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CENTRO DE ESTUDIOS DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE LA ATENCION E HIPERQUINESIA
ADHD /Trastorno por déficit de la atención e hiperquinesiaAttencion deficit hyperkinetic disorder
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Dr. Tito A. Rosan _________________________________________
Este sitio está destinado a difundir los conocimientos fundamentales del Trastorno por Déficit de la Atención e Hiperquinesia, que afecta de distinta manera a niños, adolescentes y adultos, como un modo de colaborar en la detección precoz y diagnóstico del mismo, ofreciendo también orientación en lo relacionado a sus opciones terapéuticas tanto convencionales como alternativas.
Dr. Tito Antonio Rosan Médico (Universidad de Buenos Aires) Especialista en Psiquiatría, CCPM.Recertificación de Especialista en Psiquiatría otorgada por la Academia Nacional de Medicina.Co-Fundador y Ex - Presidente de la "ADHD Fundación para la Investigación del Déficit Atencional e Hiperquinesia" Buenos Aires, Argentina.Email: [email protected]
Actividad Docente
Ex - Profesor Titular de "Neuropsicofarmacología Clínica". Postgrado. Facultad de Medicina.
Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación Barceló. Ex - Docente del "Curso de Médicos Especialistas en Psiquiatría", Unidad Académica Docente
Moyano. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Pertenencia a Instituciones Científicas
Miembro de la "Asociación Médica Argentina" (AMA). Buenos Aires. Argentina.
Miembro de la Comisión Directiva de la "Asociación
Argentina de Psiquiatras", (AAP). Buenos Aires. Argentina. Corresponding Member de la "American Psychiatric Association" (A.P.A.)
Washington, DC.-U.S.A. Miembro Activo de la "New York Academy of Sciences". New York, NY. U.S.A. Miembro Titular de la "International Wernicke - Kleist - Leonhard
Society". Würzburg . Alemania. Miembro de la "Fundación Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica" (F.A.C.N.). Buenos Aires.
Argentina.
Cargos desempeñados con anterioridad
Ex-Médico del Hospital Neuropsiquiátrico "Dr. Braulio A. Moyano"
Brandsen 2570 - (1287) Buenos Aires - Argentina Ex-Director Médico del "Centro Regional de Investigaciones en
Salud". (CRIS). Pilar, Provincia de Buenos Aires. Argentina. Ex-Miembro del Consejo de Administración de la "Fundación Acta,
Fondo para la Salud Mental". Buenos Aires. Argentina. Ex-Director Médico de "Clínica Las Heras S.A."
Av. Las Heras 2492 - (1425) Buenos Aires - Argentina Ex-Jefe del Area Salud Mental del "Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados". Buenos Aires. Argentina. Ex-Perito Psiquiatra de Oficio de la Justicia Nacional: fueros Laboral, Civil y Comercial. Buenos
Aires. Argentina.
Este Centro de Estudios tiene como objetivos los siguientes enunciados.
1. Contribuir a un mayor conocimiento del denominado "Trastorno de la Actividad y de la Atención" en el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud o "Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad" en la DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association.
2. Informar sobre las investigaciones clínicas y básicas que se realizan en diversas instancias, tendientes a proporcionar nuevos elementos de juicio sobre la etiología, patogenia y otros factores intervinientes en la manifestación de esta entidad clínico-psiquiátrica.
3. Llamar la atención de especialistas y profesionales relacionados, comunidad médica en general, familias y educadores, sobre la significativa prevalencia de este síndrome y las connotaciones de orden personal, familiar y social que el mismo lleva implícito.
4. Difundir todo tipo de actividades: científicas, docentes, de actualización médica, psicológica y psicopedagógica, de divulgación general y toda otra que se considere apropiada, para ubicar racionalmente este tratorno en el plano terapéutico, familiar y social, en función de su incidencia/prevalencia y de sus consecuencias.
5. Orientar a los padres de estos niños y adolescentes en todo cuanto se refiere al trato más conveniente con ellos y a la convivencia familiar, como así también a los docentes en su difícil tarea de relacionarse adecuadamente con los mismos, en un marco educacional organizado para alumnos que no presentan este trastorno.
6. Proveer al adecuado diagnostico y tratamiento de las personas afectadas por este síndrome, incluyendo adultos que lo padecen, señalando -para ello- las técnicas y modelos terapéuticos más eficaces y de menor riesgo, orientando hacia profesionales y/o centros asistenciales de reconocida idoneidad en el tratamiento de este trastorno.
7. Interesar a las Autoridades, en particular las del área educacional y de la salud, sobre las severas dificultades que padecen estos pacientes en los distintos niveles de instrucción: estudios primarios, secundarios y terciarios.
ACTIVIDADES _________________________________________
El Centro de Estudio del Trastorno por Déficit de la Atención e Hiperquinesia realiza actividades permanentes para la consecución de sus objetivos, las cuales quedan expuestas tal como a continuación se detalla.
Impulsar el desarrollo multicéntrico de:
1. Investigaciones básicas en instituciones públicas y privadas destinadas a profundizar en las raíces biológicas que desencadenan el Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia.
2. Investigaciones clínicas realizadas por médicos especialistas en psiquiatría, neurología y pediatría, tendientes al mejor y más adecuado tratamiento de este síndrome en las distintas edades.
3. Investigaciones en psicología clínica y psicopedagogía que revelen los abordajes psicoterapéuticos más efectivos en estos pacientes y que procuren ampliar los procedimientos técnicos ante las dificultades de aprendizaje que genera este trastorno.
4. Estudios epidemiológicos para la determinación de la prevalencia/incidencia del Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia en niños, adolescentes y adultos, y por medio de ellos la relevancia familiar, social y académica del mismo.
Promover:
1. Gestiones ante autoridades e instituciones de distintos estamentos para la implementación de las respuestas apropiadas, en función de las necesidades que plantea la prevalencia/incidencia de este trastorno, en el marco educacional y de la salud pública.
2. Actividades de divulgación sobre la ocurrencia del síndrome de atención dispersa y sus consecuencias socio-familiares y educacionales, dirigidas tanto hacia la población general como hacia los profesionales de la salud.
3. PUBLICACIONES _________________________________________ 4.
Trastorno por déficit atencional con hiperactividad en el adulto Dr. Tito Antonio RosanCapitulo del Tratado de Psiquiatría de Néstor Marchant-Alberto Monchablón Espinoza Editor Grupo Guía SA.-2005 Buenos Aires.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto.
Tito Antonio Rosan
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Introducción.
Hasta hace pocos años, se consideraba que el síndrome caracterizado por una notoria deficiencia de la atención, en general, acompañada de una mayor o menor impulsividad y, muchas veces, de un incontrolable exceso de movimiento o hiperactividad, denominado Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), era exclusivo de los niños y adolescentes. La observación permitió reunir evidencia clínica que muestra incontrastablemente adultos que sufren este trastorno y, por ende, que es factible este diagnostico en dicha población. Sin dudas, su presentación difiere de las etapas tempranas de la vida y, a menudo, no es una tarea fácil descubrirlo y definirlo como tal. El TDAH suele superponerse a otros trastornos que provocan sus propias manifestaciones, por lo que, a veces, el especialista se resiste en reconocerlo. Sin embargo, como afirmaban los grandes clínicos de épocas pasadas, “la clínica es soberana”: el TDAH es una realidad inobjetable como diagnostico en el adulto.
Causas.
En la actualidad, no caben dudas sobre la raigambre neurobiológica del TDAH. En 1992, la Organización Mundial de la Salud sostenía en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), que “ciertas anomalías constitucionales juegan un papel clave en este trastorno”. Estudios genéticos recientes han señalado posibles alteraciones en la conformación de algunos receptores de membrana (D2/A1 y D4), del transportador de la dopamina (proteína “carrier”) y, al menos, de una proteína de la membrana presinaptica, identificada como SNAP-25. Sobre la base de esta información, diversos investigadores afirman que el TDAH puede ser un trastorno poligenico, es decir, ocasionado por la interacción de varios genes.
Por su parte, las determinaciones neuroqimicas están aportando considerable evidencia sobre alteraciones metabólicas que afectan la síntesis de ciertos neurotransmisores, principalmente noradrenalina y dopamina. Nuevas investigaciones indican que la manifestación de este trastorno podría obedecer a una aparente disfunción de la neurotransmisión glutamatergica que, de modo particular, podría involucrar la vía corticoestratal. Asimismo, los estudios cerebrales funcionales por imágenes, como SPECT, muestran con bastante frecuencia una disminución del consumo de glucosa en la corteza frontal, lo cual indicaría una hipoactividad o hipofrontalidad.
Cuadro clínico.
El TDAH en el adulto constituye una etapa evolutiva cronobiografica del síndrome, esto es, su manifestación clínica con características propias y diferenciadas de los períodos etarios anteriores. Como tal, perdura toda la vida, lo que le otorga al adulto que lo padece algo así como un sello de cuadro clínico “de estado”. En estos términos , el TDAH es una condición que afecta toda la vida del individuo: desde los signos y síntomas de la temprana infancia, que continúan en la niñez avanzada y en la adolescencia, hasta toda la vida adulta. Dicho de otro modo, es un síndrome que se expresa clínicamente entre los dos extremos de la vida con diversidad sintomática en función de los sucesivos períodos vitales de la persona. Esta enfermedad en el adulto se confirma, según dos posibles circunstancias:
a) Por evolución silvestre, debido a que numerosos niños y adolescentes no llegan a ser oportunamente diagnosticados y tratados, casi siempre porque los profesionales que los atendieron tenían un inadecuado conocimiento del síndrome, y, en no pocos casos, porque los padres ignoraban la enfermedad del hijo;
b) Por natural resistencia de la enfermedad o por tratamientos ineficientes en niños y adolescentes oportunamente detectados. Este grupo está conformado por aproximadamente un 60% de aquellos que fueron bien diagnosticados y sometidos a diversos tratamientos. Esta cifra señala que los que alcanzan una remisión total o casi total de las manifestaciones clínicas iniciales del TDAH (por lo general, a fines de la adolescencia) son cuatro de cada diez individuos de esa población.
Los síntomas del trastorno, aunque heterogéneos, característicos de las etapas infantil y juvenil, se modifican y configuran un cuadro clínico con rasgos y matices de fisonomía no siempre fáciles de reconocer en el adulto. Esto es mas mas evidente en la tríada de los síntomas cardinales.
Así, la deficiencia de atención persiste y se convierte en el principal obstáculo del adulto con TDAH y el que mas perjudica –desde la subjetividad del individuo –su calidad de vida. Este síntoma lleva a cometer errores y desaciertos, a veces burdos, al ejecutar tareas; genera una significativa tendencia al desorden y una notoria dificultad para organizar el tiempo y las actividades; una marcada insolvencia para planificar metas alcanzables y una habilidad escasa o nula para determinar prioridades en las actividades habituales; olvidos de obligaciones de mayor o menor importancia y frecuentes perdidas de objetos; impide, a veces de manera grave, leer y ejecutar tareas que requieren atención sostenida.
Por su parte, la impulsividad en el adulto con TDAH se atenúa, de manera significativa, con respecto a los años anteriores; por este motivo, suele pasar discretamente inadvertida o notarse en acciones que no generas reacciones de prevención en los demás o en intrusiones verbales que, cuanto mas, provocan cierto fastidio en los circunstanciales oyentes. No obstante, la persistencia de este incierto síntoma puede ser causa de irrupciones disforicas que, casi siempre, provocan desconcierto en quienes lo rodean; actitudes bruscas, a veces, acompañadas de desbordes emocionales ( lamentos, sollozos llantos) y acciones estrepitosas (p Ej., dar un portazo) ante contrariedades menores; intolerancia ante situaciones que exigen poner a prueba la paciencia ( como cruzar súbitamente la calle si la espera para hacerlo se prolonga); efectuar maniobras repentinas o inesperadas al conducir un vehículo y romper de un golpe un artefacto que no funciona cuando su intento de reparación no prospera.
Con respecto al llamativo síntoma motor de las primeras etapas de la vida, la hiperactividad adquiere un bajo perfilen el conjunto de las manifestaciones clínicas del TDAH en el adulto. No es habitual que un adulto con este síndrome capte la atención de los demás por un aparatoso exceso de movimientos. La persistencia de este síntoma suele hacerse evidente al mover las piernas, de un modo rápido y sostenido, usando como punto de apoyo las falanges y el metatarso de los pies, al estar sentado; cambiar de posición, con visible frecuencia, en el asiento, cruzando reiteradamente las piernas; mover los dedos de las manos golpeteando sobre una superficie ( mesa, escritorio, etc.); caminar incesantemente de un lado a otro ante una espera de algunos minutos ( un turno en una oficina o la llegada de otra persona); y tocarse repetidamente con las manos diversas partes del cuerpo, de manera aleatoria, como si sintiera pequeñas molestias diseminadas. Es interesante advertir que estos movimientos carecen de finalidad practica alguna; en realidad, son expresiones de la hiperactividad que actúa como sustrato de estos.
La torpeza motora, fácil de reconocer, la procrastinación ( postergación frecuente de acciones o decisiones ), los visibles inconvenientes en la interacción con los demás, la tendencia a la retracción social, los persistente apremios en la vinculación particular con el sexo opuesto, la exhibición no infrecuente de conductas inadecuadas, son síntomas de segundo orden, pero no por ello son menos perjudiciales para el adecuado ajuste social del individuo con TDAH. La falta de confianza en si mismo, arraigada en una baja autoestima que, casi siempre, proviene
de la niñez o adolescencia, es el telón de fondo que contribuye al bajo rendimiento general, que se pone de manifiesto con variable asiduidad en sucesivos fracasos. La escasa autoestima de estas personas, junto a la latente impulsividad que subyace, puede precipitar ocasionales acciones riesgosas que, a menudo, pueden poner en peligro la vida.
En el cuadro 58-1 se resumen los signos y síntomas del TDAH en el adulto.
Cuadro 58-1.
Signos y síntomas del TDAH en el adulto
Déficit de atención Hiperactividad. cierta dificultad para leer y ejecutar tareas que requieren atención sostenida
.
. Mover las piernas de un modo rápido y sostenido, al estar sentado.
. repetidos errores y desaciertos en las actividades habituales.
. cambiar de posición, con visible frecuencia, en el asiento.
. tendencia al desorden. . mover los dedos de las manos golpeteando sobre una superficie.
. limitaciones para organizar el tiempo o las actividades.
. caminar incesantemente de un lado a otro en situaciones de espera.
. incapacidad de planificar metas alcanzables. . tocarse repetidamente distintas partes del cuerpo, de manera aleatoria, como si sintiera pequeñas molestias diseminadas.
. escasa o nula habilidad para determinar prioridades en las actividades habituales.
Otros signos. olvidos de obligaciones, de mayor o menor importancia.
. torpeza motora
. frecuentes perdidas de objetos diversos. . procrastinación ( postergación frecuente de acciones o decisiones)
Impulsividad
. habituales inconvenientes en la interacción con los demás.
. acciones inesperadas que no suelen generar reacciones de prevención en los demás.
. tendencia a la retracción social.
. intrusiones verbales que ocasionan cierto fastidio en circunstanciales oyentes.
. persistentes apremios para establecer vínculos con personas del sexo opuesto.
. irrupciones disforicas . exhibición no infrecuente de conductas
inadecuadas a las circunstancias. . actitudes bruscas o intempestivas con desbordes emocionales o sin ellos.
. Falta de confianza en si mismo, arraigada en una baja autoestima.
. acciones estrepitosas ante contrariedades menores.
. Bajo rendimiento general, en casi todas las actividades, que suele ponerse de manifiesto en sucesivos fracasos.
. frecuente intolerancia en situaciones que exigen poner a prueba la paciencia.
. maniobras repentinas o inesperadas al conducir un vehículo.
. acciones riesgosas innecesarias
Diagnostico del TDAH en el adulto
Durante la entrevista psiquiátrica, es posible detectar este síndrome en un adulto que acude quizá, por motivos que no permiten sospechar la enfermedad. La observación y una minuciosa anamnesis proporcionaran la siguiente información:
1) Diagnostico previo de TDAH, en la niñez o adolescencia, confirmado por un especialista idóneo;
2) Recolección de datos que permitan elaborar la descripción clínica de este síndrome en las etapas iniciales de la vida, si no hay un diagnostico previo; en estos casos algunos antecedentes que resultan útiles para confirmar un probable TDAH previo son:
a) bebé “movedizo” durante la gestación;
b) notorias dificultades para dormir (insomnio) o llanto exagerado y a cualquier hora ( llanto profuso) en la temprana infancia;
c) demora en el control de esfínteres que, en algunos casos, configura el cuadro de enuresis
(muy rara vez, encopresis);
d) alguna “ especial atención” por parte de la madre, sin poder precisar las causas, ( p. Ej., manifiesta torpeza en sus movimientos);
e) dificultad para adaptarse al jardín de infantes o preescolar;
f) niño “en constante movimiento” o “inquieto” de difícil contención para sus padres y maestros;
g) ayuda de una psicopedagoga o maestra auxiliar durante la escuela primaria;
h) terapia con una psicóloga en la niñez, habitualmente sin saber explicar el motivo;
i) un electroencefalograma en la niñez, con resultado normal o informado como “levemente desorganizado”, y desconocer que motivó el estudio;
j) repetir un grado o promocionar al siguiente por la actitud indulgente de la maestra, o haber cambiado de escuela una vez o mas;
k) directivos y docentes que lo caracterizaron como “vago” o “revoltoso” y haber formado parte del grupo de indisciplinados, admitir problemas de conducta en esa etapa;
l) no haber entablado amistad con los compañeros de estudio o tener muy pocos amigos ( uno o dos) entre ellos;
m) un accidente o mas (fracturas, cortes, quemaduras, etc.) en la infancia o adolescencia;
n) pubertad algo tardía (“desarrollo” en los varones y menarca en las niñas);
ñ) estudios secundarios con ciertas irregularidades: actitud pasiva en la clase, repetir el año (puede ser solo una vez), reprobar asignaturas de manera reiterada o durante todo el ciclo y rendir varios exámenes para aprobarlas;
o) escasa participación en actividades juveniles juveniles con sus compañeros o amigos ( reuniones, fiestas, viajes, etc.): esto es, cierta retracción social;
p) evidentes dificultades en la relación con el sexo opuesto; suelen declarar haber tenido ocasionalmente una “amiga” o “amigo” y, en la mayoría de los casos, no haber podido llevar adelante ningún noviazgo;
q) referencias de sobreprotección materna ( de modo particular los varones), pese a que esto le provocaba fastidio;
r) relación inadecuada con los hermanos e inclusive, haber tenido grandes problemas en el trato con ellos;
s) al concluir los estudios secundarios, muchas vacilaciones para elegir la carrera universitaria o terciaria, por falta de una definida vocación o por no haber encontrado alguna que colmara sus recónditas aspiraciones;
t) iniciar y abandonar mas de una carrera universitaria; no concluir los estudios superiores, por haberse equivocado de carrera, por desinterés en las asignaturas o desgano para estudiarlas, fracasos en los exámenes etc.;
u) un titulo universitario o terciario obtenido después de una larga y fatigosa carrera, con variados “incidentes”, como frecuente postergación de los exámenes o diversos exámenes reprobados, repetición de algún año de estudio, cambio de universidad o institución ( puede ser mas de una vez, y otros.
3) confirmar diferentes signos, síntomas y circunstancias en la vida de la persona, sobre la base de los descritos previamente, en el cuadro clínico del síndrome en el adulto.
A fin de diagnosticar un TDAH, es de fundamental importancia que los síntomas actuales se manifiesten en diferentes ámbitos ( familiar, laboral, académico, social, etc.) y, además, se debe tener en cuenta que estos pueden estar atenuados o modificados en situaciones estructuradas, como lo es, sin duda, la entrevista medica. En este punto, es conveniente recordar que, aunque se dispone de instrumentos estandarizados que ayudan en la tarea, le entrevista clínica con el paciente sigue siendo el modo mas fiable y certero para arribar al diagnostico.
Los estudios que pueden complementar los datos clínicos (estudios complementarios) son:
Electroencefalograma o mapeo cerebral. En el adulto, este estudio bioeléctrico de la actividad cerebral habitualmente no proporciona datos significativos para el diagnostico y, casi siempre, es informado como “dentro de los limites normales” y, en ocasiones, como “trazado ligera desorganización difusa” o, en el caso del mapeo, como “signos de disfunción de la actividad bioeléctrica cortical, particularmente en derivaciones anteriores del cerebro”.
Estudios neuroquimicos. Aunque no hay expresiones de la química cerebral que puedan considerarse típicas del TDAH, la experiencia acumulada fue mostrando la consistencia de algunas alteraciones. Así, es frecuente detectar una disminución de algunos neurotransmisores o de sus metabolitos en orina. Esto sucede, sobre todo con la noradrenalina y la dopamina, lo cual pondría en evidencia una disminución, a veces acentuada, de la actividad catecolaminérgica. El hallazgo sostenido de bajos niveles de 3-metoxi-4-hidroxifeniletiglicol refuerza esta presunción. Se debe señalar que, casi inevitablemente, los valores de fenilalanina en orina son bajos. Hasta el momento, no se han hallado alteraciones significativamente persistentes en las determinaciones de serotonina (5HT).
SPECT: Este estudio funcional por imágenes ha revelado con cierta frecuencia una disminución de la actividad en el lóbulo frontal o hipofrontalidad en pacientes con diagnostico de TDAH. Por lo tanto, este hallazgo puede reforzar, como un dato accesorio, la factibilidad de llegar a este diagnostico.
Evaluación psicológica. Cuando se sospecha un TDAH, el adulto puede ser sometido a diversos tipos de evaluaciones psicológicas que ofrecerán un perfil mas acabado de sus condiciones psicometricas, cognitivas, conductuales y emocionales. Por lo general la inteligencia de estas personas es “normal” o “superior a la normal”. Según un extendido criterio clínico, un cociente intelectual “inferior a lo normal” representaría un factor de exclusión para el diagnostico de TDAH. Es posible evaluar las funciones cognitivas con distintos cuestionarios o pruebas neuropsicologicas; y la calificación conductual, con las escalas ( de autoevaluacion y de evaluación dirigida) de R. A. Barkley. La autoestima, el modo de manejar las emociones y la capacidad de ajuste social se pueden evaluar con técnicas proyectivas, en particular, el test de Rorschach, que se traducen en un psicodiagnostico. Es frecuente detectar sentimientos de inutilidad, un pobre nivel de ajuste al medio social y elevado grado de ansiedad.
Tratamiento
El tratamiento del TDAH en el adulto difiere del que se aplica en los niños y adolescentes. Como dato ilustrativo, el efecto paradójico de los estimulantes centrales ( psicoestimulantes ), que se observa a menudo en los niños, y es aprovechado con mas resultado sobre la hiperactividad, difícilmente se advierte con tanta contundencia en los adultos. En el cuadro 58-2 se detallan los fármacos que se administran con mas frecuencia a los adultos con TDAH. A estos agentes puede agregarse la prescripción de aminoácidos y vitaminas que intervienen en los procesos de síntesis de neurotransmisores, como noradrenalina y dopamina. En el cuadro 58-3, se enumeran sustancias que suelen ser identificadas como “precursores de las aminas cerebrales”.
CUADRO 58-2
Fármacos administrados a adultos con TDAH
Antidepresivos Triciclidos . Imipramina
75-150 mg/día
. Desipramina
90-180 mg/día
. Nortriptilina
40-120 mg/día
Otros
. Bupropión
150-300 mg/día
. Venlafaxina
75-225 mg/día
. Reboxetina
4-8 mg/día
IMAO
. Tranilcipromina
30-45 mg/día
. Atomoxetina
40-80 mg/día
Psicoestimulantes
. Metilfenidato
20-60 mg/día
. Dextroanfetamina
5-30 mg/día
. Pemolina (base)
37,5-75 mg/día
. Modafinilo 100-200 mg/día
CUADRO 58-3
Precursores de las aminas cerebrales
D-Fenilalanina
150-300 mg/día
GABA
300-600 mg/día
Ácido Fólico
30-150 mg/día
Nicotinamida
300-600 mg/día
Ácido ascórbico
1200-1500 mg/día
Piridoxina
225-300 mg/día
Tiamina 225-300 mg/día
El tratamiento psicofarmacológico del TDAH, imprescindible para lograr respuestas eficaces o alentadoras, no es suficiente como abordaje terapéutico único, en los adultos. La mayoría de estos pacientes ya ha sufrido fracasos, frustraciones, situaciones de vulnerabilidad y todo tipo de experiencias sin alcanzar objetivos. Por lo tanto, es necesario contar con el apoyo de una adecuada psicoterapia en manos de una profesional idóneo. La psicoterapia cognitivo-conductuales una técnica conveniente, ya que se pueden lograr resultados a mediano plazo, lo que es de primordial importancia para estos pacientes, dada la gran carga de ansiedad con que que suelen involucrarse en la terapia psicológica.
Enfermedades asociadas
Es necesario saber que el TDAH se superpone con otros trastornos, a fin de arribar a un correcto diagnostico y reconocer que requiere un tratamiento complejo. En el cuadro 58-4, se enumeran las enfermedades que en forma mas frecuente se asocian en comorbilidad al TDAH en el adulto.
CUADRO 58-4
Enfermedades mas comunes asociadas con el TDAH en el adulto
Trastornos del estado de animo . Depresión recurrente . Trastorno bipolar . Distimia Trastornos de ansiedad. Trastorno de angustia ( con agorafobia o sin ella) . Trastorno de ansiedad social (fobia social) . Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivoTrastornos por abuso de sustancias. Alcoholismo . Sustancias adictivas (cocaína y otras) . Abuso de Fármacos Trastornos del sueño. Dificultad para conciliar el sueño . Dificultad para despertarse . Dificultad para mantener el estado de alerta Trastornos por tics ( Gilles de la Tourette). Tics motores simples y complejos . Tics fónicos simples y complejos
Como puede inferirse, cuando algún trastorno se superpone con el TDAH determina un cuadro clínico particularmente complejo, que representa un desafío diagnostico para el medico y suele generar complicaciones en la estrategia terapéutica.
En conclusión, dadas su significativa prevalencia ( de 2 a 7%) y las notorias consecuencias de carácter práctico y emocional en la calidad de vida de las personas afectadas, el TDAH es una condición mórbida en el adulto, que el especialista debería considerar siempre en el momento del diagnostico, pues constituye un sufrimiento, muchas veces silencioso, pero de carácter permanente, para quienes lo padecen.
- Trastorno por déficit atencional con/sin hiperquinesia. Su tratamiento con precursores de las aminas biógenas cerebrales Dr. Tito Antonio Rosan, Dr. Humberto Mesones ArroyoPublicado en la revista Alcmeón 22, Año VIII, Vol. 6 Nº 2, 122-135, septiembre 1997http://www.alcmeon.com.ar
Trastorno por déficit atencional con/sin hiperquinesia. Su tratamiento con precursores de las aminas biógenas cerebrales
Dr. Tito Antonio Rosan, Dr. Humberto Mesones Arroyo
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Summary
Attention Deficit Disorders with or without Hyperactivity. Its treatment with brain biogenic amines predecessors The present clinical study includes a group of 56 patients with ADD or ADHD, between 6 and 19 years old randomly chosen from a 340 sample of patients. Everyone has been treated with biogenic amines, 37.5% exclusively and with positive results, the rest received psychopharmacologic reinforcement until remission. Two subgroups are recognized, with and without hyperactivity, other differences are underlined including enuresis, encopresis and family relationship.
In all patients the dosage of pheniletilamine, adrenaline, noradrenaline and dopamine showed an important depletion that is highly correlated with clinical symptoms.
Results are discussed as confirmation of neurobiological dismetabolic hypothesis of the disorder.
ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2, 122–135, 1997.
Sumario
Este trabajo de investigación clínica presenta un grupo de 56 pacientes con diagnóstico de Trastorno por Déficit Atencional con/sin Hiperquinesia, de entre 6 y 19 años de edad, tomados de modo randomizado sobre un conjunto de 340 historias clínicas de consultas de primera vez, en un período de 5 años. Todos los pacientes fueron tratados con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", un 37,50% en forma exclusiva con éxito terapéutico, en tanto que los restantes necesitaron el agregado de fármacos psicoactivos para reforzar el tratamiento y alcanzar la mejoría.
Se establece una distinción entre pacientes con hiperactividad y sin ella, otros con antecedentes o manifestaciones actuales de trastornos esfinterianos (enuresis y/o encopresis) y también una proporción de pacientes con vínculos primarios de parentesco (hermanos).
En todos los casos se procedió a cuantificar en orina de 24 horas la excreción de feniletilamina, adrenalina, noradrenalina y dopamina, encontrándose en una alta proporción de casos una disminución significativa de dichas sustancias; dicha disminución se interpretó como indicativo de una baja actividad de las mismas en el sistema nervioso central, coincidente con el cuadro clínico de déficit atencional con/sin hiperquinesia.
En base a los resultados obtenidos se discute la consistencia de estas observaciones como sustrato neurobiológico (biomolecular) del mencionado trastorno.
Introducción
El déficit atencional en los niños es un trastorno cuya incidencia es bastante mayor de lo que con una mirada superficial podría inferirse. Sólo los padres y el resto del grupo familiar primario tienen cabal cuenta de los padecimientos de estos niños y a su vez de lo que implica convivir con ellos. La preocupación, que puede alcanzar niveles de angustia, el desconcierto y el abatimiento, son consecuencias frecuentemente observadas en estos padres. Muchas veces éstas se acentúan por cuanto el transcurso del tiempo y los sucesivos fracasos terapéuticos terminan por anular toda esperanza. Pero no sólo los padres son auténticos conocedores de las características de estos niños, sino también, desde otra perspectiva, los maestros y profesores que los tratan en la escuela o en el colegio, quienes son coprotagonistas de las peripecias que ocasionan en el proceso de aprendizaje y de la conducta perturbada que suelen presentar. Los médicos que habitualmente realizan el abordaje terapéutico de estos niños, buenos conocedores también de las penurias y dificultades que implica la crianza y educación de un niño con deficiencia
atencional, deben saber perseverar pacientemente en la búsqueda de un tratamiento eficaz.
Padres, maestros y médico tratante conforman una trilogía en la que debe apoyarse todo intento terapéutico. Los primeros, con la clara conciencia de que el hijo padece un proceso mórbido y es la primera víctima del mismo, deberán con paciente esfuerzo aplicar el principio de "trato desigual para hijos desiguales", y con esta base no claudicar en el gobierno firme y a la vez comprensivo del vástago. Los maestros y profesores constituyen un eficaz puntal en el manejo adecuado de estos niños, si saben notar que se hallan frente a un alumno que requiere una atención más personalizada y un seguimiento muy cercano, en razón de una mayor o menor dificultad atentiva que obra como una "discapacidad" (no necesariamente definitiva), y no frente a un mal educado o un vago. Ellos, los docentes, suelen ser muchas veces los primeros en detectar que el problema del niño radica en una distractibilidad pertinaz, por cuanto en el hogar lo que habitualmente se observa primero es, con mayor frecuencia, su actividad exagerada. Finalmente, es muy deseable que el médico tratante sepa calibrar con fineza el grado de perturbación que presenta el precoz paciente, comprender la ansiedad y muchas veces la impaciencia de los padres y conocer, también, el esfuerzo particular que conlleva para los maestros el trato más estrecho que requiere este alumno. Es imprescindible, a su vez, que los padres y los docentes entiendan que el tratamiento médico eficaz (no meramente sintomático)del niño con défict atencional puede ser más o menos largo en el tiempo, aceptando esta realidad con las disposiciones apropiadas para "no bajar los brazos" y sostener el esfuerzo adicional que demanda este niño.
Cuadro clínico
Como su nombre explícitamente lo indica, el Trastorno por Déficit Atencional en el niño se caracteriza por una importante dificultad de éste para poder concentrar su atención en un objeto. La atención voluntaria, aquella por la cual nos enfrascamos activamente en la captación de lo que nos interesa aprehender, está en estos niños significativamente disminuida a expensas de la atención espontánea, esto es, presentan un claro predominio de ese componente de la atención que no está sujeto a la voluntad, sino que, por ser "flotante", es atraído por estímulos de variada calidad e intensidad, los cuales en condiciones de normalidad no alcanzan a desviarnos del foco atentivo. Explicado de una manera más sencilla, el niño no puede mantener su atención concentrada más allá de un tiempo breve, luego del cual la misma es "captada" por algún estímulo extrafocal de intensidad muchas veces subumbral para otros niños que pudieran acompañarlo. Éste es el meollo de la morbilidad que padece y que, con práctica simplicidad, suele llamarse "distracción".
El exceso de actividad o hiperactividad que con frecuencia presentan estos niños es, a nuestro juicio, una consecuencia de la citada perturbación de la atención. Al compás de los estímulos que sucesivamente atrapan su atención espontánea, el niño viaja de un punto a otro, incapaz de resistirse a los mismos. Esto deviene en movimientos y acciones rápidamente cambiantes, en una actividad más o menos incesante, que se torna molesta y de difícil contención: así adquiere la condición de hiperactivo. Lo más común es que padres y hermanos noten primero la hiperactividad en la vida doméstica, descubriéndose, como un agregado, la atención dispersa en el desempeño escolar. Efectivamente, los maestros se encuentran frente a un niño inquieto y distraído a quien le cuesta seguir los temas tratados en clase y que con frecuencia termina por movilizar a los compañeros que tiene a su lado. Llegan así a manifestarse los dos problemas que más repercuten en el transcurso de su escolaridad: bajo rendimiento en el proceso de aprendizaje (calificaciones insuficientes) e incumplimiento de las normas establecidas (faltas disciplinarias).
Si bien la deficiencia atentiva y el comportamiento hiperactivo son los dos elementos clínicos más relevantes, no es infrecuente observar en estos niños rasgos de impulsividad que los hace propensos a los accidentes y exagerados en algunas respuestas conductuales, muy visible esto sobre todo en el ámbito familiar.
El cuadro que llegan a configurar los niños que padecen este trastorno puede completarse con manifestaciones de retraso psicomotor y déficit cognitivo: torpeza en la ejecución de actos simples, dificultad objetiva en el desarrollo de la escritura y un retardo específico en la adquisición
del lenguaje. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las carencias descriptas no van acompañadas de deterioro del cociente intelectual (CI), el cual es habitualmente normal o superior. Algunos niños con esta patología, proporcionalmente pocos, pueden presentar enuresis.
Para acabar un poco mejor la idea que intentamos transmitir, puede concluirse que los síntomas principales que presentan los niños afectados por este trastorno son: deficiencia de la atención o atención dispersa, hiperactividad (no siempre presente) e impulsividad. El déficit atencional –para nosotros, el síntoma fundamental– se pone en evidencia en aquellas situaciones que requieren atención sostenida, como ser: atender en clase las explicaciones de un profesor, estudiar un texto o hacer las tareas en su casa. Así, el trabajo escolar se torna descuidado, desorganizado e incompleto. Este síntoma también se nota por la notoria dificultad en seguir las reglas de un juego estructurado. La hiperactividad suele manifestarse en la imposibilidad de permanecer sentado largo rato (moviéndose continuamente en el asiento), correr con mucha frecuencia, molestar a sus compañeros de clase y manipular objetos sin finalidad determinada. La impulsividad queda evidenciada en cierta precipitación visible en determinadas oportunidades: comentarios fuera de lugar, emisión de respuesta antes que se haya completado la pregunta, no terminar de escuchar las instrucciones de una tarea antes de iniciarla, interrumpir abruptamente la exposición de la maestra o de un profesor, interferir las tareas de otros niños en clase o la imposibilidad de esperar su turno en un juego colectivo.
