cesar rodriguez
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El Papel del Oncólogo
Puntos críticos en los procesos de prescripción y seguimiento de medicamentos oncológicos. Medidas
específicas de mejora
César A. Rodríguez SánchezServicio de Oncología Médica
Hospital Universitario de Salamanca
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
MÉDICA
• En España, se diagnostican ≈ 160.000 de Cancer / Año
• El Cáncer es el responsable de > 95.000 muertes / Año
1ª causa de muerte en hombres y 2ª causa de muerte en mujeres:
• 30% de las defunciones en hombres
• 20% de las defunciones en mujeres
El Cáncer en España. Magnitud del Problema
HOMBRESHOMBRES MUJERESMUJERES
–1975 –1980 –1985 –1990 –1995 –2000 –2005 –2010
– 0– 2
0– 4
0– 6
0– 8
0
–Año de defunción
– Tas
as a
just
adas
x 1
00,0
00
–C B y faringe–Esófago
–Estómago
–Colorrectal
–Hígado–Páncreas
–Laringe
–Pulmón
–Próstata
–Vejiga
–Riñón–Leucemias
–1975 –1980 –1985 –1990 –1995 –2000 –2005 –2010
– 0– 2
0– 4
0– 6
0– 8
0
–Año de defunción
– Tas
as a
just
adas
x 1
00,0
00
–Mama
–Estómago
–Colorrectal
–Hígado–Páncreas –Pulmón
–Vejiga–Riñón
–Ovario–SNC
–Mieloma–LNH–Leucemias
El Cáncer en España. Magnitud del Problema
CICLOFOSFAMIDAMETOTREXATE
5-FLUOROURACILOVINCRISTINA
TAMOXIFENO
DOXORRUBICINA
INH. AROMATASA IEPIRRUBICINAMITOXANTRONE
TAXANOSVINORELBINA
INH. AROMATASA IITRASTUZUMAB
CAPECITABINAGEMCITABINADOXORRUB. LIPOSOM. FULVESTRANTEPOTILONAS
BEVACIZUMABPEMETREXED LAPATINIB
’50
’60
’70
’80
’90
‘00
Tratamiento Sistémico del Cáncer. (Ej.: Ca. Mama)
QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA AG. BIOLÓGICOS
CICLOFOSFAMIDAMETOTREXATE
5-FLUOROURACILOVINCRISTINA
TAMOXIFENO
DOXORRUBICINA
INH. AROMATASA IEPIRRUBICINAMITOXANTRONE
TAXANOSVINORELBINA
INH. AROMATASA IITRASTUZUMAB
CAPECITABINAGEMCITABINADOXORRUB. LIPOSOM. FULVESTRANTEPOTILONAS
BEVACIZUMABPEMETREXED LAPATINIB
’50
’60
’70
’80
’90
‘00
Tratamiento Sistémico del Cáncer. (Ej.: Ca. Mama)
QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA AG. BIOLÓGICOS
NUEVAS
COMBINACIONES
NUEVOS
FÁRMACOS
NUEVAS
TOXICIDADES
MAYOR COMPLEJIDAD
H.U.S. Tratamientos QT 2005.
10.356
ADMINISTRACIONES DE QUIMIOTERAPIA IV EN
HOSPITAL DE DIA
+
TRATAMIENTOS V.ORAL
H.U.S. Tratamientos QT 2005.
