chupetes ¿sí o no

M. Facal, AJ. Prez Losada, C. Lagarn Sanjurjo

206 Ortodoncia Clnica 2003;6(4):206-217

Introduccin

Desde el momento de su nacimiento el recin naci-do presenta el denominado reflejo de succin, indis-pensable para su supervivencia y mediante el cualsatisface sus necesidades nutritivas adems de otrasde orden psicolgico.

Cuando mejillas y labios son estimulados, los bebsdirigen al estmulo sus movimientos, e intentan co-locarlo en el interior de la boca. Este reflejo le per-mite al beb sobrevivir, ya que es la forma en quecaptura el alimento desde los primeros momentosde nacido. Cuando el lactante madura, este reflejova desapareciendo apareciendo en su lugar funcio-nes motoras voluntarias, de tal forma que la suc-cin como reflejo innato, se convertir a partir delcuarto mes en un reflejo adquirido1.

Los nios que maman del pecho realizan unos ejer-cicios musculares mucho mayores que cuando lactan

Ortodoncia Clnica 2003;6(4):206-217

Chupetes s o no? es conveniente quela madre ofrezca el chupete a su bebe?La respuesta es... a veces

de un bibern, agotndose mucho ms y necesitan-do en menor medida de la succin nutritiva.

En algunos casos la persistencia del hbito de suc-cin no nutritiva ms all de determinada edad,supone la instauracin de maloclusiones que enalgunos casos requerirn la intervencin del orto-doncista.

Instalacin de hbito de succin

A lo largo de la historia existieron distintas escuelasde pensamiento respecto al anlisis de los factoresdesencadenantes de la fijacin de estos hbitos:

1. Teora psicoanalista. Los primeros que lo intenta-ron fueron los psicoanalistas, basados en las teo-ras Freudianas, segn el cual existe una primeraetapa del desarrollo psico-sexual del ser humano

Original

Resumen

El beb necesita succionar ya que eso le calma y letranquiliza. El chupete es ideal para que satisfaga esanecesidad, siempre que rena determinadas condi-ciones de seguridad e higiene, adems previene lasuccin del pulgar, ms difcil de erradicar.La persistencia del hbito tiene repercusiones tantodentro como fuera de la esfera oro-facial.

Para la erradicacin del hbito se requiere de la par-ticipacin y apoyo de padres y los profesionales rela-cionados con la Odontologa.

Palabras clave: Succin no nutritiva. Chupete.

Miguel Facal1

Alberto J. PrezLosada2

Constantino LagarnSanjurjo3

1Profesor asociadode odontopediatra

Facultad de Medicina yOdontologa

Universidad de Santiagode Compostela

2Mdico pediatrade atencin primaria

Centro de Salud deTui-Pontevedra Sergas

3Mdico odontlogoTutor clnico de

odontopediatra de laFacultad de Medicina

y Odontologa de laUniversidad de Santiago

de CompostelaCoordinador del reade Atencin Primaria

de Pontevedra

Correspondencia:Miguel Facal

Marqus de Valladares 12,5 Dcha

36201 Vigo. Pontevedra

Summary

The baby needs to suck because by doing so he feelscalm and stays quiet. The pacifier is ideal in satisfyingthat necessity providing that it fulfils certain condi-tions of safety and hygiene; moreover it prevents thebaby from sucking its thumb, which is more difficultto erradicate.The persistence of the habit has repercussions bothinside and outside the Orofacial sphere.

The erradication of the sucking habit requires the par-ticipation and help of both parents and professionalsrelated to odontology.

Key words: Non nutritive sucking. Pacifier

Chupetes si o no? es conveniente que la madre ofrezca el chupete a su bebe? La respuesta es... a veces

207Ortodoncia Clnica 2003;6(4):206-217

(Etapa Oral), en la que el nio se satisface as delinstinto de succin. En caso de que tal patrn deconducta contine en la segunda etapa se darauna fijacin del hbito. Si este perdura algunosaos ms, estaramos ante una regresin.Tanto la fijacin como la regresin son conside-rados sntomas de disturbios mentales. Freud ase-guraba as, que si el nio se chupaba el dedoms all de los 4 o 5 aos, sera signo de algntrauma o frustracin sufrido durante la infancia.Incluso podra representar una falta de cario desus padres2.

2. Teora del reaprendizaje neuromuscular. Poste-riormente se enfrentan a estas teoras, las delreaprendizaje neuromuscular. Un equipo de in-vestigacin multidisciplinar de la Universidad deAlberta dirigidos por el Profesor Haryett demues-tran que los nios que se chupan el pulgar nopresentan ninguna diferencia psicolgica con lamuestra control. Esto demostrara que se tratade una conducta aprendida. El nio asocia chu-par con la satisfaccin que le produce saciar suapetito, bien estar general y otros placeres. Deesta forma podra convertirse en un patrn ad-quirido3.Aunque actualmente se le da mayor validez aestas teoras sobre las Psicoanalistas, ambasteoras no son incompatibles, por lo queclnicamente habr que considerar el hbito desuccin como un patrn de conducta de natura-leza multivariada.Actualmente los pediatras consideran que la suc-cin persistente del dedo o chupete, es la expre-sin de estrs emocional, ansiedad, frustracin,inseguridad, etc.1 a pesar de que los estudios msactuales continan sin probar suficientemente larelacin entre succin no nutritiva y alteracionespsicolgicas en el nio4. Esa no es sin embargo laimagen que para los otros nios ofrecen quienesse chupan el dedo, ya que son considerados porel resto de sus compaeros de colegio como me-nos inteligentes, felices, atractivos, simpticos ymenos deseables como amigos5.

3. Factores locales como la erupcin difcil de de-terminados dientes, pueden condicionar la pre-sencia de este tipo de hbitos nocivos, ya quede ese modo alivian su dolor.

Tipo de lactancia recibida y surelacin con el uso del chupete

La diferencia para el nio entre lactar del bibern odel pecho no estn solo relacionadas con el tipo de

leche, que lgicamente es a favor de la lactancianatural, entre otras cosas por las inmunoglobulinasque de esta forma la madre consigue pasar al nio.Para nosotros como dentistas lo interesante no serel contenido (la leche), sino el continente. Es el as-pecto funcional de la alimentacin lo que nos intere-sa, ya que el nio realiza un ejercicio muscular espe-cfico a cada tipo de lactancia, y de ello se derivanrepercusiones morfolgicas sobre el desarrollo mxilo-facial.

