N solicitud: ________________

Fecha ________________

Nombre Profesional ___________________________________________________

RUT ________________________ Fono Contacto _______________________

Mail contacto___________________________________________________________

Documentos y FormulariosREQUISITOS INSCRIPCION EN LA M. L. E

CHECK LIST PARA RECEPCIN DE SOLICITUD PROFESIONALES DE SALUD EN MLE

Mdico cirujanoMatronaTecnlo go mdKine silogoPsic logoFonoau dilogoEnfermeraEnferm MatronaNutricio nistaCirujano DentistaBioqui micoptico

Solicitud de Inscripcin++++++++++++

Form. N 2A: tipo atencin, prestac., lugar de atencin++++++++++++

Form. N 2B: equipos y Aut. Sanitaria 1 +++++

Convenio persona natural, en duplicado++++++++++++

Fc legalizada ttulo o certificado titulo profesi.++++++++++++

Fc. legalizada carne identidad (dos lados)++++++++++++

Fc legalizada de iniciacin actividades++++++++++++

Fc. legalizada de acreditacin de especialidad 2 +++

Fc legalizada de VISA definitiva 3 +

Certificado aprobacin de EUNACOM 4+

Fc legalizada reconoc.Ministerio.Relac Exteriores 5+

Fc legalizada Convalidacin Ttulo en Univers. de Chile 6+

Notas: el trmino "legalizado" implica firma y timbre de Notario en Chile

1. Del tipo endoscopios uso ambulatorio por mdicos; ultratermia, ultrasonido, para kinesilogo; equipos optometras para pticos; Aut Sanit.:Sala procedim.mdico especialidad, toma muestra laborat, Eq. radiolgicos, scanner, ecotomografas, resonancia, mamgrafo.

Los profesionales que otorguen atenciones en establecimientos pblicos adjuntan convenio y autorizacin del Director de Servicio

2. Mdicos para cobro prestaciones especialistas (mediante Certificado de CONACEM, CONACEO, Universidades, SS DS 57 hasta 2015)

Psiclogos clnicos para cobro cdigos 09-02-002 y 09-02-003. Cirujano dentista, para cobro cirugas de maxilo facial

3. Mdicos extranjeros requieren Visa definitiva para inscribirse en MLE.

4. Ex.Unico Nac. Conocimiento Medicina, para mdicosnacionales y extranjeros titulados del 19.04.2009 en adelante (Ley 20.261)

5. Lo presentan mdicos chilenos y extranjeros con Ttulo anterior al 19.04.2009 en Pases en convenio bilateral o multilateral con CHILE.

6. Lo presentan mdicos chilenos y extranjeros con ttulo obtenido antes del 19.04.2009 en Universidad Extranjera.

N solicitud: ________________

Fecha ________________

Nombre Entidad ______________________________________________________

RUT ________________________ Fono Contacto _______________________

Mail contacto___________________________________________________________

REQUISITOS INSCRIPCION EN LA M. L. E

CHECK LIST RECEPCIN SOLICITUD ENTIDAD ASISTENCIALES DE SALUD EN MLE

Soc AnnimaSoc Resp LtdaOtras entidades

Solicitud de inscripcin +++

Convenio entidades en duplicado+++

Formulario N 1A: Atencin abierta (si corresponde)+++

Formulario N 1B: Atencin cerrada (si corresponde)+++

Formulario N1C Das cama Pabellones Tarifas (si corresponde)+++

Formulario N 1D Registro de Socios+++

FClegalizada ttulo profesional y/o especialidad, de profesionales inscritos o no en MLE, que atendern a travs de la entidad. +++

Fc legalizada de Aut. sanitarias de instalacin, funcionamiento, direccin tcnica (tales como, sala procedimiento, pabellones, Unidades Criticas, laboratorio, Imagenologa, otros)+++

Certificado del R.L. de entidad que autoriza usufructo de instalaciones a Sociedades de profesionales, cuando se inscriban prestaciones de ciruga y/o procedimientos, que se realizarn en lugar atencin no propio (hospitales - clnicas - centros apoyo clnico).+++

Fc legalizada de Factura compra equiposy/o contrato de arriendo.+++

Fc legalizada del Rol nico Tributario de la entidad+++

Fc legalizada cdula identidad de l o de los representantes legales +++

Fc legalizada cdula identidad cada socio o participe de la entidad+++

Fc legalizada de Iniciacin de actividades Servicio Impuestos Internos.+++

Copia autorizada de la Patente Municipal (excepto establecimientos del Sist.Nac. Serv. Salud).+++