10.356
ADMINISTRACIONES DE QUIMIOTERAPIA IV EN
HOSPITAL DE DIA
+
TRATAMIENTOS V.ORAL
+
QT HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE
PLAN TERAPÉUTICO
CÁLCULO DE DOSIS
PRESCRIPCIÓN Y SOLICITUD
PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN
ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
REEVALUACIÓN
EFICACIA Y TOXICIDAD
El Oncólogo. Puntos Clave
QT
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE
PLAN TERAPÉUTICO
CÁLCULO DE DOSIS
PRESCRIPCIÓN Y SOLICITUD
PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN
ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
REEVALUACIÓN
EFICACIA Y TOXICIDAD
El Oncólogo. Puntos Clave
QT
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE
PLAN TERAPÉUTICO
CÁLCULO DE DOSIS
PRESCRIPCIÓN Y SOLICITUD
PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN
ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
REEVALUACIÓN
EFICACIA Y TOXICIDAD
El Oncólogo. Puntos Clave
QT
RIESGO DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Errores de Medicación. Repercusión.
• Problema GraveProblema Grave. Interés creciente de la admon. sanitaria.
• Elevado costecoste asistencial, económico y personal.
• IncidenciaIncidencia CrecienteCreciente
• Aumento de la complejidad de los tratamientos
• Escasa inversión en tecnologías
• Ausencia de cultura sanitaria en EMAusencia de cultura sanitaria en EM
• Tendencia a ocultar
• Ausencia de protocolos de actuación definidos
• En EspañaEn España:
• Impacto comparable a paises de nuestro entorno y USA
• Motiva ≈ 5% de los ingresos hospitalarios
Otero MJ. Rev Esp Salud Pública 2003; vol 77
Errores de Medicación en OncologíaOncología. Clasificación.
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
• Dosis por DefectoDosis por Defecto..
• Uso InadecuadoUso Inadecuado..
Errores de Medicación en Oncología. Clasificación.
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
• Sustitución de un Citostático por Otro (denominaciones imprecisas, nombres similares, etc...)
• Inadecuada interpretación de la dosis (ej. decimales)
• Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
• Vía incorrecta para la dosis prescrita
• Autoadministración incorrecta
• Dosis por DefectoDosis por Defecto..
• Menor relevancia en términos de toxicidad
• Gran impacto en términos de eficacia
• Cambios innecesarios de tratamiento
• Omisión involuntaria de dosis (esquemas complejos)
• Mal UsoMal Uso
• Inadecuada medicación concomitante (fluidoterapia, hidratación, antieméticos, factores de crecimiento, corticoides...)., Interacciones.
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
• Sustitución de un Citostático por Otro (denominaciones imprecisas, nombres similares, etc...)
NavNavelbine® Vinorelbina 25 mg/m2
NavNavoban® Tropisetron 5 mg
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
•Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
CarboplatinoCarboplatino 500 mg iv
+
EtopósidoEtopósido 190 mg iv
x 5 días
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
•Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
CarboplatinoCarboplatino 500 mg iv
+
EtopósidoEtopósido 190 mg iv
x 5 días
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
•Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
CarboplatinoCarboplatino 500 mg iv
+
EtopósidoEtopósido 190 mg iv
x 5 días
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
•Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
CarboplatinoCarboplatino 500 mg iv
+
EtopósidoEtopósido 190 mg iv
x 5 días
Ingreso HospitalarioIngreso Hospitalario
Neutropenia Febril GIVNeutropenia Febril GIV
Trompopenia GIVTrompopenia GIV
Anemia GIVAnemia GIV
Errores de Medicación en Oncología. Clasificación.
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
• Sustitución de un Citostático por Otro (denominaciones imprecisas, nombres similares, etc...)
• Inadecuada interpretación de la dosis (ej. decimales)
• Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
• Vía incorrecta para la dosis prescrita
• Autoadministración incorrecta
• Dosis por DefectoDosis por Defecto..
• Menor relevancia en términos de toxicidad
• Gran impacto en términos de eficacia
• Cambios innecesarios de tratamiento
• Omisión involuntaria de dosis (esquemas complejos)
• Mal UsoMal Uso
• Inadecuada medicación concomitante (fluidoterapia, hidratación, antieméticos, factores de crecimiento, corticoides...)., Interacciones.