Asimismo, tendr repercusin sobre la succin nonutritiva puesto que cuando se alimentan exclusiva-mente con el bibern no necesita desarrollar tantaenerga para extraer la leche, por lo que ha de com-pletar con el chupeteo no nutritivo su completa sa-tisfaccin6.

El complejo y activo movimiento que se produce allactar implica a todos los msculos de la lengua, lospropulsores mandibulares (ms particularmente a lospterigoideos laterales), los maseteros, orbiculares delos labios, y los bucinadores. Este trabajo muscularexige del beb un esfuerzo importantsimo que con-sigue agotarlo. Debe efectuar una verdadera trac-cin del pecho mediante el cual estira la areola has-ta doblar su longitud Este movimiento puede llegar aser doloroso para algunas mujeres, o hacerle dao siel nio no se adapta bien al pecho7.

Los biberones no cumplen en ningn caso este obje-tivo, ya que envan siempre el mismo flujo indepen-dientemente de la presin con la que el nio chupa6.

Lactancia natural o bibern

El patrn con el que el nio lacta del pecho o delbibern es totalmente diferente, incluso cuando latetina del bibern es de diseo anatmico. Los bibe-rones con tetinas anatmicas consiguen mejoraralgo el sellado labial y la posicin de la lengua, peroen ningn caso conseguir la lengua actuar con lamisma fisiologa que cuando lacta del pecho8.

La propulsin de la pareja lengua-mandbula es msdbil en el caso del bibern. Los pterigoideos latera-les y maseteros son menos solicitados. Una simpledepresin intrabucal es suficiente para conseguir laeyeccin de la leche, que cae dentro de la boca sinesfuerzo durando menos la lactancia. El beb se cansamenos.

El escaso esfuerzo muscular que le exige al beb lautilizacin del bibern hace que su desarrollomorfogentico se encuentre desvalorizado. Adems,



estos nios tienen un mayor riesgo de adquisicin demalos hbitos de cara al futuro, como la persisten-cia de la succin no nutritiva o la instauracin derespiracin oral. La insatisfaccin por falta de fatigacon la que se queda el nio tras la toma, hace quenecesite el complemento del chupete o del dedo.

De todas formas esto es algo difcil de demostrar enla prctica ya que los trabajos en los que se intentarelacionar modo de lactar con la persistencia de cier-tos hbitos y la futura oclusin se encuentran, conuna serie de problemas como el hecho de que nosiempre queda bien definido el modo en que el niolactaba en su etapa de beb, y en muchos estudiosse incluyen en el mismo grupo nios que lactaron delpecho escasas semanas con otros que estuvieron elao entero mamando, o de nios que alternabanpecho y bibern con los que exclusivamente mama-ron del pecho6.

Cual es la oclusin normalen denticin temporal? Se hande considerar maloclusioneslas mordidas abiertas anterioresen los nios ms pequeos?

Si ya es difcil de definir la oclusin normal en unnio preescolar, mucho ms lo ser en el caso dellactante, que est sufriendo continuos cambios. Enestos casos resultan difciles de definir los conceptosque diferencian la oclusin ideal de la oclusin nor-mal y la maloclusin, dado que se trata de algo din-mico en estas edades. Lo que en un adulto o simple-mente en un nio ms mayor se consideraramaloclusin, no tiene por que considerarse de talforma en uno pequeito todava en edad de chupetear,ya que estas maloclusiones ligeras se normalizanpor si solas pasada esa edad en muchsimos casos,al ser algo evolutivo9.

Los factores genticos pero tambin los ambientalescomo los hbitos alimentarios y los de succin, con-dicionarn la forma de disponerse las arcadas denta-les. a travs de la musculatura, tejidos blandos, fuer-zas periodontales y la relacin postural del sistemaestomatogntico10.

Esta caracterstica dinmica de las arcadas en den-ticin temporal hace que en algunas ocasiones solotenga que pasar el tiempo para que se cierren cier-tas mordidas abiertas anteriores11,12 o disminuya elresalte incisivo13. Incluso lleg a ser observada lacorreccin espontnea de algunas clases II molares

y caninas debidas al hbito del chupeteo cuando estehbito se abandonaba tempranamente siempre quese tratase de casos muy leves y achacndolo a uninexplicado incremento de la profundidad mandibu-lar14.

Un estudio realizado desde la Facultad de Odontolo-ga de Santiago de Compostela demuestra como senormalizan resalte y sobremordida en los nios mspequeos, con el paso del tiempo15.

Es por ello que algunas maloclusiones en denticintemporal no habra que considerarlas como tales puespuede esperase en algn caso una correccin espon-tnea siempre y cuando los hbitos responsables deellas sean abandonados a tiempo16.

Normalmente no quedan secuelas cuando el hbitono se prolonga ms all del primer o segundo ao devida, pero sobrepasado ese tiempo existe una rela-cin evidente entre la gravedad de las deformacio-nes y el tiempo que se mantiene el hbito17-19, sobretodo si el nio tiene predisposicin esqueltica apadecer el sndrome ortodncico. Entonces podrnperpetuarse o incluso aumentar determinados aspectosmaloclusivos como algunas clases canina II tempra-nas en perodos posteriores de denticin20.

Los nios suelen abandonar el hbito de succin demanera espontnea entre los tres y los cuatro aoscomo media. La gravedad de cualquier alteracinoclusal puede aumentar en los nios que persistenen el hbito de succin a los 3,5-4 aos de edad, nosolamente por el hecho de la presin y direccin delas fuerzas de succin, sino por el importante auxiliode la musculatura que se establece21.

Implicaciones clnicas de lapersistencia del hbito del chupete

Las consecuencias clnicas derivadas de la persis-tencia del hbito de succin que aparecern con masfrecuencia son la mordida abierta con vestibulizacinde incisivos superiores, hipotonicidad de labio supe-rior e interposicin lingual. En el sector posterior sepuede llegar a producir la mordida cruzada uni o bi-lateral (Figura 1). Estos efectos van a depender deuna serie de factores como son:

Tipo caracterstico de succin: (frecuencia, in-tensidad, duracin).

Patrn dento-facial y oclusin inicial. Moyersasegura que una oclusin firme de clase I pare-ce tolerar mejor las fuerzas que un esqueletofacial tpico de clase II17,20,22.



