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Certificado Universitario con competencias en Gestión
Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de Atención
Primaria de la Salud
Centro de Estudios Interdisciplinarios
Universidad Nacional de Rosario
Cohorte: 2013
Tutor: Natalia Yavich
Fecha de entrega: 20 de octubre de 2015
Alumna: Ofelia Casas
1
INTRODUCCION
En el marco del derecho, la atención primaria de la salud no es pensada sin los
determinantes sociales de la salud , tales son:
Equidad, solidaridad, inclusión
Medio ambiente favorable, agua potable, programas de prevención (vacunas,
paternidad responsable, parto respetado), cloacas, luz eléctrica, educación.
El desarrollo de estos puntos implica un costo económico y una decisión política.
Desde hace 25 años en la ciudad de Rosario la Salud Publica hizo eje de acción en la lógica
de la Atención Primaria de la Salud, con un trabajo arduo que implico un cambio de
paradigma en la conducción y la elección de cuál sería la formación necesaria en los
equipos de salud, para el logro de este objetivo.
No obstante, quedaron bastiones de la Medicina donde predomina el modelo medico
hegemónico, el individualismo y el biologismo donde se construye desde la enfermedad. En
general estos lugares son en su mayoría hospitales.
En una Maternidad de la Red de Salud Pública, Municipal –Provincial, se hace necesario
pensar en la aplicación de las lógicas de la Atención Primaria de la Salud ya que sin duda
el cumplimiento de este objetivo arrojaría mejores resultados a corto y mediano plazo en
los hijos de las familias que acuden .
Los procesos de atención que competen a la perinatología incluyen a la madre y al niño
desde lo específico, el servicio desde donde se plantea el cambio se refiere específicamente
al niño recién nacido.
Si planteamos una pirámide de cambio la base seria la desmedicalizacion del nacimiento,
esto queda incluido en el concepto de parto humanizado, a la fecha legislada. Queda sin
aclarar el proceso de atención del niño en la internación conjunta.
Es sabido la vulnerabilidad física del niño recién nacido, con el tiempo se hicieron estudios
de seguimiento de diferentes historias que se iniciaron en los primeros momentos de vida
extrauterina, así nació la “teoría del apego”, “nuevos paradigmas de la crianza”, la
jerarquización del maternaje en la familia, sustento esta teoría, del parto humanizado.
Estos nuevos saberes requieren de una reformulación de los procesos biomédicos, de una
nueva práctica, “la confianza en otro”. La denominación de ese otro incluye la diversidad
de profesiones y oficios, amén de las familias, las que son heterogéneas hacia adentro y
hacia fuera.
2
La concepción de la intervención es la desmedicalizacion, lo que implica la jerarquización
de otras situaciones traídas a la discusión como la conducta, la pobreza, el desamparo, la
soledad, la pena, el dolor, la posibilidad de entender al amor y al apego como condimentos
necesarios y suficientes para el bienestar, al nido familiar instalado como condición
necesaria de salud.
Este es el pensamiento eje que se identifica con la lógica de APS. La observación diaria del
trabajo permitió delimitar las dificultades y los facilitadores hacia el logro de la propuesta.
Las dificultades, por momentos interferencias tienen que ver con una de las condiciones
básicas del cambio, esta es la confianza en el saber de un otro, sea o no médico, con el
agregado de la práctica de no incluir a la familia en la discusión de las decisiones. Los
facilitadores del cambio son los trabajadores sociales y del área de salud mental que
facilitan el abordaje en las situaciones más difíciles. , indudablemente estos actores son
“arte y parte” del proceso de cambio.
El proceso se cerraría en la instancia de seguimiento de estas familias, ya que habría
parámetros medibles o ponderables como tiempo de sostén de la lactancia materna
exclusiva, crecimiento y desarrollo de los niños, salud de la madre.
La Gestión Clínica del servicio de Neonatología intentara desde el aprendizaje de las
nuevas estrategias plantear el cambio hacia las lógicas de APS en el proceso de atención del
recién nacido en un hospital de segundo nivel de atención, proponiendo la
desmedicalizacion del proceso de atención del recién nacido en la internación conjunta,
entendiendo la necesidad de las particularidades de cada familia.