Delivery of Planned Dose Improves Outcomesin Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy
The Milan Study: relapse-free and overall survivalwith CMF: 20-year follow-up (n = 386)
Bonadonna G, et al. Bonadonna G, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1995;332:901. 1995;332:901––906906..
Pro
bab
ilit
y of
rel
apse
Pro
bab
ilit
y of
rel
apse
--fr
ee s
urv
ival
free
su
rviv
al
55 1010 1515 202000
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
Years after mastectomyYears after mastectomy
0055 1010 1515 202000
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
00
≥ ≥ 85 (n = 42) 85 (n = 42) 6565--84 (n = 94) 84 (n = 94)
<< 65 (n = 71)65 (n = 71)Control (n = 179)Control (n = 179)
% of planned dose
Pro
babi
lity
of
over
all
surv
ival
Standard vs Lower Dose Intensity in Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy: CALGB 8541
Treatment arm CAF* (mg/m2) Cycles DI†
Standard (“high”) dose 600/60/600 4 1.00
Moderate dose 400/40/400 6 0.67
Low dose 300/30/300 4 0.50
CALGB 8541: disease-free and overall survivalwith CAF, 9-year follow-up (n = 1,550)
*Standard/moderate vs low.*Standard/moderate vs low.
Budman DR, et al. Budman DR, et al. J Natl Cancer InstJ Natl Cancer Inst. 1998;90:1205. 1998;90:1205––1211.1211.
00
2020
4040
6060
8080
100100
00 22 44 66 88 1010 1212
Years after study entryYears after study entry
00
2020
4040
6060
8080
00 22 44 66 88 1010 1212
100100
PP = 0.0034*= 0.0034*PP << 0.0002*0.0002*
Standard (n = 519)Standard (n = 519)Moderate (n = 513)Moderate (n = 513)Low (n = 518)Low (n = 518)
Dose intensity
OverallOverallsurvival survival
(%)(%)
DiseaseDisease--free free survival survival
(%)(%)
Errores de Medicación en Oncología. Clasificación.
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Dosis por ExcesoDosis por Exceso.
• Sustitución de un Citostático por Otro (denominaciones imprecisas, nombres similares, etc...)
• Inadecuada interpretación de la dosis (ej. decimales)
• Inadecuada interpretación de un esquema (dosis total vs diária, nº de días de tto)
• Vía incorrecta para la dosis prescrita
• Autoadministración incorrecta
• Dosis por DefectoDosis por Defecto..
• Menor relevancia en términos de toxicidad
• Gran impacto en términos de eficacia
• Cambios innecesarios de tratamiento
• Omisión involuntaria de dosis (esquemas complejos)
• Mal UsoMal Uso
• Inadecuada medicación concomitante (fluidoterapia, hidratación, antieméticos, factores de crecimiento, corticoides...)., Interacciones.
06/10/2006 167
QT + HT Concomitante vs Secuencial
INTERGRUPO 0100N+ RE y/o RP+
CAF X 6
GEICAM 9401N+ Postmenop.
EC x 4
1116 pacientes
485 pacientes
06/10/2006 167
QT + HT Concomitante vs Secuencial
INTERGRUPO 0100N+ RE y/o RP+
CAF X 6
GEICAM 9401N+ Postmenop.