Figura 1.Efectos sobre la oclusinde la persistencia delchupete. La mordidaabierta es la consecuenciaque con mayor frecuenciase producir

Figura 2a.Chupete ideal. No sepuede desmontar enpiezas y todo l es blandopara no daar al beb

Figura 2b.Chupete desmontable enpiezas y de escudo rgido,menos recomendable

Figura 3.El tipo de tetinadel chupete (bola oanatmico) no es tandeterminante como otrosfactores como tiempo deuso, intensidad dechupeteo, etc., paradeterminar la maloclusin

Edad de interrupcin del hbito:

Forma y tamao del chupete8,23-28.

Las alteraciones que suelen producirse por el hbitode succin persistente se pueden clasificar en:

Alteraciones en el plano frontal:mordida abierta

Es la deformacin que ms frecuentemente se produ-cir por el hbito del chupeteo. Se evidencia antespor el uso del chupete que por la succin digital aun-que cuando es provocada por el chupete tiende a nor-malizarse espontneamente al desaparecer el hbito.

Peores consecuencias tendr la mordida abierta ori-ginada por la succin digital. En este caso la mordi-da abierta est relacionada con el empuje de la len-gua al tragar saliva con el dedo dentro de la boca.Se produce una inhibicin de la erupcin de los inci-sivos, mientras quedan libres los dientes posteriores,

unido a la reduccin del crecimiento vertical de laszonas alveolares de los incisivos superiores.

Por tanto sera en un principio una mordida abiertade causa dentaria, que con el tiempo se convertirtambin en esqueltica29.

Dado que las mordidas abiertas una vez establecidasson muy difciles de corregir, es importante insistiren la prevencin, intentando interrumpir el hbito desuccin en la primera fase de denticin mixta, comoest indicado30.

Alteraciones en el plano sagital:resalte aumentado y distoclusin

En un principio, la presin sobre dientes y alveoloprovoca el desplazamiento de los incisivos superio-res hacia vestibular y la retroinclinacin de los infe-riores. Si el hbito permanece el efecto de la pre-sin sobre la premaxila la hace crecer en sentido

1

2a

2b

3



Figura 4.La tapa y tetina de un

bibern adaptados comochupete improvisado,

causaron la muerte de unbeb que se asfixi alsoltarse dicha tetina

Figura 5.El nio debera asociar elchupete exclusivamente

con la hora de irse adormir

Figura 6.Agujerear o cortar el

extremo de la bola puedeayudar a abandonar el

hbito de su uso

anterior, quedando los dientes en una posicin toda-va ms adelantada (Figura 7). En cuanto se hanproducido los cambios esquelticos, estos permane-ceran sin solucionarse espontneamente29.

Actualmente est admitido por la casi totalidad delos autores el hecho de que la succin prolongada esuno de los principales condicionantes de sndromesde clase II divisin primera8,28,31.

Alteraciones el plano transversal:mordida cruzada lateral

En la denticin primaria la mordida cruzada lateralest ms relacionada con el uso del chupete quecon la succin digital. El efecto del chupete se limi-ta a dos planos:

Vertical: produciendo muy tempranamente lamordida abierta, antes incluso que si se trata dela succin digital.

Trasversal: favoreciendo la mordida cruzada pos-terior.

La tetina o el dedo se coloca en el techo de la parteanterior y media de la boca. Las fuerzas dirigidas con-tra el paladar producirn al tiempo que un excesivodesarrollo anterior del maxilar, un dficit de desarrollolateral de la arcada superior, debiendo tener en cuentaadems el desequilibrio muscular existente entre mus-culatura bucal y lingual durante el acto de succin, yaque al interponerse el chupete o dedo entre lengua ypaladar, se le exige a la lengua que se dirija haciaabajo lejos del paladar, dejando de estimular el creci-miento transversal del paladar. Los msculosbucinadores y orbicular siguen ejerciendo presin des-de vestibular de la arcada superior, sin que estas fuer-zas sean contarrestadas por la presin de la lenguadesde dentro, con lo que la arcada superior se colapsaan ms en su parte posterior, favoreciendo el desa-rrollo de la Mordida Cruzada Posterior23 (Figura 3).

Por otro lado, la postura baja de la lengua puede favo-recer el ensanchamiento del arco inferior, aumentan-do la probabilidad de la mordida cruzada lateral32.

La disminucin de la anchura bicanina del arco su-perior es ya significativa desde los dos aos de edad,mientras que el aumento de la anchura en la mand-bula es significativo al cabo del tercer ao de persis-tencia del hbito33.

No cabe esperar en ningn caso resolucin espont-nea de la mordida cruzada lateral, persistiendo si no setrata en perodos de denticin ms avanzados18, 34-37.

Alteraciones del patrn de deglucin

La maduracin de la deglucin se retarda en los ni-os chupadores La deglucin infantil a modo dembolo como cuando lactan, persiste sino del todointercalndose con ciclos de deglucin madura.

La incompetencia labial, interposicin del labio infe-rior, la interposicin lingual en reposo o durante ladeglucin, crean un peligro una vez que se han

4

5

6



instaurado a pesar de que se hubiese abandonado elhbito de succin, ya que sern los desencadenantesde tales deformaciones16,21,23,38.

Los chupetes: ventajas einconvenientes de su utilizacin

Hubo un tiempo en que los expertos desaconseja-ban por completo la utilizacin de los chupetes. Eranlos mismos que recomendaban no coger en brazos aun nio que lloraba. Afortunadamente para los bebsque nacen hoy da, los actuales padres hemos apren-dido a tolerar un poco ms las necesidades de losbebs, incluidas las de succionar.

El problema es cuando por una actitud negligente dealgunos padres, el nio contina con el chupete msall de cierta edad pudiendo desencadenar en l gra-ves consecuencias oclusales. Existe adems una re-lacin entre la persistencia del hbito del chupetecon otros hbitos indeseables como ausencia de ce-pillado en el nio. Estos padres necesitan ms infor-macin y motivacin que el resto39-41.

Es difcil encontrar datos sobre el origen del chupeteen la historia, aunque probablemente en cualquiertiempo los bebs hayan utilizado para tal fin cual-quiera sabe que tipo de objeto, ya que la necesidadde succionar es algo consustancial con el beb1.

La mayora de los nios lo utilizan en sus primerosmeses de vida, abandonndolo antes de que llegue asuponer un problema para l.

