaríngea y reducir el tiempo desde la toma al procesamiento en el laboratorio. En pacientes hos-pitalizados con alta sospecha, sería recomendable una toma de vías respiratorias bajas (evitando esputo) a las 24 de la primera PCR negativa. Se ha demostrado que la PCR de muestras respiratorias bajas tiene una mayor sensibilidad que las muestras de vías respiratorias altas (93 vs 85%).

11. ¿Consideran que, con la formación adecuada, la farmacia comunitaria está ca-pacitada para realizar test serológicos y proceder con la derivación protocolizada correspondiente? Es un tema de autorización sanitaria. Hay farmacias que tienen sección de laboratorio, cumplen los requi-sitos exigidos en cuanto a recursos humanos y materiales así como de bioseguridad, en estas farmacias, si se podrían realizar.

12. ¿Existe alguna oportunidad de cribado desde farmacia para detectar estos pa-cientes con anticuerpos neutralizantes y derivar a servicios hospitalarios para inclusión en estudios de tratamiento con plasma? En la actualidad sólo están autorizados los Laboratorios Clínicos o puntos de toma de muestra dependien-tes de ellos.

13. ¿Considerarían un papel importante que las oficinas de farmacias realizaran test a la población? ¿De qué manera? En la actualidad sólo están autorizados centros sanitarios como los Laboratorios Clínicos o puntos de toma de muestra dependientes de ellos. Han salido una cantidad enorme de test rápidos, los laboratorios están capacitados para realizar los estudios de sensibilidad de los mismos al comparar los resultados con técnicas de mayor sensibilidad, estas comprobaciones para dar fiabilidad a los resultados es competencia de los Laboratorios Clínicos. Una baja sensibilidad y/o especificidad llevaría a dar falsos positivos y/o negativos por lo que es importante realizar estas comprobaciones.

3. ¿Hay estudios con vitamina C? Si, hay registrados 25 ensayos clínicos con Vitamina C para COVID-19 (clinicaltrials.gov).

4. Sobre la melatonina, ¿qué opina? El papel de la melatonina en pacientes con COVID-19 no se ha determinado. Potencialmente podría ser útil por sus efectos inespecíficos sobre la inflamación, pero no por ningún efecto antiviral específico. Había un ensayo clínico en marcha que intentaba explorar esta cuestión.

5. ¿Qué evidencia hay en este momento sobre el uso de Ivermectina contra COVID19? No hay ninguna evidencia que yo conozca derivada de estudios observacionales ni ensayos clínicos. Solo los datos de actividad in vitro.

Bloque 31. ¿Puede valorar la controversia creada en Francia, que se generó con el uso o no del

ibuprofeno? ¿Qué se sabe sobre el uso de ibuprofeno en los primeros estadios de la infección? Los datos iniciales de que el ibuprofeno podía condicionar una peor evolución de la COVID-19 no se han visto confirmados en estudios posteriores y más amplios. No hay ningún problema en utilizar ibuprofeno en cualquier estadio de la enfermedad.

2. Sin embargo los pacientes mejoraban notablemente cuando se les administraba hidroxicloroquina y ellos así lo decían.... Aparentemente muchos pacientes han mejorado con la administración de diversos medicamentos que se han utilizado en el tratamiento de la COVID-19. Pero esa valoración subjetiva es lo que, precisamente, se contrasta con los ensayos clínicos aleatorizados. Aunque los resultados aún no son definitivos en todos los ensayos, parece que la hidroxicloroquina no es útil para el tratamiento ni la prevención de la COVID-19. Los dos ensayos que se han mostrado más contundentes en ese sentido son el SOLIDARITY, de la OMS, y el RECOVERY, que se está llevando a cabo en Reino Unido.

6. ¿No será consecuencia de variables epigenéticas de nuestra población, la respuesta más dañina para nuestro organismo? No sé si la pregunta se refiere a que el SARS-CoV-2 sea más dañino en nuestro organismo que en el de animales. En realidad, como tantos coronavirus animales, el coronavirus del murciélago del que se origina el humano que causa la COVID-19 no causa enfermedad en el animal. El SARS-CoV-2 es patogénico para el hombre y causa daño por los mecanismos que conocemos. Desconozco la influencia que en la patogenia de la enfermedad tiene factores epigenéticos, que desde luego no son descartables.

7. Puesto que el virus puede quedar acantonado, ¿a lo largo del tiempo podría afectar a nuevos órganos? Por tanto una persona que se supone que lo ha pasado y ya se encuentra bien, a lo largo del tiempo, ¿podría tener afectados nuevos órganos o incluso los mismos órganos que la primera? No hay evidencia de que el SARS-CoV-2 se pueda acantonar y luego reaparecer causando enfermedad. La presencia del virus en órganos de personas que han curado la infección es realmente excepcional y no debe temerse reactivación en el futuro.

8. ¿Por qué es más recomendable usar paracetamol en pacientes con síntomas leves que ibuprofeno? Se sugirió durante las primeras semanas de la pandemia que el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos podían empeorar el curso clínico de la COVID-19. Por eso se recomendó sustituir ibuprofeno por paracetamol. Después no se halló ninguna evidencia que mostrara esa relación y desapareció la alerta.

9. ¿Hay algún estudio clínico con el clorito sódico o MMS contra el coronavirus? No, no hay ningún estudio y seguramente sea peligroso la administración de clorito sódico a personas con COVID-19.

*Todas las preguntas y respuestas de este documento han sido copiadas textualmente de su fuente original, ponentes y asistentes a la sesión formativa.