EC x 4
1116 pacientes
485 pacientes
06/10/2006 169
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• FIR
• MIR – ONCOLOGÍA MÉDICAONCOLOGÍA MÉDICA
• ENFERMERIA
Frecuentes unidades no especializadas
Frecuente falta de experiencia
Ausencia de procesos de formación reglados
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Escasez de Recursos Humanos
• Volumen de Actividad Creciente
• Creciente complejidad de los Tratamientos
• Tendencia a la Medicina Ambulatoria
• Creciente número de Tratamientos “Autoadministrados”
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Prescripción
• Validación
• Preparación Almacenamiento Dispensación
• Administración
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Margen Terapéutico Estrecho
• Aumento de la complejidad de los regímenes de quimioterapia
• Manejo de dosis altas con rescate
• Proliferación de nuevos citostáticos (profesionales menos familiarizados)
• Necesidad de Individualización de la dosis en cada paciente
• Variabilidad de la dosis de un mismo fármaco en función de la combinación, tiempo de administración, etc
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• Formación Específica del Personal SanitarioFormación Específica del Personal Sanitario
• Errores Humanos EvitablesErrores Humanos Evitables
• Complejidad del CircuitoComplejidad del Circuito
• Factores Relacionados con las Características del ttoFactores Relacionados con las Características del tto
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
Factores que Facilitan los Errores de Medicación en Oncología
• Escasa implantación de una cultura de control de procesosEscasa implantación de una cultura de control de procesos
• Escasez de datos en la literatura
• Ausencia de programas de detección, clasificación y prevención de EM
• Necesidad de implantación de Comisiones Hospitalarias para el Uso Seguro de Medicamentos
• Estrategias de “educación” del personal sanitario en la comunicación y prevención de errores de medicación
PREVENCIÓN DE ERRORES
Actuaciones
Cajaraville G, Tamés MJ, Liceaga G.
• PrescripciónPrescripción
• Validación FarmaciaValidación Farmacia
• PreparaciónPreparación
• DispensaciónDispensación
• AdministraciónAdministración
PREVENCIÓN DE ERRORES
Actuaciones
• PrescripciónPrescripción
• Validación FarmaciaValidación Farmacia
• PreparaciónPreparación
• DispensaciónDispensación
• AdministraciónAdministración
PREVENCIÓN DE ERRORES
Actuaciones
• PrescripciónPrescripción
• Validación FarmaciaValidación Farmacia
• PreparaciónPreparación
• DispensaciónDispensación
• AdministraciónAdministración
Peso y Talla Verificación de Materiales Confirmar con Paciente Reevaluar Periodicamente
Información Mínima de la Prescripción Identificación Paciente Peso, Talla, SC Diagnóstico Nombre Protocolo o Ensayo Nº de Ciclo Citostáticos (Genérico) Dosis - decimales
- redondeos- unidades
Dias de administración Unidades Vía de administración Duración del tto Medicación adyuvante
Prescripción Informatizada
PREVENCIÓN DE ERRORES
Actuaciones
• PrescripciónPrescripción
• Validación FarmaciaValidación Farmacia
• PreparaciónPreparación
• DispensaciónDispensación
• AdministraciónAdministración
PREVENCIÓN DE ERRORES
Actuaciones
• PrescripciónPrescripción
• Validación FarmaciaValidación Farmacia
• PreparaciónPreparación
• DispensaciónDispensación
• AdministraciónAdministración
Volumen y Ritmo de Trabajo Adecuados
Administración según procesos normalizados aprobados en la institución
Identificación del Paciente
Comprobación de la Medicación
Disponibilidad de Protocolos para consulta
Estímulo al paciente (participación)
Comprensión de las instrucciones (tratamientos autoadministrados)
CONCLUSIONES
• El Tratamiento Sistémico del Cáncer en la última década ha aumentado significativamente su Eficacia, pero también su ToxicidadToxicidad:
• Nuevos Citostáticos• Nuevas Combinaciones• Nuevas Toxicidades e Interacciónes• Terapias Biológicas
• La Mayor complejidad conlleva un mayor riesgo de ErrorError
• En el caso del Oncólogo, una adecuada Prescripción, rigurosa en los procedimientos de cálculo de las dosis; vía, orden y tiempo de administración; medicación concomitante, etc.; constituye el principal punto clave para evitar los errores.
• El desarrollo de procedimientos y herramientas que permitan Identificar, Evaluar, Analizar y Tratar los errores y riesgos; y el trabajo en comites multidisciplinarios es esencial.
• La implantación de la prescripción informatizada de citostáticos por parte de los servicios de Oncología es de utilidad.