Constituido el cuadro clínico con las características expuestas, una visión global permite ver un niño con falta de persistencia en aquellas actividades que requieren la participación de procesos cognitivos, tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, actividad desorganizada y/o excesiva con dificultades durante los años de escolaridad (bajo rendimiento en el aprendizaje y problemas de conducta) y una actitud general de descuido. Suele incurrir en transgresiones con bastante frecuencia, aunque sin premeditación. No es raro que tenga un comportamiento social indiscreto, desinhibido y molesto. El descontrol, casi constante, resulta previsible, por lo cual genera desconfianza e irritación en padres y maestros, así como rechazo en hermanos y compañeros, lo que hace que tienda a convertirse en un niño aislado. El fracaso escolar y el aislamiento, sumados a la correcta percepción de la realidad y de sus limitaciones frente a ella, pueden provocarle acentuados sentimientos de frustración con importante afectación de su autoestima.
Generalmente las dificultades de estos pacientes persisten durante los años de escolaridad y adolescencia, con una gradual mejoría de la deficiencia atentiva y de la hiperactividad al ir avanzando hacia la edad adulta. Una vez alcanzada ésta, en pocos casos permanece alguna sintomatología residual. Sin embargo, la espontánea evolución favorable con el progreso de la edad no debe inducir a una suerte de conformismo e inercia por parte de los padres (principalmente) y del profesional médico, por cuanto existe una alta probabilidad de establecimiento de complicaciones secundarias de difícil resolución: baja autoestima y conducta inadaptada al medio social.
Dicho con anterioridad en forma accidental, es conveniente ahora insistir y dejar en claro que no siempre el déficit atencional en el niño va acompañado de hiperactividad. No es infrecuente que esta perturbación atentiva se manifieste en niños cuyo nivel de actividad permanece sin modificaciones significativas respecto de lo esperable para su edad.
Material y métodos
Se procedió a realizar una selección randomizada de 340 historias clínicas de pacientes atendidos por primera vez en consulta privada (Dres. H.L. Mesones y T.A. Rosan) entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1996, lo cual representa un período de 5 años. De entre ellas se obtuvieron 56 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ADD/ADHD, correspondiente a un grupo etario de entre 6 y 20 años cumplidos, esto es, de 6 a 19 años inclusive. El seguimiento evolutivo en base al tratamiento instituido tuvo un mínimo de 6 meses y un máximo de 2 años, aunque la mayoría de los pacientes fueron controlados durante períodos más prolongados. En todos los casos se solicitó a los padres y a los pacientes adolescentes que se abstuvieran de informar a los docentes (maestros y profesores) sobre el tratamiento en curso, a los efectos de
recabar oportunamente la opinión de los mismos en cuanto al rendimiento en el aprendizaje y a la conducta de los alumnos. Los estudios de neuroquímica cerebral se realizaron en el Laboratorio de Bioquímica de los Dres. Spatz (Buenos Aires), sin que los profesionales de dicho Laboratorio tuvieran dato alguno de la clínica de los pacientes a los que se les efectuaron las determinaciones de metabolitos urinarios. Las sustancias que se tuvieron en cuenta para este estudio, detectadas y cuantificadas en orina de 24 horas, son las siguientes:
Feniletilamina (FEA)Adrenalina (A)Noradrenalina (NA)Dopamina (D)
Los métodos de laboratorio utilizados para el dosaje urinario de las citadas sustancias son:
1. Para Feniletilamina: Método de Spatz2. Para Adrenalina: Método de Mattock3. Para Noradrenalina: Método de Mattock modificado4. Para Dopamina: Método de Mattock modificado
En aquellos casos (2 pacientes) que presentaron en su cuadro clínico elementos que podían sugerir algún compromiso de las funciones cognitivas y/o de la sensopercepción, se solicitó al Laboratorio la determinación urinaria de N,N-dimetiltriptamina (DMT), siendo positivo el hallazgo de este metabolito indólico anómalo (HC Nº 6.239 y HC Nº 6.812). Su detección y cuantificación en orina de 24 horas se realizó mediante Cromatografía Gaseosa.
Las historias clínicas que se utilizaron en esta investigación se pueden apreciar en las Tablas 1 y 2.
Resultados
Pueden apreciarse en la Tabla 3.
Discusión
En primer lugar cabe destacar una supremacía en la incidencia de este trastorno sobre el sexo masculino, en una proporción aproximada de 7 a 3. La edad promedio de la población estudiada (11,98) nos señala el hecho de que las consultas de primera vez se efectuaron de modo tardío. Esto puede entenderse como:
1. Una dificultad de los padres en reconocer o aceptar la existencia de la patología, traduciéndose en una lamentable tardanza en acudir a la consulta psiquiátrica, y
2. Una tendencia de los padres en recurrir primero a profesionales de otras especialidades, como ser pediatras, clínicos generales, psicólogos o neurólogos.
Es también evidente que la forma de presentación de este trastorno se acompaña mayoritariamente de hiperactividad, esto es, déficit atencional con hiperquinesia (ADHD), guardando una relación aproximada de 3 a 1.
La existencia simultánea o antecedentes de trastornos esfinterianos se observa en una proporción (16,07%) que bien puede considerarse como significativa: alrededor de 3 por cada 20 casos.
Otro elemento casuístico que resulta interesante resaltar, es que 10 pacientes resultaron pertenecer al mismo grupo familiar primario: 5 pares de hermanos (17,85%), proporción ésta que no nos permite efectuar inferencia alguna, pero que no deja de llamar la atención.
En cuanto al dosaje de metabolitos urinarios, es evidente que tales mediciones colaboran
accesoriamente para el diagnóstico (sobre todo en los casos de ADD), pero su aporte principal consiste en objetivar la existencia de una deficiencia de sustancias neurotransmisoras en el SNC, mostrando así el sustrato neurobiológico, a nivel biomolecular, de este trastorno.
Así, la feniletilamina se encuentra por debajo del rango normal en 51 pacientes de la muestra y 47 de ellos con valores de excreción urinaria "bajos" o "muy bajos", esto es, en un 83,93% de la población estudiada.
Los resultados ponen de manifiesto, además, que la adrenalina está francamente disminuida es este grupo de pacientes, concretamente en 48, es decir en un 85,71% de ellos.
Por su parte, la noradrenalina se halla por debajo de los valores normales en 38 pacientes, lo cual representa un 67,86% de la muestra.
En cuanto a la dopamina, su excreción urinaria también está reducida, siendo 48 los que presentan mediciones con valores "bajos", o sea el 85,71% de los pacientes.
No podemos pasar por alto el hecho de que 5 pacientes presentaron valores de feniletilamina dentro del rango de normalidad y que otros 4 tuvieron mediciones de esta sustancia en orina con valores muy próximos al mínimo estandarizado. Aquí es válido rescatar los casos de las historias clínicas identificadas con los números 6.227 y 6.644: en ambos las "catecolaminas" se hallan francamente aumentadas, estableciéndose así un desnivel en el perfil de cada una de las mediciones, lo cual determinaría una disminución "relativa" de la concentración de feniletilamina. Si bien lo expuesto no pasa de ser especulativo, la repetida aparición de este "perfil" biológico –que hemos observado a lo largo de los años en la práctica asistencial– y la innegable participación interactiva y equilibrada de diversos neurotransmisores y neuromoduladores en el mantenimiento del normal funcionamiento cerebral, permite efectuar dicha interpretación sin que resulte una temeridad.
Con respecto a la terapéutica aplicada, es muy significativo que el 37,50% de los pacientes fueron tratados exclusivamente con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", lo cual implica haber evitado la administración de fármacos psicotropos –con los eventuales efectos adversos que pueden provocar– en una población de pacientes compuesta en buena parte por niños.Corresponde destacar que sólo 5 pacientes (8,93%) fueron tratados con "estimulantes centrales" y "neurolépticos", los cuales en tratamientos más o menos prolongados pueden llegar a presentar efectos adversos nada despreciables. De éstos, 2 recibieron Trifluoperazina en bajas dosis por presentar eliminación urinaria del metabolito indol N-dimetilado anómalo N,N-dimetiltriptamina.
Luego, los resultados de este estudio muestran que aquellos pacientes que necesitaron el agregado de fármacos psicoactivos a la terapéutica, fueron tratados preferentemente con antidepresivos: 66,07%, de los cuales un 55,36% con "tricíclicos".
Por último, conviene hacer referencia a los 9 pacientes con antecedentes o manifestación actual de enuresis y/o encopresis. Si bien 2 de ellos respondieron favorablemente a la terapéutica exclusiva con "precursores de las aminas biógenas", es un hecho destacable la necesidad de recurrir a los "tricíclicos" –especialmente la Imipramina– por su probada eficacia para estas complicaciones.
Como comentario final, proponemos que la terapéutica del Trastorno por Déficit Atencional con/sin Hiperquinesia (ADD/ADHD) sea realizada, en carácter de primera elección, con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", recurriendo en un segundo momento –con mayor o menor prontitud en función de la respuesta– a los antidepresivos tricíclicos (preferentemente Imipramina y Clorimipramina), dejando la prescripción de los estimulantes centrales y Carbamazepina como último recurso. En cuanto a la utilización de neurolépticos, entendemos que éstos no deben indicarse en el tratamiento de esta entidad clínica, salvo raros casos de severo descontrol conductual y/o presencia de N,N-dimetiltriptamina (metabolito neurotóxico) en orina.
5. - Detección precoz del déficit de atención con y sin hiperactividad Lic. Margarita Oates TurnerPsicó[email protected]
Detección precoz del déficit de atención con y sin hiperactividad _________________________________________
Los primeros síntomas del Déficit de Atención con y sin Hiperactividad (ADHD) suelen manifestarse entre los 24 y 36 meses. No es infrecuente la comorbilidad con otras entidades clínicas, por lo que se debe detectar, identificar y tratar tempranamente.
Durante esta etapa los niños son más difíciles de contentar y manejar que los demás y necesitan de una guía u orientación únicamente. Se trata de una minoría de niños distraídos, desinhibidos, muy activos y absorbentes que pueden acabar complicando la vida familiar.
Los primeros síntomas se manifiestan entre 24 - 36 meses
Son difíciles de contentar y manejar
Distraídos
Desinhibidos
Muy activo
Absorbentes
El ADHD es un síndrome que en mayor o en menor medida afecta a un porcentaje de niños que oscila entre el 3 y el 5 %. En la Ciudad de Buenos Aires, cuya población infantil se estima en 320.000 habitantes (año 2000), este Déficit se podría estar presente en 15.000 casos aproximadamente.
Se dice que el concepto de ADHD es controvertido; esta controversia ha llegado a los medios de comunicación. Cuando estos describen conductas delictivas como típicas de estos niños tergiversan la realidad. El ADHD no lleva a un niño a comportarse antisocialmente en forma deliberada. Estas serían graves manifestaciones del trastorno disocial y del negativista desafiante.Diversos estudios, han puesto en evidencia que el ADHD se debe a un desequilibrio de los neurotrasmisores cerebrales. Este desequilibrio afectaría las áreas responsables del autocontrol y de la inhibición del comportamiento inadecuado.
Los síntomas del ADHD/ADD se centran en:
A) DÉFICIT DE ATENCIÓN, acompañado de:
IMPULSIVIDAD
HIPERACTIVIDAD
CARACTERISTICAS CONDUCTUALES DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN SIN HIPERACTIVIDAD
- Se distrae fácilmente ante cualquier estímulo.- Tiene dificultades para escuchar órdenes y consignas.- Es desorganizado y pierde sus cosas.- Le resulta difícil jugar y trabajar con independencia.- Se desconecta (está en la luna) y puede pasar inadvertido, se detectan alrededor de los 6 años a partir de sus dificultades pedagógicas.
Entre los 3 y los 4 años son más evidentes estos síntomas y en aquellos en que este patrón sintomático persiste durante 6 meses a un año, es más probable que continúe a lo largo de la infancia y de la adolescencia. Esto significa que tanto la intensidad como la duración de estos síntomas tempranos determinan en que niños persistirá ADD o ADHD.
De acuerdo al DSM-IV, la característica esencial es un patrón persistente de desatención con/sin hiperactividad e impulsividad. Con una intensidad inadecuada
para el nivel de desarrollo, que persiste por más de 6 mesesPara poder diagnosticarlos, el comportamiento y el rendimiento, deben mostrar un desajuste significativo con respecto a los niños de la misma edad e igual nivel educativo.Este síndrome tiene un importante componente genético. Hay una base neurobiológica y su incidencia es mayor en familias en que algún miembro fue también hiperactivo durante la infancia. Estos niños pueden tener alteraciones inespecíficas en el trazado electroencefalográfico.
Las últimas investigaciones indican que una deficiencia de las catecolaminas podría estar involucrada en la manifestación de este síndrome y también un posible déficit dopaminérgico en las estructuras estrio/ frontales.
El ADHD es un síndrome que afecta a un porcentaje de niños que oscila entre el 3 y 5%.
En Buenos Aires serían entre 9.600 y 15.000 niños, lo que significa un niño o más por aula.
El ADHD se da mas en los niños que en las niñas (1 de cada 10). El ADHD se da más en niños que en niñas. Distintos autores señalan proporciones
oscilan entre 7/1 a 9/1.
Las niñas no son diagnosticadas porque por naturaleza tienden a ser más introvertidas y es posible que no se las lleve a la consulta por portarse mal sino por acumular una larga historia de fracasos escolares.
Alrededor de un 50 % de las madres de estos niños dicen que su hijo durante en el embarazo se movía mucho. Otros padres aseguran que desde que el niño comenzó a andar no se quedaba quieto.Algunos niños presentaron un retraso leve para gatear, pobre coordinación visomotora y más de cuatro accidentes importantes, tropiezan frecuentemente, se dan golpes, hacen el ridículo y lloriquean pidiendo ayuda y agreden.Algunos padres comentan que el niño cambió su ritmo entre los 2 años y medio y los 3 años.
Estos niños en una etapa preescolar poco exigente y con un hogar tranquilo no presentan problemas hasta 1º y 2º grados de la enseñanza general básica.Muy pocos padres de niños de 2, 3 y 4 años solicitan orientación para sus hijos.
CONDUCTAS QUE PREOCUPAN A LOS PADRES
* Baja tolerancia a la frustración* Rabietas impredecibles* Agresiones contra otros niños* Persistencia en sus demandas* Inestabilidad en el humor* Exceso de curiosidad* Intranquilidad* Dificultad de adaptación
Si bien las madres en un primer momento sienten que pueden controlarlos, esta confianza disminuye progresivamente a medida que el niño crece y a su vez, plantean serias dificultades en la relación entre los padres.Estos niños requieren una supervisión constante y mayor que otros chicos de su misma edad. Llevar al niño al jardín maternal o a la guardería aumenta el stress de los padres. Las personas que se encargan del cuidado se quejan de la conducta destructiva del niño y terminan cambiándolo de jardín. Alli se inicia una serie de problemas en la adaptación escolar que sufren muchos de estos niños a lo largo de su escolaridad obligatoria. Puede que alguno de estos niños, quizá los más brillantes desde el punto de vista intelectual, no presenten dificultades si asisten al jardín solo medio día o tres veces por semana.Los padres pueden trabajar mejor con estos niños que las madres, no porque sepan educarlos mejor sino que por representar una figura de mayor autoridad y ser más difícil que se alteren por pasar mucho menos tiempo en su casa.
El ADHD es un síndrome que se va a presentar a lo largo del período escolar y con manifestaciones menos severas o residuales en la adolescencia y la adultez.
La diferencia entre un niño común pero de carácter difícil y otro con ADHD se realiza a través de un diagnóstico específico.
El ADHD es un sindrome que suele persistir en la adolescencia y edad adulta cuando no se inician tempranamente los programas de intervención.
* Intervención médica: Psiquiatra / Neurólogo
* Intervención psicopedagógica
- Orientación familiar
- Entrenamiento para maestros y profesores
Intervención psicológica
ORIENTACIÓN A LOS PADRES
- Darles información y conocimiento sobre ADHD / ADD
- Ayudarlos a encontrar conductas adecuadas para tratar al niño
- Enseñarles a manejar los límites
- Aconsejarles sobre recompensas y premios
- Ayudarlos a organizar una rutina u orden, esto ayuda a los niños a sentirse más seguros, organizarse y concentrarse. Algunas de las rutinas se refieren a:
- SUEÑO - COMIDAS - BAÑARSE - VESTIRSE
- LUGARES PÚBLICOS- VIAJES EN AUTO - JUEGOS EN GRUPO - VISITAS EN EL HOGAR
De acuerdo con el DSM-IV, el niño debe presentar 6 sobre un total de 9 conductas problemáticas, junto con el resultado del estudio específico.Los pediatras, padres, psicólogos y profesores debemos tomar muy en serio este síndrome ya que sean cuales fueran los medios que utilicemos nuestra meta debe consistir en detectarlo tempranamente y ayudar a estos niños a entrar en la edad adulta con la mejor formación, autoestima y habilidades útiles para la vida posible.
También es importante mantener intactas las relaciones familiares, de lo contrario nuestros esfuerzos serían infructuosos.
Son los padres y los maestros, debido a la experiencia que han acumulado, quienes pueden diferenciar con bastante exactitud un desarrollo normal de lo que no lo es.
Hace algunos años los maestros preferían esperar pensando que estos síntomas eran transitorios y desaparecerían con el paso del tiempo. En la actualidad las observaciones de las psicopedagogas en las salas de 4 y 5 años hace que estos niños sean detectados y que no se pierda un tiempo valiosísimo para su tratamiento.Los niños que manifiestan este tipo de problemas en los primeros años de vida hacen que éstos sean predictores de dificultades escolares, interacción negativa madre - hijo, caracterizada por mas retos, conductas de desobediencia y stress familiar.
No podemos permitirnos esperar que cumplan 6 años para que padres y maestros se entiendan y escuchen, ya que las relaciones entre maestro, niños y padres pueden deteriorarse en forma irreparable.La probabilidad de que se mantengan estos síntomas en el tiempo hace que sea necesaria la detección precoz, para que estos niños sean conocidos en su condición y orientados, pues son merecedores de nuestros mayores esfuerzos y deben ser valorados como son.
"Hace unos meses, vi a un niño de 5 años y 3 meses, extremadamente difícil, su madre estaba totalmente desesperanzada. Le pregunté si todos veían a su hijo tan difícil como ella y me contestó que hasta el perro le temía. Luego de hacer una orientación familiar acerca de como educarlo y modificar su conducta (además fue medicado), regresó a una consulta de seguimiento y cuando le pregunté que había cambiado, sonrió y dijo: "ahora puedo demostrarle que lo quiero".
6. Lic. Margarita Oates Turner
7. Las preguntas mas frecuentes sobre el niño hiperactivo(Extraído del libro "Cómo vivir con un niño/a hiperactivo" C. Avila y A. Polaino - Lorente)_________________________________________
8. 1) ¿Qué es la hiperactividad infantil?La hiperactividad infantil es un trastorno de conducta.
2) ¿Afecta por igual la hiperactividad a los niños que alas niñas?No, la hiperactividad es diez veces mas frecuente en los niños que en las niñas.
3) ¿Es un trastorno de nuestro tiempo?No, el primer caso clínico de hiperactividad se describió hace ciento cuarenta y ocho años.
4) ¿Por qué los médicos hablan de "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad"?Porque el trastorno principal de estos niños es el "Déficit de atención" y no el "exceso de actividad motora". Además, este "exceso de actividad motora" desaparece con el tiempo, mientras que el "déficit de atención" suele persistir.
5) ¿Son todos los niños hiperactivos iguales?No, todos los niños hiperactivos tienen dificultades de atención, son impulsivos e hiperactivos, pero el grado de severidad de cada uno de estos rasgos es diferente para cada uno.
6) ¿Es el niño hiperactivo agresivo?En ocasiones, pero no todos los niños hiperactivos son agresivos. Esta agresividad es verbal, (amenazas e insultos) y física (destrozan sus cosas las de los otros niños y se meten con frecuencia en peleas).
7) ¿Es un niño mentiroso?El niño hiperactivo miente con frecuencia para ganarse la aprobación de sus padres, profesores y compañeros, dándose un poco de importancia.
8) ¿Tiene dificultades de aprendizaje?Aunque no todos, la gran mayoría de los niños hiperactivos presentan dificultades en el aprendizaje.
9) ¿Tiene el niño hiperactivo una inteligencia inferior a lo normal que justifique sus dificultades de aprendizaje?Su capacidad intelectual puede ser baja, normal o alta, como la de cualquier otro niño. Por tanto, las dificultades de aprendizaje del niño hiperactivo no pueden justificarse, en la mayoría de los casos, por una capacidad intelectual deficitaria.
10) ¿Es el niño hiperactivo desobediente?Sí, el niño hace lo contrario de lo que se le pide o, simplemente, no lo hace.
11) ¿Es el niño hiperactivo irritable?Sí, el niño hiperactivo se irrita cuando sus deseos no se satisfacen "ya y ahora".
12) ¿Por qué el niño hiperactivo siempre tiene una excusa que justifique sus fracasos?El niño hiperactivo tiene un pobre concepto de sí mismo y, por tanto, no tolera el fracaso o la responsabilidad de sus acciones.
13) ¿Cuáles son las quejas más frecuentes de los maestros respecto del niño
hiperactivo?Los maestros se quejan de que el niño hiperactivo no es capaz de permanecer en su banco, molesta a sus compañeros mientras trabajan y no se concentra para seguir las explicaciones o realizar las actividades que se proponen en el aula.
14) ¿Cuál es la conducta mas conflictiva en el colegio?La falta de disciplina. El niño hiperactivo no responde con la misma facilidad y prontitud que otros niños a lo que le pide su maestro: hace lo contrario o, simplemente, no lo hace.
15) ¿Qué piensa el maestro del niño hiperactivo?El maestro suele calificar a estos niños de negativos, tercos, descuidados, holgazanes y desobedientes. Con frecuencia, el maestro atribuye esta conducta a una mala adaptación del niño al colegio o a los padres que no han sabido educar a su hijo.
16) ¿Cómo es la relación del niño hiperactivo con sus compañeros de clase?El niño hiperactivo puede ser el líder de la clase o , por el contrario, ser rechazado por sus compañeros.
17) Qué dificultades tiene el niño hiperactivo en el aprendizaje?Las dificultades en el aprendizaje del niño hiperactivo estriban principalmente en la adquisición y el manejo de la lectura, la escritura y el cálculo. Estos niños, también manifiestan dificultades para memorizar lo que aprenden y para generalizar la información adquirida.
18) ¿Por qué algunos niños hiperactivos que no sacan "malas" notas tienen un rendimiento escolar insatisfactorio?Esto se explica por las características de la hiperactividad. El niño hiperactivo se distrae fácilmente y no es capaz de mantener la atención durante breves períodos de tiempo. Por otra parte, tampoco acepta perder o fracasr y cuando una tarea le supone un poco más de esfuerzo, la abandona con el mismo entusiasmo que la emprendió.
19) ¿Qué caracteriza al niño hiperactivo durante la primer infancia?Presentan dificultades para dormir y para comer, son inquietos y, en la práctica resulta imposible consolarles.
9. 20) ¿Qué caracteriza al niño hiperactivo de 4 a 6 años?Los padres describen a su hijo como un niño impulsivo, desobediente y agresivo. El niño muestra un temperamento explosivo, no sabe jugar solo, los juguetes no le entretienen y las relaciones con sus compañeros no son buenas sino que se caracterizan por peleas y discusiones continuas.
21) ¿ Qué caracteriza al niño hiperactivo de 7 a 12 años?El niño puede empezar a vivenciar su vida como un fracaso para adaptarse a las demandas de sus padres, del colegio y de sus compañeros. Es, por tanto, frecuente que el niño empiece a presentar síntomas de depresión. Por otra parte, los intereses del niño van cambiando y la conducta disruptiva adquiere mas trascendencia.
22) ¿Por qué hay niños hiperactivos que a esta edad tienen un rendimiento escolar suficiente?Los niños hiperactivos que trabajan diariamente con sus padres, reforzando los aprendizajes básicos adquiridos en el colegio, y aquellos niños con un nivel de inteligencia alto pueden superar los cursos escolares.
23) ¿Comete el niño hiperactivo pequeños hurtos?Sí, la impulsividad le lleva a "hacerse" con lo que desea, sin pensar en las consecuencias. El razonamiento del niño es que si él quiere algo está en su pleno derecho de llevárselo y ya lo devolverá.
24) ¿Por qué algunos maestros aconsejan a los padres que el niño hiperactivo
repita de curso?En algunas ocasiones, los maestros consideran al niño como inmaduro y proponen a sus padres que repita de curso. Al repetir un curso el niño cuenta con mas tiempo para adquirir la madurez que le falta y se encontrará, además, en un contexto mas homogéneo para él. Sin embargo, para el niño hiperactivo, el paso del tiempo es por sí solo totalmente ineficaz.
25) ¿Cómo es el adolescente hiperactivo?El adolescente hiperactivo se vuelve discutidor, desafiante e intolerable por sus caprichos. Por otra parte, el rendimiento académico empeora, la sensación de fracaso se generaliza y la autoestima se hace cada vez mas negativa. En consecuencia, el riesgo a tener depresiones aumenta en estos casos.
26) ¿Puede un maestro ayudar al niño hiperactivo?Los maestros son, sin duda alguna, los profesionales que más pueden hacer en el aula por el aprendizaje del niño hiperactivo.
27) ¿Es eficaz el castigo para controlar la conducta del niño hiperactivo?El castigo puede ser útil para controlar conductas temporales, pero a largo plazo carece de eficacia.
10. 28) ¿Cómo corregir al niño hiperactivo?En primer lugar, con mucha paciencia, el tono de voz debe ser firme pero suave, evite los gritos y las explosiones de irraitabilidad. Es importante precisar de forma concreta y específica la conducta inapropiada que el niño ha emitido y finalmente darle otra pauta de acción mas apropiada para que el niño la realice.
29) ¿Cómo hacer que el niño preste atención a lo que se le dice?Sujete la cabeza del niño con sus manos, mantenga la mirada y háblele suave, pero firmemente. A continuación, pida al niño que le repita lo que usted acaba de decir. Si el niño no lo recuerda, vuelva a repetir su mensaje de la misma forma.
30) ¿Cómo controlar la conducta del niño hiperactivo en un lugar público?En estos casos, la clave del éxito para controlar la conducta del niño hiperactivo consiste en anticiparse a la situación. Los padres deben prever los posibles conflictos que puedan surgir y en base a éstos establecer una serie de reglas de conducta.
11.
Psicó[email protected]
Trastornos de la atención su relación con el aprendizaje aspéctos medicobiológicos del síndrome ADHD
Dr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría U.B.A.
jfnani@ uol.com.ar
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La creciente necesidad de adquirir habilidades para desempeñar un papel útil y efectivo en nuestra compleja sociedad actual, pone en relieve las dificultades que padece una proporción significativamente grande de niños en edad escolar.
Definimos el término Aprendizaje como "la modificación del comportamiento como resultado de la experiencia".
Consideramos, al igual que la Academia Americana de Pediatría en su comunicación del año 1980, que los problemas de aprendizaje se deben o conllevan, alteraciones en el funcionamiento de la Atención.
Definimos el término Atención como "un proceso activo por el cual seleccionamos la información procedente del ambiente o de nuestro propio organismo, para luego elaborarla y de esa manera determinar su trascendencia y finalmente emitir la respuesta más adecuada".
Mencionaremos algunas de sus propiedades:
Un individuo es Consciente si tiene capacidad para Atender y cuando es necesario Modificar su Atención.
Existe tanto en el hombre como en los animales.
Presupone Percepción y Memoria.
Es variable desde el estado de Vigilia hasta el Sueño.
Es un proceso inherente al aumento de Complejidad del S.N.C.
Induce a modificar alguna acción ante posibilidades diferentes.
La Repetición constante de ciertos hechos, lleva a la Reducción de la Atención.
Cuando algún paciente tiene Atención Dispersa, recibe todos los estímulos a la vez, como cuando se observa un paisaje. Falta el proceso de Focalización o Reflejo de orientación, que responde a la pregunta: ¿De qué se trata? Esta reacción primaria del organismo ante cualquier estímulo, puede se óptima o estar alterada.
Los Trastornos por Déficit Atencional, se caracterizan por Distracción, Corto tiempo de Concentración, Impulsividad, Deficiente Control de su Conducta e Hiperactividad.
Son presa de una actividad improductiva, con gran riqueza de movimiento, sin una finalidad aparente. A esta sintomatología la denominamos Hiperactividad o Hiperquinesia.
En estos niños la Hiperactividad, junto al Déficit Atencional, son los integrantes más llamativos de Síndrome de Disfunción Cerebral Mínima, y que en un 80% de los casos clínicos, van asociados.
Es imperioso para ellos moverse, prefieren correr a andar, cambian permanentemente de actividades, que abandonan casi de inmediato.
Los problemas de disciplina surgen de la incapacidad de cumplir indicaciones, que presumimos oyó y entendió perfectamente. Esto le acarrea reprimendas o castigos frecuentes, tanto en su hogar como en el colegio. Sin embargo, nosotros creemos que si las oyó, no pudo atender las indicaciones.
Hay mucho de casual y no intencional en gran cantidad de accidentes, rupturas o destrucción de objetos domésticos, juguetes o utensilios que manipulan torpemente.
La persistencia y perseveración de estas conductas, se dan en los niños disfuncionados y también en respuesta a problemas de índole emocional, pero estas últimas mejoran cuando las causas que las produjeron se atenúan o desaparecen. Además responden favorablemente a la medicación ansiolítica o sedante suministrada al efecto.
Al niño Hiperquinético este tipo de drogas lo excitan, produciéndole un efecto paradojal, es decir inverso al esperado, generando clara diferenciación diagnóstica entre lo orgánico disfuncional y lo emocional.
En el Hogar, los padres se fatigan por la continua vigilancia y cuidados que requiere, volviéndose irritables e hipersensibles, sintiendo que el hijo interfiere en la dinámica conyugal y familiar.
En la Escuela, la desinhibición motriz manifestada por estos alumnos, hace que resulte difícil para ellos el acatamiento de normas y disciplina que se les solicita.
Al igual que en su familia, el profesor convierte al niño en el centro de todos los problemas que ocurren en el aula. El paciente que además de su hiperactividad conlleva una incapacidad para fijar su atención, falla en las tareas más sencillas, sin responder a las demandas concretas del Docente. Toda esta problemática ocurre en un niño que fracasa a pesar de tratarse de un alumno inteligente.
Una cuidadosa Historia Clínica, con los antecedentes del Hogar y la Escuela, nos ayudará a entender mejor a estos niños y de esa manera realizar el tratamiento y la derivación adecuada hacia los profesionales idóneos para resolver sus dificultades, sea cual fuere el o las áreas comprometidas.
La sintomatología es generalmente de larga data y ya en la primera infancia tenemos señales de los futuros problemas en la actividad escolar o conductual. Algún desempeño madurativo deficiente o tardío o la referencia de un retardo en la adquisición del lenguaje, nos pondrá en sobreaviso.
Quiero hacer notoria la diferencia existente entre niños con Trastornos de Aprendizaje por Déficit Atencional, de aquellos que presentan las denominadas Alteraciones Específicas del Aprendizaje, a los que las técnicas terapéuticas y farmacológicas propuestas en esta comunicación para el Déficit Atencional, NO favorecen.
Consideramos que estas Alteraciones Específicas, están representadas por gran dificultad en la adquisición de habilidades académicas como lo son la lectura de palabras, la ortografía, escritura y operaciones aritméticas, mientras que la asimilación de la información general es buena.
Algunos de los errores más frecuentes observados en estos alumnos, es el de invertir letras y palabras.
En general no presentan grandes dificultades en el área de la Atención y no son Hiperquinéticos, pero en algunas oportunidades podemos observar que las sintomatologías se superponen y tendremos sumo cuidado para discriminar adecuadamente a quien corresponde y con que técnicas abordaremos el tratamiento.
Resumiendo diremos que las Alteraciones Específicas del Aprendizaje se caracterizan por alteración en la conceptuación del tiempo y el espacio, mala lectura y escritura con faltas ortográficas, inversión de letras y palabras y lentitud en la adquisición de las habilidades matemáticas.
Habiendo realizado estas aclaraciones y diferenciaciones, nos seguiremos ocupando de los niños con Trastornos de Aprendizaje por alteraciones de la Atención.
ANTECEDENTES CONDUCTUALES
Nos referiremos a las manifestaciones en los primeros momentos del desarrollo y que preanunciarán al futuro paciente distráctil o hiperquinético de la edad escolar.
Así en los primeros meses de la vida, los problemas pasan por la imposibilidad de conciliar el sueño, con largas vigilias del niño y sus padres. Algunas veces se agrega una conducta irritable, llanto y cólicos abdominales de difícil resolución.
En los años de Guardería y Jardín de Infantes, se manifiestan frecuentes accidentes y caídas dentro de una actividad desordenada. Las mamás los describen como "torpes e inquietos" y la Maestra jardinera comienza a advertir a las familias las dificultades futuras.
La Hiperactividad se agrava en el final del pre-escolar y al inicio de la Escuela Primaria. Allí comienza la preocupación familiar porque aparece el "gran fantasma" de las expectativas de los padres: El Fracaso Escolar.
La mayoría de los niños son traídos en esta etapa de la vida a la consulta Pediátrica, al advertirse la dificultad que pone muy ansiosa a la familia.
En su gran mayoría son varones y es frecuente hallar entre sus progenitores o familiares cercanos, antecedentes conductuales similares. La Hiperquinesia se modera a medida que nos acercamos a la Adolescencia, pero la Atención lábil persiste, de allí que siguen manifestándose los problemas en el aprendizaje, al igual que su inmadurez emocional, que más adelante podrá transformarse en alteraciones de la Conducta Psíquica y Social.
Hemos observado que los trastornos de la Atención sin Hiperquinesia, tienen mucho mejor pronóstico evolutivo y la mayoría consigue terminar sus estudios sin inconvenientes. Les es más fácil adaptarse a la vida Social y Laboral y si poseen una inteligencia normal o superior, esta situación es aún más favorable. Pero juega en contra del diagnóstico precoz la ausencia de la Hiperquinesia, que en general motiva la consulta al médico especialista.
SINTOMATOLOGÍA GENERAL DEL SÍNDROME A.D.H.D.
Estos niños presentan un conjunto de variados signos y síntomas, todos ellos expresiones clínicas de falta o impedimento en el Desarrollo Neurológico, que al desorganizar la normal evolución biológica, impiden un adecuado orden Físico, Emocional, Cultural y Social.
Pasamos a detallar la sintomatología:
INATENCION
Hiperactividad sensorial
Distracción
HIPERQUINESIA
Hiperactividad motora
Hiperactividad verbal
Trastornos del sueño
Agresividad
Destructividad
IRRITABILIDAD
Conducta impredecible
Baja tolerancia a la frustración: rabietas, berrinches y reacciones catastróficas
IMPULSIVIDAD
Conducta antisocial
Enuresis, encopresis
Temeridad
INCOORDINACION MUSCULAR (DISPRAXIA)
Torpeza corporal
Disgrafia
Ineptitud deportiva
Disartria, dislalia
LABILIDAD AFECTIVA (DISFORIA)
Deficiente autoestima
Anhedonia
Ansiedad
Depresión
DESOBEDIENCIA PATOLOGICA
Incomprensión de órdenes
Repetición de la falta
Incomprensión del castigo
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Dislexia
Problemas visomotores
Disociación
Inversión del campo visual
Perseveración
Memoria deficiente
Pobreza de la imagen corporal
Esta sintomatología descripta no se da habitualmente en forma tan florida y completa, pero el observador advertido encontrará la pertenencia de signos y síntomas que configuren el Síndrome A.D.H.D.