La implementación de la propuesta de trabajo implica el uso de una herramienta como es el
pase de sala, lugar de encuentro médico que podría ser donde se vuelca la problemática
general de las familias en cuestión, sería el lugar de la interdisciplina, entonces serán
necesarios:
Pase de sala unificado de los servicios
Progresión de la formación de equipos “ad-hoc” ante la presencia de situaciones
complejas
ACERCA DEL OBJETIVO PRINCIPAL
La Maternidad Martin es un hospital de la red de atención Municipal-Provincial .Se
construyó por la donación de una rica familia rosarina en la década de los 30´. La población
que se asiste proviene, en un 65%, de la zona oeste de la ciudad.
Los médicos que ingresaron en el área de Obstetricia y en Neonatología, así como la
supervisora de enfermería provenían de las dos cátedras madres universitarias, del Hospital
Nacional del Centenario.: “La raíz del saber perinatal”.
Con el tiempo se agrega uno de los servicios privados más fuertes de la ciudad en lo que se
refiere al área perinatal y toma el poder de la institución, asociados a un área de
investigación no local.
3
Las adicciones, la violencia intrafamiliar, las familias ensambladas, la extrema pobreza y
marginalidad tiñeron lo biológico y hubo que re-aprender formas de diagnosticar y tratar las
variaciones de las situaciones perinatales. Se visualiza como dificultad la falta de ejercicio
en el trabajo interdisciplinar, así como la convivencia del disenso
Era necesario introducir una lógica de trabajo centrada en la equidad y solidaridad, en la
comprensión de las familias que acudían por asistencia. Había que sostener a la familia
dentro del circuito de la red de salud. 1Había que tratar de tener una mirada crítica, de
observación y corrección (aun escasa) de las situaciones de expulsión en los distintos
momentos del proceso de atención de un nacimiento. Es decir, se hizo necesario pensar que
las lógicas de APS serían convenientes para aplicar en el hacer cotidiano de cada proceso
de atención.
Se infiere de lo dicho es que el objetivo principal del estudio y trabajo final de esta
diplomatura es la aplicación de las Lógicas de APS en un Hospital de la Red Pública
Municipal-Provincial con la finalidad de revisar los procesos de atención al momento del
nacimiento y hasta el egreso del hospital, teniendo en cuenta los determinantes sociales de
la salud y las múltiples variables que afectan al concepto “saludable”.
1(Hernández- Álvarez, 2008).
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I. DESCRIPCION DEL EFECTOR
La Maternidad el quinto, sexto y parte del cuarto piso del edificio que comparte con el
Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario.
El edificio compartido se encuentra en el centro de la ciudad, en la manzana limitada entre
las calles Balcarce, San Luis, Rioja y Moreno, el acceso se hace a través de una callecita
perpendicular a Moreno y Balcarce. Dicho hospital depende de la Secretaria de Salud
Pública de la Municipalidad de la ciudad de Rosario. La política Institucional establecida es
la de una Maternidad de “puertas abiertas”, esto implica libre acceso.
Cuenta con un sistema de
formación post-grado
para pediatría,
neonatología, Toco
ginecología, en pregrado
de medicina y enfermería,
pasantes de salud mental,
trabajo social y
kinesiología.
En el año 1996 fue
declarado por la
UNICEF. Y la OMS.
Como “Hospital amigo de
la madre y el niño.
Con el correr del tiempo
se transformó en el efector que realizaba más nacimientos en la ciudad de Rosario, 3 veces
más que las otras maternidades públicas y privadas.
Sus resultados numéricos eran satisfactorios tornándose centro de formación de médicos
obstetras y de consulta para patología de alto riesgo perinatal. El Servicio de Neonatología
se desarrolló en consecuencia. En un inicio había licenciadas en obstetricia.
En el año 2006 se realiza la mudanza al edificio del CEMAR, quinto y sexto piso. Los
servicios de apoyo se distribuyeron a lo largo de este.
En la actualidad el viejo edificio es sede de Educación para la Salud, Centro único de
Facturación, programa VIHSIDA.
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I. 1. Planta física
En el sexto piso están distribuidas las áreas de urgencias-emergencias gineco-obstétricas,
prepartos y partos, quirófanos, cuidados intermedios gineco-obstétricos, recuperación
neonatal y neonatología. El área emergencias gineco-obstétricas cuenta con dos
consultorios de admisión con baño y cama.