Certificado de vigencia de la entidad+++

Declaracin jurada representantes legales en que conste que el objeto social se refiere fundamentalmente al rea de la salud.+++

Documentacin Legal segn tipo de Entidad (segn detalle adjunto)

DOCUMENTACION LEGAL ENTIDADES ASISTENCIALES SALUD

Fotocopia legalizada ante Notario Pblico segn Tipo de Sociedad

Sociedad Annima, Sociedad por Acciones, Sociedad Encomandita por Acciones.

Copia autorizada de la escritura pblica de constitucin de la sociedad.

Copia de la inscripcin del extracto del pacto social en el Registro de Comercio, con certificado de vigencia en caso de que el plazo originalmente pactado haya transcurrido.

Copia de la publicacin del extracto en el Diario Oficial.

Copia autorizada de la escritura pblica a que se redujo la Junta Ordinaria de Accionistas que eligi el Directorio en funciones, siempre que ste no sea el mismo que aparece en la escritura constitutiva.

Copia autorizada de la escritura pblica en que constan el o los mandatos o poderes conferidos a los gerentes o apoderados.

En caso de que la entidad haya sido modificada, o haya sido objeto de saneamiento, debern acompaarse copias autorizadas de las escrituras de modificacin o saneamiento, junto con copias de la publicacin e inscripcin de los extractos respectivos.

En caso de que se haya pactado que parte del capital suscrito sea pagado dentro de un determinado plazo, y ste haya transcurrido, se deber acompaar un certificado del contador de la entidad en el cual se indique que la totalidad del capital suscrito ha sido pagado dentro del plazo estipulado.

Certificado de la superintendencia de Valores y Seguros en que conste la condicin de sociedad annima cerrada; o la inscripcin en el Registro Nacional de Valores, si es sociedad annima abierta.

Sociedad de Responsabilidad Limitada, Empresa Individual de Responsabilidad Limitada.

Copia autorizada de la escritura pblica de constitucin de la entidad.

Copia de la inscripcin del extracto de la entidad en el Registro de Comercio pertinente. En caso de haber transcurrido el plazo de duracin inicialmente pactado, dicho certificado deber acompaarse con vigencia

Copia de la publicacin del extracto de la entidad en el Diario Oficial.

En caso de que la entidad haya sido modificada, o haya sido objeto de saneamiento, debern acompaarse copias autorizadas de las escrituras de modificacin o saneamiento, junto con copias de la publicacin e inscripcin de los extractos respectivos.

Si los administradores hubieren delegado su administracin, en todo o parte, en terceros o en otros socios, deber acompaarse copia legalizada del instrumento en que conste dicha delegacin.

En caso de que se haya pactado que parte del aporte social ser enterado dentro de un determinado plazo y este haya transcurrido, se deber acompaar un certificado del contador de la entidad en el cual se indique que el o los aportes pendientes fueron enterados dentro de plazo en arcas sociales.

Corporaciones, Fundaciones y otras entidades. En caso de entidades, tales como, Mutuales de Seguridad, Corporaciones, Fundaciones y otras, sin perjuicio de adjuntar la documentacin exigida por sus respectivos cuerpos legales, como mnimo incluirn lo siguiente:

Copia autorizada de la escritura pblica de constitucin de la persona jurdica en la que consten sus estatutos

Copia autorizada de la escritura pblica a que se redujo la Junta Ordinaria que eligi el Directorio en funciones, siempre que ste no sea el mismo que aparece en la escritura constitutiva, en su caso.

Copia autorizada de la escritura pblica en que consten los poderes conferidos a los apoderados de la entidad y su inscripcin en los registros pertinentes, cuando procediere

Copia autorizada ante Notario Pblico del decreto que concede su personalidad jurdica. Dicho certificado deber acompaarse con vigencia.

Copia de la publicacin del extracto de la entidad en el Diario Oficial, en su caso.

En caso de que la entidad haya sido modificada, o haya sido objeto de saneamiento, debern acompaarse copias autorizadas de las escrituras de modificacin o saneamiento, junto con copias de la publicacin e inscripcin respectivas.