Pasamos a describir la Sintomatología Clínica y Conductual.
INATENCION:
La inatención sería el resultado de una perturbación del proceso cerebral normal que impide y obstaculiza este mecanismo tan importante para el aprendizaje. La inatención está relacionada con la actividad sensorial. El niño con A.D.H.D reacciona ante todos los estímulos ofrecidos.
Tal situación refleja una incapacidad para organizar jerárquicamente los preceptos y las ideas, con lo que éstos adquieren una importancia uniforme, porque el niño presta la misma atención tanto a lo esencial como a lo secundario.
No parece escuchar las indicaciones y en general, no completan la tarea escolar.
Al no poder concentrarse en el trabajo y en diversas tareas que le imponen sus obligaciones, esto es reflejado en sus calificaciones y conceptos de sus maestros y profesores. Pero también en los juegos, les es muy difícil adaptarse a los códigos y normas de cada uno de ellos.
Esto hace mostrar al niño ante sus maestros como si fuera deficiente mental, cuando en realidad son niños con inteligencia normal.
Tienen descendida la capacidad de hacer prevalecer la Direccionalidad y Focalización de la Atención, que es la que nos incorpora la posibilidad de aprender, jerarquizando la globalización espontánea, es decir aquella que capta estímulos variados en calidad e intensidad y que los desvía del objetivo primordial, cuál sería la utilización adecuada del proceso enseñanza-aprendizaje, tema que nos compete a esta presentación.
Creemos que esta particularidad pone el sello específico del Síndrome de Dificultad Atencional.
HIPERQUINESIA O HIPERACTIVIDAD:
Es un estado de movilidad casi permanente que el niño manifiesta desde pequeño. Se origina en su interior y se manifiesta en todas las actividades de su vida.
Hay autores que explican la Hiperactividad a partir de la perturbación de la Atención, aduciendo que el niño no puede dejar de responder a los estímulos que percibe y de allí los movimientos y acciones cambiantes e incesantes, que lo tornan conductualmente molesto e irritante, a la vez que de difícil contención organizativa social y escolar.
La Hiperactividad motora no conlleva realizar acciones productivas, sino al contrario, no termina nada de lo mucho que inicia.
Es corredor y trepador, no elige estar sentado y es muy difícil mantenerlos entretenidos. Hemos observado que si los estímulos son muy intensos e interesantes, como por ejemplo, la computación o programas televisivos elegidos por él, puede llegar a concentrarse algún tiempo y sacar conclusiones útiles.
IRRITABILIDAD:
Tanto los estímulos placenteros como los frustrantes provocan respuestas exageradas de júbilo o enojo.
Se observan dos formas sintomáticas derivadas de su tendencia irritativa. Por un lado, el niño muestra escaso control sobre su conducta y ésta se vuelve impredecible a la vista de los adultos. Pero también observamos una baja tolerancia a las frustraciones que se manifiestan con rabietas y berrinches exagerados.
Al no ser complacidos en lo que desean, pueden terminar en crisis de tanta importancia, que los padres pierden muchas veces la paciencia y los reprenden o castigan, generando reacciones agresivas y no buscadas por sus progenitores.
IMPULSIVIDAD:
Es la pérdida de la capacidad para inhibir la conducta. El niño hace lo que el impulso le indica, sin medir las consecuencias de sus actos.
Da la impresión de no poder tolerar la menor demora en la satisfacción a sus demandas. Actúa sin pensar ni evaluar el resultado de su proceder.
La impulsividad incluye lo que podríamos denominar "conducta antisocial", que está integrada por agresividad y destructividad.
Es notorio que interrumpa las conversaciones, se adelante en las respuestas y que en los juegos grupales no espere su turno.
También vemos como valor agregado, sintomatología relacionada a la patología emocional, como lo son la enuresis y algunas veces encopresis.
Al cometer actos que deriven en agresividad, son niños demasiado frecuentemente castigados y muchas veces confundidos con psicópatas, aunque no lo son.
Requieren estar sujetos a constante supervisión y aún así, no podremos garantizar un control en su conducta.
INCOORDINACION MUSCULAR O INMADUREZ MOTORA:
Necesitan estar sujetos a constante supervisión, la cual no siempre es efectiva.
Algunos de los niños hiperquinéticos tienen un desarrollo motor aceptable, pero lo habitual es que exhiban torpeza general, la que involucra tanto a los movimientos gruesos como a los finos.
Son frecuentes las caídas y golpearse contra muebles. Su poca seguridad para retener cosas entre las manos, los hace poco confiables para transportar objetos frágiles, etc.
La incoordinación para los movimientos finos se descubre fácilmente en la caligrafía, así como también dificultades para abotonarse la camisa, recortar figuras, etc.
Hay alteraciones en el rendimiento general y en la coordinación ojo-mano, y se perciben dificultades en el equilibrio.
La dispraxia como conviene llamar a esta forma de incoordinación, cuando acompaña a los síntomas más frecuentes de la disfunción, adquiere una significación importante y su reconocimiento contribuye sin duda al diagnóstico.
La tendencia de estos niños a responder forzadamente a todos los estímulos, se refleja en su interés y atracción por detalles mínimos e irrelevantes.
Se manifiesta de esta forma una incapacidad para organizar jerárquicamente los estímulos, de tal manera que todos adquieren una importancia similar, y con frecuencia la atención se dirige más hacia lo superfluo que a lo esencial.
A partir de esta incapacidad el niño puede adoptar una actitud de OBSESIVIDAD, que se traduce como una conducta PERSEVERATIVA.
La perseveración puede pasar desapercibida, pero habitualmente está presente.
La demanda de atención que exhiben, se traduce en una conducta repetitiva, estereotipada y a veces compulsiva.
LABILIDAD AFECTIVA:
Es el resultado de la conducta imprevisible. La irritabilidad, la hiperactividad y la agresividad son síntomas pertenecientes a la esfera afectiva.
Entre otros trastornos del campo de lo emocional podemos citar la disforia, la cual se caracteriza por la anhedonia, la depresión, la deficiente autoestima y la ansiedad.
La anhedonia es la incapacidad para experimentar placer. Los niños pueden mostrarse sobreexcitados, pero la cualidad misma de la vivencia no es la adecuada para la situación que se vive. Difícilmente se le puede satisfacer completamente, siempre quiere más u otra cosa.
Es frecuente observar la presencia de los llamados equivalentes depresivos o bien de la depresión enmascarada que juegan un papel importante en la evolución y el pronóstico del Síndrome A.D.H.D.
Con referencia a su baja Autoestima, se observa que los niños mayores y los preadolescentes con A.D.H.D., frecuentemente se consideran a si mismos incapaces, diferentes, malos e inadecuados, generando alteraciones importantes en la estructura de su personalidad. Recordemos que muchas veces escuchó decir que él es inteligente y capaz, pero en los hechos esas posibilidades no se les dan.
DESOBEDIENCIA PATOLOGICA:
Son desobedientes, pero su actitud y limitaciones establecidas por los adultos que tienen autoridad sobre ellos, no es la de quien desobedece a sabiendas de que comete una falta que habrá de ocultar, sino la de quien no ha comprendido la prohibición y su significado, ni mucho menos la necesidad de acatarla.
El niño comete una y otra vez la misma falta sin tratar de ocultarla y sin comprender por qué se lo castiga.
De hecho, se muestra sorprendido cuando se le llama la atención, considerándose injustamente tratado y responde con conductas desmedidas a los ojos de los demás.
Las madres suelen decir "mi hijo no es capaz de obedecer después de una explicación y una amenaza"; "apenas me doy vuelta, ya está haciendo lo que prohibí".
"Con mi hijo no valen los golpes, ni los castigos, simplemente no registra lo que prohibo".
Cabe decir que ni siquiera es una verdadera desobediencia, ya que difícilmente se desobedece una orden que NO se ha comprendido.
Esto se corresponde con la incapacidad que tienen muchos de estos niños para comprender órdenes verbales.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:
Están casi siempre presentes. Generalmente hacen que un maestro que desconoce el cuadro clínico, llegue a la conclusión prematura de que el niño sufre un retardo mental verdadero.
Se pueden mencionar dos tipos de obstáculos para el aprendizaje que inciden es este pseudo retardo.
La hiperquinesia misma asociada a la incapacidad para la focalización de la atención y que reduce el tiempo que el niño dedica útilmente a su trabajo escolar y a las tareas en su casa.
La existencia de verdaderos desórdenes en el proceso cognoscitivo, como lo es la disociación y la falta de concentración.
Se trata de la incapacidad para ver las cosas como un todo, como una GESTALT.
Se reconoce fácilmente en los tests visomotores, porque está relacionada con otras incapacidades como la de traducir estímulos visuales en actos motores.
El niño no integra los detalles de un percepto en una totalidad o "figura acabada", por eso es que no puede dibujar correctamente las formas que se le presentan como estímulos visuales.
POSIBILIDADES ETIOLOGICAS
Al referirnos a los Problemas de la Atención, debemos destacar causales de trastornos neurológicos que pueden ocasionarlos por ejemplo la mala nutrición.
Aunque el número de neuronas no se afecte, las agresiones al S.N.C. en la primera infancia, específicamente antes del segundo año de vida, pueden provocar diversos tipos de alteraciones, como lo son la disminución de hasta un 40% de las sinapsis neuronales. Estas interconexiones no se reactivan por mejor alimentado que el niño sea posteriormente.
De allí que el Déficit Atencional y la incoordinación motora que presentan estos niños, tienen íntima relación con los trastornos que surgen del mal funcionamiento cerebral y esencialmente cerebeloso. El cerebelo ejerce una función reguladora cuanti y cualitativa de las funciones superiores de la corteza cerebral.
En animales de experimentación también se demuestra que la desnutrición y la anoxia, influyen sobre las funciones jerárquicas y observamos una manifiesta irritabilidad y modificaciones en el área del comportamiento social y menor motivación conductual.
Creemos también que quienes preconizan la etiología Genética del Déficit Atencional, tienen sus razones muy valederas para hacerlo. Numerosos miembros de una misma familia suelen presentar alteraciones del Aprendizaje con Inteligencia Normal o Superior. Podría descartarse el factor Ambiental porque se estudiaron familias con hijos Adoptivos que no tenían los referidos problemas, y sí con los hijos propios del matrimonio.
Los alumnos de clases sociales bajas, presentan sin lugar a dudas, mayores dificultades y creemos que la alimentación deficitaria, al igual que el ambiente pobre en estímulos, son los
causales fundamentales. Esta falta de motivación y la desorganización en que sobreviven, generan la denominada Cultura de la Pobreza en la que el niño se desarrolla con altísima probabilidad de no salir jamás.
En otra presentación nuestra, jerarquizamos el alto número de niños disfuncionados en la población escolar de una Escuela de Sordos e Hipoacúsicos y en ella demostramos estadísticamente que aunque la indemnidad neurológica por si sola No Garantiza la Oralización de los niños discapacitados auditivos, la Disfunción Cerebral, al igual que la lesión Cerebral, agravan el pronóstico de la misma.
Las posibilidades de Aprendizaje y Lenguaje se ven seriamente perturbadas cuando se agrega otro factor a los que provocaron los retardos audiológicos.
Entre las causales postnatales más frecuentes de alteraciones Neurológicas distinguiremos:
Las enfermedades infecciosas de los primeros años de vida, como lo son las meningoencefalitis, el sarampión, el coqueluche, escarlatina y neumonías, entre otras.
Los traumatismos craneanos.
Secuelas de ictericia perinatal.
Neoplasias cerebrales.
Anoxias accidentales.
Deshidrataciones agudas, habitualmente por gastroenteritis.
La desnutrición o malnutrición, etc.
Desnutridos fetales.
Estas patologías alteran habitualmente el órgano de mayor jerarquía del ser humano: el Cerebro. De allí que quiero resaltar con sumo cuidado que los trastornos del aprendizaje tienen como radicación esencial el Sistema Nervioso Central. El régimen escolar deficiente, la discriminación racial o social, el hogar inestable, son factores que perturban y reagravan, cuando están presentes, el pronóstico adaptivo y evolutivo. Pero no son indispensables para la presencia del Trastorno de Aprendizaje.
El Cerebro es el que al no estar en perfectas condiciones, produce o en su defecto no puede impedir, las dificultades descriptas y que aglutinamos como trastornos de Aprendizaje por dificultad Atencional.
La Oficina Nacional de Educación de los Estados Unidos, en el informe denominado "National Project of Nominal Brain Dysfunction in Children", reafirma la tendencia a interpretar que los términos: Disfunción Cerebral Mínima y los Trastornos de Aprendizaje por Alteraciones de la Atención, son caras de la misma moneda y pueden ser utilizados indistintamente. Adherimos plenamente en lo conceptual y terapéutico.
TRATAMIENTO
La mejor terapéutica deberá siempre ser precedida de un diagnóstico lo más acertado posible. El diagnóstico diferencial se basará en el descarte de las alteraciones Psicógenas y algunas formas
de Epilepsia, al igual que muchas otras alteraciones del S.N.C. no tan frecuentes como las antedichas, pero de posibilidad cierta.
De allí la necesidad de indicar estudios complementarios correspondientes (electroencefalograma, tomografía axial computada, tests tales como el Wisc revisado para niños. Nivel de Pensamiento, C.I. Bender, Psicodiagnóstico, etc.)
No debemos olvidar que los Débiles Mentales, también pueden semejar por su sintomatología al niño distráctil.
Los estudios Psicológicos, Psicopedagógicos, Foniátrico, Kinésico y de todas las disciplinas reeducativas correspondientes, desarrollarán el Diagnóstico Integral, así como luego generarán las terapéuticas para la rehabilitación del pequeño paciente, según sean las áreas afectadas que puedan o no acompañar al Síndrome A.D.H.D.
Creemos que escuchar la opinión de padres y maestros, es indispensable para componer una Historia Clínica de utilidad práctica.
Vemos con mucha frecuencia que niños en tratamiento con profesionales especializados, no progresan ni responden acorde a las expectativas de sus terapeutas, de sus maestros y de sus padres.
Es allí donde creemos que se distinguirá mejor el motivo de esta comunicación, dado que estos pacientes, al recibir medicación farmacológica adecuada, mejoran su disposición para incorporar las técnicas terapéuticas que necesitan e incrementan su autoestima, el rendimiento escolar y conductual.
Los medicamentos Psicotrópicos No Curan pero modifican conductas y funciones, lo que hará posible la acción terapéutico-reeducativa, al aumentar los períodos de Atención y disminuir la Hiperquinesia e Irritabilidad.
El manejo medicamentoso del niño hiperquinético, nace con las observaciones de Bradley en 1937. Se basa en la acción Paradojal de la respuesta clínica que presentan algunos niños ante la medicación Estimulante Cortical.
Actualmente el arsenal terapéutico parte de esa observación, pero con medicamentos novedosos. Las primeras drogas utilizadas fueron las Anfetaminas, (Benzedrina y Dexedrina, en desuso actualmente). El Metilfenidato, Pemolina Mg., Citicolina e Imipramina son en la actualidad, lo preferido, dado que el intenso uso demuestra eficiencia y seguridad de manejo.
Las Dosis utilizadas no tienen relación, como ocurre genralmente en Pediatría, con el tamaño corporal, sino con el control evolutivo y la eficaz respuesta terapéutica.
Proponemos las siguientes dosis, de acuerdo a nuestra experiencia:
Dextroanfetaminas: de 5 a 20 mg/día (desactualizada)
Metilfenidato: de 15 a 45 mg/día
Pemolina Mg: de 40 a 150 mg/día
Citicolina: de 50 a 100 mg/día
Imipramina: de 25 a 100 mg/día
Los posibles mecanismos de acción de los Estimulantes Corticales serían los siguientes.
En Cerebros Inmaduros como el del niño, los estimulantes corticales excitarían el Núcleo Caudado, pero no al Sistema Reticular, dando por resultado la acción inhibitoria típica de la Dopamina.
Se presume también, que los referidos medicamentos, inhiben la acción del Tálamo Optico, que en los pacientes Disfuncionados obstaculiza la función reguladora que tiene sobre la Corteza Cerebral.
Utilizamos también otra clase de medicamentos de acción variable, es decir, que se requerirán de acuerdo a las necesidades, asociados a los estimulantes corticales.
Ellos son:
Antidepresivos
TranquilizantesMenores (difenhidramina, metrobamatos, cloriazepóxidos, diazepán)
Tranquilizantes Mayores
Anticonvulsivantes (difenilhidantoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, etc.)
Hay otro grupo de medicamentos que son potencialmente valiosos acompañando el tratamiento. Son el haloperinol, properciazina, carbonato de litio, etc.
Existe una tendencia terapéutica muy novedosa a la cual nos adscribimos muy esperanzados, cual es la de administrar "precursores de aminas biógenas cerebrales", con el fin de equilibrar las sustancias neurotransmisoras que en estudios de dosificación urinaria (aminograma urinario) se encuentran descendidos con respecto a niños que no padecen de A.D.H.D. Este sería un camino prácticamente inocuo para el paciente y tiende a suplir los déficit probables que ocurren en la metabolización y utilización de ciertos neurotransmisores como la Dopamina, Fenilalanina, Adrenalina y Nordrenalina.
La literatura mundial, las observaciones personales y los informes recogidos en Congresos Internacionales, nos lleva a advertir sobre algunos injustos comentarios sobre el uso de Estimulantes Corticales con Fines Medicamentosos. Ellos son a saber: a) No se describe en la literatura, farmacodependencia debida al uso medicamentoso de estos estimulantes, cuando se trata de niños que no llegan a la edad preadolescente; b) Puede ocurrir que en los primeros días recrudezcan los síntomas, pero luego se observará la esperada sintomatología moderadora; c) La anorexia, pérdida moderada de peso o insomnio ocasional, son los efectos desagradables más citados, y ajustando las dósis en forma adecuada, podrán evitarse los efectos indeseados.
Bajo nuestro control, niños con 5 o más años de tratamiento médico y reeducativos, realizados en forma conjunta han mejorado notablemente la adaptación al hogar y a la escuela.
Otras veces al lograrse más rápidamente estos objetivos, con efectos terapéuticos sumamente beneficiosos y sin necesidad de reiniciar el tratamiento no se insistió con la medicación y prosiguieron su desarrollo adaptativo.
Existe una referencia de Eisenberg L. En "Special Refference to Stimulente Drugs" American Journal New York 1971, donde asegura que "las drogas no son la promesa de un salvoconducto hacia un mundo felíz, ni representan el camino hacia el infierno. Usadas como un simple y útil componente de un programa integral de tratamiento, pueden ayudar a alcanzar el desarrollo saludable de la personalidad del niño".
Por último no debemos olvidar que todo alumno con trastornos del Aprendizaje debido a déficit Atencional e Hiperquinesia, trae consigo una historia de Mala Nutrición Social, lo que habitualmente los margina consiguiendo que su inadaptabilidad genere grandes dificultades al no lograr los resultados esperados por sus profesores, sus familiares y por él mismo.
De allí que todo esfuerzo multidisciplinario, sin exclusiones de ninguna naturaleza, deberá ser utilizado para su rehabilitación y adaptación a la Sociedad.
RESUMEN
En esta presentación, deseo manifestar a los Profesionales y Pedagogos ligados al tratamiento de los pequeños pacientes que presentan trastornos de la Atención e Hiperquinesia, y que además conllevan alteraciones en el Aprendizaje y la Conducta, que nuestra experiencia, avalada por comunicaciones extranjeras y de autores nacionales, sugiere incorporar a los tratamientos reeducativos específicos, ya sean Psicopedagógicos, Psicológicos, Foniátricos, Kinésicos, etc., y luego de una adecuada evaluación e indicación médica, fármacos que ayuden a generar conjuntamente, modificaciones que induzcan a una más rápida y eficaz evolución del niño en tratamiento.
- Evolución del ADHD en las Etapas VitalesDr. Tito Antonio RosanEste trabajo fue presentado en el "X º Congreso Internacional de Psiquiatría"de la Asociación Argentina de Psiquiatras, Buenos Aires, 21-24 de Octubre de 2003.
Síndrome de Atención Dispersa, Hiperactividad e Impulsividad en pacientes adultos (ADHD)
Criterios diagnósticos (adaptado del DSM-IV)
_________________________________________
Inatención1. tiene fallas para focalizar sostenidamente la atención o comete errores en el desempeño escolar, laboral u otras actividades.2. parece no escuchar cuando le hablan directamente3. no obedece instrucciones y falla en la terminación de tareas asignadas.4. tiene dificultades para organizarse en sus actividades.5. evita o elude todo aquello que implique un esfuerzo mental sostenido.6. pierde elementos referidos a su actividad.7. se distrae fácilmente por estímulos ambientales.8. se olvida a menudo de sus obligaciones diarias.
Hiperactividad1. se mueve todo el tiempo, especialmente cuando está sentado (manos, pies, tronco, cabeza).2. deja su asiento y se mueve en situaciones donde se espera que permanezca quieto.
3. está siempre apurado, como accionado por un motor.4. tiene dificultad para integrar actividades colectivas serenamente.5. habla a menudo excesivamente.
Impulsividad1. tiene dificultades en aguardar su turno.2. contesta antes que le formulen la pregunta.3. interrumpe a otros frecuentemente.4. irrumpe el silencio o se sale de la norma.5. tiene explosiones de carácter frecuentemente.6. tiene poca tolerancia a la frustración.7. quiere que todo ocurra ya !8. oscilaciones anímicas frecuentes.
Introducción:Se creía, hasta hace poco tiempo, que el llamado Déficit de Atención con Hiperactividad-Impulsividad (ADHD), tan común en la niñez, disminuía en la adolescencia y desaparecía en la vida adulta; sin embargo, hoy se estima que de aquellos niños que padecieron el problema en su primera infancia, aproximadamente un 60-70% lo lleva también a la vida adulta. El trastorno por ADHD implica necesariamente un deterioro significativo de la calidad de vida de quienes lo padecen y además, un terreno abonado para el posterior desarrollo de otras enfermedades psiquiátricas más severas como trastornos del ánimo, trastornos por angustia (ataques de pánico, ansiedad generalizada), mal control de los impulsos (alcoholismo, abuso de sustancias, juego patológico) y desórdenes de la personalidad (ej: antisocial, fronteriza, obsesiva).A continuación se presenta en forma detallada, cómo este trastorno afecta de manera sutil y sostenida, todas las actividades ordinarias de la vida cotidiana.
Dificultades en la atención:· Sólo un pequeño número de adultos advierte dificultades en su atención. Esto se debe a que quienes padecen el problema, han sido siempre dispersos y no ven en su conducta algún desorden de importancia; por ello, una tendencia pronunciada a la distracción, al olvido, al error repetido, a perder cosas, a no recordar lo que acaban de leer, a necesitar preguntar varias veces lo mismo, a evitar sistemáticamente toda lectura que no sea de su interés específico, a dormirse rápido ante hechos que no interesan directamente, son las típicas personas que pueden padecer un problema en la atención.· Estas personas buscan inconscientemente ocuparse en trabajos que no supongan el uso prolongado de la atención. Sin embargo, aún dedicándose a éstas actividades de poca atención y concentración, advierten una clara dificultad para conseguir el mínimo de concentración suficiente para mantener una actividad cualquiera: charla de café, conversación con clientes, leer el diario, etc.· Padecer un Sindrome ADHD no significa no prestar atención nunca, significa que en muchas ocasiones (tal vez la mayoría), el paciente está disperso. Otras veces, puede permanecer concentrado y ser constante en su tarea. Que sea un problema crónico no implica que sea un problema siempre presente.
· Siendo adulto, el paciente experimenta la misma sensación de frustración y bajo rendimiento global, similar a la que sentía en el colegio cuando era niño. · Cuando se interroga a los pacientes específicamente sobre el tema atencional, admiten que les cuesta conectarse y realizar actividades que supongan esfuerzo de concentración sostenido. Una vez empezada la labor, les cuesta mantenerla y permanecer concentrados hasta terminarla; además, el tiempo que necesitan para su realización es generalmente mucho mayor del requerido.· Suelen pasarla bien cuando están solos.· También ocurren dificultades relacionadas con la memoria; no solamente olvidos repetidos sino también, una incapacidad para mantener sostenidamente uno o mas elementos al mismo tiempo, que les permita comparar, procesar y emitir una respuesta adecuada. Muchas veces la causa del fracaso profesional radica en esta falla al procesar información y no en la falla de su capacidad técnica.· Todas las características y fallas propias del Sindrome ADHD pueden presentarse casi idénticamente en otros cuadros psicopatológicos como la depresión y la ansiedad. · Algunos autores, como Thomas Brown, sostienen que el sindrome ADHD supone una "disfunción ejecutiva" del lóbulo frontal. Su teoría se opondría a aquella propuesta por Russell Barkley, quien postula una falta de control inhibitorio de las conductas en estos pacientes. · A continuación, se enumeran cinco de las principales funciones ejecutivas del lóbulo frontal, cuya alteración estaría vinculada al ADHD:
1) Organización, jerarquización y activación de la información· Requiere presión para comenzar y cumplimentar la tarea en tiempo y forma (desorganización y procrastinación)· Dificultad para establecer prioridades en la actividad· Cambia de tareas continuamente: necesita variedad
2) Focalización y sostenimiento de la atención· Distracción fácil por estímulos internos o externos; incapacidad de filtrar.· Pierde el foco cuando lee o atiende· Necesita recordadores para mantenerse en su tarea habitual· Inconstancia: abandono precoz
3) Alerta y velocidad de procesamiento· Excesiva somnolencia· Falta de motivación, aburrimiento constante· Agotamiento fácil del esfuerzo· Poca velocidad de procesamiento
4) Manejo de la frustración y modulación del afecto· Frustración fácil y baja autoestima· Hipersensible a las críticas· Irritabilidad· Preocupaciones excesivas, perfeccionismo· Desaliento
5) Utilización de la "Working Memory" y evocación· Olvidos de responsabilidades y efectos personales· Retinianos: la información no es "incorporada" · Dificultad para seguir secuencias· Olvido de consignas "en espera" · Dificultad para mantener dos o más elementos simultáneamente· Dificultad para traer de "archivo" información almacenada
Por último, esta disfunción ejecutiva frontal presente en los pacientes, sería especialmente sensible al tratamiento con estimulantes.
Hiperactividad: coordinación motora· Como adultos, la hiperactividad puede desaparecer completamente o bien permanecer expresándose en forma más solapada. La manifestación más típica es el excesivo movimiento (sacudir las piernas, mover el pie, fregarse las manos, zapateos en la silla, jugar con la birome, necesidad de "moverse" ). El Dr. Paul Wender definió al paciente que en una sala de espera permanece sentado y moviendo continuamente el pie, como el "signo de Wender".· El adulto ya no trepa ni salta o corre constantemente como el niño; pero se lo ve ansioso y con dificultad para relajarse. Prefieren estar en movimiento, correr de un lado a otro aunque no haya apuro o necesidad; están empujados a hacer varias cosas juntas y, además, a hacerlas rápido.· Muchas personas afectadas por el Sindrome sufren estados ansiosos cuando permanecen forzosamente inactivos (ej: enfermedad en cama); tratan de estar levantados y seguir trabajando pues los angustia la sensación de pérdida de tiempo que les supone estar enfermos.· Cuando salen de vacaciones prefieren el ruido, el movimiento de gente, el acceso a la actualidad u ocuparse en algo (pintar la casa, arreglar el jardín). Como tienen poca capacidad para descansar o relajarse en tiempo libre, buscan siempre alguna actividad que les ayude a "justificarse". · Fallas en la coordinación motora pueden verse en la torpeza de movimientos al practicar un deporte o en la mala motricidad fina que despliegan. Sería el equivalente al niño que no pinta dentro del dibujo o recorta fuera de línea. La presencia de la torpeza motora puede faltar a veces.
Impulsividad· Cuando la impulsividad persiste hasta la edad adulta, es causa de rechazos y discusiones que aleja a las personas entre sí. La persona impulsiva no entiende que el modo de actuar impulsivo es la causa de su fracaso interpersonal (explosiones de carácter, comentarios irreflexivos, actos impulsivos, opiniones cambiantes, intrusiones impertinentes, ánimo oscilante desde el fanatismo hasta la tozudez).· Las decisiones son hechas irreflexivamente sin suficiente información (se abandona un trabajo sin medir consecuencias, se anota en créditos sin demasiado cálculo, se contesta hiriendo innecesariamente, se descuidan detalles, etc). · La persona impulsiva quiere todo ya!; no puede esperar demasiado y se obsesiona con lo que tiene en mente. Quiere la gratificación ahora!
· Muchas historias de fracasos laborales o matrimoniales tienen su origen en ésta forma de actuar, que sin mediar aparentemente grandes temas de conflicto, hacen que el otro no soporte a su socio o marido impulsivo.· Muchos pacientes impulsivos son "buscadores de aventuras": les gusta hacer deportes peligrosos, exponerse a situaciones de riesgo, etc. Parecería que no disfrutan las actividades ordinarias y necesitarían un extra-estímulo para sentir placer. Buscan actividades con "adrenalina".· La impulsividad y la búsqueda del extra-estímulo, pueden producir en ciertos casos una necesidad compulsiva de realizar algo ilícito: robar, mentir, incendiar, hacer daño, transgredir, etc.
Desorganización· Desorganización refiere a la incapacidad para poner en marcha lo necesario para realizar una actividad cualquiera: el bolso de gimnasia, la lista de compras, la valija para el viaje, el orden en los horarios, etc. Cuando inicia una actividad, lo hace en forma incompleta, fuera de tiempo o sin eficacia.· El adulto desorganizado parece "incapaz" de aprender normativas, tablas, listas, etc. Se rige siempre por su manera de actuar anárquica y reconoce su culpa cuando es reprendido; sin embargo, no puede cambiar.· Cuando trabajan en forma independiente se caracterizan por ser los primeros en transgredir sus propios horarios, promesas y planes convenidos; se los considera como gente "acelerada", con mucho movimiento y pocos logros. Todos saben de sus buenas intenciones pero no dejan de enfurecer a quienes con ellos conviven: llegan tarde, olvidan el encargo, etc; luego, otra vez las promesas y disculpas...! · Pueden ser muy eficaces resolviendo su trabajo a pesar del desorden. De ellos se dice: "es muy inteligente..., lástima que su forma de ser lo arruine..!"· La imaginación desbordante e incontrolada que tienen en algunos casos, los lleva a proyectar ideas todo el tiempo; sin embargo, terminan no haciendo nada o muy poco de lo acordado.· Al marido le exaspera ver que su mujer, con este Síndrome, tiene cantidades de comida vencida en la cocina, ropa perdida sin saber dónde, que es incapaz de manejar el control remoto de la TV, video o computadora, que no puede aprender un trámite bancario sencillo y el desorden total para administrar correctamente el dinero. Esto se debe no solo a la desorganización sino también a la falta de paciencia y desatención cuando escuchan directivas o consejos.· En las oficinas y talleres las cuentas se vencen y se pierden en el desorden; las herramientas se arruinan por falta de cuidado.· En el cuidado personal (esto es más común en varones) suelen ser bastante descuidados; nunca están aliñados y no se entiende cómo hacen para ensuciarse tanto. Pueden vestirse con zapatos de distinto par, con botones mal abrochados y prendas al revés.
Distorsión normas sociales· Estos pacientes no parecen entender lo que es evidente para todos, aunque se les explique una y otra vez que su comportamiento inadecuado genera problemas en los demás.· Otras veces sólo funcionan bien cuando son fuertemente reprendidos y lo hacen después de un inmenso esfuerzo de voluntad. Por supuesto que este gran
esfuerzo es puntual y no constituye el funcionamiento normal. · Muchos recuerdan que estas características eran ya evidentes en la niñez cuando únicamente respondían si les exigían enérgicamente (padres, docentes, autoridades, etc).· Muchas veces, el problema radica en un egocentrismo (pensamientos internos, autodiálogos, autoconversaciones, elaboración arbitraria de conclusiones, anticipación de hechos futuros, etc), que los lleva a "ver una realidad muy personal" y que esto motiva las repetidas observaciones, correcciones y "vueltas a la realidad" por parte del cónyuge, familiares o amigos.· "Dislexia social": es un término poco científico que refleja la incapacidad para leer, entender y seguir los códigos "no hablados" en una relación interpersonal. Los pacientes se manejan con impresiones y teorías personales sobre los hechos, comportamientos y conductas de la gente. Esta falla de "codificación" en la información (no ver la realidad), les merece el apelativo de inmaduros y fastidia a quienes tiene cerca.· Tienen fama de ser tercos, arbitrarios y obstinados ya que no siguen las observaciones y consejos de la gente.
Humor y temperamento· Predomina una labilidad afectiva (oscilaciones anímicas) que es siempre reconocida por todos aquellos que padecen o padecieron el problema. · Dicen tener "altos y bajos" de corta duración (muchos dentro del mismo día) que ocurren autónomamente sin causa justificada. · Con el paso del tiempo, los "bajones" son más comunes que los "altos" y algunos pueden llegar a estar francamente deprimidos. · Estos bajones no son depresiones verdaderas pues reaccionan bien a los hechos y conservan la capacidad de experimentar placer (esto no ocurre en la depresión).· Algunos pacientes buscan la sobre-excitación para combatir el aburrimiento (carreras de motos, escalar, apuestas, ala-deltismo, etc.). · Otros buscan compensación con el alcohol o las drogas (también con los psicofármacos).· Temperamentos explosivos son también propios de estos pacientes. Algunos logran calmarse rápidamente pero otros viven en un estado permanente de irritabilidad y resultan tan agresivos que malogran toda relación (aún dentro de la familia). Es justamente aquel de quien se dice que es bueno, cordial, que se esmera y ha hecho muchos cambios...; pero cuando explota, arruina enseguida lo alcanzado.· Como estas oscilaciones ocurren dentro del mismo día y los pacientes no las registran ya como anormales, se sorprenden de que alguien los rechace porque la tarde anterior gritaron o insultaron violentamente (ej: el marido que durante la mañana maltrató a su mujer, se extraña que ésta no quiera conversar amablemente por la noche).· Lo característico de esta ira son las "pérdidas de control" con puñetazos a paredes, rotura de objetos, insultos extremos, pateadura a muebles, etc. Estos "arranques" suelen disminuir mucho con la edad pero dejan habitualmente "oscuros recuerdos" en las personas con quienes conviven.
Intolerancia al stress· Consiste en una hiperreacción al stress de la vida cotidiana con falta de flexibilidad y adaptación. · Responden exagerada e inapropiadamente a las demandas ordinarias particularmente si son inesperadas; se sienten desorientados, confundidos, agredidos, impacientes. · Esto les lleva a un círculo vicioso donde el stress los vuelve más impulsivos, más desorganizados, más incompetentes, más enojados, más abrumados, menos capaces de terminar sus tareas y, consecuentemente, más frustrados y más desmoralizados.· Estos estados se resuelven bien cuando son orientados en el problema y se les brinda sostén y ánimo para terminar sus ocupaciones. Se les debe explicar cómo el stress los abruma y les impide razonar correctamente, dando lugar a un bloqueo en su pensamiento y una "parálisis" a su habitual destreza.
Conclusiones
Curso evolutivo. PronósticoSe estima que sólo un 40% de las personas con problema de ADHD en la niñez, logra una mejoría significativa en la edad adulta. A continuación, se detallan las cifras halladas en dos estudios norteamericanos realizados después de varios años de seguimiento:
Adolescencia· 70-80% siguen reuniendo criterios para ADHD.· 35% de ellos repitieron un año académico.· Los accidentes de auto triplican las cifras encontradas en aquellos sin pacientes sin ADHD.· 45% presenta trastornos severos de conducta.· Mayor consumo de alcohol y drogas
Adultos· 50-70% sigue reuniendo criterios de ADHD.· 80% presentan síntomas de tipo neurótico: quejas somáticas, miedos, inseguridad, con alto porcentaje de comorbilidad.· 75% tienen problemas de tipo interpersonal.· 40% tienen problemas para mantener su trabajo.· 25% tienen conducta antisocial episódica.· 30% no terminó la enseñanza secundaria.· 5% terminó estudios universitarios.