El chupete podra definirse como un artculo que elnio succiona pero del que no extrae ningn fluido.Pueden construirse con distintos materiales y dise-os diferentes, aunque existe una serie de recomen-daciones de distintos organismos sobre como debe-ran ser este tipo de objetos.

Recomendaciones sobre el tipode chupete

OMS, UNICEF, Academia Americana de Pediatria,AENOR (Asociacin Espaola de Normalizacin yCertificacin) nos dan sus respectivas recomenda-ciones sobre chupetes, con el objeto de poder preve-nir daos y accidentes incluso letales para el beb,originados por chupetes mal diseados42,43.

Muchas de esas recomendaciones se repiten por unoy otro organismo, resultando ser casi siempre de

absoluta lgica. Las presentamos resumidas en lasTablas 1 y 2.

En los primeros das de vida, pasar constantementedel pecho al pezn artificial y viceversa es demasia-do pedir para un beb que an est aprendiendo amamar. Al intentar succionar el pecho del mismomodo que lo hara de una tetina o chupete se frustrafcilmente y lloran o rechazan el pecho. Cuandomenos no sacan mucha leche y les cuesta aprendera mamar de forma eficaz.

Succionar un chupete tambin puede interferir conel suministro de leche materna, y en ltima instan-cia con el crecimiento del nio. Si el beb satisfaceparte de sus necesidades de succin con un chupe-te, pasar menos tiempo estimulndole el pecho ala madre y se priva de la leche que se produce alfinal de la toma, alta en caloras y grasa esencialpara el crecimiento.

As pues no debera ofrecrsele el chupete al bebhasta que la lactancia est bien establecida al me-nos durante las dos o tres primeras semanas. Lo quese ofrece en su lugar esos primeros das es el propiopecho de la madre, que el nio sabe utilizar a modode chupete para realizar succin no nutritiva. Es unchupeteo poco intenso que apenas produce un goteode leche. De esta manera el beb puede continuardurante tiempo succionando sin empacharse y sintragar aire.

Las tetinas de los biberones no tienen este sistemade ajuste controlado por el beb, y si este quisieracalmar su deseo de succin, continuara mamandoleche o aire durante los minutos en los que el nionicamente hubiera pretendido calmarse, relajarse.El nio acabara sobrealimentado, con gases yregurgitaciones. Aqu es donde el chupete puedesatisfacer una necesidad importante.

En ninguna de las publicaciones de estos organismosse encuentra recomendacin alguna en cuanto a la

Tabla 1.Caractersticas del chupeteideal

De una sola pieza

De material no txico

Tetina lisa y suave de tamao adecuado para leedad del nio (< de 3,3 cm)

Dimensiones mnimas del escudo 4 x 4 cm

Escudo flexible para evitar traumatismos. Sobretodo a la hora del dormir

Escudo con orificios antiahogo.

Anilla para agarrarlo en caso de atragantamiento

Cadena con broche de seguridad para sujetarlo a laropa



forma que debe de tener la tetina del chupete (cere-za, gota, o anatmico) (Figura 3). Ello se debe sinduda a que los estudios realizados al respecto no en-cuentran grandes diferencias entre unos y otros. Influ-yen ms en los desarreglos oclusales que produce lapersistencia del chupete, factores como el tamao, eltiempo de utilizacin y sobre todo el tiempo que hatranscurrido desde que se abandona el hbito inde-pendientemente del tipo de chupete utilizado8,31,45.

Los otros inconvenientes del chupete

Adems de los problemas oclusales que induce lautilizacin persistente del chupete y que ya ha sidoestudiado en el presente texto se pueden citar otroscomo son:

Posible acortamiento del perodode lactancia materna

Debido a la denominada confusin de pezn ya quela succin de pecho y chupete tienen patrones dife-rentes, y puede interferir en la adquisicin de la tc-nica oral necesaria para lactar del pecho. El bebacaba llorando al verse con problemas para lactardel pecho, la madre terminar optando por suprimir-le la lactancia natural e instaurar el bibern, inclusocuando se trata de madres muy motivadas hacia lalactancia natural46.

Por otro lado, si el nio es capaz de satisfacer susnecesidades de succin con mtodos no nutritivos, vaa estimular menos tiempo el pezn a la madre, staproducir menor cantidad de leche, se reduce el tiem-

po que dura cada toma, de modo que el beb deja sintomar la leche del final rica en grasas y caloras:

Menor estmulo al pezn:

- Produce menor cantidad de leche.- Dura menos cada toma.

La leche obtenida por lo tanto pierde en cantidad yen calidad, dejando al nio ms hambriento e irrita-ble, lo que induce a los padres a introducir la lactan-cia artificial47-49. Este efecto est inducido tanto dedocomo chupete.

En este sentido la OMS y UNICEF hacen conjunta-mente una recomendacin para que no se le ofrez-can al beb ni chupete ni bibern en los primerosdas, hasta que el beb tenga bien instaurada la suc-cin del pecho materno44. Existen estudios recientesque han demostrado que solamente la utilizacindiaria del chupete conlleva a que el beb abandoneprematuramente el pecho, pero no ocurre as sinembargo cuando el chupete se le ofrece al recin deforma espordica50.

Algunos autores sin embargo no encontraron una re-lacin significativa entre el hbito del chupete y laduracin del perodo de lactancia natural51,52, y otrosque demostraran esa relacin cuando lo que usan esel chupete, pero no cuando chupan el dedo46.

Chupete y riesgo de infecciones orales

Algunos estudios pretendieron relacionar el hbitode chupetear el chupete o el pulgar con determina-dos efectos adversos para la salud del nio, compro-bndose que estos nios presentan infecciones msfrecuentes53. Cuando el chupete no se higieniza con-

Tabla 2.Cuidados y precauciones

a tener en cuentacon el chupete

Dejar que el beb decida si usar el chupete y cuando hacerlo.

No atar el chupete al cuello, brazo o mano del beb. Implica riesgos.

No atar el chupete a la cuna. Implica riesgos.

Nunca utilizar la tetina de un bibern a modo de chupete, ya que podra salirse del marco con una succin fuerte,ser aspirado, y asfixiar al beb.

No impregnarlo en miel, zumos, azcar, leche condensada, ni otras sustancias.

Hervir el chupete antes de usarlo y lavarlo frecuentemente antes de que el beb cumpla seis meses, para noexponerlo a los grmenes.

