centro de salud urbano 8 n.b. comalcalco instrucción...

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Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad MECIC Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009 MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO ECIC-001 ECIC-002 MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD ECIC-003 MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO CONTACTO www.calidad.salud.gob.mx PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

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CENTRO DE SALUD URBANO 8 N.B. COMALCALCO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico

Integrado y de Calidad

MECIC

Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL

ARCHIVO CLÍNICO

ECIC-001

ECIC-002

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE

CALIDAD

ECIC-003

MODELO DE EVALUACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

CONTACTO

www.calidad.salud.gob.mx

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

100%

0%

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

1 2

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MEDICA

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTA DE EGRESO

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

NOTAS DE URGENCIAS (NU)

Modelo

De

Evalu

ació

ndel

Expedie

nte

Clínic

oIntegrado

yde

Calidad

D0

D

1

D

3

D

2

D

4

D

5 D

HOJA DE ENFERMERÍA

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE

SUS COMPONENTES

TRABAJO SOCIAL

D1

3

D1

4

D15

D1

6

D1

7

NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

D2

1

ANÁLISIS CLÍNICO D2

2

CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

D2

3

CONCENTRADO POR DOMINIO

ECIC-002

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MEDICA

INTEGRACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

NOTA DE EGRESO

Mod

elo

De

Eval

uaci

ónde

l

Expe

dien

teClín

ico

Inte

grad

oy

deCal

idad

D0

D1

D3

D2

D4

D5

HOJA DE ENFERMERÍA

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

TRABAJO SOCIAL

D13

D14

D15

D16

D17

NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

D21

ANÁLISIS CLÍNICO D22

CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

D23

CONCENTRADO POR DOMINIO

DOMINIOS

D0

Entidad Federativa: CLUES:

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Teléfono del establecimiento médico:

Tipo de expediente:

Correo electrónico del establecimiento médico:

electrónico ( ) manual ( )

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

NOTAS DE URGENCIAS (NU)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

NOTA REFERENCIA /TRASLADO (NT)

NOTA INTERCONSULTA (NI)

NOTA OPERATORIA (NPE-O)

NOTA ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

Modelo

De

Evalu

ació

ndel

Expedie

nte

Clínic

oIntegrado

yde

Calidad

D

5 D

6 D

7 D

8 D

9 D1

0 D1

1 D1

2

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

D1

7

D18

D1

9

D2

0

Mod

elo

De

Eval

uaci

ónde

l

Expe

dien

teClín

ico

Inte

grad

oy

deCal

idad

D5

D6

D7

D8

D9

D10

D11

D12

TRABAJO SOCIAL

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

D17

D18

D19

D20

SICALIDAD Inicio

Servicio al que pertece

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ECIC.002

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

Se integra en el expediente clínico la lista de verificación para la seguridad de la cirugía

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Existe el expediente clínico solicitado

El expediente clínico tiene número único de identificación

Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran

Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos

Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

Relación de Expedientes Clínicos Evaluados

No. De Identificación del Expediente Clínico

SIC

ECIC.002

ECIC.002

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 0 1 1 1 1 0 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 0 1 1

0 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 12 13 13 13 13 11 13 12

ECIC.002

D3 NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A

1 1 1

2 1 1

3 1 1

4 1 1

5* 1 1

Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

Resumen del interrogatorio

EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICASNombre del paciente

Fecha y hora de elaboración

Edad y sexo

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1 2

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia

Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

Pronóstico (para la vida y para función)

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD

Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

Antecedentes gineco obstétricos

Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

Interrogatorio por aparatos y sistemasExploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de

cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)

Antecedentes heredo familiares

Antecedentes personales no patológicos

TOTAL

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUDSICALIDSICALID

SICALIDSICALIDSICALIDSICALID

6* 1 1

7 0 1

8* 1 1

9* 1 1

10 0 1

11 1 1

D4

12 NA NA

D5

12 Motivo de la atención NA NA

13 NA NA

14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgenciasNA NA

15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgenciasNA NA

D6

12 1 1

13 1 1

D7

12 Resumen clínico (que mencionen motivo de envío) 0 1

13 Establecimiento que envía y establecimiento receptor 0 1

14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia0 1

D8

12

Criterio

diagnóstic

o NA 1

13

Sugerenci

as

diagnóstic

as y/o de

tratamient

oNA 1

14

Motivo de

la

consulta NA 1

D9

12 Fecha de la cirugía a realizar NA NA

13 Diagnóstico pre-operatorio NA NA

14 Plan quirúrgico NA NA

15 NA NA

16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio NA NA

D10

12 Evaluación clínica del paciente NA NA

Riesgo quirúrgico (incluido abuso

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

Existencia de nota de evolución

Evolución y actualización de

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

Pronóstico (para la vida y para función)