*Dr. Javier TravellaMédico PsiquiatraFundación para la Investigación del Déficit Atencional e Hiperquinesia
12. - Las preguntas mas frecuentes sobre el niño hiperactivo (Extraído del libro "Cómo vivir con un niño/a hiperactivo" C. Avila y A. Polaino - Lorente)
13. - Trastornos de la Atención su relación con el aprendizaje. Aspectos Medicobiológicos del Sindrome A.D.H.D.Dr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría [email protected]
14. - - Sindrome de Atención Dispersa, Hiperactividad e Impulsividad en pacientes adultos (ADHD) Dr. Javier TravellaMédico PsiquiatraFundación para la Investigación del Déficit Atencional e Hiperquinesia.
15. - El que no atiende no entiendeDr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría [email protected].
16. - Agresividad e Hiperquinesia en niños con ADHD. Dr. Tito Antonio RosanPublicado en la "Revista Alcmeon de Clínica Neuropsiquiátrica" Nº 34, vol. 9 (2): 212-216, septiembre/2000
17. - Programa de Orientación a Padres de Niños con ADD/ADHD Lic. Margarita Oates Turner
18. - Un niño difícil - Como mejorar la conducta en la casa. Extraído del libro de Isabel Orjales Villar. "Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres y educadores".
- Pesquisa precoz de niños entre 0 y 3 años, con alta probabilidad de presentar déficit atencional e hiperquinesia y conductas motrices de la edad preescolar.Dr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría [email protected]
19. - El futuro de un niño con adhd - Avila, C Y Aquilino Polaino Lorente, Cómo vivir con un niño/a hiperactivo/a, Editorial Narcea. - Orjales, Isabel; Déficit de atención con hiperactividad.- Stanley Turecki, M.D y Leslie Tonner "El niño difícil", Edit. Atántida, Buenos Aires, 1988.- Ana Miranda Casas, "Estudiantes con deficiencias atencionales", Promolibro, Valencia, 1998.
20. - El ADHD y las niñas Adaptado y Traducido por María Eugenia Pueyrredón* UNDERSTANDING GIRLS WITH AD-HDKathleen G. Nadeau
21. - Asesoramiento para el docente que tiene a su cargo un niño con problemas de Trastorno Atencional, con o sin Hiperquinesia. (ADHD)Dr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría [email protected]
22. - Trastorno por Déficit de la Atención. Un resumen actualizado Héctor Roberto Biaggi Publicado en la revista Alcmeón Volumen 5 Nº 2 http://www.alcmeon.com.ar
23. - El alumno con síndrome ADHD en la escuela, en el aula y en el recreoDr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría [email protected]
24. INFORMACIONES _________________________________________25. De acuerdo a una publicación aparecida en España, la hiperquinesia de los
pacientes con ADHD "es un trastorno neurológico" cuya causa se desconoce. Según la misma publicación, "los problemas psicológicos y sociales que con frecuencia acompañan a la hiperactividad son consecuencias de ella y no constituyen el origen del problema", criterio que coincide con nuestras observaciones y al cual, por esto mismo, adherimos. Como lógicas conclusión, queda en evidencia que "la solución más eficaz son los medicamentos". (Polaino Lorente, A. y Ávila de Encío, C., 1993. ¿Cómo vivir con un niño hiperactivo?, AC, Madrid). © 1995.
26. Según información aportada por la revista Time, "el número de dosis estimulantes usados en el tratamiento del Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad en los Estados Unidos, es cinco veces la cantidad utilizada en el resto del mundo". Aunque no lo aclara, este dato probablemente debe corresponder al período que comprende el año 1998. (Time, Latin American Edition, Marzo 15, 1999). Es obvio, por lo menos para aquellos que estamos inmersos en el estudio y tratamiento de este Síndrome, que este dato hace manifiesta una cierta ligereza en la prescripción de fármacos estimulantes en la terapéutica del ADHD en dicho país, habida cuenta de otras alternativas eficaces para tratar farmacológicamente a estos pacientes.
27. De acuerdo a lo publicado en "Investigaciones en Psicología" (Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires) Año 4 - Nº 1, 1999, con el título de "Estudiantes Universitarios con Trastornos de Aprendizaje y/o Déficits de Atención e Hiperactividad" (autora: Dra. Renata Frank De Verthelyi), páginas 84/85, "las causas de fracaso del alumno universitario pueden ser múltiples". Continúa el texto refiriendo que "Sternberg y Ruzgies (1994) describen más de quince razones......", entre ellas estudiantes que "presentan un trastorno de aprendizaje o un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (AD/HD) de larga data o recientemente diagnosticado"; más adelante afirma que "un trastorno AD/HD interfiere la capacidad para atender en clase, organizar el tiempo y focalizar el estudio (Nadeau 1994, Quinn 1993)". De lo que antecede se extrae que el ADD/ADHD es responsable de una proporción del fracaso académico de estudiantes universitarios y que un cierto número de ellos son diagnosticados tardíamente.
28. En un programa de televisión que se emitía por un canal de aire de la Ciudad de Buenos Aires, que pretendía informar acertadamente a sus televidentes, a comienzos del período escolar se afirmó que el ADHD "se soluciona con una pelota (balón) de fútbol y que vuelvan (los niños) sucios a casa". Como si este dislate fuera poco, establecieron una oposición entre "niños de departamento versus niños del campo", haciendo una implícita aseveración en cuanto a que la estrechez de una vivienda tipo departamento es factor desencadenante del citado síndrome, mientras que el desarrollo en un ambiente abierto (el campo, por ejemplo) lo prevendría. Afirmaciones como estas, además de demostrar una supina ignorancia sobre el Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia, provocan una lamentable "desinformación" en los padres, familiares y docentes de estos niños, y público en general, que no es fácilmente revertible -posteriormente- por los profesionales idóneos. Y si esto no fuera suficiente, se informó en dicho programa sobre la aparición de "una nueva droga" para el tratamiento farmacológico del ADHD: el Metilfenidato (mencionado por su nombre comercial). Otra muestra de temeridad e ignorancia, por cuanto esa "nueva droga" lleva ya más de cuarenta años de existencia en el arsenal de la Psicofarmacología. Terrible ejemplo del mal uso de un medio de comunicación masiva!
29. Con bastante frecuencia se observa un cierto apresuramiento en diagnosticar ADD/ADHD en niños que -en realidad- presentan otros síndromes clínicos, con la subsiguiente instauración de terapéuticas no adecuadas a las necesidades de cada caso. Nos referimos a niños con trastornos del comportamiento tales como agresividad, actitudes desafiantes e incluso conductas disociales, o bien niños que exhiben ansiedad manifiesta y/o sintomatología depresiva (muchas veces solapada). No es raro, además, que se realice el diagnóstico de ADD/ADHD en niños que presentan un bajo rendimiento en el aprendizaje, simplemente por falta de apoyo, con la desmotivación consecutiva y probable disminución
de su autoestima. Es imperioso, por lo tanto, estar alertados sobre estas eventualidades y hacer ver a estos niños por profesionales idóneos, con experiencia en el tema que nos ocupa.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DEFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIA _________________________________________
Los síntomas principales son tres:
1.- Atención deficiente.2.- Hiperactividad.3.- Impulsividad.
Los dos últimos pueden faltar o uno de ellos, pero la deficiencia de la atención siempre está presente. Para confirmar este diagnóstico, es necesario que los síntomas que se mencionan estén presentes en un individuo sin deterioro intelectual y que algunos de ellos hayan comenzado antes de los siete (7) años de edad (a veces, algunos síntomas aparecen en edad muy temprana).
SÍNTOMAS DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN.
Se distrae con facilidad y es evidente que le cuesta concentrarse en una actividad determinada o en una conversación (atención dispersa).
Es notable la dificultad que tiene en aquellas situaciones que requieren atención sostenida (seguir una explicación, mantener la lectura cierto tiempo, copiar un texto, etc).
En su casa le cuesta disponerse a hacer las tareas que trae de la escuela/colegio y cuando las realiza, debe esforzarse más que otros niños de su edad, debiendo -muchas veces- ser ayudado por su madre, su padre u otro familiar. Así y todo, es frecuente que deje inconclusas las tareas encomendadas por la maestra o el profesor.
Le disgusta dedicarse a tareas que implican un esfuerzo mental. Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna. Puede manifestar cierta torpeza en la ejecución de actos sencillos (durante la comida, cuando se
viste, en cualquier actividad doméstica o escolar, en un lugar público, etc.) Con frecuencia extravía objetos (juguetes, útiles escolares, libros, etc.). Es descuidado en su hogar y desordenado en la organización de sus actividades.
SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD.
No puede permanecer quieto o sentado durante un rato largo. Al estar sentado se mueve continuamente en el asiento, con exceso de actividad en las manos y piernas.
En su casa va de un lado para otro alterando la dinámica del hogar y generando, a veces, roces con sus hermanos. Con frecuencia necesita correr y/o saltar.
Suele manipular objetos sin una finalidad determinada. En clase, a menudo se levanta y abandona su asiento. No puede dedicarse con tranquilidad a actividades de ocio.
SÍNTOMAS DE IMPULSIVIDAD.
No respeta las consignas en los juegos colectivos con otros niños (es frecuente que no pueda esperar su turno).
Suele emitir la respuesta antes que se le haya completado la pregunta. No termina de escuchar las instrucciones de una tarea antes de iniciarla. Suele hacer comentarios fuera de lugar o interrumpir abruptamente la exposición de la maestra o
profesor. Con frecuencia, en clase, interfiere las tareas de otros niños.
CONSECUENCIAS HABITUALES DEL DEFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIA.
Estos niños suelen padecer algunas de las siguientes consecuencias:
Dificultades de convivencia en su hogar (suele generar irritación en sus padres que llegan a tenerle poca paciencia y relaciones tensas con sus hermanos).
Bajo rendimiento en el aprendizaje (calificaciones bajas, repetición de grado/año). Problemas de conducta (sanciones disciplinarias).
También es común que se observe en ellos:
Aislamiento: niño aislado (principalmente por el rechazo de sus compañeros). Frustración: estos niños tienen una correcta percepción de la realidad y -por ello- adquieren clara
conciencia de sus limitaciones frente a ella. Afectación de su autoestima: baja autoestima (sentimiento de inutilidad, de falta de capacidad, de
ser "distinto" de sus compañeros). Agresividad (como reacción ante la percepción de sus desventajas).
COMORBILIDADES MAS FRECUENTES (TRASTORNOS ASOCIADOS).
Los niños/adolescentes con "Déficit Atencional e Hiperquinesia" no necesariamente presentan trastornos asociados. Sin embargo, no es infrecuente que el ADHD pueda coexistir con:
Enuresis y/o encopresis (orinarse en la cama y/o eliminar pequeñas cantidades de materia fecal, casi siempre mientras duerme, provocando su despertar).
Tics motores (movimientos súbitos, rápidos, recurrentes y estereotipados, que pueden aparecer casi todos los días, a veces en "oleadas").
Dificultad objetiva en el desarrollo de la escritura (faltas de ortografía, errores de sintaxis, palabras incompletas, escritura desprolija y de difícil comprensión.
Retardo en la correcta adquisición del lenjuaje (recordar que son niños con coeficiente intelectual normal y -a veces- superior al normal).
Trastornos en el "desarrollo de la coordinación" (habitualmente retraso en la adquisición de rendimientos motores).
Depresión (que puede manifestarse como): o Tristeza.o Malhumor/irritabilidado Aburrimiento.o Desganoo Ansiedad.o Desinterés (por casi todo).o Apatía.
"El que no atiende no entiende..."
_________________________________________
(Consideraciones sobre el síndrome A.D.H.D. dirigida a padres y educadores que tienen a su cargo niños en edad de preescolar y escolaridad primaria con trastornos del aprendizaje y que deben constituirse, además de su tarea específica, en agentes sanitarios a los efectos de pesquisar y colaborar a establecer el diagnóstico adecuado y generar un tratamiento efectivo.)
Dr. José Félix NANI Docente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría
a) consideraciones generales sobre el Síndrome:
De las actuales investigaciones neurobiológicas surge la interpretación que la percepción, el aprendizaje y la memoria, están íntimamente ligados entre sí, generando los fenómenos Biológicos, Psicológicos y Cognitivos que representan los componentes de mayor jerarquía de la conducta humana.
Somos quienes somos por lo que aprendemos y por lo que recordamos, de allí al existir la posibilidad de aprender y luego almacenarlo en la memoria, necesitamos fundamentalmente contar con un nivel de atención adecuado.
Daré una definición que me parece integradora del término ATENCIÓN , definiéndola como " un proceso activo del cerebro, de selección de información a los efectos de elaborarla y estar posteriormente en condiciones de emitir una respuesta, determinando su trascendencia."
El trastorno atencional, denominado A.D.H.D. no es una conducta especial, con indicadores fijos e inamovibles, sino un conjunto de síntomas que generan un Síndrome Clínico Específico con evolución y sintomatología muy rica y a la vez muy individual para cada persona, en áreas de la Motricidad, el Aprendizaje y el Comportamiento.
Quiero referirme en especial, a la indispensable tarea que deben realizar los Padres y Docentes para el diagnóstico temprano de la problemática. Nadie como ellos estarán en ocasión de advertir los primeros síntomas, a los cuales me referiré primordialmente en esta comunicación. Esta tarea para"el Hogar y la Escuela" es la de observar e involucrarse ante la presunción que el niño no evoluciona como es debido o esperado.Tanto los Docentes como los Padres, deben asumir la responsabilidad que les compete y recordar que nadie se cura o se mejora solo o con el mero pasar del tiempo.Lo único que se logra con esa manera de actuar, es dejar que la sintomatología sea más visible y de difícil control y que factores de suma importancia ,como lo es la autoestima del niño, sea distorsionada hasta niveles de difícil pronóstico.
b) diferenciar el A.D.H.D. del T.E.A.
Como dije al principio, "el que no atiende no entiende y (agrego) no aprende…."Por esta razón es necesario, al observar alguna dificultad en la escolaridad del niño, es indispensable hacer el diagnóstico diferencial entre : los denominados "Trastornos Específicos del Aprendizaje" (TEA), con los que la problemática del rendimiento escolar, se deban al Déficit Atencional (ADHD). En esta diferenciación esta el secreto del buen diagnóstico y por ende del adecuado tratamiento.
Realizaré un escueto y rápido repaso de lo que se entiende como Trastornos Específicos del Aprendizaje. Son en general, alteraciones en el desempeño del alumno en áreas de la lectura, la escritura y el cálculo matemático. Su evaluación se debe realizar con test específicos para cada una de las áreas mencionadas, tratando de compararlo con otros niños de igual edad, nivel escolar, estimulación e inteligencia.
Podremos así encontrarnos con :A) dificultad para leer (Dislexia), acompañada habitualmente por (Disortografia) y rechazo manifiesto a leer o escribir. Se observan confusiones de grafemas parecidos: ( b-d) ó inversiones: (or-ro) u omisiones: (plato-pato).B) Trastorno en las habilidades matemáticas ( Discalculias), donde se observan dificultades en el ordenamiento, la coordinación y en la operación matemática.C) El trastorno en la expresión escrita (Disgrafía) , se evalúa por la calidad de la letra, habitualmente defectuosa, cuando no ilegible.
Estas tres alteraciones descriptas son las de mayor jerarquía y frecuencia, pero pueden ser acompañadas de trastornos de la expresión del lenguaje, que a partir de los 5 años de edad ya es importante y jerarquizado, comprendiendo y explicando sus ideas por sí mismo.Actualmente algunos autores consideran que un 30% a 35% de los niños con A.D.H.D. presentan comorbidamente agregados, los síntomas del T.E.A.(trastornos específicos del aprendizaje).
Es allí donde el equipo deberá hacer el diagnóstico adecuado, porque los tratamientos son diferentes y específicos en cada uno de los diagnósticos y se puede cometer error o perder un tiempo precioso si no se conoce bien el tema que estamos tratando.
c) el diagnóstico estará hecho por profesionales que sepan del tema.
En esta diferenciación diagnóstica esta la clave del éxito del futuro tratamiento, requiriendo estrategias
Médicas, Psicológicas, Pedagógicas y Foniátricas . Luego y en conjunto, se logrará el diagnóstico definitivo e iniciaremos el tratamiento.
Tengo una gran preocupación al considerar que si existen 10 veces más niños con Déficit Atencional que Débiles Mentales, cual será la razón por la que no existan programas para capacitar Docentes a cargo de grado común siendo esta problemática tan frecuente? Creo que se debe a la dificultad de hacer el diagnóstico, al desconocer el Síndrome y poner en la misma bolsa a todos los Trastornos del Aprendizaje o también a la evidente resistencia a reconocer la entidad nosológica.De allí que la elección de los profesionales sea de suma importancia. No deberá intervenir el que NO sepa del tema .
Muchos de estos niños pasan años siendo tratados como psicópatas o mal educados o neuróticos o débiles mentales y marginados sin tratamiento adecuado. Me consta !!!
Es necesario recordar que el Síndrome de Déficit Atencional, no es causado por problemas ni Psicológicos, ni Afectivos, ni Sociales, ni tampoco por un mal manejo académico de la Docente o del Colegio. El tratamiento medicamentoso genera la mayoría de las veces, una modificación espectacular en la evolución de la enfermedad, pero se requiere también la terapia Psicológica y Pedagógica ; cambios en la organización y horarios para realizar tareas y juegos, etc. Es decir que instituimos una terapia integral y a la vez comportamental, que actuará sobre el aquí y el ahora del niño, pautándolo.
No quiero en esta comunicación referirme a los mecanismos Neurobiológicos ni Genéticos responsables del Síndrome, ya que estos aportes están muy bien descriptos y probados en generosa Bibliografía Científica de fácil acceso. Tampoco lo haré sobre los fármacos usados.
Como Médico cuya tarea fundamental es la de atender asistencialmente pacientes, quisiera aportar detalles prácticos y de fácil observación a los efectos de alertar a Padres y Educadores tanto de la conducta motora como de la cognitiva y del comportamiento psicosocial familiar y de la escolaridad del niño con esta problemática. Es la idea primordial de esta comunicación.
Pasaré a enunciar y describir síntomas , algunos de manifestación en edades tempranas, que serán de gran ayuda para conformarnos una idea sobre la entidad patológica integral, que observaremos en edades posteriores, generalmente reagravados de no mediar tratamiento.
d) desde bebito era difícil !!!!
Al investigar historias familiares, observamos que la mayoría de estos niños tienen desde que son bebes, antecedentes de inquietud o de insomnes, molestos ante los ruidos y con demandas imperiosas a la hora de alimentarse o solicitar brazos y cuidados constantes. Seremos cuidadosos para diferenciar entonces alguna sintomatología que puede adjudicarse a normas de crianza inadecuadas, creándole hábitos inapropiados al niño. Esto no es una enfermedad, sino vicios de mala crianza, que al mejorarlos con consejo Pediátrico, cambian.
En edades tan tempranas es posible que ocurran acontecimientos de gran significación para el niño, como puede ser la llegada de un hermanito, las desavenencias o separación de sus padres , la pérdida de algún familiar cercano, el cambio de niñera, la mudanza, etc. Pero esencialmente corroboraremos que resuelta la problemática o al menos mejoradas con nuevas condiciones en su entorno, el niño se calma, se organiza, respeta consignas y establece un mejoramiento en la mayoría de las áreas en la que se desorganizó.
El niño pequeño con A.D.H.D. no modifica sus conductas irritativas ante la resolución de las problemáticas, porque obedecen a otra causal biológica.
Cuando analizamos al niño, deberemos recordar su edad y por ende sus posibilidades madurativas y atencionales, dado que a los 3 años es posible fijar la atención no más de 10 minutos y 15 minutos a los 5 años de edad ,en juegos compartidos o en tareas encomendadas. Solo la T.V. y lo que le interese de sobremanera logra entretenerlo.Recordemos que muchas veces, niños con o sin A.D.H.D., pueden presentar trastornos sensoriales, tanto visuales como auditivos. Realizaremos interconsultas con especialistas.
e) la alta complejidad nos ayuda poco.
El examen Neuropediátrico y los antecedentes clínicos son de especial valor , porque ninguna de las prácticas como ser la Tomografía Computada, ni tampoco la Resonancia Magnética, aportan datos sobre otra cosa que no sea la "LESIÓN CEREBRAL" y nuestro niño NO LA TIENE . Lo que la patología a la nos estamos refiriendo, presenta alteraciones en neurotransmisores químicos que, no son detectados por las referidas imágenes del cerebro ni tampoco por el estudio electroencefalográfico,que nos diagnosticará con certeza Epilepsia, u otras lesiones, pero no se encontraran signos exclusivos del síndrome A.D.H.D. Sin embargo, algunos autores observan algunas ondas eléctricas en el trazado, en edades que ya deberían haber desaparecido y le dan a esta inmadurez del trazado eléctrico, importancia en el diagnóstico.(me adhiero).
Por lo tanto, habiendo recurrido a las técnicas más modernas del Diagnóstico, nos seguimos quedando para realizar el mismo, con el examen clínico, la averiguación de los antecedentes que nos aportan Madres y Educadores y con los Test especializados. Actualmente se determinan los niveles de los neurotransmisores que intervienen en la patología, pero eso es otro tema. Sin lugar a dudas, la mejoría que se observa a poco de iniciado el tratamiento integral el tratamiento, nos corrobora el diagnóstico.
f) el signo precoz : la motricidad.
Es la observación de la Motricidad la que enriquece el diagnóstico temprano. Desde el comienzo de la deambulación son notorios los constantes tropiezos con muebles y objetos que se interpongan en su camino, dejándole secuelas de moretones o heridas suturadas y cuando no algún yeso, en su atropellado aprendizaje motor.
Observaremos con atención que ese deambular permanente no tiene un propósito definido. Anda y hace camino hacia cualquier lado. Corre con inestabilidad, rápida y torpemente, mueve los pies y patalea al estar sentado, postura en la que es casi imposible mantenerlo y que tampoco le agrada.Juega en el Jardín Infantil solo, aunque este rodeado de otros niños y sale corriendo cuando menos se lo espera nadie. Trae la ropa desaliñada, sucia y a veces rota; pierde útiles y prendas frecuentemente.( no recuerda donde las dejó).
Cuantas Madres le preguntan al Médico Pediatra que hacer en la mesa familiar, porque el niño se levanta sin autorización y casi no come en ella, sin importarles las reprimendas o castigos que se le impongan.Tampoco la Docente puede tenerlo mucho tiempo sentado y/o entretenido. Lo que ocurre es que no entiende lo que pasa ni lo que ocurre, no puede permanecer quieto y esta en su mundo, entretenido y a la vez, cuando se le llama la atención, cree que es injustamente reprendido por los adultos.
Estamos ante las primeras manifestaciones de la Hiperquinesia. Recordemos que la Hiperactividad es diferente, el mismo intenso movimiento, pero con un fin establecido, útil o no, pero con un destino final, lo que el Hiperquinético ni logra, ni lo intenta.
La interpretación actualizada es que esta conducta motriz desbordada tendría más relación con el Déficit Atencional que con el desborde motriz.
El déficit de focalización de la atención, representa un trastorno muy importante, de aparición temprana. Mira, pero no jerarquiza ni lo que ve ni lo que hace y de esa manera comete incorrecciones ante indicaciones de los adultos a cargo . En general son tomadas como torpezas o desobediencias y en realidad lo que ocurre es que no atendió ni entendió la indicación, por lo tanto repite el error, lo que origina seguramente una reprimenda o castigo.
Muchas veces, haciendo un esfuerzo titánico, vemos que el niño intenta atender, adaptarse y ser valorado por esa actitud, fundamentalmente en lugares sociales como en casa de familiares o en la Escuela. Pero por lo general esto dura poco, se cansa y reincide mal.
Referirnos a la Motricidad es hacer una auditoria de esta primera etapa de la vida, fundamentalmente cuando esta asociada a la actividad que se desarrolla en conjunto con miembros de la familia, como ocurre cuando ingresa a un Club de minifutbol y toda la familia lo va a ver jugar y allí advierte la torpeza o la mala performance o algunas veces el desborde conductual en el partido, ante la presión del público, de los padres
y abuelos.¡ Él quería hacer todo bien y no le sale nada! y entonces…..ACTÚA MAL.
Es muy frecuente que perciba comentarios descalificatorios al no responder a las expectativas de habilidades y destrezas como tampoco a las de comportamiento, porque es frecuente que se desborde y se pelee. Lo que pasa es que, además de la torpeza y la desatención, existe un desconocimiento contextual de los códigos del juego y eso lo lleva a no practicarlo adecuadamente, como posiblemente esté capacitado para hacerlo.
En varias oportunidades vi niños que no quieren hacer más ningún deporte ante el temor del fracaso. Esto genera desvalorización en su autoestima ,agregado a que los adultos no son felices por su actuación y él lo sabe. Esta deserción genera otro disgusto en el seno familiar.
Me referiré a la observación de la Motricidad Fina en la vida cotidiana, es de suma utilidad al tener delante nuestro un niño que con dificultad realiza tareas simples como lo son la de abrocharse los cordones de los zapatos o los botones de la camisa o del guardapolvo; tomar a mano llena el lápiz, ignorando la pinza digital; cortar mal con la tijera; no manejar adecuadamente los cubiertos ni el peine,a pesar de enseñarle constantemente como se hace; escribir torpemente, no respetar el renglón , borrar constantemente lo escrito; no ser confiable para llevar algún objeto frágil en sus manos, porque hay alta probabilidad de que se caiga.
(g) la Maestra avisó, pero...
El Déficit Atencional y la torpeza motora, es observado por la Maestra Jardinera y más adelante por la Maestra de primeros grados y es habitual que en las reuniones de comunicación con los padres,se les advierta que su hijo no presenta un rendimiento y/o comportamiento óptimo y que sería necesario consultar con un profesional al respecto.
Es habitual que la primera reacción sea de descalificación hacia la Docente o para las integrantes del Gabinete. Se responsabiliza, según algunos padres, a la falta de "química" entre el niño y la Docente o serán " exageraciones de ella". Se prioriza la idea de que otros tienen la culpa y que mas adelante, en el transcurso del año mejorará, dado que todavía es muy chico. Y esto es muy improbable.
Convengamos que es una conducta muy perjudicial para el niño, porque cuando ya esté instalado el problema de la inadecuada conducta y el bajo aprendizaje, todo es más difícil y recién allí los padres reaccionarán, asustados y sorprendidos.
Pero recordemos que el niño tiene momentos en que su Atención es buena y de esa manera, algunos o todas estas torpezas que acabamos de enumerar, no se cumplen siempre. Pero por más que él no lo quiera y despierte alguna esperanza en sus padres, sin lugar a dudas al no estar en tratamiento, volverá pronto a romper cosas y escribir en "chino" o en cualquier renglón, traer la tarea incompleta y notas no halagüeñas en el cuaderno de comunicación.
La detección temprana de la sintomatología enunciada nos obliga a estar alerta, porque a la Torpeza Motriz , a la Hiperquinesia y al Déficit Atencional, se le agregará el mal rendimiento escolar y la desadaptación conductual, pudiendo llegar en algunas ocasiones al Oposicionismo Sistemático,que es la dificultad para inhibir respuestas inapropiadas, con una exagerada actitud reactiva y escasa o nula reflexión de sus actos. Es una comorbilidad de muy difícil tratamiento y pronóstico, dado que el paciente adopta una actitud Obsesiva, traducida en Conductas Perseverativas. Allí vemos lo difícil que es para la familia ,con su hijo inteligente y bueno, pero con conductas totalmente antisociales, que lo discriminan.
La observación de un desafortunado rendimiento en las áreas cognitivas y conductuales, se debe fundamentalmente al escaso tiempo que estos niños pueden mantener la atención y a la vez seleccionarla (arousal) y esto genera el olvido o incumplimiento de las consignas y respuestas inadecuadas a preguntas o cuestionarios que se le solicitan.
De allí que es frecuente que la tarea esté incompleta e incorrecta, cuando horas antes, en su hogar y frente a alguien que no le permitía dispersarse, había realizado la misma tarea satisfactoriamente.
h) el trastorno escolar y conductual, cuantos problemas trae !!!
De allí que al conocer estas dificultades de nuestro paciente, los Docentes tendrán también quecolaborar en el tratamiento, con recomendaciones que en otro trabajo (ver en esta misma página de Internet en la que me refiero específicamente a la tarea pautada del Docente), intentando no permitir la desatención y de esa manera generar el ordenamiento y la organización del trabajo y del comportamiento dentro del aula.
En ciertas ocasiones, las menos, el Síndrome de Déficit Atencional no presenta el componente Hiperquinético. Se trata de los niños "tranquilos-distraídos", que al molestar poco en su casa o en el Colegio, tardan en ser diagnosticados y en la generalidad de las veces, pasaron por varios tratamientos Psicopedagógico, Psicológicos etc., siendo muchas veces calificados como neuróticos o con dificultades de adaptación o debilidad mental y en mayor medida, como pasibles de un trastorno específico del aprendizaje. Recién después del fracaso de los tratamientos instituidos, a alguien se le ocurrirá pensar que es un DISTRAIDO y a partir del tratamiento específico recién empezará su verdadero tratamiento etiológico.
i) tratar de organizarlo.
La conserjería pautada, a la que me adhiero como partícipe del tratamiento, nos llevará a organizarle los eventos y actividades. Es necesario que juegue algún deporte, pero en un Club, con camiseta, director técnico, referí y reglas que le explicaremos reiteradamente. Como diría Piaget, por medio de la repetición se logra la acción y se la perfecciona.
Tratar que respete su turno y su tiempo, exigirle moderación con las personas mayores, no permitirle que se desborde, cualquiera fuere la situación que se presente, evitar los juegos agresivos y desorganizados, disminuirle los horarios de T.V. , fundamentalmente los que contienen dibujos o escenas de agresividad . (el niño ya tiene bastante "fuego" adentro como para agregarle nafta), enseñarle las reglas de los diferentes juegos que participa o los que observa, tratar en general que modere sus actitudes, que se controle y premiándolo cuando lo consigue, aunque más no sea si pone empeño en hacerlo y olvidando que no lo logre del todo bien. Lo importante es su esfuerzo y voluntad.
Recordarle que él no deberá exigir : "quiero esto ahora mismo", sino agregar "si es posible", enseñándole el concepto del costo/beneficio que eso conlleva.Tratar que asuma menos riesgos en sus juegos y que se lesione o lastime menos. Esta conserjería que puede ser asumida fácilmente por la familia, generará mejores hábitos.Antes de finalizar, quisiera referirme sobre mi experiencia personal respecto a la engorrosa tarea de dar el diagnóstico a la familia y a la vez explicar el tratamiento que deberemos instituir.
Para cualquier padre es muy difícil aceptar que la problemática de su hijo tiene origen en algún mal funcionamiento del cerebro, aunque no se trate de lesiones definitivas y que no esté en juego su vida. Y mucho menos al proponerles medicación, no por 7 días como cuando damos un antibiótico, sino por un tiempo prolongado, como en cualquier enfermedad crónica.
Es mejor asimilado el doloroso diagnóstico de la diabetes o el asma ,con resignación y pena, pero lo referente al Sistema Nervioso genera mucho miedo y rechazo.
Pero a la deserción inevitable, surge con posterioridad el regreso a la consulta, muchas veces espontáneamente al ver que por sí solo no mejora, sino que se reagravan los síntomas y quizás más veces porque la Docente, o el Gabinete Escolar o la Dirección de la Escuela, le exigen tomar alguna medida por el mal rendimiento y/o fundamentalmente por la conducta. Todos se siguen quejando del niño y no queda otra alternativa de acordarse de que alguna vez le dijeron que esto que pasaría y que existen tratamientos para su hijo. Y lo vuelven a traer!!!
Cuando el tratamiento en su conjunto, comienza a funcionar bien, la familia se hacefacilitadora, recordando los sufrimientos del niño y las desventuras de la familia cuando todo marchaba mal, en tiempos que creían que los demás estaban equivocados.
Comienzan a llegar los logros pedagógicos y luego lentamente los conductuales.El niño percibe que es valorado y mejora fundamentalmente su autoestima y esto genera en él una mayor dedicación y empeño. Claro que son posibles los altibajos en el tratamiento, no todo viajará sobre rieles, pero se deberá perseverar, no hay otra forma.
Muchas veces, luego de un tiempo de mejoría, el niño y los padres insisten en dejarla medicación. Aunque nos oponemos a ello y les damos las razones de los inconvenientes que puede acarrear, es algo frecuente que o "se olviden de comprar el medicamento o no tengan dinero para abonar la medicación o la terapia de Psicóloga y/o Psicopedagoga", y demás .Estas excusas son comprendidas, pero estamos seguros que por sí solo el niño no progresará y se reagravará, tal cual lo advertimos. Muchos vuelven al tratamiento, otros no.
Muchos años dedicados a la atención de niños que presentan A.D.H.D me llevan a afirmar que solamente las terapias conjuntas, realizadas por profesionales que dominen el tema, serán beneficiosas para lo que a mi criterio es lo esperado en este tipo de paciente :
"SE INTENTARÁ LOGRAR LA ORGANIZACIÓN, INTEGRACIÓN Y ADAPTACIÓN DE NUESTROS PACIENTES" a los efectos de vivir en sociedad, con el mayor provecho posible y con una adecuada satisfacción personal y familiar, sea una posibilidad cierta.-
Agresividad e hiperquinesia en niños con ADHD
(*) Dr. Tito Antonio Rosan
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RESÚMENEn este artículo se establece una diferencia entre la agresividad del niño con ADHD y la de otros trastornos de la niñez, como el Trastorno Disocial. La primera constituye un epifenómeno del cuadro clínico, en tanto que la segunda puede considerarse un patrón característico del trastorno.
En otro orden, se desarrolla el significado de los vocablos hiperactividad e hiperquinesia, estableciéndose una distinción conceptual entre ambos, a través de la cual se afirma que esta última es un componente primario del ADHD, siendo la hiperactividad un "emergente obligado" de la hiperquinesia, proponiéndose -por ello- una revisión de la "nomenclatura" de este síndrome, correspondiendo la denominación "TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIA".
ABSTRACTIt is established in this article a difference between the aggressiveness of the child suffering ADHD and other disorders during childhood, such as Conduct Disorder. In the first case, the aggressiveness is an epiphenomenon to the clinical condition, while in the second, it can be considered a characteristic pattern of the disorder. It is also developed the meaning of the words "hyperactivity" and "hyperkinesia", establishing a difference in concept between them, through which it is affirmed that hyperkinesia is a primary component of ADHD, and the hyperactivity is a consecuence emerging from it; this is the reason why a revision of this denomination is suggested, proposing the denomination "ATTENTIONAL DEFICIT HYPERKYNETIC DISORDER".