Despus de esta edad el riesgo de infecciones por esta va es menor, por lo que bastar con lavarlo con jabn yenjuagarlo con asiduidad o cuando cae al suelo.

Cambiarlo cuando se deteriore (grietas, perforaciones, cambio de color, etc.) Cambiarlo cada dos meses aunqueno presente signos de deterioro.

La OMS y UNICEF en una declaracin conjunta en 1989 recomiendan no ofrecerle el chupete al beb hasta quepasen las primeras semanas y la lactancia est bien instaurada44 Chupetes y tetinas artificiales confunden al beby dificultan la lactancia materna, mientras este no ha aprendido a mamar.



venientemente, puede constituir una fuente de con-taminacin de diversos microorganismos, entre ellosLactobacilos y Cndida, y de ese modo aumentar laprobabilidad de caries en el nio54.

Una forma de contagio bastante frecuente es cuan-do el adulto limpia el chupete que cay al suelo ensu propia boca, y despus se lo pasa al nio55.

En algunos casos de Candidiasis oral resistente altratamiento antimictico habitual, se demuestran enel chupete colonias de Cndida Albicans. El solohecho de retirar el objeto contaminado es suficientepara que la lesin se cure sin necesidad de reiniciarel tratamiento56.

Relacin entre el uso del chupetey la otitis media aguda

Se ha relacionado en distintas publicaciones la utili-zacin del chupete con el mayor riesgo de padecerotitis media. Esto ocurre si el nio presenta infec-cin de vas respiratorias altas ya que la succin conlas fosas nasales bloqueadas, hace aumentar el re-flujo de las secreciones orofarngeas al interior de lacavidad del odo medio57-60.

Reflujo gastro-esofgico

Se pudo demostrar que a corto plazo el uso del chu-pete en decbito prono aumenta el reflujo gastro-esofgico posprandial, puesto que el chupeteo des-ciende el tono del esfnter esofgico. Esto no pasa siel nio est sentado, por lo que es recomendableque el nio con tendencia a padecer el RGE, eviteusar el chupete, o al menos solo lo tenga en posturasentado, lo que viene a ser difcil de conseguir61,62.

Accidentes con el chupete

Pueden ser desde accidentes banales cuando el es-cudo de material rgido ocasiona heridas o lacera-ciones traumticas, hasta resultar letal por asfixiacuando el beb ha aspirado una parte del chupete, opor que le pueda estrangular el cordel con el que selo sujetan a la ropa o a la cama. Casos as fueronobjeto de publicacin en revistas de Pediatra Ameri-canas y Europeas63,64. Entre ellas el caso de un niode cinco meses que muere asfixiado por la tetina deun chupete desmontable en piezas comprado enNueva York, aunque fabricado en Espaa, en el ao197665, o el de una nia de tres semanas que muriasfixiada con la tetina de un bibern adaptada comochupete, ocurrido en Florida en 198566 (Figura 4).

Por ello se han desarrollado las recomendaciones delos diversos organismos en cuanto a como deberanestar construidos los chupetes.

Contaminacin qumica porNitrosaminasLa presencia de nitrosaminas en algunas tetinas ychupetes as como en mordedores para bebs, hansido motivo de alerta por el potencial carcinogenticode esas sustancias, por lo que se han retirado delmercado y actualmente no se comercializan. La legis-lacin comunitaria Europea contempla la prohibicinde este tipo de productos en una normativa de 199367.

Hipersensibilidad al ltexEl ltex est presente en muchsimos objetos cotidia-nos como guantes, preservativos, globos, chupetes ytetinas, etc. Hace una dcada que se est experimen-tando un incremento de alergias al mismo. En el casode los bebs es posible que la sensibilizacin al ltexcomience por culpa de los chupetes, y es algo quedeberan tener en cuenta los profesionales sanitarioscuando se observan eccemas, urticarias o incluso ana-filaxia en el lactante, pero sin embargo esta relacinno ha podido ser confirmada por el momento68.

Est demostrado que el ltex de los chupetes no esel responsable de la muerte sbita, ya que el uso delchupete incluso la previene69.

Relacin del chupete con el cocienteintelectual

Aunque difcil de demostrar algunos autores lo hanintentado, para concluir que los nios que utilizaronchupete tienen un menor cociente intelectual queaquellos que no lo usaron. El efecto relajante delchupete hara que el nio pierda inters sobre elentorno que lo rodea y de esta forma se pierda laestimulacin que estos le hubiesen provocado, alcontrario que otros bebs irritables que demandancontinuamente atencin70. Estas hiptesis no estnaceptadas ampliamente. Si bien en algunos estudiosse admite que el hbito del chupete es ms frecuen-te entre las clases sociales bajas y con escaso nivelcultural, hbito materno de fumar en casa, etc porlo que tambin podra entenderse que esos otroscondicionantes seran los que explicaran ese menorcociente intelectual, e incluso otros problemas quese quisieron relacionar con el hbito del chupete71.Lo que si es demostrable desde el punto de vistaneurofisiolgico es que durante la lactancia se pro-



duce un aumento de la amplitud del electroencefalo-grama (EEC) correspondiente a las reas corticalesposteriores, que es mayor cuando la lactancia esnatural, pero no se demostr que el chupete altera-se la actividad elctrica cerebral72.

Las ventajas del chupete

Induce tranquilidad y calma al nio

Tanto los chupetes como la succin de consuelo alpecho tienen su lugar. Hay momentos en que stepuede sustituir al pecho de la madre, calmar la in-quietud del beb y restablecer la paz para todos.Cuando se utiliza juiciosamente el chupete es unarma valiossima para toda la familia. La literaturainglesa se refiere a ellos entre otros nombres con eltrmino pacifier, que significa pacificador, lo queindica muy bien cual es su principal funcin, tranqui-lizar al nio.

Tambin los nios amamantados pueden requerir elchupete si la madre no tiene la posibilidad de poner-lo al pecho en un momento determinado.

Los bebs necesitan succionar. Eso les calma ytranquiliza. El pecho de la madre no siempreest disponible. Los chupetes son un sustitutoprctico. Si no lo tuviesen, chuparan cualquierotra cosa, y la ventaja del chupete es que sepuede lavar y controlar.

Los nios alimentados artificialmente no debenusar el bibern para satisfacer su necesidad desuccin. Por ello el chupete est indicado enestos nios47.