El área de preparto cuenta con siete habitaciones individuales con baño privado. Cada una
de ellas tiene doble acceso, uno desde la sala de espera de familiares y otro hacia
quirófanos y salas de parto. El sector destinado a partos tiene cuatro salas en las que
también se recepcionan a los recién nacidos. Y se examinan bajo la mirada materna y el
acompañante que ella haya elegido.
El sector de recuperación neonatal está dividido en dos
secciones: una para las madres, con tres camas donde se
piensa la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos, aun
no habilitado, y otra para recién nacidos equipada con
dos incubadoras y una servocuna.
El servicio de neonatología cuenta con sala de estar para
enfermería, sala de estar para médicos, sala de
extracción para leche materna y áreas técnicas. . En
total, el sector cuenta con 30 unidades, distribuidas en 24 incubadoras para Unidad de
Terapia Intensiva,
6 cunas para
Cuidados
Mínimos, y
Guardia Neonatal.
Todo el sector
tiene paredes
vidriadas hacia la
sala de espera,
permitiendo a los padres y familiares ver a los recién
nacidos.
El quinto piso está destinado a las áreas de internación gineco-obstétricas, comedor y estar
del equipo de salud. En total, el sector cuenta con 42 camas, distribuidas en 11 habitaciones
de 3 camas, 4 habitaciones de 2 camas y 1 habitación de 1 cama para aislados. De esta
manera se abandona la modalidad de las salas generales, lo que permite una mayor
posibilidad para las madres y los bebés de estar en contacto con sus seres queridos y una
mayor preservación de la intimidad familiar.
En el cuarto piso se encuentran: el comedor para las madres, la oficina de Personal, el
Registro Civil, la Oficina de la Dirección, los consultorios de alto riesgo obstétrico , el de
seguimiento Neonatal , el consultorio de ecografías, cardiología, infectologia Perinatal,
puerperio y monitoreo fetal. En estos consultorios se reciben las mujeres derivadas desde
los diferentes efectores de salud, de atención primaria o de hospitales del sur de la provincia
de Santa Fe.
6
Las interconsultas a las diferentes especialidades necesarias en la atención de las madres se
solicitan por turno al CEMAR. El servicio de Farmacia de la institución se encuentra en el
primer subsuelo conjuntamente con la farmacia del CEMAR. El servicio de Estadística
funciona en planta baja del edificio CEMAR.
Cuando la demanda supera a la oferta se realizan derivaciones de embarazadas, puérperas y
neonatos a otros efectores municipales, provinciales o sanatorios privados de la ciudad,
desde que se instala la regionalización del área perinatal se reciben embarazos por encima
de las 32 semanas, con diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas quirúrgicas o
niños recién nacidos que requieren alguna cirugía.
El encargado de conseguir y trasladar dichos usuarios es el SIES (Sistema Integrado de
Emergencia Sanitarias).
I. 2. Funcionamiento
Originalmente en la década de los 60 los servicios eran Obstetricia y Pediatría-
Neonatología, el área de terapia intensiva neonatal aparece en la década del 70.
La Maternidad cuenta con:
Docentes en Consejería en Lactancia materna los cuales planifican la capacitación
para todo el equipo interdisciplinario de la institución. Y de los efectores que así lo
requieran
Programa de planificación familiar.
Asistencia personalizada para las madres-niñas
Trabajo en conjunto con el Promusida para la captación de los hombres al programa.
Programa de NO-ROP (prevención de la retinopatía del prematuro).: a cargo de un
equipo formado por tres enfermeros y un medico
Programa para la prevención de enfermedades respiratorias bajas (Enfermeros por
la prevención) a cargo del personal de enfermería. Grupo que participa activamente en el
programa de Prevención de Bronquiolitis por Virus Sincitial Respiratorio, en la aplicación
anual del Palivizumab, el anticuerpo monoclonal de prevención específica para esta
patología. (Nación, 2014)
Existen en la Maternidad Comités cuya misión seria ser servicio de apoyo a la gestión
cubriendo diversas áreas
Control de infecciones
Maternidad Centrada en la Familia
Gestión Interna de residuos
Higiene y Seguridad
Bioética (fundado en setiembre del año 2014)
Docencia e Investigación
Gestión
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II. DESCRIPCION DEL PROBLEMA Y PROPUESTA DE INTERVENCION
La Maternidad Martin es un Hospital con estructura verticalista y donde los servicios
funcionan aun como compartimentos estancos.