Hemos considerado pertinente abordar la temática del título, en virtud de existir en el ámbito asistencial una cierta y sutil confusión con respecto a estos dos síntomas del polimorfo cuadro clínico que presentan los niños con "Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad" (ADHD). Intentamos con esto colaborar con la difícil tarea diagnóstica de este síndrome, la cual si no es realizada con la habilidad y fineza necesarias, puede llevar -como está ocurriendo- a sobrediagnosticar este cuadro clínico o efectuar diagnósticos equivocados, en razón de la heterogénea signosintomatología del mismo y las no infrecuentes comorbilidades que suelen acompañar al ADHD.Debemos, en primer lugar, asignar el significado con el cual trataremos en este artículo al síntoma que denominamos agresividad. Para la Diccionario de la Lengua Española, este vocablo constituye la "acción y efecto de agredir", entendiéndose este verbo como "acometer a alguno
para matarle, herirle o hacerle cualquier daño" (1).Desde una óptica más próxima a la materia de nuestro tema, la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría afirma que "la agresividad es una condición ínsita de la materia viva" (5). Este concepto implica -en cuanto tal- que la agresividad es un cualidad vital imprescindible para la supervivencia de los seres vivos, esto es, una condición de adaptación al medio que no conlleva necesariamente destrucción ni violencia, y que en determinadas circunstancias (convivencia comunitaria) supone más bien un perfil de características defensivas.Configurado el contexto en el cual desarrollaremos la cuestión, podemos intentar hacer una discriminación clínica entre la agresividad en el niño con ADHD y la agresividad en otros trastornos de la niñez, como es el caso del Trastorno Disocial (Conduct Disorder).
En el niño que padece ADHD sin comorbilidad agregada, la agresividad irrumpe casi siempre ante alguna de las siguientes circunstancias:
a)-es "reactiva" con respecto a situaciones que le son adversas: rechazo de sus compañeros, agresión de otro niño, burlas hirientes, su propia impulsividad e hiperquinesia que irrita a los demás niños generando actitudes hostiles, etc;
b)-es "consecuencia" de una frustración que se le hace insoportable (una más de las tantas que ha sufrido), revirtiendo un impulso autopunitivo en acción contra un tercero.
De aquí se infiere que la agresividad del niño con ADHD no es inherente a la expresión sintomática propia del síndrome, sino un epifenómeno emergente de su condición de niño en desventaja, y por ende de escaso relieve para la conformación del diagnóstico. Luego, podemos afirmar que se trata -por así decirlo- de una agresividad secundaria, es decir no producida por el sustrato neurobiológico del trastorno, como lo son los síntomas principales: atención deficitaria, hiperquinesia e impulsividad y también otros síntomas de segundo orden.
En oposición a lo expresado, en otros trastornos de la niñez y de modo singular en el Trastorno Disocial, la agresividad adquiere una dimensión egregia que muchas veces es casi definitoria para concluír un diagnóstico. En estos casos el comportamiento agresivo representa un patrón característico de índole recurrente que, de algún modo, impregna la totalidad del cuadro clínico. Los niños con Trastorno Disocial presentan una agresividad de emergencia espontánea, sin estímulo o causa externa que induzca o provoque su aparición. Es así como estos niños son capaces de proferir amenazas o ejecutar acciones intimidatorias que atemorizan a sus compañeros y de consumar agresiones verbales y/o físicas, sin la existencia de circunstancias causales o desencadenantes que pudieran explicar tales acciones. Estas características enmarcan una modalidad agresiva de tendencia más o menos destructiva, revelando diversos grados de discapacidad social. Estamos, así, en condiciones de afirmar que la agresividad que manifiestan estos niños es -siguiendo el lineamiento planteado- una agresividad primaria, queriendo significar con esto que se trata de un elemento sintomático "intrínseco" al cuadro clínico de los mismos y por tanto de notable importancia para la definición diagnóstica.Refiriendo lo expuesto a los conceptos de agresividad que previamente adoptamos, vemos que la "agresividad primaria" del niño con Trastorno Disocial se acomoda sin mayores esfuerzos semánticos a la definición del Diccionario de la Lengua Española en cuanto acción tendiente a provocar un daño, mientras que la "agresividad secundaria" del niño con ADHD se subordina mejor al concepto de la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría en cuanto condición ínsita de la materia viva , que en estos niños constituye muchas veces un andamiaje defensivo frente a las adversidades que hemos citado o bajo la presión de una subjetividad dolida.Captar y comprender esta diferencia -que no nos parece tan sutil ni difusa- es de gran importancia en la práctica asistencial, por cuanto una buena caracterización del modo en que un niño se expresa agresivamente o expone su agresividad, es un dato clínico que contribuye de manera significativa en la tarea de alcanzar un diagnóstico y muchas veces en la realización de diagnósticos diferenciales.
Pasando ahora al otro síntoma (signo) que es materia de estas líneas, la hiperquinesia, trataremos de demostrar que la denominación del Síndrome utilizada por la psiquiatría norteamericana:
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), en el DSM-IV, debería ser motivo de revisión. Esta afirmación surge del hecho de contrastar hiperactividad versus hiperquinesia en función del significado de estos vocablos y su correspondencia (correlato) con las manifestaciones clínicas.Es necesario, a nuestro juicio, discriminar prolijamente los respectivos conceptos, ya que el lenguaje -que debe servir escencialmente a la mejor expresión de las ideas que lo generan- es herramienta utilísima para que lo que se piensa o lo que se observa sea transmitido con la mayor fidelidad posible.
El reconocido Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland define actividad como: "estado de encontrarse activo; capacidad de producción de algún efecto; grado de alguna función o acción" (2). En cuanto al término cinesia es definido en la misma obra como: "movimiento inducido por un estímulo, que sólo responde a la intensidad del estímulo y no a su dirección" (3). Por otra parte, aparece también el vocablo ---cinesia como "sufijo que denota movimiento o activación, especialmente en respuesta a un estímulo especificado por la raíz a la cual se une" (3) y el vocablo cinesio--- como "prefijo que denota relación con el movimiento"(3). Así, un ejemplo de cinesia como sufijo sería: "hipercinesia o hiperquinesia", esto es, movimientos aumentados o exceso de movimiento, en tanto que un ejemplo de cinesio como prefijo sería: "cinesioterapia o kinesioterapia", es decir, tratamiento de enfermedades mediante el movimiento o ejercicios.Siguiendo con el citado Diccionario, encontramos el término hipercinesis (hipercinesia) como "aumento anormal del funcionamiento o de la actividad muscular; puede ser de origen neurógeno, psicógeno o mixto" (4).De lo anterior queda en evidencia que el Diccionario Dorland hace referencia al concepto de actividad como capacidad de producir algún efecto, en tanto que asocia el término cinesia con la raíz griega kinesis que significa movimiento, a la vez que describe la hipercinesia como una anomalía del funcionamiento muscular en el sentido de exceso. En esta instancia no podemos dejar de considerar que el funcionamiento muscular siempre lleva implícito el movimiento, aunque éste no siempre se traduce en acción o produce algún efecto deseado.
Luego, corriendo el riesgo de que lo expuesto hasta aquí parezca un simple juego de palabras, hemos desarrollado brevemente las acepciones que se atribuyen a los vocablos en cuestión con el objeto de demostrar que existe una diferencia semántica entre ambos, que los distingue y -por lo tanto- que les confiere significados distintos. Llegamos así a poder diferenciar entre actividad y cinesia. El primer vocablo implica el concepto de "hacer algo", mientras que el segundo sólo refleja el concepto general de "movimiento o estar en movimiento". Como es obvio, la importancia de haber establecido esta diferencia no radica para los médicos asistenciales en el hecho semántico en sí mismo, sino en la posibilidad cierta de su observación en la práctica clínica asistencial.
Por este motivo, afirmamos que los pacientes que padecen ADHD presentan "hiperquinesia" como manifestación patológica primaria, siendo la "hiperactividad" una expresión más compleja que también está presente, ….. aunque no siempre!
A título de ejemplo y al sólo efecto de corroborar lo que hemos afirmado, hacemos mención de una situación harto frecuente en niños con este cuadro clínico que cursan la escolaridad primaria. Fácilmente los docentes (y también los compañeros de clase) de los niños afectados por este síndrome, suelen observarlos sin poder estarse quietos en sus asientos, gesticulando, sacudiendo las piernas y moviendo los brazos y manos, sin un fin determinado y -por supuesto- sin voluntariedad explícita. He aquí que estamos en presencia de un exceso de movimiento sin un correlato de actividad, en el sentido de "hacer algo" o "capacidad de producir algún efecto". Es simplemente un movimiento o conjunto de movimientos sin finalidad alguna y sin intencionalidad de realizar una acción concreta.
Esto es "hiperquinesia" y de ningún modo puede ser calificado de "hiperactividad".
No puede negarse que con frecuencia hay situaciones en las cuales este exceso de movimiento se manifiesta en forma de actividad aumentada. Es cierto, entonces, que la "hiperactividad" es parte constitutiva de este síndrome, pero -lo afirmamos- sólo como emergente obligado de la "hiperquinesia", la cual siempre está subyacente!
En función de estas consideraciones y convencidos de que la deficiencia de la atención voluntaria es el síntoma nuclear del cuadro clínico, entendemos que la denominación más acertada del síndrome que nos ocupa es "Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia" o "Attention Deficit Hyperkinetic Disorder".
No es esto un detalle menor, por cuanto todo aquello que tienda a mejorar el conocimiento de un trastorno, aunque más no sea a través de su nomenclatura -que muchas veces orienta al desprevenido- debe ser tenido en cuenta y aplicado a ese fin.
Programa de orientación a padres de niños con ADD/ADHD
Lic. Margarita Oates TurnerPsicóloga
E-mail: [email protected]
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El poder definir adecuadamente el Trastorno de Déficit de Atención ha sido una ardua tarea para médicos y terapeutas.
Los síntomas de este "síndrome" se centran alrededor de tres elementos:
A. Déficit de atención, que se acompaña conB. ImpulsividadC. Hiperactividad
A. La falta de atención se observa principalmente en la escuela, es común que los periodos de atención sostenida sean mas cortos que en sus grupos de pares; la comorbilidad es lo que hace que los padres lleguen a la consulta. Esto se extiende a las frecuentes pérdidas y olvidos y a la dificultad para completar sus tareas. En ocasiones, la falta de atención se confunde con la atención selectiva, por lo que algunos padres piensan que sus hijos no se esfuerzan lo suficiente.
B. La impulsividad se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la selección de conductas riesgosas sin medir las consecuencias. Son frecuentes las peleas y discusiones, afectando el área social en forma severa.
C. La hiperactividad puede estar presente o no para completar el diagnostico. Se asocia con el movimiento constante y la dificultad para mantenerse quieto o sentado. La prevalencia en la población es de un 3 a 5%, del cual un 80% a 90% son varones.
Los síntomas asociados son:
Problemas de aprendizaje
Problemas de conducta
Alteraciones del estado anímico
Trastornos de ansiedad
El tratamiento de niños con ADD/ADHD tiene un enfoque multidisciplinario que incluye:
A. Médico especializadoB. Terapia familiar y/u orientación a padresC. Terapia psicopedagógica / apoyo escolarD. Eventual intervención psicológica en el niño
El "grupo de trabajo" debe constituir una asociación formada por el niño, la familia, el personal destacado de la escuela y el equipo de salud.
Ninguna forma terapéutica por si sola ha sido efectiva a largo plazo, por eso hay que entrenar a niños, padres y maestros.
Esto ayuda a:
La autoestima del niño
La relación entre los padres y el niño
Los vínculos entre el niño y sus compañeros
Gran cantidad de niños con ADD/ADHD se convierten en adultos con dificultad de atención y rasgos impulsivos y/o con problemas residuales originados por su problemática familiar.
ORIENTACION A PADRES DE NIÑOS DE 4 A 12 AÑOS
Ahora vamos a desarrollar las implicancias del trabajo con padres de niños con ADD/ADHD, de acuerdo a nuestra propia experiencia.
Una vez alcanzado el diagnóstico es importante realizar entrevistas con los padres, con el objetivo de brindarles herramientas que les permitan poder manejar más adecuadamente la relación con sus hijos, ya que toda la familia se ve afectada por los síntomas del niño.
1. Explicar a los padres en que consiste el trastorno2. Comprensión de las causas del mal comportamiento3. Desarrollar habilidades para reforzar las conductas mas adecuadas4. Mejorar la calidad del tiempo entre padres e hijo5. Manejo e instrumentación de límites6. Establecer distintos sistemas de premios y puntos7. Manejo de los problemas de conducta en lugares públicos8. Anticiparse a otras dificultades de conducta9. Entrevistas mensuales de seguimiento (follow up)
1) El primer punto consiste en trabajar de modo exhaustivo acerca de la información y clarificación del diagnóstico. Los padres concurren desorientados, angustiados y agotados por los síntomas. Debe recordarse que antes de iniciar cualquier orientación es necesario solucionar los problemas de los padres. Los padres deben comprender que los problemas de su hijo tienen
una base biológica cuya expresión es una disfunción del sistema nervioso, y que sus problemas no son el resultado de una inadecuada atención paterno-materna. Si esto es comprendido quedan liberados de un pesado sentimiento de culpa.
2) Si los padres comprenden esta disfunción, acaban entendiendo que el niño no puede reaccionar como es deseable esperar, porque está sujeto a sus impulsos y a respuestas incontrolables ante estímulos que proceden del exterior. Se está entonces en condiciones de evitar mejor la angustia propia y la culpa generadora de una hostilidad dirigida al niño. En resúmen, la explicación se dirige fundamentalmente a combatir estas dos manifestaciones obstaculizantes del tratamiento: la hostilidad hacia el paciente y el sentimiento de culpabilidad. Debido a la sintomatología, la vida del niño/adolescente gira alrededor de la falta, la angustia, el castigo y la culpa.
3) Desarrollar habilidades para reforzar las conductas mas adecuadas. Al llegar a la consulta, los padres sienten que a pesar de su arduo trabajo, no tienen control sobre las reacciones de sus hijos. Barkeley acuñó el termino incapacidad aprendida para describir la situación en la que muchos padres se encuentran frente a su rol, manteniendo una relación poco satisfactoria con su hijo y con una gran dificultad para establecer limites.
El pedido debe ser claro, firme y simple, que no parezca una pregunta: "tienes que colgar tu blazer" - en lugar de "puedes hacerme el favor de colgar tu blazer".
A estos niños les lleva mas tiempo que a otros internalizar las reglas.
Presenciar juegos, jugar con el niño estableciendo reglas claras, alabar los comportamientos específicamente deseados; se puede utilizar el "time up", tiempo fuera de periodo en que el niño es momentáneamente suspendido de juego.
4) Mejorar la calidad del tiempo entre los padres e hijos. Es importante que los momentos que los padres comparten con su hijo sean fructíferos, particularmente en lo que respecta a las manifestaciónes de cariño y al desarrollo de intereses comunes.
5) Manejo e instrumentación de limites. Todo niño presenta conductas que deben ser desalentadas y otras estimuladas. El castigo físico debe ser absolutamente contraindicado, aun sabiendo que la conducta de estos niños es un desafío constante a la serenidad y equilibrio de los padres. Para poder tener control frente a determinadas situaciones, los padres deben rever aquellos estilos personales que pueden contribuir a aumentar las dificultades del niño/adolescente. La recuperación del control es difícil en padres inseguros, competitivos, inconstantes o incapacitados por opiniones divergentes.
6) Las órdenes o instrucciones deben darse de una sola vez, en forma clara, directa yfirme (ejemplo: "tienes que lavarte las manos").
En el caso de berrinches y de actos agresivos, dejar al niño en su cuarto (nunca en el baño) hasta que se disculpe o prometa que no lo volverá a hacer. Una vez pasado el momento, que a veces es prolongado, debe ser recibido con aceptación haciéndole ver que él mismo se tranquilizó, sin referencias a la conducta que motivo el castigo.
La primera respuesta de los padres frente a la ruptura de una regla debe ser "detenerse y pensar", antes de actuar: ¿La infracción es de carácter menor, y se puede ignorar intencionalmente? - ¿Se refiere a una regla claramente establecida y debe ser respetada sin concesiones?-
Por ejemplo, si el niño rezonga y se toma su tiempo, pero cumple medianamente un deber que se
le ha recordado, su actitud puede ser ignorada. Si su acción es debida a su inquietud y no produjo consecuencias importantes, se le puede indicar un cambio de actividad.
Pero si su conducta afecta a otros o es destructiva (aunque sea en forma mínima), el castigo correctivo no debe dejar de aplicarse. Es indispensable para un cambio favorable.
RUTINA - ORDEN: es conveniente no alterar los horarios preestablecidos para levantarse, comidas, tarea escolar, juegos, ver TV, irse a dormir, etc. Debe cumplir con todas las actividades establecidas sin posibilidad de transgresiones. Esto es válido para otro tipo de cambio, como distribución de muebles o enseres, y en el caso que sea necesario no se le hará participar de la tarea. El cambio de normas, en forma frecuente o caprichosa, intensifica la sintomatología del niño.
Señalamos dos aspectos:
A. Se refiere a que el orden establecido no se cambia según el estado de ánimo de los adultos.
B. En las reglas que establecen los padres no es bueno cambiar de la prohibición al permiso (según el humor).
En la práctica diaria es de utilidad una recomendación sencilla: hagan ustedes una lista de las conductas que no están dispuestos a permitir y redúzcanla tanto como les sea posible, y establezcan que en la aplicación ambos serán firmes (la lista se hace con la ayuda del terapeuta). Ante lo no esencial, mantengan una actitud tolerante.
DISTINTOS SISTEMAS DE PREMIOS
En nuestra opinión, las recompensas solo deberían ser actitudes por parte de los adultos, y sólo ocasionalmente premios materiales. Si utilizamos siempre como premios dinero, fichas, regalos, posiblemente obtengamos el éxito momentáneo de estimular una conducta aceptable, pero como esquema de educación esto no es bueno, convertimos al dinero y lo que se adquiere con él en metas demasiado importantes y lo constituímos en el medio para lograr mayor aceptación.
Ciertos actos son buenos, no porque los repetimos y obtenemos un beneficio inmediato, sino porque nos ayudan a ser mejores personas, lograr que esto sea comprendido por el niño es una tarea de mucha importancia (se ve en terapia individual).
EL SISTEMA DE PUNTOS DE UN NIÑO DE 7 AÑOS
Levantarse rápidamente Vestirse solo Desayunar Llevar la mochila Hacer firmar las notas Traer el parte de la escuela Guardar las cosas Hacer las tareas escolares
Estos puntos los pueden usar para:
Ver televisión
Jugar con la computadora Elegir un postre Acostarse más tarde el viernes o los fines de semana Invitar a un amigo Salir con el papá o la mamá
7) Manejo de los problemas de conducta en lugares públicos. Una actitud firme y serena de los padres ante eventuales conductas desadaptadas del niño en sitios de dominio público, tales como supermercados y shopings, debe ser regla en todos los casos.
8) Anticiparse de otras dificultades a nivel conducta. Por ejemplo, cuando habla por teléfono, cuando recibe visitas. Cada uno de estos temas se trabaja en reuniones y se refuerza con tareas que tienen como objetivo particular las técnicas propuestas.
9) Al finalizar la etapa de orientación, se realizan en forma quincenal y posteriormente mensual, entrevistas de control y evaluación de los progresos.
Este esquema se basa en los "programas de entrenamiento" de Barkeley y colaboradores del Centro Medico de la Universidad de Massachusetts.
CONCLUSION: El déficit atencional con hiperactividad afecta la adaptación familiar, académica, social y emocional del niño, por lo que implica un tratamiento multidisciplinario que incluye:
Terapéutica farmacológica Tratamiento psicopedagógico Psicoterapia individual Terapia familiar Orientación a padres Orientación a docentes
La familia cumple un rol central. El programa de orientación a padres con un enfoque cognitivo-experiencial se muestra como una de las técnicas que le permite a la familia contar con nuevas herramientas para manejar y anticipar situaciones disrruptivas.
TRATAMIENTO PSICOPEDAGOGICO
Técnicas psicopedagógicas.
Se indican cuando hay:
1. Inmadurez por la actividad visomotora2. Dificultad para focalizar la atención3. Dislexia4. Disgrafia5. Inversión del campo visual6. Perseveración7. Dificultad para memorizar8. Pobreza de la imagen corporal9. Dispraxia (incordinación de los movimientos finos)
Hay que destacar la necesidad de establecer en cada paso un plan apropiado. Antes se realiza un diagnostico psicopedagógico con técnicas conocidas:
1. Establecer si la irritabilidad afecta a una o mas modalidades de aprendizaje; por lo tanto deberán programarse actividades para funciones mas descendidas.
2. Establecer el nivel cognitivo; no es lo mismo que se quede en niveles perceptuales a que se maneje con facilidad el nivel simbólico o incluso conceptual.
3. Es conveniente un chequeo del lenguaje; si hay problemas en la recepción auditiva o visual.
4. Saber cuál es el área del aprendizaje mas afectada inicialmente; puede ser un problema de lectura o aritmética.
5. Dejar establecido en cada caso en particular los efectos actuales de las dificultades, se agrega a una evaluación correcta de las inhabilidades visomotoras existentes para organizar un plan adecuado.
TERAPIA INDIVIDUAL
Se le enseña el autocontrol: parar - mirar - escuchar, antes de actuar.
Esta modalidad esta incluída en la categoría general de terapias cognitivas del comportamiento. Destinada a facilitar el autocontrol y la solución reflexiva de problemas.
Se le enseña al niño a manejar sus impulsos.
¿Cuál es el problema? - ¿Cuál es el mejor plan posible? - Aplicarlo.
Trabajar acerca del resultado. Esto esta destinado a facilitar el autocontrol. Guiar al niño/adolescente a través de distintas etapas de solución de problemas. Identificar.
Generar situaciones alternativas.
Evaluación de las consecuencias de dichas soluciones.
Utilizar el plan más adecuado y hacer un autoanálisis a través de distintos métodos. Por ejemplo: ejercicios de desempeño de roles. Se enseña a manejarse en distintas situaciones escolares, sociales y de otro tipo.
Para que el tratamiento tenga efectos positivos, es necesario el apoyo y la orientación a padres y maestros.
MANEJO DE LOS PROBLEMAS DEL AULA
El entrenamiento u orientación del maestro es similar al de los padres: alabanza, límites, manejo del comportamiento.
Se le explica al maestro las dificultades del niño, que ignore las faltas que no sean graves y en cambio resalte cada vez que ocurra la conducta cooperativa y obediente; a veces esto no ayuda al manejo del grupo pero sus compañeros saben que es un niño con dificultades y entienden las medidas que se toman con él.
El reporte o informe semanal incluye:
1. Si completó sus tareas.2. Si pudo permanecer sentado.3. Si molestó a otros niños.4. Si profirió gritos.
Al redactar este artículo hemos pretendido brindar un apoyo concreto a los niños que padecen este síndrome, trazando algunas directrices a sus agobiadas familias (en particular, a los padres) y a sus docentes.
Lic. Margarita Oates Turner
Psicóloga
E-mail: [email protected]
Cómo mejorar la conducta en la casa
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El niño pide las cosas lloriqueando o de mal modo
Los niños, hiperactivos o no suelen ser muy persistentes con sus caprichos y conocen muy bien los momentos en que sus padres son mas vulnerables o distraídos y es muy probable que por falta de conciencia de la situación, por cansancio o dejadez el niño se haya salido con la suya utilizando el llanto o malos modos.Todo niño debe acostumbrarse a adecuar sus deseos a las posibilidades reales, de esperar o trabajar para conseguir una gratificación y de aceptar no ver cumplidos sus deseos de forma inmediata. En el niño hiperactivo por las características esenciales de su personalidad debemos inculcar estos hábitos desde muy temprano con una dosis de paciencia mayor.
Algunos consejos: - El niño debe saber que no se hablará con él, ni se discutirá si pide las cosas llorando o con pataletas. El niño no conseguirá atención.
Ha de tenerse en cuenta que el niño suele aprovechar momentos de gran público para hacer cumplir sus deseos, de modo que gritará mas que nunca, llorará llamando la atención de todos y dirá las cosas más groseras que nunca. Es en estos momentos en que debemos ser muy firmes y no ceder nunca porque se esta delante de un extraño así como establecer una diferencia entre aceptar un NO armar un escándalo y aceptar un NO y portarse mal.
Cuando le invitan a un cumpleaños, suele portarse mal y por ese motivo no suele ser muy popular entre sus amigos
Para abordar este problemas debemos romper el círculo que se ha creado en torno a esa situación. El niño hiperactivo es difícil de controlar en todas las fiestas, es fácil que se meta en problemas, tire algo y se pelee con algun compañero. Para cambiar estas situaciones podemos:- Si podemos avisaremos al niño de que va a ir a una fiesta en el último momentos, de lo contrario
preguntará continuamente y es posible que se mantenga despierto toda la noche.- Podemos llevarlo dos horas después de que llegue los demás, justo en el momento en que se trae la torta de modo que adaptemos su capacidad de control al tiempo que puede aguantar nervioso y emocionado.- Si lo consideramos necesario nos quedamos en el cumpleaños para estar a su lado si se comporta mal. A su vez, podemos observar cuales son sus modalidades de relación con sus compañeros, tanto las adecuadas como las que generan algun tipo de conflicto para luego conversarlas con el y buscar formas alternativas de solucionar algunos de los problemas que tuvo.- Nos lo llevamos pronto pero no el primero para que no se enoje.
No deja hablar a los mayores por teléfono, interrumpe siempre
Como muchas de las conductas esta deriva del proceso de llamar la atención del adulto. El niño tiende a interrumpir con demandas de todo tipo hasta que consigue la atención de sus padres.- Entrene para que se acostumbre a interrumpir solo un momento para decir "mama cuando puedas".- Ignóralo hasta que termines de hacer lo que debes.- Si interrumpe cuando hablas por teléfono o con una amiga por la calle, cuando termines retrasale la entrega de lo que pide diciéndole que debe aprender a esperar.
"Se pasea" por el límite, parece como que va a quebrantar una norma pero luego no lo hace"
A medida que los niños se hacen mayores se vuelven mas hábiles para desafiar a los padres. Por lo general las conductas mas comunes son decir que el castigo impuesto no les importa o desafiar a la autoridad cumpliendo la norma justo hasta el límite del castigo, pero sin atravesarlo.La insinuación de que van a transgredir es una forma de llamar la atención, de que los padres estén pendientes de si traspasa o no el limite.
Siempre tiene todo el cuarto desordenado
Tener el cuarto ordenado no es un hábito que se desarrolle automáticamente, sino que se debe crear con una buena dosis de paciencia. Conseguir que un niño pequeño ordene sus juguetes no es todavía algo difícil ya que se toma este tipo de tareas como un logro personal y una prueba de capacidad.Como toda conducta a modificar debemos - definir las normas, el criterio de "orden" por el cual nos vamos a regir. Escribiremos o colocaremos un dibujo con las normas colgado en la habitación. Por ejemplo: la ropa en la silla (aunque sea mal colocada), los juguetes en el armario (aunque se caigan al abrirlo).- Poner un punto de referencia: mamá revisa el cuarto antes de cenar.- Si ha cumplido con ello le daremos un premio (en lo posible no material, ejemplo: un momento compartido con los padres, leerle un cuento.- Si no cumple se le quita un privilegio.- Luego podemos mantener la misma exigencia o aumentarla.
Como mejorar la conducta en clase
Estos son algunos de los problemas mas frecuentes en el aula junto con orientaciones que deberán ajustarse a cada caso en particular:
No termina las tareas, se dispersa y parece poco motivado
En primer lugar es fundamental adaptar la exigencia de la tarea a su capacidad de atención y control, estructurando la misma en tiempos cortos: los niños hiperactivos no pueden trabajar mucho rato de forma continua sin moverse o sin recibir refuerzo del profesor. Deberíamos diseñar un programa de trabajo especial para el en que las tareas sean breves y variadas, adaptadas en
dificultad a su nivel. No es necesario modificar el contenido curricular ya que el niño hiperactivo comprende y puede acceder a los mismos contenidos que el resto de la clase, sin embargo es fundamental modificar las condiciones en las que el niño trabaja.Un consejo que tiene buenos resultados es el de trabajar en una mesa individual en los momentos en que requiere de mayor concentración junto con el reforzar con atención especial cuando esta sentado trabajando (acariciarle la cabeza sin comentarle nada, susurrarle que va muy bien o interesarnos si tiene alguna dificultad).
Se frustra fácilmente
Esta conducta nos sugiere que el niño tiene baja tolerancia a la frustración, falta de control en sus emociones y que probablemente la tarea sea difícil para el para su nivel de tolerancia al trabajo continuado. Ante situaciones como esta lo fundamental es rever las exigencias y el plan de trabajo planteado al niño, otras son:- Enseñarle otras formas de reaccionar, como pedir ayuda a algún compañero o profesor.- Utilización de las auto instrucciones para enseñarle a autoevaluarse.
Hace gracias para que todos se rían de él
El niño hiperactivo es emocionalmente inmaduro, necesita del reconocimiento del adulto y por tanto llamar la atención. Su dificultad para destacar de forma positiva le llevan con frecuencia a aceptar el rol de payaso y a hacer gracias en momentos inadecuados. Por tanto:- el docente debe dejar muy claro que existen momentos para trabajar y momentos para divertirse. En los momentos de trabajo los niños debes respetarse unos a otros. - Si el niño molesta, el docente sin hacer comentario alguno lo retirará del aula por unos minutos.- Podemos dar al niño que requiere protagonismo la posibilidad de llamar la atención en un contexto y momento adecuado (hacer una clase especial sobre algún tema, repartir las hojas, borrar el pizarron, etc.)
Pesquisa precoz de niños entre 0 y 3 años, con alta probabilidad de presentar déficit atencional e hiperquinesia y conductas motrices de la edad preescolar
Dr. José Félix NaniDocente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría U.B.A.
E-mail : jfnani@ uol.com.ar
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Creo necesario establecer inicialmente la diferenciación que menciona la Escuela Neuroevolutiva del Comportamiento Humano, entre el rol profesional del Médico Pediatra con formación y experiencia en el campo del Crecimiento y Desarrollo del niño y los especialistas Neuropediátricos, Paidopsiquiatras, la Psicología, la Pedagogía y los Educadores y de esa manera comprender alguna diversidad de criterios que observamos en publicaciones sobre temáticas similares, según sea la especialidad del autor y la etapa cronológica del niño en la que se realizaron las observaciones.
Refiere el prestigioso Neurólogo C. Lamonte de Grignon que el Médico Pediatra es el "internista" del niño. Lo conoce desde la perineonatología, la puericultura y es el consultado con mayor frecuencia en los primeros años de vida. Por esa razón debería ser el encargado de observar los posibles desvíos de la evolución esperada y a partir de allí, confeccionar un diagnóstico y de ser necesario, implementar la terapéutica correspondiente. La anamnesis del
embarazo, el parto y el perinacimiento, nos permiten sacar conclusiones Es allí donde se requiere del profesional pediátra para hacerse cargo del paciente y conjuntamente realizar las interconsultas a tiempo y hacia los especialistas adecuados.
La Plasticidad del Sistema Nervioso Central es sumamente útil para restañar alteraciones generadas por diversas noxas que interrumpen el normal proceso evolutivo del ser humano, pero es en las primeras etapas de la vida donde se podrán obtener algunos resultados positivos. Por esta simple razón insistimos en el diagnóstico precoz , las interconsultas adecuadas y el tratamiento especializado, tratando de habilitar al pequeño paciente en la mejor forma posible.
Los problemas que se observan en la edad escolar tanto de aprendizaje como de conducta, no nacen espontáneamente al contacto de esa nueva realidad. Tienen habitualmente origen en la etapa precedente, que es el período fundamental en el que el cerebro está definiéndose anatómica y fisiológicamente y el niño comienza a aprender a utilizarlo. Esta es la razón de nuestra inquietud para el pesquisaje temprano porque considero que en estos tres primeros años de vida, observando cuidadosamente el desarrollo motor y conductual, podremos establecer si existirá o no la posibilidad de que en edad escolar, se complete el síndrome de A.D.H.D en este niño al que estamos haciendo mención.
El abordaje con el que evaluaremos a nuestros pequeños pacientes, requiere una formación e información que parte del conocimiento de las grandes escuelas del pensamiento que nos ayudan a interpretar el desarrollo humano, todas ellas válidas y generalmente complementarias. Sin esta premisa es sumamente difícil explicar, sacar conclusiones y posteriormente tomar decisiones
.Es necesario que estemos preparados para ver en su totalidad al paciente y no solo valorar sus vacunas, el aumento de peso y su alimentación.En absoluto queremos decir que el médico pediatra deberá ser un especialista en áreas académicas que no le competen, pero sí que las tenga en cuenta constantemente cuando evalúa el proceso madurativo que generará el crecimiento y desarrollo del niño y de esa manera darle consejos y explicar pautas de crianza a los padres, corrigiendo y estimulando lo que creemos sea necesario en cada niño en forma individual.
Pasaremos a detallar muy escuetamente lo que a mi criterio se deberá tener en cuenta al considerar el proceso evolutivo del ser humano , desde la óptica de las diferentes escuelas psiconeurológicas.a)El enfoque Psicoanalítico, según Freud. : es necesario indagar y tener en cuenta esencialmente los shocks en la historia de la primera infancia y de sobremanera los afectivos. Las experiencias vividas generan un camino y una resultante que incide fundamentalmente en la estructura de la personalidad del niño. (recordemos que no podremos avanzar más allá en este tipo de interpretaciones, que deberán estar en manos del especialista convocado. )
b)El enfoque Psicobiológico, según Wallon, evaluando los estadíos de descarga, de reflejos y autoestima , el estadío emotivo, manifestado por el tono muscular y la función postural ; el estadío sensorio-motor, en el que evaluaremos el andar voluntario y el estadío del personalismo, la conciencia y la afirmación del yo.Para este autor, el acto motor está íntimamente ligado al desarrollo mental posterior.
De allí la importancia de obtener estos datos en el examen clínico habitual y de ser necesario, utilizarlos para realizar un diagnóstico y proponer un tratamiento , porque la esfera motora, en los primeros 3 años de vida , es la expresión más rica de síntomas para evaluar en múltiples áreas a este niño.
c)El enfoque Psicogénico de Piaget, que expresa la idea de evaluar la actividad Sensoriomotor y la Representación. La Asimilación lo lleva a explorar el medio y valiéndose de la Acomodación, que es la modificación de los esquemas construidos y existentes , se llega a la
Adaptación y con ella al proceso evolutivo de la vida mental.Todo el período sensoriomotor es dominado por lo innato, como lo son la succión, la prensión y la actividad corporal que se estructura sin la influencia de experiencias ajenas y es recién luego de aproximadamente el año y medio y hasta los cuatro años que puede utilizar la actividad interna o imitativa para ejercitarla fuera de su cuerpo.Esta etapa es de significación cuando valoramos a los niños en su ritmo, sus comidas y sueños y observamos como se comportan ante la ausencia de los padres.Es en estas instancias donde advertimos el desborbe de los que en edad escolar, generarán la problemática conductual y del aprendizaje.
d)El enfoque Descriptivo de Gesell y posteriormente de A. Thomás ,valora la idea de que el niño se desarrolla como un todo y la personalidad es una red organizada de estructuras del comportamiento social y personal.El ser humano se asemejaría a una mano a la que la sociedad le coloca un guante con su ntervención. La jerarquía anátomofuncional y la cualidad psicoafectiva de la metodología utilizada en la crianza, generarán una unión que dará como resultado las percepciones, los juicios y conceptos individuales.De este autor tomamos la descripción de las pautas del comportamiento motor , como lo son la postura, la locomoción y la evolución programada del proceso madurativo y los aspectos sociales , como lo son alimentarse, vestirse, jugar, la higiene y el aseo y desplazarse , todos están basados en el desarrollo psicomotor.
Una vez descriptas estas posibles maneras de observar el desarrollo del ser humano, intentaremos relacionarlo con la pesquisa precoz de problemas que presentan niños que tienen a nuestro criterio, alta probabilidad de ser en edades posteriores, pacientes portadores del trastorno de déficit atencional, trastornos del aprendizaje con o sin hiperquinesia y trastornos conductuales diversos ( A.D.H.D.)