El chupete calma al beb con clicos. El chupete reconforta al beb demasiado altera-

do o nervioso para mamar. Las madres de gemelos pueden utilizar el chu-

pete mientras el nio ha de esperar a que termi-ne de mamar su hermano.

El chupete previene el habito de chuparel pulgar

Es otra gran ventaja del chupete. Aunque las conse-cuencias clnicas de uno y otro hbito son muy pare-cidas, es deseable el chupete si ello evita el chupe-teo del pulgar, ya que este es mucho ms difcil deerradicar. El pulgar lo controla y decide el nio sobrel. Aunque hay quien encuentra una ventaja el queno se le cae de noche, ni lo pierde por el da, enrealidad se convierte en una desventaja a la hora de

tener que erradicarlo, ya que los padres no puedenintervenir sobre l16,51,73.

El chupete sirve para estimular el reflejode succin en el recin nacidoprematuro

El patrn con el que estos nios chupetean es distin-to al que utilizan los bebs nacidos a trmino74.

En los hospitales utilizan chupetes con bebs pre-maturos para madurar en ellos el reflejo de succin,y ayudarles a asociar el reflejo de succin con la ali-mentacin que reciben por sonda. De esta forma ter-minan de madurar en ellos el reflejo de succin. Lospediatras comprueban como en ellos es mejor el trn-sito intestinal, y ganan peso ms aprisa, sin saber ex-plicar el por que ocurre as. El caso es que recibenantes el alta que si no lo hacen de esa forma75,76.

Adems se demuestra que la succin del chupeteproduce en estos nios una mejor saturacin de ox-geno, y un mejor ritmo cardaco, aunque los resulta-dos no sean estadsticamente significativos77,78.

Relacin entre utilizacin de chupetey prevencin de la muerte sbitadel lactante

Existen por ltimo estudios que relacionan el uso delchupete con una menor incidencia de la muerte sbitadel beb, que sufren algunos nios mientras duermen79,80.

La explicacin que se apunta a este hecho en publi-caciones ms recientes, est en que cuando el niotiene el chupete, la lengua no se le puede caer ha-cia atrs obstruyndole las vas areas, adems deque la succin del chupete favorece el control de larespiracin disminuyendo los perodos de apnea. Ade-ms se le une el hecho de que con el chupete ellactante no se suele colocar boca abajo para dormir,por la incomodidad que le producira, hecho este dela postura que se relaciona tambin con la muertesbita del lactante81.

Eliminacin del hbito del chupete

Las recomendaciones de los distintos organismos ysociedades con respecto a la edad ideal para la reti-rada completa del chupete, existe mucha variacin.La Academia Americana de Pediatra dice que seretire a partir del ao de edad, aunque reconoce que



no hay que obsesionarse con ello y que las presionesy los castigos pueden ser contraproducentes al forta-lecer el hbito82.

La Academia de Odontologa General (Chicago 2001)recomienda dejar de utilizarlo coincidiendo con elmomento en el que el nio est a punto de entrar enel jardn de infancia83. Recomienda como tctica losiguiente:

Hablar con el nio y recordarle que ya es mayor,que ya va al cole.

Ponerle metas. Por ejemplo, usar el chupete solopara dormir. Y premiarlo si lo consigue.

No frustrarse por la falta de xito, ya que em-peora las cosas.

En principio el nio debera asociar el chupete conel momento de irse a dormir (Figura 5) y as evitarque lo utilice a otras horas del da. Para ello nodeberan dejrselo sacar de su cama. Durante el sueose le puede retirar de su boca para disminuir su uso.

Otra recomendacin descrita es la de agujerear labola del chupete o cortarle el extremo con una tije-ra55. Con ello el nio sentir cada vez menos placer ypoco a poco tender a dejar de utilizarlo (Figura 6).

En ltima instancia, al igual que en el caso de lasuccin digital, la urgencia en abandonar el hbitodel chupete estribar en las consecuencias que esteest produciendo en la oclusin del nio. Eliminar elhbito del chupete ser siempre mucho ms fcilque si se trata de eliminar el hbito de succin digital.

La mayora de los nios lo abandona al ao y medioo dos aos, sin que le haya creado problemas.

Conclusiones

En el beb es normal la succin no nutritiva, y sirvepara calmarlo y tranquilizarlo. El chupete es idealpara que satisfaga esa necesidad, pero ha de requerirdeterminadas condiciones de seguridad e higiene.

El nio que mama tiene menos necesidades de rea-lizar succiones no nutritivas (chupete o dedo) queaquellos alimentados exclusivamente con bibern.

Si la madre lo piensa alimentar al pecho es recomen-dable que le ofrezca el chupete una vez que el nio yaha aprendido a mamar, para que no entorpezca conese aprendizaje, puesto que al ser succiones de patro-nes muy distintos confunde al beb. Mientras tanto elpecho de la madre puede cumplir esa funcin.

En principio no tendra que ser malo que el bebutilice el chupete, ya que cumple en l una serie deefectos beneficiosos. El problema solo aparecercuando se instaure como hbito mas all de unadeterminada edad.

Bibliografa

1. Illingingwoth RS. The normal child. 7 ed. Edimburg:Logman Group, 1979;280.

2. Ayer WA, Gale EN. Psychology and thumb-sucking.JADA 1970;80:1335-7.

3. Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO, Sandilands ML.Chronic thumb-sucking: The psychologis effects andthe relative effectiveness of various methods oftreatment. Am J Orthod 1967;53:569-84.

4. Friman PC, Larzerele R, Finney JW. Exploring the rela-tionship between thumb-sucking and psychopathol-ogy. J Pediatr Psychol 1994;19:431-41.

5. Friman Pc, McPherson KM, Wazak WJ, Evans J.Influence of thumb sucking on peer social acceptancein first-grade children. Pedatrics 1993;91:784-6.

6. Raymond JL. A functional approach to the relationshipbetween nursing and malocclusion. Rev Orthop DentoFaciale 2000;34:379-402.

7. Novak A, Smith WL, Eremberg A. Imaging evaluation ofbreast-feeding and bottle-feeding systems. J Pediatr1995;126:130-4.

8. Turgeon OBrian H, Lachapelle D, Gagnon PF, LarocqueI, Maheu Rbert LF. Nutritive and nonnutritive suckinghabits: a review. ASDC J Dent Child 1996;63:321-7.