Las interconsultas o las dificultades en el proceso de atención se resuelven a través de los
médicos de cabecera sin discusión de equipo, salvo el pase de sala del sector. No hay
encuentros para disquisición de conductas.
En el análisis del proceso las dificultades visibles son:
Fragmentación: los equipos que atienden a la madre y al niño no pasan sala juntos,
se encuentran solo en situaciones especiales como cuando hay malformaciones graves
intrauterinas. Al alta los turnos se consiguen por separado , tanto para la madre como para
el niño
Medicalización: El reloj, que rige los procesos biológicos en el cuidado de la
alimentación, el cordón, los pañales. La restricción del porteo. Los laboratorios “de rutina”.
En realidad impresiona que el deber ser de los protocolos no permiten personalizar la
problemática de cada familia
Carencia de interdisciplina: solo en contadas ocasiones los equipos discuten al
unísono, por ejemplo en los casos de madres-niñas o de adicciones, el resto de las veces es
de a uno, diagnóstico y soluciones.
Dificultad de la comunicación con otros efectores, sean de atención primaria u otro
hospital
Dificultad en la continuidad de la comunicación con el destino de la familia, luego
del alta hospitalaria, incluso cuando hay riesgo cierto, biológico, social o vulnerabilidad,
cualquiera sea su origen: Esto no significa que el niño o la madre no es seguida en la red,
solo dice de que el efector Martin no conoce el destino actual y por lo tanto tampoco el
estado, dato importante al momento de una autocritica
Déficit en el registro: no se corroboran los datos filiatorios al alta, tampoco el centro
de salud con el sabido riesgo de las migraciones internas dentro de la ciudad y desde y
hacia las ciudades y provincias aledañas.
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II. 1. Propuesta de intervención
II.1.1.Hacia el interior del Hospital:
Acciones hacia fuera del servicio de neonatología:
1ª: desarrollar la interdisciplina usando una herramienta medica conocida como es el Pase
de Sala, esto es una actualización diaria del estado de las mujeres que se asisten de sus
niños nacidos y sus problemáticas, por ejemplo que haya sido derivado el niño, o la madre
o ambos por déficit de cama, o por necesidad de la regionalización.
En neonatología y obstetricia se hacen por separado, la intervención propuesta sugiere un
pase conjunto semanal con visualización de riesgo y acciones conjuntas que podrían
tomarse con APS, conformando equipos con las otras disciplinas como Salud Mental y
Trabajo Social
Acciones hacia adentro del servicio.
2a: Se proponen talleres de madres liderados por las madres que acrediten, para discutir
lactancia y Porteo, necesidades a cubrir también en los hogares) estos podrían
implementarse en los pasillos aledaños a las habitaciones, donde estaría invitado el familiar
acompañante, y continuarse en los Centros de Salud.
Algunos centros de Salud han implementado ya los talleres de mujeres coordinados por
ellas mismas y acompañadas por los trabajadores, con éxito.
2b: cuidado intermedio con la madre, ejemplo de esto sería la luminoterapia de las
primeras 48 hs. , las dificultades en la alimentación y en la termorregulación, en lo
inmediato y en lo mediato convendría pensar que el cuidado mínimo en cuna para los niños
que han tenido internación prolongada en neonatología, o aquellos pequeños donde se
advierte alguna dificultad en la alimentación podrían ser parte de este grupo (sabido es la
impronta que deja la internación en neonatología tanto en el niño como en la familia,
independientemente del tiempo).Esta forma de cuidado amerita una tercera propuesta tal es
3a: talleres de educación para el personal de salud: es necesario cambiar el paradigma,
educar para el auto cuidado y aprender a acompañar en el cuidado, respetando las
costumbres y creencias. Esto conlleva una tarea diaria y sostenida de educación
3b registros: si bien el hospital cuenta con registros digitalizado, así como el pase de sala de
la UTI neonatal, no ocurre lo mismo con la amplia población de la internación conjunta la
que cuenta con 42 camas para mujeres. Se propone digitalizar el pase de sala(anexo 1) de
manera de socializar la información, es decir que el personal de guardia pueda en el día
actualizar estado y laboratorios, visualizarlos en la red interna del hospital y discutir así con
más solidez la clínica de dichas mujeres y sus niños y /o embarazos de riesgo.