Llamo la atención de que si el Médico Pediatra no posee una formación básica en el conocimiento de las diferentes escuelas que explican el desarrollo neuroconductual humano, será difícil que interprete las desviaciones del proceso evolutivo satisfactorio y por ende no podremos realizar la prevención adecuada en esta fundamental área del comportamiento.Los pediatras observamos que estos niños presentan pautas locomotrices precoces, caminando antes del año de edad, lo que alegra a sus padres , pero a nosotros nos induce a seguir de cerca el desarrollo en esa área.. Se suman los movimientos constantes, aparentemente sin objetivos, recogiendo y arrojando por ejemplo juguetes o cacerolas hacia cualquier lado, sin que esta actividad pueda ser relacionada con circunstancia alguna.Muchos niños tienen esta conducta ,que puede ser explicada epistemológicamente dentro del estadio sensoriomotor, como reacciones circulares. Pero en estos niños a los que nos referimos, todo es más notorio, más intenso y más desorganizado.Por ello , alimentarlos es un verdadero desafío a la paciencia y también llevarlos a dormir es un gran problema, al igual que complacerlos y tranquilizarlos cuando están desbordados, semejando situaciones catastróficas.En muchas ocasiones, observamos conductas impulsivas y agresivas, golpeando sin ton ni son con algún objeto tomado en sus manos, a muebles e incluso a sus familiares o a sí mismo, autoagrediéndose. Es allí donde habitualmente la familia nos consulta, porque les extraña y asusta el comportamiento del niño, que no se parece al de otros niños conocidos o familiares con los que se los compara.En muchas ocasiones, observamos conductas impulsivas y agresivas, golpeando sin ton ni son con algún objeto tomado en sus manos, a muebles e incluso a sus familiares o a sí mismo, autoagrediéndose. Es allí donde habitualmente la familia nos consulta, porque les extraña y asusta el comportamiento del niño, que no se parece al de otros niños conocidos o familiares con los que se los compara.En estos accesos de ira, que no son un mero berrinche, reaccionan con violencia psíquica y física inesperada para un niño tan pequeño y tardan mucho en calmarse, quedando muchas veces agotados y dormidos en brazos de sus padres, luego de una agotadora faena.Es notorio que en estos 3 primeros años de vida, se van perfilando lo que se denominan
subgrupos de problemas disfuncionales y es así que los catalogaremos por la sintomatología concurrente y dominante.La mas frecuente es la de los hiperquinéticos-impulsivos que son aquellos a los que les es muy difícil aceptar las reglas establecidas por la familia . No pueden quedarse sentados, ni aún para comer y entonces vemos a la madre corriendo detrás del niño que si es más pequeño, comerá a mano llena sin aceptar la cuchara y tirando la comida del plato. Les es difícil ver T.V. y no atienden ni les interesan los programas de canal para niños. Les gusta los que muestran violencia y agresividad , con lo que se potencian habitualmente.También observamos aquellos que la hiperquinesia la demuestran por medio de hablar e interrumpir constantemente. No tendremos que dejar de observar a los que desde pequeños, inician el camino de la desatención, que se olvidan todo y no encuentran ni sus propios juguetes ni recuerdan órdenes sencillas. Se desorganizan con mucha facilidad y en ocasiones aparecen como aislados y ensimismados en lo que les atrae y les gusta mucho , pero lo que no pasa por su interés, es desapercibido e ignorado para ellos.Estos grupos de niños en general, presentan carácter cambiante y pasan fácilmente de la exteriorización del placer a la tosudez y conviven con la agresividad del displacer.
Quisiera dejar en claro mi pensamiento sobre una cuestión y esta es que si recién después de los 3 años de vida se comienza a observar esta sintomatología , es muy probable que los trastornos no pertenezcan a un niño con A.D.H.D. sino a otra patología.
Es tan grande el impacto que produce en nuestro pequeño niño el nuevo panorama que se le abre con la incorporación al Jardín de Infantes y por ende la socialización que bruscamente se le genera, tanto sea por la presencia de nuevos y numerosos compañeros de juegos y de la maestra, con su rol de madre sustituta durante el horario escolar. Agreguemos a esto lo sumamente importante que es la separación de su madre y de otros miembros de la familia, que no es extraña la aparición de conductas anómalas, no observadas con anterioridad e inesperadas en el núcleo familiar.Podremos ver la aparición o exageración de algunos síntomas conductuales como la agresividad o impulsividad y también no es extraño advertir algunos componentes regresivos, como pueden ser el de perder el control ya adquirido de los esfínteres o chuparse el dedo o pedir volver a alimentarse con el biberón o estallar con ira descontrolada al presumir que la madre, por retirarse del colegio, lo abandonó en ese lugar.Lo mas probable es que esta sintomatología desaparezca o disminuya notoriamente si no se lo envía nuevamente al Jardín de Infantes, o se acepten las demandas que requiera y entonces sacaremos como conclusión que fueron factores emocionales y psicógenos los causales del desborde. Al desaparecer la causal que provocó la problemática y aceptarse las condiciones que impuso el niño, todo vuelve como era antes. Esta situación no ocurre con la conducta que presentaría un niño con trastornos de A.D.H.D., que proseguiría con escaso cambio , a pesar de tratarse de resolver la problemática social que lo perturba. Los factores emocionales que mencionamos, podrían reagravar o hacer mas notorios los síntomas , pero sigue siendo el impulsivo e hiperquinético y en ocasiones torpe niño que más adelante, en la edad escolar, presentará además, trastornos del aprendizaje.
Es indispensable, a los efectos de realizar un adecuado planteamiento, llegar al diagnóstico y allí es donde tienen gran importancia los antecedentes pediátricos y el informe de la maestra jardinera.
Desde el comienzo de la deambulación, son notorios los constantes tropiezos con muebles u objetos que se interponen en su marcha o camino y dejarán una secuela de magulladuras y heridas suturadas en estos atropellados niños.También observamos a esta temprana edad , otra forma de hiperactividad como lo es el componente verbal, tratando de interferir en la conversación de los demás . Acompañando a esta conducta, no es extraño ver esbozarse el oposicionismo , sintomatología que en edades posteriores, será uno de los mayores problemas de la personalidad del niño, cuando se pueda convertir en un oposicionismo sistemático.
Por intermedio de esta comunicación quisiera hacer mención de los denominados signos blandos o equívocos, como lo son : la torpeza para atarse los cordones de los zapatos, abrocharse los botones, disponer de movimientos asociados minuciosos, hiperreflexia, asimetría de los reflejos profundos, agnosia digital, disdiadococinecia, temblores, lateralidad mezclada, perturbación de la noción derecha- izquierda, defecto en el guiño de ojos y finalmente marcha torpe. Esta profusa sintomatología representa la Dispráxia , a la que queremos dar importancia a nuestro criterio y además porque pensamos que es muy poco tenida en cuenta en la valoración que se realiza habitualmente con los pacientes portadores del trastorno A.D.H.D.
En esta edad preescolar damos especial importancia a la habilidad o torpeza que presenta el niño en el área de juegos y deportes y que resaltarán al inicio escolar. Las destrezas conllevan una valoración social y repercuten en el niño y su familia y el Médico Pediatra es testigo de la poca aceptación y disgusto que a los padres les produce un desempeño no calificado del hijo y es indudable la incidencia que ello genera en la autoestima del niño, que soportará a menudo, comentarios descalificadores o negativos en general, por su comportamiento deportivo. La familia se entristece y en ocasiones se enoja porque el hijo no resultó ser un Maradona o alguno de los ídolos deportivos en boga. Todo el aprendizaje motor se realiza con dificultad , costándole mucho esfuerzo para nunca igualar al compañero .. Al darse cuenta que no pude efectuar lo mismo dicen adios a todo , se desinteresan y aunque al inicio habían ido al club o al patio de juegos muy esperanzados de divertirse, desertan y no van más, habitualmente enojados o malhumorados. Queremos dejar en claro que el tratamiento no mejora la actividad motriz gruesa, pero algo en cambio lo mejora en los grafismo y algunas práxias.Pero el niño torpe, lo seguirá siendo, a pesar de los ejercicios o entrenamientos suministrados.
Antes de finalizar , quisiera recordar brevemente como será la sintomatología que presentarán estos niños al llegar la edad escolar, la adolecencia y probablemente en la edad adulta, con algunas modificaciones o compensaciones, a nuestro criterio.Para ello seguimos el criterio del Manual de Diagnóstico Estadístico ( D S M IV ), fundamentalmente en lo que es necesario tener en cuenta como lo es la sintomatología específica , aceptada universalmente.
Sabemos por los estudios médiconeurobiológicos, que la etiología procedería de perturbaciones del principal neurotransmisor de la zona periorbital del lóbulo frontal, la dopamina. Detallaremos a continuación en apretada síntesis la sintomatología : Inatención, Hiperquinesia, Irritabilidad, Labilidad Afectiva, Desobediencia patológica, Incordinación Muscular y Trastornos del Lenguaje .
Considero que la mayoría de los niños que presentan precozmente estos altos porcentajes de prevalencia de la sintomatología motriz y conductual descripta, desarrollarán posteriormente el trastorno A.D.H.D . Nos extraña que pocas publicaciones lleguen a dar la importancia a los que nosotros hacemos mención y solamente encontramos como explicación, el hecho de que el período y la edad de observación del paciente, son diferentes y además existiría la objetivación profesional de quién percibe la sintomatología clínica y sobre todo la conducta motriz y a cuales de los signos considera de mayor relevancia, según sea la disciplina académica en la que se formó profesionalmente. En conclusión, quisiera resaltar que la motricidad es muy importante en el desarrollo de la conducta humana y es fundamental correlacionarla con el desarrollo mental del individuo en esta etapa de la vida ( de 0 a 3 años). Conociendo las pautas del neurodesarrollo , el Medico Pediatra pesquisará alteraciones del comportamiento motor y emocional del pequeño niño y deberá correlacionarlo con las posibles alteraciones que aparezcan posteriormente. Por ello hacemos hincapié en las descripciones que el síndrome tiene en los primeros años de vida , porque el niño dispráxico también es impulsivo, irritable y disfórico desde los primeros meses de edad, manifestaciones de la esfera motriz y conductual que con el transcurrir de los años, se modificaran cambiando, exagerando y potenciando la sintomatología , siendo a nuestro
criterio partícipes de la misma entidad nosológica.Es allí , en edades posteriores y fundamentalmente con las exigencias de la institución escolar , donde todo se agranda y la familia y la maestra lo ven y sufren y nos pedirán ayuda y tratamiento Es entonces que convocados por la urgencia familiar y social , intervendrán la Farmacología, la Neurología, la Psiquiatría, la Psicología y la Pedagogía.Es nuestro criterio, luego de muchos años de dedicación al tema, que el tratamiento sea multimodal y tenga fundamental participación la medicamentación farmacológica, porque vemos que de no ser así, todos los esfuerzos Psicológicos y/o Pedagógicos realizados, no serán útiles. O es en conjunto o el paciente no mejorará. Existe todavía o desinformación o prejuicios o ignorancia al respecto y esta es la razón fundamental por la cual muchos niños que podrían rápidamente iniciar su mejoría integral , no lo hacen al no tener acceso al tratamiento adecuado.Como decimos en otra publicación personal, los medicamentos no curan pero modifican las conductas y las funciones. Repitiendo las expresiones de L. Eisenberg diremos que "estas drogas no son la promesa de un salvoconducto a un mundo de felicidad, pero tampoco son un camino al infierno y bien utilizadas, ayudarán a alcanzar el desarrollo saludable de la personalidad de un niño ".A este concepto nos adherimos .
El futuro de un niño con ADHD
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Cuando los niños con ADHD crecen, maduran, y finalizan etapas obligatorias como el colegio van teniendo la posibilidad de elegir que hacer y que no hacer, pueden enfocar su atención en lo que realmente les gusta, entonces pareciera que los problemas desaparecen. Diversos estudios han comprobado que estos problemas persisten en la edad adulta pero lo que cambia es el modo de manifestarse, esto muestra el carácter crónico de este síndrome."Los estudios que han obtenido resultados del seguimiento de niños hiperactivos cuando son adultos (Weiss y Hechtman, 1986) y los informes recogidos de adultos con un ADHD con una remisión clínica (Barkley, 1990) ; (Ratey, Greenberg, Bemporad y Lindem, 1992) ,señalan que:
- Distribuyen y gastan peor el dinero.- Organizan deficientemente las tareas domésticas.- Tienen menos habilidad como padres para manejar las actividades de sus hijos.- En el plano laboral muestran una capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente sin supervisión.- Progresión en el status educativo y ocupacional significativamente mas lenta." (1)
Si bien cada persona es única y especial con una determinada manera de estructurar su personalidad, hay muchas generalidades que comparten los que padecen este problema. Son personas muy cambiantes, lábiles afectivamente, son muy extremistas, cambian de opinión repentinamente, es blanco o es negro, pueden amar profundamente y al otro día odiar intensamente, por lo cual tienen una vida muy inestable, les cuesta mantener una pareja, una carrera, un trabajo.
Detrás de su personalidad aveces irritable, desafiante y egocéntrica se esconde una gran inseguridad, debido a esto , necesitan llamar la atención, sobresalir en algún aspecto. Quieren vivir todo intensamente y esto aveces los lleva a caer en situaciones peligrosas.Son muy curiosos por todo pero se cansan rápidamente, se agobian ante el mas mínimo esfuerzo, tienen muy poca tolerancia a la frustración, buscan actividades lo menos disciplinadas posible. En general son muy creativos, muy intuitivos y poseen una gran imaginación, por eso se inclinan por la música, el arte, el teatro, la publicidad, la moda, etc.
En cuanto a la intervención terapéutica es muy importante un abordaje cognitivo conductual, donde se tengan en cuenta aspectos cognitivos, emocionales, problemas familiares, es decir, un enfoque que contemple la integridad de la persona para así poder ayudar a corregir sus dificultades, pero también un tratamiento que descubra las potencialidades de la persona, sus
capacidades, sus cualidades y sus preferencias, y pueda así ayudar aprovecharlas al máximo."Un fanfarrón pelirrojo que era desobediente y vivía metido en un lío tras otro; que estaba en constante movimiento, saltando, corriendo, cayéndose y lastimándose. Hubo quien lo describiera como hiperactivo y difícil. Lo consideraban intelectualmente "torpe", propenso a sufrir resfriados y brotes en la piel, lo describieron como un "debilucho descordinado " que tenía un defecto en el habla, y cuyo registro escolar, uno de los mas bajos del curso, reflejaba una historia de fracasos y mal comportamiento.
De adulto, historiador, político, escritor, artista, constructor, agricultor, esgrimista y estadista valeroso, manifestó muchas de las características de niño difícil convertido en adulto, una intuición profunda, gran energía, magnanimidad y decisión. Fue un caudillo de su época pero al mismo tiempo era errático, propenso a sufrir cambios de ánimo, y a veces inmaduro. ¿El nombre de este niño?
Winston Spencer Churchill
No todo niño difícil está destinado a alcanzar la grandeza, pero cada uno merece la oportunidad de hacer realidad su potencial". (2)
El ADHD y las niñas
UNDERSTANDING GIRLS WITH AD-HDKathleen G. Nadeau
Adaptado y Traducido por María Eugenia Pueyrredón
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Poco se sabe acerca de las niñas con AD/HD. ¿Cómo se diferencian de los varones? ¿Cuál es la incidencia en la población de este síndrome en las mujeres? ¿Qué consecuencias trae en la vida adulta un ADHD no diagnosticado?
Recientes estudios en niñas con AD/HD sugieren que la población afectada con ADHD es significativamente mayor que la proporción de niñas que son referidas a tratamiento. En conclusión, habría un alto porcentaje de niñas no diagnosticadas y tratadas adecuadamente. La mayoría de las mujeres con AD/HD fueron capaces de buscar ayuda al llegar a la adultez, luego de años de sentirse frustradas, inadecuadas e incomprendidas. Diagnósticos tempranos y tratamiento son indispensables para que las niñas con AD/HD puedan desarrollar todo su potencial como mujeres.El diagnóstico de AD/HD en mujeres adultas, les brinda una explicación y estructura permitiéndoles redefinir su historia. El solo hecho de comprender y conocer acerca de su dificultad, les permite cambiar sus sentimientos acerca de si mismas, les ayuda a comprender las causas de sus dificultades tanto en la escuela como en el resto de su vida.
Los signos a los que deben estar atentos padres y maestros son:
- Fobia a la escuela- Baja autoestima- Si bien presenta un coeficiente intelectual alto y creatividad, el rendimiento académico es bajo- Dificultades para organizarse - Desorden y desprolijidad- Dificultades para dormir- Timidez, introversión- Dificultades sociales (Pocos amigos, uno o dos fuera de la escuela).
Los síntomas de AD/HD son mas fáciles de reconocer en los varones. La impulsividad e hiperactividad que los caracterizan, sus conductas destructivas y los problemas que ocasionan en el aula son mas llamativos tanto para los maestros como para los padres. Sin embargo, los signos que presentan las niñas son distintos, en el aula son calladas, con frecuencia se aíslan de sus compañeras, son tímidas, no comprenden las consignas, son desorganizadas o desprolijas, sienten mucha ansiedad antes de un examen, presentan tarde las tareas, etc. También puede ocurrir que se dediquen excesivamente a la escuela, manifiesten ansiedad y un gran esfuerzo ante las tareas escolares como un intento de compensar sus limitaciones.
¿Porqué lo síntomas del ADHD son diferentes en las niñas?
Las niñas son biológica y neurológicamente diferentes a los varones; se socializan y comunican distinto a los niños y son educadas con distintas expectativas sociales. En consecuencia, manifiestas distintas dificultades, y conductas que los niños con AD/HD. Padres, psicólogos y maestros deben ser conscientes de estas diferencias al diagnosticar a los niños. Por muchos años los niños con AD/HD fueron llamados hiperactivos. La hiperactividad era considerada el elemento mas importante dentro de los síntomas asociados a este trastorno. Mas tarde, en 1968, la Asociación Norteamericana de Psiquiatría incluyó la inatención y la impulsividad como dos elementos fundamentales que acompañan la hiperactividad. Sin embargo, las listas (cuestionarios) utilizadas por pediatras, maestros y psicólogos para identificar niños con AD/HD continuaban enfatizando la conducta hiperactiva/impulsiva, un patrón o signo mas común en los varones. Las niñas presentan signos de inatención y olvidos mas que de hiperactividad.Los signos que presentan los varones son enfatizados porque son mas simples de observar. Las niñas tienden a ser mas complacientes y menos activas y agresivas. Niñas que son inatentas, que se distraen fácilmente, desorganizadas y tranquilas reciben menos atención de los padres y maestros que los niños que se presentan destructivos, hiperactivos, impulsivos y desafiantes.
¿Cuáles son las consecuencias que tiene el ADHD en la vida de las niñas?
Muchos estudios demuestran que las niñas con AD/HD son mas comúnmente rechazadas por sus pares que los niños. La causa de esto sería que las niñas acostumbran relacionarse entre ellas dando particular importancia a la comunicación verbal. La cooperación y la sensibilidad hacia las necesidades de los otros serían priorizadas en las relaciones típicas entre niñas. Las niñas con AD/HD presentan dificultades en la expresión y en el manejo o control de sus palabras. Esto podría causar un impacto negativo en las otras niñas.Los niños se relacionan compartiendo actividades en las que prima la competencia, los desafíos, la exploración, y las actividades de riesgo, con un alto nivel de actividad. A su vez, en actividades mas pasivas como los videojuegos o la computación, prima la coordinación viso- motriz sobre la interacción verbal. Es por ello que niños con dificultades de expresión estarán menos afectados en sus actividades orientadas al mundo social.Ciertas niñas que no logran relacionarse con sus pares del mismo sexo, interactuan con los varones, participando en competencias tales como el deporte. Vistas por sus compañeras como "varoneras" en los primeros años encontrarían la aceptación de sus pares en la adolescencia centrando su vida social alrededor de equipos deportivos con otras niñas.
Para otras niñas la hiperactividad se manifiesta siendo hiperverborrágicas y excitables emocionalmente. Estas niñas pueden adoptar roles como "locas" o "llamando la atención", en un intento de encontrar aceptación de sus compañeras. En 10 años, estas niñas pueden entrometerse en situaciones y comportamientos riesgosos tales como la droga, el alcohol y promiscuidad sexual. Es a través de estas conductas que intentarían compensar sus dificultades académicas, la escasez de sus logros y diferencias sociales.
Niñas tímidas, introvertidas e intantentas tendrán sus propias dificultades sociales. En algunos casos presentan dificultades para expresarse. Comúnmente son ignoradas por sus compañeras. Tienden a aislarse en la escuela y a limitarse a una o dos amigas fuera de la misma.
Otras niñas, que tienen menos posibilidades de ser detectadas por sus padres y maestros son aquellas, típicamente muy inteligentes, que utilizan toda su energía y esfuerzo para compensar un AD/HD no diagnosticado. Se muestran ansiosas y muy enfocadas en sus tareas escolares. Estas niñas acostumbran tener dificultades al ir avanzando en la escuela y al presentárseles tareas mas exigentes. Comúnmente se socializan muy poco, son incapaces de lograr un equilibrio entre las actividades recreativas y las escolares.
Todos los estudios coinciden en que las niñas con AD/HD manifiestan menos conductas desafiantes o trastornos de conducta que los niños.
Niñas con AD/HD tímidas, introvertidas, con una baja autoestima y dificultades para relacionarse tienen mas probabilidades de desarrollar una depresión luego de la pubertad.
La ultima versión del manual publicada por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV) reconoce 3 subtipos de AD/HD.
- Predominantemente Hiperactivo/ Impulsivo- Predominantemente Inatento- Tipo combinado.
Estudios recientes sugieren que el primer tipo, niños hiperactivos e impulsivos, sin síntomas de inatención y distracción, es difícil de encontrar. El común denominador de AD/HD es la inatención y la distracción. Por lo tanto, padres, maestros y terapeutas tendrían que focalizarse mas en estos síntomas comunes a niños y niñas, que son mas difíciles de detectar (ansiedad en los exámenes, dificultades para atender durante una lectura, desorganización, incomprensión de las consignas, timidez, etc.).
Tipo Predominantemente Hiperactivo/Impulsivo:Los síntomas son mas fáciles de observar. Son similares a los niños con AD/HD. Unicamente un bajo porcentaje de niñas tienen este tipo, si bien son la mayoría de las niñas diagnosticadas. Son físicamente hiperactivos, demandan mucha atención, son desafiantes, agresivas, intervienen en actividades riesgosas e invaden el espacio de sus compañeras. Pueden tener un porcentaje mas alto de dificultades de aprendizaje que otras niños con AD/HD. Sus escritorios y libros están desprolijos y desordenados, son desorganizadas, en general sus redacciones son pobres y desprolijas. Acostumbran escribir en los márgenes, olvidan dejar espacio entre las palabras, etc. Tienen dificultades para la motricidad fina, no pueden controlar el lápiz y el tamaño de las letras y la presión. Sus trabajos y tareas son un signo de la forma caótica en que la información llega a sus cabezas, las respuestas pueden ser correctas pero la maestras deberá enfrentarse a una hoja desordenada, desprolija, e inentendible.
Tipo combinado:Muchas niñas con AD/HD se comportan en forma menos agresiva, desafiante y rebelde que los niños. Son niñas que se muestran en la escuela como excesivamente habladoras e inquietas, niñas a las que les cuesta trabajar tranquilas, son excitables, interrumpen a sus compañeras frecuentemente, "saltan" de tema en tema, o perseveran interminablemente en un punto. Al ser tan dramáticas y controladoras, acostumbran ser vistas por sus pares como lideres y carismáticas o de lo contrario como malcriadas y mandonas.Son emocionalmente excitables, cambian de humor rápidamente, se involucran en discusiones intensas o llantos. En casa pueden ser irritables, malhumoradas y desmotivadas, con una baja tolerancia a la frustración. Tienen dificultades con el sueño, tanto para dormirse como para levantarse para ir al colegio.
Tipo predominantemente inatento: Quizás, la mayoría de las niñas con AD/HD presentan este tipo. Estas niñas se muestran mas complacientes que destructivas y son pasivas en cuanto a la escuela. Pueden mostrarse inactivas o lentas. Al mostrarse complacientes y obedientes a las normas y consignas, raramente llamaran
la atención de sus maestros. Son tímidas y no hablan en clase en general por temor a equivocarse y a quedar en ridículo ante sus pares. En apariencia parecerían estar atendiendo a su maestro si bien en general se encuentran sumergidas en sus propios pensamientos. Son niñas con una baja autoestima, evitan desafíos, y tienden a rendirse fácilmente. La niña inatenta tiende a ser desorganizada, olvidadiza y en general ansiosa frente a las tareas escolares. Puede ser juzgada por sus maestros como menos inteligente de lo que en realidad es. Su mayor miedo es el ser llamadas en clase por lo que evitan contacto alguno con sus maestros. Tienen dificultades para expresarse, si bien pueden saber las respuestas; sin embargo no presentan este problema en sus casas o con amigos cercanos.Niñas inatentas que no presentan dificultades de aprendizaje serán diagnosticadas muy tarde. Estas niñas, brillantes intelectualmente, tienen la habilidad y los recursos para compensar sus dificultades, sin embargo, las consecuencias psicológicas si bien son menos obvias causan daño. Algunas de estas niñas debido al estrés y la energía y esfuerzo utilizado para progresar pueden desarrollar una depresión o ansiedad en la adultez.
Maduración y desarrollo:En todo punto del crecimiento, las niñas deben enfrentarse con ciertos desafíos que le permitirán pasar a otra etapa. Cada nueva etapa del desarrollo requiere de determinadas habilidades. Sin embargo, estas nuevas habilidades no son simples de aprender para las niñas con AD/HD. Al contrario algunas de ellas requieren de un aprendizaje mas lento que traerá repercusiones no solo en la casa sino también en la escuela y frente a sus compañeros. En combinación, todas estas dificultades en el desarrollo explicaran porque las niñas con AD/HD son consideradas generalmente como inmaduras. Estos retrasos en la maduración se manifiestan por ejemplo en la preferencia de las niñas por jugar con juguetes o niños de menor edad. Una niña con AD/HD tardara mas en descifrar la hora en un reloj analógico, en diferenciar la mano izquierda de la derecha y en organizar sus útiles para la escuela. Serán niñas que necesitaran de un apoyo mayor de sus padres y comprensión de los maestros. Se preguntan a si mismas: ¿Porqué aquellas cosas que parecen ser tan fáciles para mis compañeros son tan difíciles para mi? Los padres deberán apoyar a sus hijas recordándoles siempre que cada persona tiene su propio tiempo para aprender, asegurándoles que lograran a su tiempo y con practica desarrollar cada una de las habilidades.
Muchas niñas con AD/HD tienen dificultades para aplicar determinada estrategia o habilidad aprendida en una situación determinada a otra similar. Toda nueva situación enfrenta al niño a un nuevo problema que deberá resolver, un nuevo desafío. Es el desafío de un niña con AD/HD el crear un mundo predecible para ella. Es por ello que es de vital importancia el apoyo de un adulto que le ayude a generalizar sus experiencias a otras similares.
Otra habilidad muy importante que deberá desarrollar la niña para ser adulta será la de controlar y monitorear su propia conducta. La habilidad de evaluar su modo de relacionarse con los demás y ajustarlo a las distintas situaciones y personas. Comprender el impacto que tienen sus conductas en sus compañeros o maestros. Esta habilidad es una de las mas difíciles a desarrollar para una niña con AD/HD.
Otra de las dificultades con la que se enfrenta una niña con AD/HD es la de realizar mas de una cosa simultáneamente. Una de las grandes dificultades que tienen es la de priorizar entre los distintos estímulos que le llegan con la misma intensidad. Es de gran importancia ya que el estimulo en el cual debe enfocar la atención (lección de la maestra), no es necesariamente el mas interesante para la niña con AD/HD. El estimulo "correcto", puede no estimular suficientemente su cerebro, por lo que no se siente motivada a prestar atención a eso. La dificultad que presenta por tanto no es la distracción o un corto periodo de atención, sino que se refiere al regular la atención de modo que puede focalizarla en un estimulo menos interesante para ella.
A su vez, las transiciones suelen ser difíciles de enfrentar y manejar para una niña con AD/HD (de la escuela a la casa). Luego de pasar todo el ida en el colegio, ajustándose a la estructura del mismo y controlándose, la niña necesitara de un tiempo (descompresión) para lograr un nuevo equilibrio en la casa, ya que pasa a otro ambiente menos estructurado.
Es de gran importancia que una niña con AD/HD tenga una cierta rutina o estructura. La organización de una rutina luego de la escuela es de gran ayuda para estas niñas. Cuanto mayor información tenga la niña con AD/HD acerca de lo que se espera de ella, cuales son las conductas aceptadas, y las consecuencias de un comportamiento inadecuado, mas seguro y predecible sentirá el mundo.
Es de gran importancia regular el nivel de estímulos que recibe la niña con AD/HD. Una baja estimulación no permitirá que su cerebro funcione óptimamente, de hecho, un ambiente de poca estimulación hará que la niña cree ruidos, conflictos, caos y excitación. Incapaz de regular cuidadosamente el nivel de estimulación que necesita para un funcionamiento cerebral optimo, tiende a ir de un estado de euforia y excitación a una búsqueda desesperada de soledad y aislamiento.
El impacto de una hipersensibilidad del sistema nervioso: si bien no todas las niñas con AD/HD entran dentro de esta categoría, para muchas de ellas es el mayor desafío neurobiologico que deben enfrentar. (hipersensibilidad al tacto, a los olores, a las texturas, a los ruidos, dificultades con el control de esfínteres y constantes quejas de dolores físicos, en especial dolor de cabeza y de estomago.)
La experiencia interna de una niña con AD/HD es comúnmente de caos y desorganización, una gran cantidad de ideas y sentimientos pasan por sus cabezas y les dificultan su pensamiento. Este sentimiento de desorganización y caos muchas veces se manifiesta en sus objetos personales, en el desorden y desprolijidad de sus escritorios, de su cuarto y también de su escritura. Algunas niñas con AD/HD, se sienten tan incomodas con estos sentimientos de caos que buscan diferentes maneras para compensarlo. Una de las maneras de controlar sus ideas y sentimientos es el imponer un orden obsesivo a las cosas externas. De esta manera crea una estructura obsesiva para mantener un sentimiento de control sobre si misma. Este comportamiento rígido hace que deje de lado la creatividad y la espontaneidad. Estas conductas la lleva a un alto nivel de estrés y de ansiedad.
Generalmente son los síntomas de ansiedad y de depresión los que llevan a los padres y maestros a consultar por la niña. De hecho, es la presencia de estos síntomas los que hacen que muchas veces se deje de lado el diagnostico de AD/HD. Sin embargo, son las frases de muchas niñas como "soy un desastre", "odio mi vida", las que pueden estar respondiendo a la vergüenza y frustración que vive una niña con AD/HD. De hecho, puede ser muy desmoralizador (frustrante) el darse cuenta de que sin importar cuan inteligente puede ser, no logrará controlar sus sentimientos y conductas. Son las niñas, mas propensas a desarrollar problemas psicológicos o emocionales que los niños.
Las necesidades de una niña con AD/HD parecen ser insaciables. Muchas veces, padres y maestros pierden la paciencia, se irritan y sienten impotencia frente a la dificultad de sus hijas. Sienten que están perdiendo tiempo, mucha energía y atención sin ver resultados. Si bien estas niñas presentan mas necesidades que las niñas sin AD/HD, se les debe enseñar gradualmente técnicas para calmarse y controlar su propia conducta. El apoyo y sostén a estas niñas debe incluir necesariamente tareas y lecciones en las cuales se les enseñe a autodirigirse y actuar sin la necesidad de pedir ayuda del otro en todo momento.Por ejemplo, si bien puede necesitar realizar las tareas escolares en la cocina, vigilada por su madre, en un entorno estructurado, no necesitaría realizar cada uno de los ejercicios a su lado.
Escuela:
Las niñas con AD/HD presentan dificultades en las siguientes funciones esenciales para el aprendizaje escolar:
- Iniciar, organizar y priorizar tareas: Podemos observarlo en la dificultad para calcular los tiempo para desayunar e ir a la escuela, organizar proyectos a largo plazo, etc.
Principalmente se observa esta dificultad en el manejo del tiempo, la organización y secuenciación de las tareas a realizar para lograr un objetivo. Los padres y maestros deben ayudar a la niña a planear sus experiencias, y tomar sus decisiones. (Ejemplo, si la niña debe regresar inmediatamente de la escuela a la casa recordárselo antes de salir y llamarle la atención sobre las posibles distracciones que puede encontrar en el camino.)- Focalizar y sostener la atención en determinadas tareas.- Sostener el alerta, esfuerzo y la velocidad de procesamiento.- Manejar las emociones y la frustración.- Acceso a la memoria inmediata: Si bien la niña con AD/HD acostumbra tener dificultades para recordar tareas, materiales y libros, tablas de multiplicar, o una secuencia de pasos a realizar, generalmente, la respuesta "me olvide", se refiere mas a una incapacidad para acceder a la información que esta en su memoria cuando al necesita.- Monitorear y controlar el discurso y las conductas.
El impacto del AD/HD en estas funciones crea obstáculos en el rendimiento escolar.Una niña con AD/HD puede no tener ninguna dificultad para entender el material, si bien no logra expresar lo que sabe y conoce del mismo. Al ser incapaz de organizar sus pensamientos o de organizar un trabajo o proyecto a largo plazo, sin importar cuan inteligente sea, no podrá desempeñarse adecuadamente en el aula. Es una experiencia muy frustrante para una niña que comprende las lecciones y se esfuerza cuanto puede por progresar.- Puede ser de mucha ayuda para un niña con AD/HD que el ambiente o el entorno donde trabaje sea simple y sencillo, de manera que no se distraiga con juguetes, colores o libros.- Ayudarla a crear su propia rutina estructurada, un sistema que considere atractivo y divertido. A colocar los libros y materiales para la escuela el día anterior, etc.- Para la lectoescritura, un programa de procesamiento de palabras en la computadora puede ser un gran beneficio para estas niñas, para compensar sus dificultades con la motricidad fina y la desprolijidad.- Con respecto a las evaluaciones, la posibilidad de un tiempo mayor para terminar la prueba y un lugar alternativo para realizarla separada de sus compañeras puede ser de gran ayuda. En algunos casos, las pruebas orales pueden ser beneficiosas.- En muchos casos, la niña con AD/HD es incapaz de escuchar la lección del profesor y tomar notas al mismo tiempo, por lo que se debe hablar con la maestra y acordar un método por el cual se la pueda ayudar y facilitar los apuntes de clase.- La lectura de textos en silencio en clase puede ser de mucha dificultad para las niñas con AD/HD quienes no lograrían comprender el texto adecuadamente. Por lo que seria muy útil si la niña pudiera leer el texto para ella en voz alta.
El rol de los padres:Consiste, junto con brindar apoyo y cariño, en dar mensajes a sus hijas acerca de cómo deben comportarse en las distintas situaciones de la vida. La forma en que se corrige a una niña junto con el momento en el que se hace suelen ser fundamentales y marcan la diferencia. Se debe tratar de no criticar a la niña y principalmente valorar y reconocer su esfuerzo en toda ocasión que se pueda.
Hay una gran cantidad de factores que hacen que una niña con AD/HD logre adaptarse adecuadamente.En general, niñas con AD/HD que crecen en hogares en donde hay buena comunicación, respeto mutuo, valoración y reconocimiento de las experiencias de cada niño, padres que practican determinada disciplina y que ponen limites apropiados, tienen un buen pronostico.