9. Foster TD, Hamilton MC. Oclusion in the primaydentition. Study of Children at 2.1/2 to 3 years of age.Brit Dent J 1969;21:76-9.

10. Surez D, Martn D. Biognesis de la forma de arcada.Rev Esp Ort 1985;15:33-48.

11. Baca A, Baca P, Carreo J. Valoracin de las necesida-des de tratamiento ortodncico en una muestra de 517escolares de Albuol (Granada). Rev Esp Ort 1989;19:147-57.

12. Kerosuo H. Occlusion in the primary and early mixeddentition in group of Tanzanian and Finish children. JDent Child 1990;57:293-8.

13. Vaello C. Estudio de la oclusin en denticin temporalen un grupo de preescolares de 3 a 6 aos. Rev Esp Ort1987;17:147-52.

14. Clinch LM: An analisis of serial models between threeand eigth years of age. Dent Rec 1951;71:61-72.

15. Facal Garca M, De Nova Garca J, Surez QuintanillaD, Fernndez Quiroga N, Sieira Fernndez MC. Estu-dio de la oclusin en denticin temporal de una pobla-cin gallega. Ortodoncia Espaola 1998;38:25-33.



16. Popovich F; Thompson GW. Thumb and finger - sucking;its relation to maloclusion. Am J Orthod 1973;63:148-55.

17. Bishara SE, Jakobsen JR, Vorhies B, Bayati P. Changesin dentofacial structures in untreated Class II division1 and normal subjets: a longitudinal study. AngleOrthod 1997;67:55-66.

18. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive andnonnutritive sucking behaviors and their effects on thedental arches in the primay dentition. Am J OrthodDentofacial Orthop 2002;121:347-56.

19. Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, NowakAJ. Effects of oral habitsduration on dental characteris-tics in the primary dentition. J Am Dent Assoc 2001;132:685-93.

20. Baccetti T, Franchi L, Mc.Namara JA Jr, Tollaro I. Earlydentofacial features of Class II maloclusion: Alongitudinal study from the deciduous through themixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111:502-9.

21. Benkert KK. The effectiveness of orofacial myofunctionaltherapy in improving dental occlusion. Int J OrofacialMyology 1997;23:35-46.

22. Moyers RE. Tcnicas, materiales, instrumentos. Mundied. Manual de Ortodoncia. Buenos Aires, 1976

23. De Nova Garca J, Planeis del Pozo P, Martn FerrerJM, Manzaneque Lpez A, Barbera Leache E, MorenoGonzlez JP. Succin digital: factor etiolgico de malo-clusin. Odontologa Peditrica 1993;2:285-91.

24. Da Silva Filho OG, Gomes Gonsalves RJ, Maia FA.Sucking habits: Clinical management in dentistry. JClin Pediatr Dent 1991;15:137-56.

25. Larsson E, Dahlin KG. The prevalence and the etiologyof the initial dummy -and finger- sucking habit. Am JOrthod 1985;87:432-5.

26. Larsson E. Prevalence of crossbite among children withprolonged dummy -and finger- sucking habit SwedDent J 1983;7:115-9.

27. Peterson J, Scheneider P. Oral Habits: A BehavioralApproach. Pediatr Clin North Am 1991;38:1290-6.

28. Jhonson E, Larson B. Thumb-sucking: LiteratureReview. J ASDC Dent Child 1993;60:385-91.

29. Larsson E. Artificial sucking habits: etiology, prevalenceand effect on occlusion. Int J Orofacial Myology 1994;20:10-21.

30. Fakuta O, Braham RL, Yokoi K, Kurosu K. Damage tothe primary dentition resulting fron thumb and finger(digit) sucking. ASDC J Dent Child 1996;63:403-7.

31. Adair SM, Milano M, Lorenzo I, Russell C. Effects ofcurrent and former pacifier use on the dentition of 24-to 59-month-old children. Pediatr Dent 1995 Nov-Dec;17(7):437-44.

32. Larsson E. Sucking, cheving, and feeding habits andthe development of crossbite: a longidutinal study of

girls from birth to 3 years of age. Angle Orthod 2001;71:116:9.

33. Ogaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of suckinghabits, cohort, sex intercanine arch widths, and breastor bottle feeding on posterior crossbite in Norweigianand Swedish 3- year- old dhildren. Am J OrthodDentofacial Orthop 1994;106:161-6.

34. Cadena A, Hinojosa A. Maloclusiones en denticinprimaria. Rev ADM 1990;47;107-11.

35. Belanger GK. Razones e indicaciones de equilibradoen denticin primaria. Quintessence (ed esp) 1993;6:468-73.

36. De Salvador Planas C. Les pistes directes en composite:traitement fonctionel des occlusions croises. RevOrthop Dento Faciale 1991;25:443-50.

37. Zhu JF, Crevoiser R, King DL, Henry R, Mills CM.Posterior crossbites in children. Compend Contin EducDent 1996;17:1051-4,1056-8

38. Larsson E. The efect of dumy-sucking on the occlusion:a review. Eur J Orthod 1986;8:127-30.

39. Paunio P, Rautava P, Sillanpaa M. The finnish FamilyCompetence Study: the effects of living conditions onsucking habits in 3-year-old Finnish children and theassociation between these habits and dental occlusin.Acta Odontol Scand 1993;51:23-9.

40. Bayardo RE, Mejia JJ, Orozco S, Montoya. Etiology oforal habits. ASDC J Dent Child 1996;63:350-3.

41. Novak AJ, Warrem JJ. Infant oral health and oral habits.Pediatr Clin North Am 2000;47:1043-66.

42. American Academy of Pediatrics: Thumbs, Fingers andPacifiers. Public education brochure 2000.

43. Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin(AENOR) BOE 136 de 07/06/2001 Sec. 3 Pgs.20210-20214 Normas para la seguridad de loschupetes.

44. Proteccin, Promocin y apoyo a la lactancia. Declara-cin conjunta OMS-UNICEF, 1989

45. Eisman D, Mender G. The development of the deci-duous dentition under the influence of differently shapedpacifiers. Fortschr Kieferorthop 1992;53:349-53.

46. Aarts C, Hornell A, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M. Breastfeeding patterns in relation to thumbsucking and pacifier use. Pediatrics 1999:104:50.

47. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT,Weiderpass E. Pacifier use and shortbreastfeedingduration: Cause consequence, or coincidence?Pediatrics 1997;44:445-53.