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

Motivo del ingreso hospitalario

NOTA DE URGENCIAS (NU)

Estado mental del paciente

Exploración física (habitus

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

Plan de estudio y/o Tratamiento

13 Tipo de anestesia NA NA

14 Riesgo anestésico NA NA

15 Medicación preanestésica NA NA

D11

12 Operación planeada NA

13 Operación realizada NA

14 Diagnóstico post-operatorio NA

15 Descripción de la técnica quirúrgica NA

16 Hallazgos transoperatorios NA

17 Reporte del conteo de gasas y compresas NA

18 Incidentes y accidentes NA

19 Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones) NA

20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios NA

21 Estado post-quirúrgico inmediato NA

22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato NA

23 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico NA

24 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante NA

D12

12 Medicamentos utilizados NA

13 Duración de la anestesia NA

14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia NA

15 Cuantificación de sangre si lo hubo y soluciones aplicadas o transfusion NA

16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano NA

17 Plan manejo y tratamiento inmediato NA

9 0 2 0 0 0 0 0 0 11 0 2 3 3 0 0

  *    Nota de Interconsulta Nutrición;

 

estado

nutricion

al del

paciente

,

 

grupo

de edad

al que

pertene

ce, NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH) 109

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

TOTAL

 

factores

determi

nantes;

práctica

de

ejercicio

,

enferme

dad

concomi

tante,

uso de

medica

mentos,

104 95,412844

  perfil

antropo

métrico

y perfil

bioquími

co,NOTA DE URGENCIAS (NU) 0

 

diagnóst

ico

nutricion

al, 0 #¡DIV/0!

  plan

y

manejo

nutricion

al, NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) 20

20 100

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT) 15

9 60

3

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT) 3 100

0

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 0 #¡DIV/0!

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) 0

0 #¡DIV/0!

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) 0

0 #¡DIV/0!

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) 0

0 #¡DIV/0!

  estado nutricional del paciente,

  grupo de edad al que pertenece,

  factores determinantes; práctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos,

  perfil antropométrico y perfil bioquímico,

  diagnóstico nutricional,

  plan

y

manejo

nutricion

al,

  *

Notas de

Intercons

ulta

Rehabilit

ación;

  Perfil

antropo

métrico,

 

explorac

ión

neuroló

gica,

 

enferme

dad

concomi

tante,

uso de

medica

mentos,

 

diagnóst

ico de

discapa

cidad,

 

número

de

sesione

s de

terapia,

    * Nota

de

psicologí

a; 

diagnó

stico

  plan; tipo de terapia,

 

abordaj

e

terapéu

tico

ECIC.002

D13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

2 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

3 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

4 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

5 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

6 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

7 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

8 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

9 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

10 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

11 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

12 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

13 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

14 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

15 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

16 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

17 Pronóstico (para la vida y para la función) NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

18 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Problemas clínicos pendientes

Plan de manejo y tratamiento

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable

TOTAL

Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios

Resumen de la evolución y el estado actual

Manejo durante la estancia hospitalaria

Diagnóstico (s) final (es)

Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

Nombre del paciente

Edad y sexo

Fecha y hora de elaboración

Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)

Fecha del ingreso/egreso hospitalario

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

NOTA DE EGRESO

SICALIDSICALID

10

10

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 130

13 123 94,6153846

NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

3 42

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

1 1

1 1

1 0

1 0

1 0

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

NOTA DE URGENCIAS (NU)

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

0 0 11 0 2 3 0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

#¡DIV/0!

NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

5 6 7

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 0

1 1 1

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

NA NA NA

1 1

1 1

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

NOTA DE URGENCIAS (NU)

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

11 0 2 0 0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

97 8

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

1 1 1

1 1 1

1 NA NA

1 NA NA

1 NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

NOTA DE URGENCIAS (NU)

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

2 3 0 0 0 0 0 10 0 2 0 0 0 0 0 0 10 0 2 0

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

1

1

1

1

1

9 10

1

1

1

1

1

1

NA

NA

NA

NA

NA

1

1

NA

NA

NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)

NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)

NOTA DE URGENCIAS (NU)

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

NA NA

0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0

NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)