Pre- escolar:
Tipo predominantemente Hiperactivo/ Impulsivo:- Dificultades con el sueño, para irse a dormir y para despertarse.- Niños descriptos como demandantes y difíciles de manejar.- Participan en actividades riegosas como trepar o saltar.- Son sumamente activas físicamente.
- La hiperactividad puede manifestarse en la niña como una hiperverborragia.- Algunas niñas con AD/HD pueden tener problemas con sus compañeras por ser muy peleadoras y controladoras.- Son niñas que no se contentan con nada con un "temperamento difícil ".- Es fácilmente observable en el aula. Son niñas con una gran cantidad de energía y actividad física, corren por el aula. Nunca permanecen mucho tiempo en una misma actividad o jugando con un determinado juguete. Pasan de una actividad a otra sin "engancharse" con ninguna. Niñas que no permanecen sentadas.- Acostumbran a ser mandonas y agresivas.- Son niñas que buscan dominar todas las situaciones, hacen preguntas e interrumpen constantemente.- Son inconstantes y les cuesta pasar de una actividad a otra y terminarlas a tiempo.- Lloran y se irritan fácilmente.- Tienen gran dificultad para controlar sus reacciones.- Su estado de animo y sus reacciones son impredecibles.
Tipo predominantemente Desatento:- Niñas que se muestran tímidas y aisladas del resto de sus pares, juegan solas.- Son niñas que muchas veces se encuentran sentadas al final del aula, no causan problema alguno, si bien, no comprenden las lecciones de la maestra porque sus mentes están en otro lado.- Se observa junto con la timidez en las niñas ansiedad de separación, temor a alejarse de su madre.- Prefieren el juego solitario- Tienen dificultades para pasar de una actividad a otra.- Se distraen fácilmente.- Pierden sus cosas, ropa, útiles, zapatillas, etc.- "Están en la luna".- Por momentos pueden estar muy concentradas en una actividad o juego y perder noción de lo que pasa a su alrededor, cuando se les llama la atención parecen confundidas.- Son niñas a las que les cuesta adaptarse, les cuesta el momento de la siesta y de la merienda en la clase.- Actividades como viajes y paseos extracurriculares pueden ser problemáticos, ya que les cuesta salir de la rutina.
Pueden tener dificultades tanto para expresarse en publico como un retraso en el lenguaje.Tienen dificultades para escuchar una historia o cuento que se les lea así como para prestar atención y comprender consignas.Les cuesta expresarse y hablar de lo sucedido en la escuela o en la casa.
El diagnostico de un preescolar con AD/HD no es fácil. Muchas de las conductas descriptas se presentan en el niño en determinadas situaciones, en general se manifiestan mas en la casa.
Una vez que una niña ha sido diagnosticada con AD/HD hay pasos a seguir para lograr que la niña progrese tanto en la escuela como en su casa:
1- Informase uno mismo, acerca del AD/HD: Tanto padres y maestro necesitan educarse en el tema, sus síntomas, como manejar al niño, que se debe hacer y que no, etc.2- Ser optimistas: recordar que son las conductas de la niña el problema y no la niña en si. Muchas niñas crecen pensando que son malas, poco inteligentes o que hay algo malo en ellas en consecuencia de los comentarios negativos de sus padres y maestros.3- Aprender acerca de cómo deben tratar a la niña.4- Aprender técnicas para lograr manejar a la niña. 5- Elegir las actividades adecuadas para la niña con la ayuda de un profesional.
Manejar situaciones o conductas fuera de control :- Deben ser tratadas con firmeza y constancia.- Un tiempo fuera, aislada del resto o el ignorar su conducta puede ser de gran ayuda para que la
niña se calme.- El sostenes a la niña entre los brazos hasta que se calme también puede ser de gran ayuda, si bien en ningún caso es apropiado y recomendado el castigo físico.
Para trabajar con niñas con AD/HD es de gran importancia anticipar un plan ante situaciones difíciles o problemáticas. Tales situaciones pueden ser:- Irse a dormir: limites firmes, constancia y rutina establecida.- Comidas.- Hábitos de higiene.- Interacción con otros niños.- Quedarse solos con niños mas pequeños.
Asesoramiento para el docente que tiene a su cargo un niño con problemas de trastorno atencional, con o sin hiperquinesia. (A.D.H.D) (pautas generales de trabajo en el aula)
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1) Sentar al alumno lo mas cercano al frente del aula, bajo la actitud inmediata del maestro, que de esa manera lo controlará con su presencia e indicaciones.
2) Deberá elegirse y sentar, en los bancos cercanos, a compañeros atentos y organizados. Nunca dejarlo junto a otros niños con problemas similares, puesto que se observará potenciación de la sintomatología descripta y se podrá conseguir el caos conductual de este grupo y del resto de sus compañeros.
3) Organizar la clase con actividades e ilustraciones diversas y en posible de la mayor cantidad de estímulos visuales y sonoros. Debemos recordar que son, como la mayoría de los niños de la actual generación, adictos a la T.V. y o a la P.C. y están acostumbrados a la sobrecarga de estímulos que les envían estos aparatos electrónicos.
4) Recordar que neurológicamente, la atención no puede mantenerse durante mucho tiempo con una sola temática, dado que esto provoca aburrimiento y distracción en cualquier ser humano y en especial en estos alumnos. Se debe variar el enfoque y si es posible la actividad académica dentro del período de tiempo que dura la clase del Docente. Esto generará mayor interés y por ende mayor atención del alumno desatento y también al que no lo es.
5) No permitir que se desorganice, ni en su tarea ni con los útiles escolares, ni con la ropa de abrigo o de gimnasia. Es fundamental que se le haga cumplir el ritmo de los demás compañeros de curso, estimulando pautas imitativas adecuadas.
6) Recordar que los estímulos visuales generan en estos niños la mejor comprensión y entonces será la vía sensorial adecuada y de mayor jerarquía a estimular.
7) Dirigirse al alumno con consignas claras y de ser posible, hacerlas repetir y también leerle antes de cualquier evaluación o examen de conocimientos. Esto aumentará sus posibilidades de entenderlas y por ende responder adecuadamente.
8) Cuando realiza algo que a criterio del Docente es satisfactorio o muy satisfactorio, dígaselo a él y de ser posible que lo oigan los compañeros de aula. Recordarle que es inteligente y que con esfuerzo y organización puede lograr lo que de él espera su familia y la sociedad. También habrá que hacérselo notar a la familia, que está acostumbrada a dificultades y pocos logros del niño. Esto redundará en su debilitada autoestima en forma muy positiva.
9) Si cumple con las tareas o vemos esfuerzos importantes para conseguirlo, deberá ser estimulado y premiado con incentivos acordes, no desmesurados, pero que le dejen la impresión del premio a su esfuerzo y dedicación.
10) De ser necesario , porque el niño está medicado, el docente deberá hacerle recordar de la toma de los medicamentos que necesariamente, a nuestro criterio, deberá ingerir. Los medicamentos específicos para la mejoría de este Síndrome de A.D.H.D..tienen promedio una vida útil de 4 horas. Si el Docente observa que es mayor el tiempo sin medicación , deberá advertírselo a los padres que deberían concurrir al Neuropediatra a los efectos de corregir dosis o formas de administración. Por último repito un concepto muy utilizado en mis trabajos y es que “ los medicamentos usados adecuadamente, generan mejorías que solo el tiempo y los resultados obtenidos con nuestros pequeños pacientes, nos darán la pauta de sus beneficios, sin temer a su administración , cuando fueron indicados por un profesional responsable”.-
Trastorno por Déficit de la Atención. Un resumen actualizado
Héctor Roberto Biaggi
Introducción
El Trastorno por Déficit de la Atención con o sin Hiperactividad es una de las condiciones psiquiátricas más comunes de la niñez. Es un trastorno muy importante, ya que representa hasta un 50% de los niños vistos en clínicas de psiquiatría de niños y adolescentes en los Estados Unidos. Interfiere en muchas áreas de la vida de los pacientes. Si no se trata, predispone al niño a desarrollar otras condiciones de índole psiquiátrica y social más tarde en sus vidas.Es importante notar que se puede tratar efectivamente.La condición no sólo es un reto para los profesionales de la salud mental de niños y adolescentes, sino también para aquellos que se dedican al tratamiento de adultos. De un 60 a 70% de los niños afectados continúan con el trastorno una vez que se convierten en adultos. Su impacto en la sociedad es enorme en términos de costo económico, estrés familiar, conflictos escolares y/o dificultades en el trabajo.Este trabajo trata de resumir el conocimento actual del trastorno. Se logró por medio del estudio de artículos, libros y otras publicaciones, la mayoría aparecidos en los últimos cinco años. El trabajo se divide en seis secciones:Definición del síndrome y breve historia clasificatoriaEpidemiología y comorbilidadEtiologíaTratamiento farmacológicoManejo clínico
Conclusión
Contiene una bibliografía para aquellas personas interesadas en el manejo clínico e investigación más a fondo sobre el tema.
Definición del síndrome y breve historia clasificatoria
El Trastorno por Déficit de la Atención (conocido como ADD por sus siglas en inglés) es un síndrome
que ha cambiado definiciones a través de la historia. Antes la condición se conocía como “Disfunción Mínima Cerebral”, “Hiperquinesis” o simplemente como el “Síndrome del Niño Hiperactivo”. Las anormalidades en el comportamiento incluían, pero no estaban limitadas, a la hiperactividad, inatención, distractabilidad, reacciones súbditas de coraje, hostilidad, “immadurez”, relaciones conflictivas con compañeros, desafíos, desobediencia, problemas severos de conducta o delincuencia, junto a la “dislexia” y otros “problemas del aprendizaje”.(51)Para 1980 se publicó en los Estados Unidos el Manual de Diagnóstico y Estadística III (DSM-III), donde por primera vez se define el síndrome utilizando una serie de síntomas similar a las características anteriores. Se denomina como el “Trastorno por Déficit de la Atención” (ADD), agrupando otros problemas de comportamiento bajo la categoría de Trastornos de la Conducta. El DSM-III estableció que “las características esenciales son signos de inatención e impulsividad percibidas como anormales desde un punto de vista del desarrollo”.(2) La hiperactividad se describía como presente con frecuencia (ADD-H), pero no era esencial para el diagnóstico.Luego de un breve párrafo donde se describe la condición, se requería al menos tres de cinco síntomas de inatención, tres de seis síntomas de impulsividad, y al menos dos de cinco síntomas de hiperactividad. El DSM-III completó la descripción del diagnóstico especificando que la condición tenía que comenzar antes de los siete años y durar al menos seis meses. La presencia de otras condiciones clínicas como la esquizofrenia, trastornos de tipo afectivo o retardación mental severa tenían que ser descartadas.En el DSM-III los síntomas fueron agrupados bajo titulares de inatención, impulsividad e hiperactividad, en un modelo tridimensional. Se conocía el diagnóstico en adultos como “Trastorno y Déficit de la Atención tipo Residual”, y se le dejaba al clínico determinar qué tipo de comportamientos era relevante mencionar cuando se consideraban las áreas de la inatención e impulsividad en adultos.La versión revisada del DSM-III (DSM-III-R) publicada en el 1987(3) introdujo varias modificaciones al diagnóstico. Se le cambió el nombre al Trastorno por Déficit de la Atención, llamándole “Trastorno por Déficit de la Atención e Hiperactividad” (ADHD), clasificada como uno de tres diagnósticos del grupo de los trastornos del comportamiento, junto a los Trastornos de la Conducta y de tipo Oposicional.El DSM-III-R agrupó en una sola área todos los síntomas en lugar de dividirlos en tres áreas, cambiando el modelo a uno de tipo unidimensional. El clínico debía asegurarse que al menos ocho de catorce síntomas estuvieran presentes para así hacer el diagnóstico. Estos catorce síntomas eran básicamente los dieciséis descritos en el DSM-III con un poco de refinamiento.El DSM-III y el DSM-III-R definieron el síndrome en términos de la atención, impulsividad y (casi siempre) hiperactividad. Las características descritas como “asociadas” eran los síntomas descritos en definiciones previas como la “disfunción mínima cerebral” y el “síndrome del niño hiperactivo”.Ya para 1994 la edición del 1994 o DSM IV(4) clasifica a la condición dentro del grupo de condiciones tituladas “Déficit de Atención y Trastornos del Comportamiento”, corrigiendo la posible interpretación anterior del DSM III-R que implicaba que todos los niños con la condición tenían problemas de comportamiento.El trastorno entonces se conoce como el Déficit de la Atención con o sin Hiperactividad (AD/HD), dividiendo los síntomas en dos grupos: “Atención” e “Hiperactividad-Impulsividad”. Es así que se introduce un modelo bidimensional. Cada grupo contiene nueve síntomas posibles, con seis de hiperactividad y tres de impulsividad en el segundo grupo. Utilizando estos dos grupos, el DSM-IV identifica tres subtipos de ADHD:ADHD Tipo Combinado: Esta categoría se utiliza si al menos seis síntomas de Atención y seis síntomas de Hiperactividad-Impulsividad están presentes por un mínimo de seis meses. La mayoría de los niños y los adolescentes tienen el tipo combinado.ADHD Tipo Inatención Predominante: Usado si al menos seis síntomas de atención (pero menos de seis en el ámbito Hiperactivo e Impulsivo) están presentes por un mínimo de seis meses.
ADHD Tipo Hiperactivo-Impulsivo: Usado si al menos seis síntomas de Hiperactividad-Impulsividad (pero menos de seis en el ámbito de la atención) están presentes por un mínimo de seis meses.Una consecuencia práctica del desarrollo histórico de la definición del Déficit de Atención/Trastorno de Hiperactividad es que previo al DSM-III o 1980 no se dividió este síndrome de otras condiciones como el Trastorno de la Conducta (CD), Desafío Oposicional (ODD) y las Dificultades Específicas del Desarrollo (SDD). Esto quiere decir que estudios anteriores no nos pueden decir nada sobre la etiología, epidemiología, correlaciones biológicas, historia natural o respuesta a tratamientos de trastornos “puros” como el ADHD, ODD, CD o los SDD. Lo más que nos pueden decir es algo sobre un conjunto de síndromes diversos.Al menos podemos inferir correctamente que todas estas condiciones tienden a ocurrir conjuntamente, esto es, es probable que un niño con AD/HD sufra de las otras condiciones descritas.Como se puede apreciar al estudiar el DSM-IV, el síndrome de AD/DH es un conjunto de síntomas. Se “dice” que el paciente sufre de la condición si “un número” de oraciones son ciertas. Parafraseando al Dr. Paul Wender, el sistema clasificatorio es uno de tipo “poliético”. A manera de ejemplo, el trastorno está presente si dos de los síntomas A, B, C, D o E están presentes. Por lo tanto podemos tener el caso de dos pacientes con AD/HD que tienen la condición, pero son diferentes; uno de ellos puede tener los síntomas A y D, mientras el otro tiene los síntomas B y C, A y B o B y E, entre otras combinaciones.En este sentido la condición es similar a la fiebre reumática, diagnosticada cuando el paciente tiene uno de cinco signos clínicos principales: poliartritis, carditis, eritema marginosa, corea y nódulos subcutáneos, todos síntomas causados por diferentes variedades de estreptococo tipo A. Demás está decir que dependiendo del tipo de síntoma, diferente va a ser la historia natural de la enfermedad. Aquellos que sufran de carditis tendrán un pronóstico más grave que las personas que no tengan este síntoma.Paralelamente entonces pensamos en el trastorno. Es una creencia común que aquellos pacientes que tengan más hiperactividad que inatención son más sensitivos al tratamiento con estimulantes. ¿No estaremos entonces ante dos o más tipos de variantes con diferentes agentes etiológicos, cuyo cuadro se describe dentro del marco de ADD? Una aseveración más acertada sería el aceptar que hay diferentes agentes etiológicos en el desarrollo de esta condición, como se discutirá en otra sección del artículo.
Epidemiología y comorbilidad
Se ha dicho que AD/HD es una condición psiquiátrica común que afecta entre un 2% de los niños en cuidado primario hasta un 6-9% de todos los niños en edad escolar de acuerdo con estudios masivos en los Estados Unidos.(11) Una cifra citada frecuentemente en los Estados Unidos es que más de dos millones de niños o entre un 3 a 5% de ellos sufren de la enfermedad.(34)En otros países la situación parece ser diferente, al menos en la frecuencia con que se hace el diagnóstico y la facilidad con que se recetan medicamentos para la condición. Es conocido que los clínicos británicos no diagnostican la condición tan frecuentemente como los estadounidenses, una diferencia que podría reducirse si se usara el mismo sistema clasificatorio.(38) Otros países, sin embargo han demostrado tener tasas de incidencia más alta. A manera de ejemplo, se cree que la prevalencia de ADHD entre los niños de escuela primaria en la provincia de Kaohsiung en Taiwán es de un 9.9%.(54) De igual forma, se ha visto que cuando se le preguntó a las maestras de Italia que noten la frecuencia de síntomas sugestivos de ADHD entre sus pupilos, un 4% de los niños se consideraron como casos “parecidos” a la condición, mientras que un 7% adicional fueron catalogados como casos “posibles”.(23)Hay que mencionar que a pesar de que los estudios citados anteriormente son recientes, en la literatura hay una alta variabilidad en la prevalencia del trastorno. Esto se debe a diferencias de metodología así como a la utilización de instrumentos o cuestionarios que cambian con el tiempo. Por ejemplo, uno de
los cuestionarios más populares utilizado en los Estados Unidos es la forma abreviada de la escala de Conners, versión de los maestros. Estudios preliminares con el instrumento en 1974 - antes de la publicación del DSM-III - recomendaban que aquellos resultados con una puntuación igual o mayor de 15 eran indicativos de un niño “hiperactivo”.(44) Para 1985, sin embargo, otro estudio revisó el instrumento y encontraron que aunque la puntuación fracasaba en reconocer a los niños predominantemente inatentos de los impulsivos, la puntuación era muy baja, y por ende la escala era demasiado sensitiva en la detección de la condición.(48)De igual manera los cambios clasificatorios traídos por el Manual de Diagnóstico y Estadística publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría causan variabilidad en los estudios de prevalencia. Cuando se compara la cantidad de niños identificados en una muestra escolar utilizando las definiciones del DSM-III-R y la del DSM-IV se puede observar un aumento de hasta un 57% en la cantidad de niños con el síndrome.(53)Aun así podemos concluir que el síndrome es común en la niñez, es mucho más común en varones que en mujeres y la prevalencia parece ser mayor en niños de clases socioeconómicas bajas. Esta última aseveración puede que esté asociada a la teoría conocida como “downward drift” que ha sido utilizada para explicar la aparente mayor representación de esquizofrénicos en clases sociales bajas de los Estados Unidos. De acuerdo a la teoría es posible que los padres de los niños con la condición tengan una más alta proporción de personas afectadas con el síndrome, lo que los incapacita para lograr una mejor educación y por ende una mejor remuneración.En términos de comorbilidad o asociación de otros diagnósticos psiquiátricos con AD/HD, hay que mencionar la investigación del Dr. Biederman, de la Unidad de Psicofarmacología Pediátrica del Hospital General de Massachusetts, en Boston.(10) En este estudio los autores hicieron una investigación sistemática de la literatura psiquiátrica y psicológica para así encontrar estudios relacionados con la comorbilidad del desorden. Como era de esperarse, se encontró una correlación significativa con trastornos de la conducta (CD), desafío oposicional (ODD), depresivos, ansiedad, dificultades con el aprendizaje y otras condiciones como la retardación mental, el síndrome de Tourette y el trastorno de la personalidad de tipo fronterizo.Wolraich y col. calculó en su estudio que del total de todos los niños identificados por maestras como casos positivos de AD/HD, 30% sufrían de ODD, 15.6% de CD y 21.6% de un cuadro combinado de ansiedad y depresión.En un segundo estudio, el Dr. Biederman(9) comparó tres grupos diferentes de adultos para así determinar si los hallazgos clínicos de los adultos con la condición eran similares al de los niños, prueba que demostraría la validez del diagnóstico en este grupo. Los resultados del estudio demostraron que los adultos con ADHD tenían un patrón demográfico, psicosocial, psiquiátrico y cognitivo que reflejaba hallazgos muy bien documentados en niños con la condición. Se estima que de un 60 a un 70% de los niños con AD/HD continúan con el diagnóstico una vez que son adultos (Wender, 1995).Sabemos que entre los adultos casi la mitad (44%) de los pacientes con AD/HD sufren de problemas de conducta. Si presumimos que muchos de estos casos por definición tienen problemas con la ley, entonces esperamos que en las prisiones haya una mayor representación de la condición entre los reos. Éste fue el caso en el estudio hecho por Eyestone & Howell, donde encontraron que tanto la depresión como desórdenes de AD/HD eran comunes, afectando a un cuarto de la población penal. Ambas condiciones tuvieron una correlación significativa entre ellas.(22)
Etiología
Hay una gran variedad de teorías que intentan explicar las causas del síndrome de AD/HD. Entre ellas, las más prominentes hasta ahora son la teoría de un desorden fisiológico del nivel de catecolaminas y la genética. Se han mencionado otras razones como la de los efectos que pueden causar en el
comportamiento los traumas, niveles altos de plomo y los alimentos. En esta sección se discuten brevemente estudios radiológicos modernos que ayudan a discernir diferencias metabólicas en aquellos pacientes que sufren de la condición.Hay que tener en cuenta que los primeros intentos de correlacionar la condición con un defecto intrínseco de tipo neurológico se remontan a los años 1917 y 1918. Se cree que durante este período se describió por primera vez el síndrome de una forma generalizada entre un sector amplio de la población. Luego de un brote extenso de encefalitis letárgica (von Econo's Encephalitis), los niños que sobrevivieron desarrollaron un cuadro similar al desorden conocido como Disfunción Mínima Cerebral, mientras que los adultos tuvieron un síndrome similar al de la enfermedad de Parkinson. Hoy en día se cree que este tipo de resultado tanto en niños como en adultos pudo deberse a la destrucción selectiva de las neuronas generadoras de la dopamina, creando un cuadro de hiperquinesia en los niños y bradiquinesia en los adultos.Por muchos años, el hecho que medicinas estimulantes, cuyo modo de acción está ligado al sistema dopaminérgico y noradrenérgico, sean efectivas en el tratamiento de este síndrome nos ha llevado a la hipótesis de las catecolaminas en los pacientes que sufren de AD/HD.Sabemos que estímulos externos activan tanto el sistema central de norepinefrina como el sistema periférico de tipo simpático. De igual forma, desde un punto de vista neuroanatómico sabemos que los centros de atención en el cerebro que se encuentran tanto en el área posterior del cerebro (encargada de cambiar de estímulos no significativos a significativos) como la anterior o frontal (la parte “ejecutiva” de la atención) utilizan las catecolaminas como un ingrediente esencial en la transmisión de mensajes. Se sabe que el sistema frontal está regulado por la dopamina (DA) desde el núcleo VTA (Ventral Tegmental Area), mientras que el sistema posterior está regulado por la norepinefrina (NE) desde el núcleo LC (Locus Ceruleus).(37) Conectando ambos núcleos hay fibras con alto contenido de serotonina (5HT).Dada la capacidad de las anfetaminas para aumentar los niveles de NE y DA, la actual teoría es que hay una deficiencia de ambos neurotransmisores en los cerebros de los pacientes con AD/HD. Otra escuela de pensamiento, sin embargo, postula que la condición está más relacionada con una disfunción de la corteza prefrontal (y por ende dopaminérgico) con una contribución mínima del sistema noradrenérgico.Al medir los metabolitos de DA, NE y 5HT en el líquido cefalorraquídeo, plasma y orina, Castellanos y su equipo fueron capaces de hallar una correlación significativa entre los niveles de estos y medidas de agresión e impulsividad/hiperactividad.(16) Esta correlación, sin embargo, ocurrió en una dirección inesperada: tanto los niveles de 5HIAA (metabolito de 5HT) como HVA (metabolito de DA) estaban aumentados en pacientes con niveles altos de escalas de agresión e hiperactividad respectivamente.Se ha descrito también sistemas asimétricos de control neural donde la influencia dopaminérgica está envuelta con el hemisferio cerebral izquierdo mientras que el sistema noradrenérgico envuelve al hemisferio cerebral derecho. De acuerdo con este modelo, los niveles de dopamina en pacientes con la condición están disminuidos mientras que los niveles de norepinefrina están elevados.(29)Estudios de electroencefalogramas (EEG) tienden a confirmar problemas con el sistema noradrenérgico. Si el núcleo del LC se destruye en los monos, el componente P3 de los potenciales relacionados a eventos (ERP) es eliminado;(36) en los humanos este componente del ERP se relaciona con el procesamiento de estímulos relacionados a la atención. En los pacientes con la condición se encuentran anormalidades que constan de pequeñas señales de amplitud en el área P3 del cerebro. Al administrar 10 mgs de Ritalina las anormalidades desaparecen.(49)Desde un punto de vista genético, hay un aparente aumento del trastorno en los familiares de las personas afectadas. Son numerosos los estudios en la literatura norteamericana donde se trata este tema desde la perspectiva de los estudios de tipo familiar, de gemelos y adoptivos. Se ha estimado que la probabilidad de heredar la condición si uno de los padres sufre de ella es de 55 a 92%. La concordancia entre gemelos monozigóticos es de 51%, mientras que en los dizigóticos es de 33%.(15)
La exposición a niveles tóxicos de plomo es mencionada(33) y se cree que una concentración alta está relacionada con la condición. De igual manera hay estudios que han tratado de correlacionar los efectos de la dieta en el tratamiento de la condición,(12) pero es la impresión de este autor que estas áreas son controversiales y que se necesita más estudios en esta área. Se sabe que hay una incidencia un poco mayor de problemas metabólicos relacionados con la tiroide (5%) en niños con AD/HD cuando se comparan con la población en general (menos de un 1%).(50)En cuanto a estudios radiológicos avanzados, se han visto reducciones tanto globales como regionales en la utilización de glucosa por el cerebro en aquellos pacientes que sufren de AD/HD.Hay diferencias en la utilización de glucosa en el lóbulo frontal de pacientes que sufren del trastorno cuando se comparan con personas sin la condición.(55)Por medio de estudios como la tomografía de emisiones tipo positrón (PET Scan, por sus siglas en inglés) Matochik y su equipo(30) trataron de encontrar algún efecto del uso de anfetaminas a nivel metabólico en el cerebro, pero no encontraron cambios significativos en la utilización de glucosa.Más interesantes, sin embargo, son los estudios de asimetría en el núcleo caudal por medio de imágenes de resonancia magnética (MRI). Mientras que un 72% de niños normales mostraron una asimetría donde el núcleo caudal derecho es más grande que el izquierdo, un 63% de los niños con hiperactividad mostraron una correlación inversa, esto es, el núcleo caudal izquierdo era más pequeño que el derecho.(28) Esto concuerda con la teoría asimétrica de control del cerebro, donde la dopamina es más activa en el lado izquierdo mientras la norepinefrina lo es en el lado derecho. De los dos neurotransmisores, se cree que la dopamina juega un papel más importante en el trastorno.Estructuras anteriores del corpus callosum son más pequeñas en los niños con el diagnóstico cuando se comparan con niños sin la condición.(24)
Tratamiento farmacológico
Las anfetaminas
Los estimulantes o anfetaminas es la modalidad de tratamiento más común en el trastorno de AD/HD. Su uso en los Estados Unidos es amplio y de todas las anfetaminas, el metilfenidato (Ritalina) es recetado en un 90% de los casos.(19) Dentro de esta categoría también se encuentran la dextroanfetamina (Dexedrine), pemolina (Cylert), y recientemente el Adderal (una combinación de anfetaminas con dextroanfetaminas). Otro grupo de medicinas igualmente efectivas en el tratamiento de esta condición son los antidepresivos de tipo tricíclicos (imipramina, desipramina, norpramina) y el bupropion (Wellbutrin), un antidepresivo cuyo mecanismo de acción es principalmente noradrenérgico. La guanfacina (Tenex) y la clonidina (Catapres) son otros tipos de drogas utilizadas en el trastorno por déficit de la atención.
Breve historia de las anfetaminas
El uso de medicinas simpatomiméticas para el tratamiento de niños con desórdenes del comportamiento se remonta a 1937, cuando Bradley describió sus efectos en niños y adolescentes de un programa residencial de tratamiento. En aquel entonces Bradley administró sulfato de anfetamina (benzedrina) y notó que el tratamiento aumentaba la habilidad académica de los estudiantes al mismo tiempo que disminuía su actividad.(13) Bradley continuó publicando anécdotas sobre el uso de esta sustancia, y no fue hasta mediados de la década de los setenta que el interés en las mismas aumentó luego de los estudios más formales hechos en las décadas de 1960 y 1970.El metilfenidato se sintetiza por primera vez en 1944 como un derivado de la anfetamina. A principios de la década de 1960 la casa farmacéutica Ciba-Geigy mercadea su uso para tratar de mejorar la memoria en los pacientes geriátricos. La similaridad química de este compuesto con la
dextroanfetamina sugirió posteriormente su uso en pacientes con disturbios severos de comportamiento, y eventualmente se pudo probar su efectividad.Siendo el efecto de las anfetaminas de tipo eufórico en personas que no sufren de la condición, su uso está altamente regulado en los Estados Unidos. Para que un médico pueda recetarlas necesita estar matriculado con el Gobierno a través del DEA (Drug Enforcement Administration) y en varios Estados se necesitan recetas con tres copias para así poder detectar patrones de uso ilícito. Este sistema también facilita el hacer investigaciones en cuanto a la frecuencia del uso en distintas áreas geográficas de los Estados Unidos.
Mecanismo de acción
Se sabe que las anfetaminas son simpatomiméticas, y como tales tienden a aumentar la comunicación intercelular de las neuronas. No solamente estimulan directamente los receptores postsinápticos, sino que se cree que facilitan la descarga de la norepinefrina en las células presinápticas al espacio intercelular. Sus efectos a nivel psíquico en los adultos incluyen una prolongación de actividad productiva en tareas repetitivas antes del comienzo de la fatiga, aumento en la rapidez del habla, y un sentimiento subjetivo marcado de euforia e iniciativa.(52) Los psicoestimulantes aumentan el estado de alerta y la actividad motora, lo cual los convierten en medicinas populares entre los estudiantes, conductores de auto que viajan de noche, deportistas y personas que necesiten tener un mayor estado de alerta.La eficacia de los psicoestimulantes en disminuir los síntomas de AD/HD también se ha atribuido a la habilidad de inducir la descarga de dopamina a nivel celular y de inhibir su recuperación, aumentando los niveles en la sinapsis intercelular. En dosis altas, el metilfenidato puede causar comportamientos repetitivos, similar a los que se ven con niveles altos de sustancias dopaminérgicas.Es precisamente esta acción farmacológica lo que llevó a la teoría de deficiencia dopaminérgica en los pacientes con AD/HD, descartada actualmente, ya que si éste fuera el caso, aquellos niños con la condición mejorarían con agentes que aumentan el nivel de la dopamina (L-dopa) y empeorarían con aquellas sustancias que disminuyen la efectividad de la misma (neurolépticos). Sabemos que esto no es así y que los resultados son lo opuesto de lo que esperaríamos. Como se ha dicho anteriormente, se cree que la causa del trastorno está ligada a un desbalance tanto de la dopamina como de la norepinefrina, siendo la dopamina más significativa en la fisiología del síndrome.
Absorción, metabolismo y dosificaciones
El metilfenidato es rápidamente absorbido una vez que se ingiere, y el tomarlas con comida acelera el proceso. Una vez en la circulación (se cree que la biodisponibilidad es de un 30%), un 85% de la concentración de la droga cruza la barrera sanguínea-cerebral, dado el bajo nivel de acoplamiento con proteínas del suero.(25)El metabolismo del metilfenidato es muy rápido, con un nivel máximo de concentración sanguínea a las dos horas de haber sido ingerido. La vida media de la sustancia es de tres horas, lo que significa que clínicamente los efectos duran de unas dos a cuatro horas. Esto implica múltiples dosificaciones durante el día para el paciente.La razón del metabolismo rápido del metilfenidato se debe a que no está ligado a las proteínas sanguíneas y no se distribuye en los depósitos de grasa. El catabolismo ocurre mayormente en el suero y el sistema gastrointestinal, mientras que un 20% del proceso ocurre en el hígado.La preparación de liberación lenta (“slow release-SR”) estuvo disponible en 1984 y se creó para promover una dosis diaria de la medicina. Utilizando una matriz ceruminosa o de cera, este tipo de preparación atrasa el tiempo que toma el obtener un nivel sanguíneo máximo a unas tres horas, una hora más tarde que la preparación regular. Se ha demostrado que clínicamente no hay diferencia entre
los efectos de dos tabletas regulares de 10 mgs de metilfenidato dos veces al día cuando se compara con una tableta de 20 mgs de SR, pero hay autores que creen que esta última no es tan efectiva.(20) La rapidez con que se absorbe la sustancia juega un papel importante en la efectividad, lo que haría más efectiva a la preparación de tipo regular, desde un punto de vista clínico.La dextroanfetamina tiene una curva farmacodinámica similar a la del metilfenidato tipo SR. Contrariamente a la preparación regular, está disponible en elixir (5 mg/5mL) y viene en cápsulas de liberación gradual (“sustained released capsules or spansules”).La pemolina tiene una vida media más larga (7 horas) cuando se compara con la preparación regular de metilfenidato, lo que permite una dosificación diaria.(17) Por otro lado tiene un efecto clínico atrasado, con una disminución en la hiperactividad y concentraciones efectivas sanguíneas que ocurren luego de tres semanas de iniciado el tratamiento. Se cree que esto es así dada la costumbre de aumentar la dosis cautelosamente en incrementos de 18.75 mgs a la semana, hasta llegar a un máximo de 75 mgs al día como dosis terapéutica. Sin embargo, si se comienza con 37.5 mgs y se incrementa la dosis cada tres días en lugar de cada semana, los efectos clínicos se observan más temprano.Adderal, una medicina que originalmente fue desarrollada para el tratamiento de la obesidad, ha sido reintroducida en los Estados Unidos para el tratamiento de AD/HD. Por un período breve fue retirada del mercado porque los estudios iniciales fueron hechos en pacientes obesos, y su efectividad en niños y/o adultos con la condición no había sido demostrada. Éste no es el caso hoy en día. La medicina es un conjunto de cuatro derivados de las dos anfetaminas más usadas, el metilfenidato y la dextroanfetamina. Cada derivado es equitativo en dosis a los restantes. Siendo similar a las anfetaminas, la absorción y el metabolismo es similar, con excepción de la vida media, que tiende a ser un poco más prolongada (de 8 a 12 horas).Una vez que se decide que se va a comenzar a un niño en anfetaminas, se tiene que decidir qué medicina usar. Aun cuando las tres medicinas tienen una eficacia similar, el metilfenidato es más seguro y debe ser la primera medicina a tratar. La dextroanfetamina puede tener más efectos secundarios adversos y la pemolina tiene un período de activación clínica atrasado cuando se compara con las otras dos medicinas.Aun así, dadas las dificultades de medida en un ambiente escolar, desde un punto de vista clínico es aceptable el comenzar primero con una dosis baja de 5 mgs de metilfenidato a las 8.00 de la mañana, luego del desayuno. Esta dosis se aumenta a 5 mgs en la mañana y 5 mgs al mediodía a los tres días, seguidos de 10 mgs AM y 5 mgs PM por los próximos tres días, hasta llegar a un total de 20 mgs al día. Entonces se debe observar por unas dos semanas y ver si el niño se puede mantener en dosis medianas (10 mgs/d para la Dexedrina y 75 mgs/d para la pemolina). Si esta dosis no es suficiente, se la aumenta hasta llegar al máximo detallado más adelante.A manera de resumen, los datos farmacodinámicos de este grupo de medicinas así como la dosis recomendada han sido incluidos en la Tabla 1.