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II.1.2 Hacia el exterior del hospital
Se propone la práctica de la Intersectorialidad y la Interdisciplina a partir de la clínica
compleja de las numerosas familias que se asisten, es decir reconocer que la pobreza y la
marginalidad agregan un condimento a la evaluación biologisista habitual constituyéndose
en los determinantes sociales de la salud. Son necesarias reuniones de equipos con los
equivalentes de APS a los fines de acompañar a las familias, por ejemplo: situación de
calle, madres niñas, violencia familiar, adicciones.
Continuar con los talleres liderados por las madres y acompañados por los equipos, ya en
los barrios podrían denominarse, según sus objetivos:
Lactancia
Apego y Porteo
Pequeños emprendimientos
Cocina saludable
II.2. Implicancias de la intervención en la continuidad de la atención
La informatización en la Salud Publica es una herramienta que permitiría el seguimiento de
las familias en la Red de atención., en el caso de la intervención propuesta, mediante la
formación de cohortes se lograría en los distintos momentos, previamente estipulados
verificar los resultados beneficiosos a largo plazo, según se ve en la literatura, en cuanto al
neurodesarrollo, la lactancia, al apego. Se debería ver con más precisión la resolución de
situaciones sociales inherentes al área de minoridad ya que hay familias, a las cuales se han
cuestionado como cuidadoras.
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III. LOGROS A LA FECHA
1. La constitución de grupos de trabajo centrados en lograr el espacio de la madre
cuidadora
2. Talleres de formación en el Porteo: forma de cuidado de la familia enraizado en el
concepto del Piel a Piel” lo que se conoce en el viejo lenguaje cultural como UPA
(Zambito, Learsh, Baublitz, Escher, Schemberger, & Grimm, 2010).
3. Invitación a madres que conocen del Porteo como instructoras idóneas
4. Digitalización del pase de sala diario: la informática es una fortaleza en el área de la
salud, permite ordenar, comunicar y compartir las diferentes problemáticas, inherentes al
niño, la madre, las familias, con o sin lazos de sangre.2
2 Anexo, p. 17
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IV- CONSTITUCION DEL LIDERAZGO
Los actores involucrados en primera instancia fueron las familias, las que no acordaban con
algunos procesos y menos aun con algunos resultados, lo decían y buscaban a quien decir a
los fines de modificar.
Así fue como aparecieron diferentes escuchas: residentes, Directores de la Institución,
trabajo social, salud mental, médicos de guardia, médicos de staff (de cuidado transversal),
jefes de servicio, en ese orden. A la dirección llegaron los más decididos directamente o
conducidos por algún otro actor.
En un segundo momento se arman equipos por afinidad de médicos neonatologos, trabajo
social y salud mental quienes deciden hacer reuniones de discusión de problemas con los
equipos de APS y las familias involucradas cruzando entonces las paredes del hospital
Revisando la historia, la estrategia fue evolutiva, no drástica., pero hoy parece efectiva ya
que se sostiene en el tiempo, los militantes del cambio, algunos son jefes de servicio y ello
agrega una fuerza de poder, poder visto desde permitir el empoderamiento de las familias.
IV.1. Crecimiento del liderazgo
Teniendo en cuenta “el paradigma del actor embebido” (Ernesto Bascolo, 2014) sumar a los
actores no contaminados o molestos por los conceptos del ejercicio tradicional de la
Medicina Biologisista: comunidad, familias de los niños internados, trabajadores que
deseen incluirse y los residentes y pasantes, provenientes de diversos lugares de la ciudad y
del entorno de la provincia.
Con el fin de enriquecer y entusiasmar se proponen talleres de trabajo con el fin de discutir
la propuesta de cambio y las diferentes posibilidades de aplicación de las Lógicas de APS.
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V. EVALUACION
Como todo proceso de cambio en salud, la aplicación de la lógica de APS en el hospital
debería ser evaluado en el tiempo, indudablemente generara mejoría en el resultado de las
conductas vitales de las familias. Se propone evaluar cada 6 meses en esta población:
Lactancia exclusiva hasta los 3 meses
Paridad de las madres: Estar cerca de las madres con el cuidado de los niños más
pequeños acerca también la posibilidad del autocuidado como violencia y control de los
embarazos, todo aquello que tiene que ver con la salud de la mujer y la familia, esto implica
observar el neurodesarrollo, crecimiento somático, escolaridad, favorecer la inclusión en
situaciones como adicciones y/o situación de calle.