48. Hall RT, Mercer AM, Teasley SL, Mc Pherson DM, SimonSD, Santos SR, Meyers BM, Hipsh NE. A breast-feedingassessment score to evaluate the risk for cessation ofbreast feeding by 7 to 10 days of age. J Pediatr 2002;141:659:64.

49. Levy SM, Slager SL, Warrem JJ, Novak AJ. Associationspacifieruse, digit sucking, and child care attendance



with cessation of breastfeeding. J Fam Pract 2002;51:165.

50. Vogel AM, Hutchinson BL, Mitchell EA. The impact ofpacifier use on breastfeeding: a prospective cohort study.J Paediatr Child Health 2001;37:58-63.

51. Zadik D, Stern N, Litner M. Thumb -a and pacifier-sucking habits. Am J Orthod 1977;71:197-201.

52. Newman J. Breastfeeding problems associated withthe early introduction of bottles and pacifiers. J HumLact 1990;6:59-63.

53. North Stone K, Fleming P, Golding J. Socio demographicassociations with digit and pacifier sucking at 15months of age and posible associations with infantinfection. The ALSPAC Study Team. Avon LongitudinalStudy of Pregnacy and Childhood. Early Human Dev2000;60:137-48.

54. Oleila P, Niemela M, Uhari M, Larmas M. Risk factorsfor colonization of salivary lactobacilli and candida inchildren. Acta Odontol Scand 1997;55:5-13.

55. Strazzeri Bnecker MJ. Cap. 2. Orientaao. Hbitosnocivos. En: Strazzeri Bonecker eds. Cuaderno deOdontopediatra, Abordagem Clnica. So Paulo: Ed.Santos 2001;5-14.

56. Abramovits W. Resistant oral candidiasis in an infantdue to pacifier contamination. Clin Pediatr 1981;20:393.

57. Jackson JM, Mourio AP. Pacifier use and otitis mediain infants twelve months of age younger. Pediatr Dent1999;21:255-60.

58. Watase S, Mourio AP, Tipton GA. An analisys ofmaloocclusion in children with otitis media. PediatrDent 1998;20:327-30.

59. Niemela M, Uhari M, Hannuksela A. Pacifiers and dentalstructure as risk factors for otitis media. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1994;29:121-7.

60. Niemela M, Uhari M, Mottonen M. A pacifier increasesthe risk of recurrent acute otitis media in children inday care centres. Pediatrics 1995:96:884-8.

61. Orenstein S, Effect of nonnutritive sucking on infantgastroesophageal reflux. Pediatr Res 1988;24:38-40.

62. Feranchak AP, Orenstein SR, Cohn JF. Behaviorsassociated with onset of gastroesophageal reflux episodesin infants. Prospective study using split-screen videoand PH probe. Clin Pediatr Phila 1994;33:654-62.

63. Scherz RG. Premie Nipples: A Potential AspirationHazard Pediatrics 1980;65:163-4.

64. Simkiss D, Sheppard I. Airway obstruction by a childspacifier-could flange desing be safer? Eur J Pediatr1998;157:252-4.

65. Kravath RE. A lethal pacifier. Case report. Pediatrics1976;8:853-5, o el de una nia

66. Millunchick EW, Mc Artor D. Fatal Aspiration of aMakeshift Pacifier. Pediatrics 1986;77:369-70.

67. Directiva 93/11CEE de la comisin de 15 de marzode 1993 relativa a la cesin de N-nitrosaminas y desustancias N-nitrosalables por las tetinas y chupetesde elastmeros o caucho. Diario Oficial n L 093 de17-04-1993 P. 0037-0038.

68. Niggerman B, Kuling M, Bergmann R, Wahn U.Development of latex allergy in children up to 5 yearsof age. A retrospective analysis of risk factors. PediatrAllergy Immunol 1998;9:36-9.

69. Gutgesell C, Seubert S, Saternus K, Fuchs T. Naturalrubber latex is not a cause of sudden infant death. IntArch Allergy Immunol 1999;119:322-4.

70. Gale G, Martn C. Breastfeeding, dummy use and adultintelligence. Lancet 1996;347:1072-5.

71. Warren JJ, Levy SM, Nowak AJ, Tang S. Non nutritivesucking behaviors in preschool children: a longitudinalstudy. Pediatr Dent 2000;3:187-91.

72. Lehtonen J, Hnnen Purhonen M, Partanen J,Saarikoski S, Launiala K. The effect of nursing on thebrain activity of the newborn. J Pediatr 1998;132:646-51.

73. Vadiakas G, Oulis C, Berdouses E. Profile of non-nutritivesucking habits in relation to nursing behavior in pre-school children. J Clin Pediatr Dent 1998;22:133-6.

74. Ludqvist C, Hafstrm M. Non nutritive sucking in full-term and pre-term infants studied at term conceptionalage. Acta Pediatr 1999;88:1287-9.

75. Nyqvist KH, Sjden PO, Ewald U. The development ofpreterm infantsbreastfeeding behavior. Early Hum Dev1999;55:247-64.

76. Premji SS, Paes B. Gastrointestinal function and growthin premature infants: is non-nutritive sucking vital? JPerinatol 2000;20:46-53.

77. Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking forpromoting physiologic stability and nutrition in pretermsinfants. Cochrane Database Syst Rev 2000,2CD001071.

78. Paludetto R, Robertson SS, Hack M, Shvpuri CR, Mar-tin RJ. Transcutaneous Oxigen Tension DuringNonnutritive Sucking in Preterm Infants. Pediatrics1984;74:539-42.

79. Mitchell E, Taylor B, Ford R, Stewart A, Becorft D,Thompson J. Dummies and the sudden infant deathsyndrome. Arch Dis Child 1993;68:501-4.

80. LHoir MP, Engelberts AC, Van Well GT, Idema NK,Westers P, Mellenbergh GJ, Wolteers WH, Huber J.Dumy use, thumb sucking, monuth breating and cotdeath. Eur J Pediatr 2000;159:542-3.

81. Fleming P, Blair P, Pollard K, Ward Platt M, Leach C,Smith J. Pacifier use and sudden infant death syndrome:results from the CESDI/SUDI case control study. ArchDis Child 1999;81:112-6.

82. American Academy of Pediatrics: Thumbs, Fingers andPacifiers. Public education brochure 2000.

83. Academy of General Dentistry. www. Agd.org.

chupetes ¿sí o no

Documents