Institución: los trabajadores se regocijan cuando reconocen a las familias que
acuden por diferentes circunstancias, aunque solo sea a saludar, valoran el reconocimiento
de las familias, esto se asimila al empoderamiento. Se sugiere acercarles semestralmente
información acerca de los ítems mencionados, es una devolución acerca de los logros
colectivos.
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CONCLUSIONES
Este trabajo es una herramienta evaluadora de la gestión clínica en un servicio de
Maternidad de la Red de Salud Pública Municipal-Provincial.
La evaluación de las acciones es necesaria pero no suficiente, también debe verse el alcance
a la comunidad adscripta al efector, es decir, es un objeto de usos múltiples, necesario. Se
hace necesario pensar en una encuesta de satisfacción de las familias que se asisten.
En el caso del Hospital elegido el alcance se observa en la constitución de equipos, todavía
“ad Hoc” de las situaciones críticas de índole múltiple, por ejemplo donde está claro el
compromiso y entendimiento de algunos trabajadores acerca de la complejidad de la
clínica. Convendría entonces aplicar una encuesta de satisfacción acerca de las
intervenciones propuestas.
El avance en algunas situaciones hace pensar que el entendimiento acerca de la revisión de
los procesos de atención resulta en satisfacción de las familias y de los trabajadores. Es
parte de los objetivos secundarios mantener la educación permanente de los equipos, la
interdisciplina, alimentar el reconocimiento del otro. En parte esto se está entendiendo, de
allí que tenemos algunos logros y puestas en marcha como vemos a continuación:
o Internación junto a la madre de niños de 37 semanas entre 2000 y 2500grs.:
si bien ha sido un avance cuenta con una impronta fuerte de rigidez en los cuidados,
aún falta trabajar el libre demanda en la alimentación, el porteo (esto es permitir que
la madre y el padre puedan cargar al niño en forma constante, sin hacer de esto solo
la circunstancia del alimento) así se trate o no de situaciones donde la lactancia
especifica este suspendida ,como sería el caso de la madre enferma con VIH, las
adicciones declaradas y /o comprobadas.
o La madre- niña: en estas circunstancias de vida donde el género se ve tocado
es muy fuerte la solidaridad y prontamente se genera “ el nido protector “desde el
equipo de trabajo-
Es satisfactorio en ambas situaciones observar el cómo se refuerza en el equipo el
perfil educador y preventivo.
¿Por qué se dice que son logros y no cumplimiento del objetivo?
Dado la necesidad de flexibilización en lo aprehendido acerca de los procesos de atención
en el área perinatal, correspondería la formación en nuevos saberes. Así es como desde la
necesidad se iniciaría la práctica de la interdisciplina: la fonoaudiología, la danza, la
expresión corporal, la música, la fisioterapia ,la kinesiología, todas aquellas ciencias que
hacen al ser humano tomar conciencia del propio cuerpo , y de esta manera permitir a un
otro esta misma adquisición.
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La percepción del cuerpo, las necesidades y satisfacciones, los displaceres hacen a la
construcción de un nuevo saber que facilitaría el permitir el placer de disfrutar a otro, tal
seria la familia del niño recién nacido.
Amplificando esta idea de formación hacia los espacios de los cuidados críticos se
posibilitaría desde la comprensión, la permanencia de la familia, la exterogestacion en
aquellos niños donde el anidamiento se vio interrumpido.
15
ANEXO
16
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18
INDICE
Introducción…………………………………………………………….………….….p.3
I. Descripción del efector………………………………….………………….…p.6
I.1. Planta Física…………………………………………………………..………p.7
I.2. Funcionamiento……………………………………………………...…….....p.8
II. Descripción del problema y propuesta de intervención…………………….....p.9
II. 1. Propuesta de intervención………………………………………………….p.10
II. 1. 1. Hacia el interior del hospital…………………………………………….p.10
II. 1. 2. Hacia el exterior del hospital…………………………………………....p. 11
II. 2. Implicancias de la intervención en la continuidad de la atención...….........p. 11
III. Logros a la fecha……………………………………………………… …... p. 12
IV. Constitución del liderazgo…………………………………………………....p. 13
IV. 1. Crecimiento del liderazgo…………………………………………………p. 13
V. Evaluación…………………………………………………………...…...p. 14
Conclusiones…………………………………………………………………....p. 15
Anexo……………………………………………………………………………p. 17
Bibliografía……………………………………………………………………...p. 18
Indice……………………………………………………………………….……p. 20