Posibles efectos adversos e interacción con otras medicinasLos efectos adversos de los estimulantes son casi inexistentes.Los únicos efectos secundarios que ocurren con más frecuencia cuando se comparan estas medicinas con placebos son ansiedad, desinterés, pérdida de apetito, dolor de estómago e insomnio. Menos de un 4% de los pacientes en estas medicinas paran el uso debido a reacciones adversas.(35) Otros efectos secundarios incluyen palpitaciones, mareo, dolor de cabeza y disturbios de presión arterial.La mayoría de estos efectos son manejados con una reducción en la dosis. Insomnia severa se trata con un cambio en la hora que se administra la medicina, y si esto no es efectivo, se puede utilizar difenilhidramina (Benadryl). Los problemas estomacales se pueden manejar si se ingiere la medicina antes de las comidas; si esto no funciona, se pueden dar tabletas de antiácidos o cambiar la medicina a metilfenidato SR, que se absorbe lentamente.Hay un tipo de reacción bastante común conocida como el “rebote del comportamiento” (“behavioral
rebound”), visto al final del día cuando los efectos de la medicina se agotan. Los niños presentan un cuadro de irritabilidad, excitación, hiperactividad e insomnia de unas 5 a 15 horas luego de la última dosis. Esta situación es similar a un cuadro más severo de la condición por la cual vinieron inicialmente. El problema se resuelve dándole unos 5 mgs adicionales al paciente o cambiando la medicina a metilfenidato SR.Académicamente se ha mencionado la posibilidad de que a nivel de dosis relativamente bajas de metilfenidato (.3 mgs/kg) se produce una mejoría cognitiva (utilizando escalas de memoria inmediata). Sin embargo, si se aumenta la dosis a 1 mg/kg se nota una mejoría en términos de comportamiento, pero un aumento en errores de tipo cognitivos.(45) Por otra parte, otros investigadores no han logrado replicar este hallazgo usando otros instrumentos como la prueba Wallach-Kogan.(42)Se han descrito empeoramientos de movimientos involuntarios (tics) y un atraso en la curva de aumento de peso. Si un paciente sufre del Trastorno de Gilles de Tourette, el uso de las anfetaminas no está indicado, ya que puede agravar la condición. En estos casos es mejor usar otras medicina como la Clonidina. En términos de la disminución en la curva de aumento de peso, hay varias teorías que intentan explicar el por qué de esta situación, que van desde correlacionarlo con una baja en los niveles de prolactina nocturna hasta la más lógica razón de una baja en calorías ingeridas secundaria a una pérdida de apetito (Greenhill, 1992).De todas formas, los efectos en el crecimiento parecen ser mínimos. Hasta ahora el consenso es que las anfetaminas causan un efecto leve y transitorio en el peso de los pacientes, y raramente un efecto en el crecimiento total.Igualmente raras son las reacciones de tipo psicótico. Hay más de 20 casos individuales en la literatura donde niños han sufrido de manía y/o psicosis luego de ingerir psicoestimulantes. El clínico debe tener presente que pacientes pediátricos con un cuadro psicótico deben ser tratados con neurolépticos y no anfetaminas, dada la propensión del último grupo a empeorar la psicosis. Alopecia y leucocitocis puede ocurrir, lo que hace a un contaje sanguíneo anual una buena práctica médica.Los estimulantes tienen un efecto variable, pero mínimo, en inducir convulsiones. La práctica clínica actual sugiere un monitoreo más frecuente de los niveles de sangre de los anticonvulsivos, dada la tendencia del metilfenidato a inhibir competitivamente las enzimas catabólicas de ambas medicinas, elevando los niveles en sangre.La pemolina, comparada con el metilfenidato, tiende a causar más insomnia. Hay dos efectos secundarios notables aunque raros que vale la pena mencionar. Éstos son el potencial de daño hepático y trastornos del movimiento (coreoatetosis). Es por esto que los estudios de enzimas hepáticas se deben hacer cada seis meses cuando se administra esta medicina.Como regla general, las anfetaminas no se deben administrar con otros psicofármacos. Más aun, su uso está contraindicado con los inhibidores de las enzimas encargadas del metabolismo de las monoaminas (MAO Inhibitors). A pesar de que la tranylcypromina es altamente eficaz en el tratamiento de AD/HD, se recomienda no recetarla debido a la posibilidad de que los padres cometan el error de sustituir el metilfenidato y así causar una crisis hypertensiva. Los efectos aditivos de los psicoestimulantes con sustancias para tratar el asma (como la teofilina) puede causar síntomas de mareo, taquicardia, debilidad y agitación.La añadidura de un neuroléptico a un paciente que está tomando anfetaminas sugiere que el paciente tiene un componente psicótico. La psicosis es una contraindicación para el uso de anfetaminas. Sabemos que no hay problema de interacción entre ambas medicinas, sin embargo no se recomienda el uso dual de estas medicinas, ya que el metilfenidato puede exagerar los síntomas psicóticos.Otro tipo de interacción medicinal ocurre cuando las drogas compiten entre sí por el mismo proceso metabólico, lo que resulta en el aumento de los niveles de ambas sustancias. El metilfenidato aumenta los niveles sanguíneos de los antidepresivos, anticonvulsivos, coumadin, anticoagulantes y el fenilbutazone. De gran interés es que aumenta los niveles de los agentes serotonérgicos como la fluoxetina, aumentando la posibilidad de agitación inducida por ambos componentes. Estas
combinaciones se deben evitar.
Otras medicinas
Los psicoestimulantes no son la mejor medicina para algunos niños. Se estima que cerca de un 25% de todos los niños no responden bien al metilfenidato. Otros estudios, sin embargo, ponen la cifra de verdaderos casos en los que no hay efecto terapéutico en un 4% de los pacientes tratados.(21)Hay varias razones por las cuales se deben utilizar medicinas alternas:1) La primera y más importante es cuando las anfetaminas fracasan en disminuir los síntomas de AD/HD. En la mayoría de los casos esto se debe a que los efectos secundarios de la medicina son severos, lo que se previene si se utilizan dosis adecuadas.2) La segunda razón es la presencia de movimientos involuntarios (tics) o un historial del síndrome de Tourette, ya sea en el niño o en la familia.3) Los psicoestimulantes no deben administrarse si se sospecha que en la familia del niño hay un familiar que pueda abusar de las drogas en forma ilícita.4) El tener que administrar la medicina dos o tres veces al día en ocasiones es extremadamente inconveniente; también hay situaciones en las que la escuela rehúsa el administrar la medicina en el plantel escolar.5) La presencia de otras condiciones psiquiátricas como la ansiedad y la depresión, lo que convertiría a los antidepresivos de tipo tricíclico en una selección mejor.
Los antidepresivos de tipo tricíclico
El uso de los antidepresivos de tipo tricíclico (TCA) para el tratamiento de AD/HD se remonta a la década de 1960. Este grupo de medicinas provee ventajas como la poca susceptibilidad de abuso ilícito, una vida media más prolongada que permite administrarlos fuera del plantel escolar y la capacidad de obtener niveles sanguíneos, lo que permite ajustar la dosis a un nivel terapéutico (unos 150 a 200 ng/mL).La desipramina ha sido el antidepresivo más estudiado en esta clase. En un estudio controlado de niños en edad escolar se pudo demostrar que a una dosis promedio de 4.46 mg/kg, las maestras notaron una mejoría significativa en aproximadamente 68% de los casos comparado con un 10% de los niños que fueron tratados con placebo.(8)El uso de estas medicinas, sin embargo, conlleva más riesgos que el uso de las anfetaminas. Comparados con los adultos, los niños demuestran una sensitividad tóxica cardíaca mayor cuando se exponen al metabolito hidroxilado de la imipramina. La práctica clínica limita el uso de la desipramina a 5 mg/kg al día y la nortriptilina a 2.5 mg/kg al día cuando se tratan a niños de edad escolar. Para adultos, sin embargo, hay algunos investigadores que creen que dosis más bajas de desipramina (alrededor de 10 a 40 mg/d) son más efectivas que las dosis que típicamente se usan para tratar la depresión (de 50 a 150 mg/d).(39)Los efectos adversos más comunes en niños con AD/HD son sequedad en la boca (32%); disminución del apetito o dolores de cabeza (29%); incomodidad abdominal o cansancio (26%); y mareo e insomnia (23%) (Biederman 1989). Algunos pacientes tratados con desipramina desarrollan taquicardia y defectos en la transmisión eléctrica intraventricular derecha (Right Bundle Branch Block). Se ha descrito un aumento en la presión arterial diastólica junto a pérdida de peso en pacientes que usan la medicina en dosis más alta que lo recomendado.En los Estados Unidos hubo cuatro casos de muerte rápidas en niños sin historial cardíaco que tomaron desipramina. No está claro si estas muertes fueron causadas por defectos en la transmisión eléctrica del corazón, a pesar de todo hay que tomar precauciones. Se debe obtener un electrocardiograma (ECG) antes de comenzar el tratamiento, repitiéndolo cuando se llega a 3 mgs/kg/d y una vez más a los 5
mgs/kg/d. El ECG se debe repetir entonces en intervalos de tres meses.Las siguientes indicaciones por ECG son suficientes para parar el uso de desipramina hasta que los cambios desaparezcan (Greenhill 1992):Intervalo PR : <.22 segundosIntervalo QRS : >30% sobre la baseIntervalo QTc : <.48 segundosPulso : >130 latidos/minutoHay que tener en cuenta que cuando el clínico decide parar el uso de cualquiera de los tricíclicos, se debe hacer gradualmente en un período de 10 días para evitar una posible reacción de tipo colinérgica que puede incluir náusea, vómitos, diarrea, incomodidad abdominal y cansancio.
Otros antidepresivos
Al contrario de lo que ocurre con los múltiples estudios sobre las anfetaminas y los antidepresivos de tipo tricíclico, son relativamente pocas las publicaciones que han investigado los efectos de los inhibidores de las enzimas amínicas (MAO Inhibitors), agentes serotonérgicos y otros antidepresivos como el Bupropion y la Venlafaxina.(43)Dentro del grupo de los inhibidores de las enzimas amínicas, hay un estudio hecho por Zametkin y sus asociados (1985) donde se compara la efectividad del tranylcypromine, la clorgylina y la dextroanfetamina.(56) Los resultados sugieren que la tranylcypromina en dosis de 5 mgs dos veces al día era igual de efectiva que la dextroanfetamina en el tratamiento del trastorno.Aún así, los autores prefieren no utilizar la medicina, ya que los padres pueden administrar inadvertidamente una anfetamina con efectos potencialmente catastróficos. Una vez que se comienza con un inhibidor de enzimas amínicas, hay que esperar catorce días antes de comenzar con medicinas simpatomiméticas como el metilfenidato o la dextroanfetamina.La moclobemida, un inhibidor de enzimas amínicas tipo A actualmente disponible en Canadá y la Argentina, fue estudiada por Trott et al.(47) Este estudio demostró beneficios moderados en el uso de la medicina (un 40% de mejoría en los pacientes de clínicas externas y un 31% en pacientes hospitalizados). Al contrario del estudio de Zametkin, este estudio fue de tipo abierto y no controlado.La efectividad de la fluoxetina se puede considerar moderada. Aun cuando es beneficiosa para la condición utilizando varios parámetros, cuando se compara su efectividad con el metilfenidato y el bupropion, este agente serotonérgico ocupa un tercer lugar.(5) La fluoxetina tiene una baja incidencia de efectos adversos, y como tal es una buena alternativa en aquellos pacientes que sufren de un cuadro depresivo junto al problema de hiperactividad y concentración.El bupropion ha sido estudiado al menos en cuatro trabajos. De éstos el más prominente es el llevado a cabo por Barrickman et al. en mayo de 1995,(6) uno de dos estudios controlados que demuestran resultados marcados en términos de efectividad cuando se lo compara con el metilfenidato.La venlafaxina por otro lado ha sido estudiada en dos ocasiones, ambos estudios de tipo abierto. Los resultados fueron moderados, con un nivel alto de efectos secundarios.(40)
Agentes antihipertensivos
En esta clase de medicinas se encuentran la clonidina, guanfacina y el propranolol.La clonidina se ha usado como una alternativa en el tratamiento del desorden. Pertenece a la clase de agentes estimulantes del receptor presináptico alfa-2, y como tal disminuye la transmisión de norepinefrina. Se sabe que la norepinefrina aumenta el nivel de atención y excitabilidad en las personas, lo que a su vez puede estar relacionado con la hiperexcitabilidad encontrada en los pacientes con déficit de la atención. Se ha encontrado que esta medicina fue efectiva en el tratamiento de un 70% de los pacientes en un estudio controlado.(26)
La clonidina puede que sea más indicada para un niño que tenga niveles altos de actividad motil y que sea bien agresivo. También está indicada para niños que tengan un cociente de inteligencia bajo, ya que estos últimos usualmente tienen una reacción más fuerte a los psicoestimulantes que incluye una disminución marcada en la expresión emocional.El tratamiento con la clonidina comienza después que se haya obtenido la presión arterial como base. Luego se debe tomar en una forma rutinaria con cada visita. La dosis inicial es de .05 mgs, la mitad de la dosis estándar de .1 mgs. La misma se aumenta en incrementos de .05 mgs cada tres días hasta que haya una mejoría o se llegue al máximo recomendado de .3 mgs al día. Existe una forma dermal conocida como Catapres-TTS (“Transdermal Therapeutic System”). Esta preparación es ventajosa en aquellos niños que rehúsen tomar la medicina en pastillas. Efectos adversos de la clonidina incluyen un efecto calmante excesivo, hipotensión arterial (menos de un 5% de los pacientes), dolor de cabeza, mareos, nausea, vómitos, hipertensión arterial si la medicina se suspende súbitamente, depresión y arritmias cardíacas.La hipotensión arterial y el efecto calmante excesivo limitan el uso de la clonidina. Recientemente sin embargo se han estudiado los efectos de la guanfacina, otro estimulante de las neuronas presinápticas a nivel del receptor alfa-2. Se cree que la medicina es más selectiva, tiene una vida media de 18 horas (más prolongada), causa menos cambios de presión arterial y es menos sedante cuando se compara con la clonidina.(27)En cuanto al propranolol, hay un estudio de tipo abierto que examinó los efectos del propranolol para adultos con el déficit y problemas en controlar el temperamento.(32) Resultados positivos se vieron en un 85% de los casos en dosis altas (528 mgs al día), por un período de 9 semanas. Aun cuando se utilizaron dosis altas, la medicina fue tolerada adecuadamente.
Antipsicóticos, litio y otras medicinas
De acuerdo con Spencer et al. (1996), la literatura de estudios con neurolépticos y el síndrome es limitada, con solamente 12 estudios controlados donde se evalúa la eficacia y seguridad de estas sustancias. La mayoría de la información proviene de estudios hechos hace muchos años que utilizaron criterios de diagnóstico diferentes a los usados hoy en día.Los antipsicóticos no están indicados para tratar esta condición, ya que hay otros tratamientos más efectivos con menos efectos secundarios.Se sabe que el litio ha sido efectivo en el tratamiento de la agresividad en niños con trastornos de la conducta. De acuerdo con Greenhill (1992), no hay estudios que demuestren la eficacia del litio en el tratamiento de la condición a solas, desligada de los trastornos afectivos y/o de conducta.Otros agentes que se ha resultado ser inefectivos en el tratamiento del trastorno son los agentes ansiolíticos meprobamate y la hidroxizina; la amina simpatomimética fenfluramina; los agentes dopaminérgicos amantadina y L-Dopa; los precursores de aminoácidos D,L-fenilalanina y la L-tirosina; y la cafeína (Spencer, 1996).En los Estados Unidos ha sido poca, sino inexistente, la atención que se le ha dado al uso de la carbamezapina en esta condición. De acuerdo con un meta-análisis de tres estudios controlados, Silva et al. encontraron evidencia preliminar de que la carbamezapina sea una alternativa efectiva en el tratamiento del síndrome.(41)
Manejo clínico
El historial clínico es esencial para poder hacer el diagnóstico de AD/HD. Cuando el profesional de la salud mental recibe una llamada o referido para evaluar a un niño, es bien importante que las preguntas cubran los signos positivos de la condición, las condiciones que excluyan el diagnóstico, medidas de severidad, e historial familiar. Es mejor obtener este tipo de información de parte de los padres, si
ambos están presentes.Es mi experiencia clínica que la mayoría de los referidos se originan cuando el niño se encuentra en una situación estructurada, en la mayor parte de los casos en los planteles preescolares o escolares. A los padres se les requiere que vayan a la escuela, se les explica el problema y luego son referidos a especialistas en la condición si se sospecha que el comportamiento del niño puede ser mejorado con la injerencia de psicólogos y/o médicos.Previo al encuentro con los familiares del paciente se les dice a los padres el tiempo que se va a pasar con ellos, y el material que deben traer a la oficina, como pruebas anteriores, historial médico, calificaciones, dirección y número telefónico de la maestra e institución, así como otro tipo de información escrita que los padres crean que sea beneficiosa para el examinador. Si no es posible que el niño venga con el padre y la madre, se le requiere al adulto responsable que venga acompañado/a de otro adulto por motivos prácticos; esto es, si se va a entrevistar a la madre a solas, tiene que haber otra persona que acompañe al niño durante este período de tiempo.Cuando entran a la oficina, y luego de tener una idea inicial del nivel de hiperactividad del niño, usualmente le digo a la madre que me gustaría hablar con ella a solas. Luego dirijo a un cuarto aparte del consultorio al niño, la madre, el padre y/o adulto importante en la vida del paciente. En esa área se encuentra una computadora con juegos y pruebas específicas que ayudan a clarificar mis impresiones iniciales luego de las entrevistas. Brevemente le digo al niño lo que espero de él, y las instrucciones son presentadas en presencia del familiar, quien se encargará de velar y tratar que el niño haga lo dicho por mí.Una vez a solas con el padre o madre del niño procedo a obtener de él o ella un historial clínico. Usualmente las primeras preguntas son de tipo general, y durante los primeros diez o quince minutos son pocas las preguntas específicas que les hago. Luego de este intervalo de tiempo les hago preguntas que tienden a confirmar o excluir mi impresión inicial sobre la condición del niño.Ante un niño predominantemente inatento, se les pueden hacer las siguientes preguntas a los padres:- El niño, ¿tiene problemas para completar tareas o asignaciones que comienza?- ¿Le parece que el niño no oye lo que usted dice?- ¿Se distrae fácilmente?- ¿Tiene dificultades con labores escolares u otras tareas que requieren una atención prolongada?Si los padres responden afirmativamente a tres de estas preguntas, entonces se puede decir con certidumbre que tienen problemas significativos con la habilidad de prestar atención.De igual forma, y utilizando los criterios encontrados en la definición de la condición en el DSM-IV, las siguientes preguntas nos permitirían saber si tienen problemas con hiperactividad o impulsividad:- ¿Es inquieto?- ¿Tiene dificultades jugando o interactuando de una manera callada cuando la situación así lo requiere?- ¿Está todo el tiempo “acelerado” o cómo si tuviera un “motor” adentro?- ¿Le parece que tiene dificultad para esperar su turno?- ¿Interrumpe las actividades de otros niños en forma impropia y frecuente?Es importante obtener el historial familiar del paciente. Hay padres que ocasionalmente dicen en una forma espontánea que ellos “eran como sus hijos cuando estaban en tercer grado; no hay nada malo o anormal con el niño”. Con esta información podemos inferir que el padre puede sufrir de la misma condición y que sea resistente a la idea de tratar al niño. El historial de desarrollo debe comenzar con preguntas relacionadas al embarazo, cuidado prenatal y parto, seguido del primer año de vida del paciente. Ya para los dos o tres años los padres pueden describir la personalidad del niño y compararla con la de sus hermanos, si los tienen.Sabemos por estudios de familia que la incidencia de trastornos de ansiedad, conducta antisocial, alcoholismo y de tipo afectivo son más comunes en los familiares de los niños con esta condición.Incidentes que puedan servir de causa al tipo de comportamiento, como separación de los padres,
cambio de ambiente escolar, conflictos con compañeros de clase, abuso físico, emocional o sexual son también factores que se deben tener en cuenta cuando se entrevista a los familiares.Así mismo debemos tener claro que algunos de estos síntomas tienen que estar presentes antes de los siete años y el desorden es tal que causa dificultades en el funcionamiento social, académico y ocupacional del paciente. Las dificultades tienen que ocurrir en el hogar y la escuela (o el lugar de trabajo).Todo este tiempo con el padre o la madre le permite al niño completar en un cuarto aparte una prueba computerizada que es sensitiva para los niños con la condición (Test of Variable of Attention or TOVA). La misma consiste en oprimir un dispositivo a la vez que aparece en la pantalla un blanco intercalado con otro estímulo el cual es similar pero diferente en localización. Al final de la prueba la computadora crea un reporte donde tres parámetros se toman en cuenta para decidir si el niño tiene o no una alta posibilidad de sufrir el trastorno.(46) Aparte de ser una prueba sencilla, rápida y eficaz, es muy apreciada por los padres del niño, ya que provee una evaluación objetiva del niño.Así mismo, cuando llega la oportunidad de evaluar al niño a solas, les pido a los padres que llenen dos formularios. Uno de ellos es llamado BASC, por sus siglas en inglés (Behavioral Assessment Scale for Children and Adolescents). Esta prueba computerizada nos da una idea sobre los posibles diagnósticos a considerar.(7) Otra medida utilizada con frecuencia es la versión abreviada del Formulario de Conners (Conners Questionnaire), versión de los padres.(18) Ambas pruebas sirven para establecer el comportamiento inicial del niño cuando vino a la oficina, para así poderlo comparar con futuras pruebas luego de iniciado el tratamiento. El formulario de Conners y el BASC tienen versiones para maestros, las cuales son enviados a la dirección de la escuela.Para adultos hay otros cuestionarios similares, como el desarrollado por Wender et al. en la Universidad de Utah (Wender, 1995), o uno más sencillo desarrollado por el Dr. Jasper y Goldberg de la Universidad de Columbia en Nueva York.Una vez que se obtienen los resultados de las evaluaciones y los informes de las maestras, se procede a obtener pruebas más específicas, si son necesarias (como cociente de inteligencia o neurológicas). También se informa a la familia del diagnóstico. Es aquí donde se explica a los familiares la naturaleza de la condición, tratamientos disponibles, lugares de apoyo en la comunidad(14) y plan de acción para con la escuela y el hogar. De igual forma se provee literatura respecto del tema, diseminada ampliamente por casas editoras especializadas en la condición.(1)El seguimiento es de importancia, ya que en visitas futuras se deben administrar cuestionarios o pruebas previamente administradas que puedan confirmar o demonstrar la efectividad del tratamiento. Una mejoría de un 20% en las escalas de hiperactividad (Conners Questionnaire) significa una respuesta clínica positiva.
Conclusión
Este artículo ha intentando proveer una sinopsis clínica actualizada. Son muchos los estudios realizados sobre esta condición y hoy en día contamos con más herramientas útiles debido a avances investigativos en varias áreas. El futuro traerá nuevos descubrimientos, particularmente en el campo de la fisiología del cerebro así como de la genética.La meta de este trabajo es que el lector pueda conocer más sobre este trastorno, entienda cuáles son las medicinas más utilizadas, y por último que sea un recurso disponible de referencia actualizada para aquellas personas con intenciones de hacer estudios mas avanzados.El Trastorno por Déficit de la Atención con o sin Hiperactividad se mantiene como un tema de investigación intensa así como una de las condiciones más estudiadas dentro del campo de la neurología y la psiquiatría.
El alumno con síndrome ADHD en la escuela, en el aula y en el recreo
Dr. José Félix NANI Docente Autorizado y Profesor Asistente de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires.
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SUGERENCIAS INSTRUMENTALES.
1) Algunas consideraciones NEUROBIOLÓGICAS.
Debemos recordar que para operar intelectual y conductualmente en forma adecuada, el niño debe tener en buenas condiciones procesamientos mentales que se denominan "FUNCIONES EJECUTIVAS , que le permitirán planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para llevar a cabo alguna tarea. Estas Funciones comienzan a desarrollarse en el cerebro a partir del 1er. año de vida y se continúan estructurando hasta la adolescencia, guiando nuestras acciones y autorregulando nuestro comportamiento. Me referiré en esta oportunidad a una de estas Funciones, la ATENCIÓN, que genera la conexión, priorización e integración de los procesos cognitivos.Definiremos dos términos fundamentales en la elaboración de esta presentación : el de APRENDER , que es la modificación del comportamiento como resultado de la experiencia y el de ATENDER,que es un proceso activo mediante el cual seleccionamos la información para elaborarla y determinar su trascendencia a los efectos de emitir una respuesta.
El escolar de 4 a 8 años de vida, debe ser acompañado por guías externas para cumplimentar su tarea, es decir que requiere ser ayudado y protegido de la distractibilidad, enseñándole a responder a estímulos más entendibles y atractivos para él y desechar los que no le son útiles para realizar y completar la tarea
Posteriormente, cercanos a los 9 años, internalizan estas ayudas y por ende no son tan necesarias las intervenciones externas de los Docentes y Padres, aunque seguirán requiriendo el afecto y el estímulo constante de enseñanzas de todos y de esa forma tratar de evitar las frustraciones y a la vez estimular el espíritu creativo del niño, lo que generará su crecimiento integral.
Este proceso es esencial en la maduración psiconeurobiológica del niño y se realiza a expensas de las FUNCIONES EJECUTIVAS.
En los niños que padecen el Síndrome de Déficit Atencional, las principales perturbaciones están referidas a un grupo de estas Funciones Ejecutivas que pasaremos a enumerar, acorde a la ingerencia que tendrán en el proceso de ENSEÑANZA-APRENDIZAJE.
Es de suma importancia la denominada MEMORIA DE TRABAJO, que determina la posibilidad de retener en la mente la información a los efectos de recordar y aplicar en un futuro cercano lo aprendido.
Su perturbación genera distracción, olvidos y desorganización, que redundan en no completar tareas, no recordar en el momento solicitado lo explicado con anterioridad y no tener una acumulación de conocimientos a futuro.
b) Otra disfuncionalidad se observa en la integración del LENGUAJE INTERNO, es decir la voz interna de la mente que nos señala hacia donde dirigir el comportamiento y cuya dificultad lleva a no controlar la conducta, las reglas establecidas y los planes preacordados con el niño, en la realización de tareas tanto en la escuela como en su casa.
c) La dificultad para el CONTROL DE LAS EMOCIONES, es la causal por la que observaremos dramáticas implicancias, dado que al no poder inhibir sus impulsos a tiempo, crea importantes problemas en las áreas conductual, social y afectiva.
d) Los niños con A.D.H.D. son PROPENSOS A FRUSTRARSE y presentan dificultades para vencer obstáculos o elegir alternativas que diariamente se presentan .Se abandonan ante el primer fracaso y no insisten en mejorar.Por lo explicado es en la perturbación de algunas de estas Funciones Ejecutivas donde podremos encontrar explicación a dificultades conductuales y académicas, en el "DESATENTO, IMPULSIVO e HIPERQUINÉTICO" alumno con Síndrome A.D.H.D.
La Maestra dice: "el día que falta, mi tarea se simplifica y todo es mas manejable"…"Cuando está, me interrumpe , sale del tema y desorganiza la clase" " Busca llamar la atención haciendose el payaso"…"y muchas veces, se tilda". Otras veces le pregunto algo y lo contesta adecuadamente, a pesar de que parece distraído.
En que quedamos, no quiere o no puede aprender ?... "¿cual es la técnica para conseguir el objetivo requerido?"....
Trataré de aclarar algunos conceptos y actitudes, a los efectos de que a pesar de que cada niño es diferente, construyamos juntos una estrategia útil..
Estos niños van a Colegios COMUNES, porque no son ni débiles ni enfermos mentales, pese a ello, tienen dificultades en aprender y comportarse.
El Docente a cargo del grado, habitualmente recibió poca o nula información y tampoco formación para responder adecuadamente a las necesidades especiales que requiere el alumno en cuestión. No tiene herramientas para trabajar adecuadamente con el niño. Si fuera Débil Mental es probable que estuviera mejor preparada para afrontar la problemática, pero no lo es!!!.
2) Consideraciones sobre la relación ESCUELA con el ALUMNO que padece el SINDROME A.D.H.D.
Por esa razón y dado que el porcentaje de niños con esta patología es grande y es posible que en cada grado podremos encontrarnos con 2 ó 3 alumnos, (o alguno más), la Maestra y el Gabinete Escolar tendrán al menos que estar informados sobre las características de estos niños y cómo se debe actuar en cuestión. Esta información se la tendremos que dar nosotros, a mi entender.
Se deberá recordar, en forma muy especial, que el niño está preparado intelectualmente y puede aprender bien, pero su capacitación depende más del procedimiento que se implemente, que del propio niño. Este concepto es importante !!
3) Consideraciones prácticas que se podrán implementar a los efectos de lograr objetivos CONDUCTUALES Y COGNITIVOS.
Definiremos la ATENCIÓN como un proceso activo del cerebro, que discrimina ciertos estímulos, aceptándolos o excluyéndolos.El procedimiento está relacionado con obtener y optimizar el estado atencional adecuado para alcanzar la relación estímulo-respuesta que nos proponemos lograr Para ello existe una instancia preatencional, donde implementaremos las diferentes estrategias para lograr posteriormente el referido ESTADO ATENCIONAL.
Pasaré a describir estas estrategias:
A) Ubicar al niño en sitio cercano a la Docente, con supervisión estrecha de la misma.-
B) Mantener el contacto visual permanente con el niño, haciéndole llegar la idea que está siendo observado constantemente en clase.
C) Seleccionarle los compañeros cercanos, no revoltosos ni molestos , relacionarlo y juntarlo con los tranquilos.
D) Mantenerlo activo, motivarlo y permitirle moverse organizadamente, por ejemplo repartiendo tareas, borrando el pizarrón o buscando útiles o mapas para la clase que se dicta, es decir dándole una actividad importante.
E) Acortarle la duración de la tarea, fraccionarla y luego verificar si la completó, antes de pasar a otro tema.
F) Estructurar la clase con estímulos multisensoriales, a los efectos de reforzar su Memoria de Trabajo, y de esa manera conseguir un aprovechamiento integral. Recordar que el canal visual es el más calificado para lograrlo.
G) No reprenderlo delante de sus compañeros, pero sí luego, en privado, explicándole la razón de la reconvención.
H) Durante el diálogo o en un intercambio oral, estimularlo a que cuando no comprende algo, levante la mano y pregunte. Muchas veces no se anima, ni participa. No entiende porque se distrajo y en algunas ocasiones, durante el desarrollo de tareas escritas, presumimos que no responde lo solicitado porque no lo sabe, pero no siempre es así, porque distraído pasó por alto lo solicitado, que en realidad él conoce,porque : El que no atiende no entiende.
I) Priorizar la evaluación oral para tener un verdadero perfil de sus conocimientos.
Estas serían a mi criterio, las alternativas que posee la Docente, para evitar en general, la desorganización y por ende todo lo que esto trae aparejado en el desenvolvimiento de la clase, tanto en la conducta del alumno como en la relación enseñanza-aprendizaje).
Pasaré a describir cuales podrían ser las estrategias a implementar, en las diferentes áreas que habitualmente se encuentran comprometidas:
4) MODERAR LA HIPERQUINESIA:
a) Permítale la mayor movilidad posible, mientras no perturbe la actividad que se está realizando en clase. Debemos tener presente, que al inmovilizarlo represivamente, esto provocará una descarga o en el recreo o a la salida de la Escuela.
b) Si encauzamos y organizamos esa hiperactividad le podrá generar, ahora y más adelante en su vida, mucha utilidad para el desarrollo físico e intelectual .
c) No lo inmovilice, ni en su silla ni en ningún lado. Se cargará de bronca y es posible que sea peor "el remedio que la enfermedad"y esto podrá generar rabietas y negativismo para proseguir la tarea. Hay otras maneras de sancionarlo, como pautarle los recreos, fraccionárselos , generarle tareas complementarias, es decir entretenerlo con funciones.
d) En los recreos no se les debe permitir desbordarse con corridas o empujones ,lo que puede generar una reacción en cadena, catastrófica y difícil de contener posteriormente. Al salir de clase o entrar al comedor, es preferible ubicarlo al frente o en el fin de la fila.
Prevéngase convocando 1 o 2 Docentes en la vigilancia del recreo. Es preferible intervenir si recién comienza el problema y no en el desborde.
El fraccionamiento del recreo puede ayudar de sobremanera, indicándole que 2 o 3 veces durante el mismo, deberá reportarse, que sepa que está controlado, no vigilado.
Por lo tanto no prohibirle el recreo, dejarlo liberar sus energías en lo posible y mejor aún si se establece algún acto deportivo, con motivación .Esto lo hará muy feliz.
g) Es probable que también las posturas no sean muy correctas en su pupitre. Páselas por alto. Recuerde su dispráxia y torpeza grafomotora . No puede con su cuerpo.
Al corregir su letra y cuaderno, hágalo sin tachaduras que lo desmoralizan y no lo incentivan. Lo importante será evaluar el contenido y no tanto las formas. ¡ Es torpe ¡
h) Es habitual que requieran ir al baño en horario de clase y debemos recordar que necesita moverse : ¡ es hiperquinético ! Permítale hacerlo, pautándole un rápido regreso al aula.
5) PREVENCIÓN DEL TRASTORNO CONDUCTUAL Y LA IMPULSIVILIDAD.
a) Seleccionar los compañeros de banco, de juegos y de estudio.
b) Agrupar al alumno para estudiar y realizar tareas grupales con técnicas cooperativas de aprendizaje. Los compañeros lo contendrán y estimularán.
c) Organícele sus demandas, explicándole que deberá hacerlas en tiempo y forma , cumpliendo con las consignas dadas por la Docente. Si no lo dirige cometerá desbordes.
d) Reforzarle las consignas facilitando el cumplimiento de las mismas, estructurándole de esa manera una "civilizada" posibilidad de preguntar y trabajar satisfactoriamente, pero también permitirle cuestionar procedimientos que él considera no válidos, explicándole las diferentes variables y cuál es la que corresponde.
e) Solo permitirle que toque y saque cosas, si solicita autorización. Es una de las modificaciones conductuales más difíciles de conseguir.¡es impulsivo!
f) Si hay algo que lo beneficiará de sobremanera, serán la motivación y el reconocimiento de algún hecho positivo en su conducta, que la Docente o la Dirección del establecimiento le manifiesten, mejor en presencia de otros compañeros del grado. El no es tan malo como se cree!!
g) El mantenerse en contacto con los padres del niño es sumamente útil, escuchándole las inquietudes sobre el comportamiento general del niño, de sus frecuentes altibajos. Creo que es esencial manifestarles a ellos los logros, de tan difícil obtención y que su hijo consigue con tanto esfuerzo, tratando de prestar atención, mantenerse aceptablemente quieto y mejorar el comportamiento.
h) Esto sin duda ayuda al niño generando un mejoramiento de la relación con los padres, que habitualmente lo consideran como un hijo que trae problemas con demasiada frecuencia y que no satisface las expectativas familiares.
i) Si para el niño es importante jerarquizar su autoestima, para sus padres es importante ser informado de que el niño mejora su rendimiento y su conducta. Esto retroalimenta el circuito y se interesan comprometiéndose y colaborando mas eficazmente con las indicaciones.
6) EL DOCENTE : su imagen, su tarea y su responsabilidad al frente del grado que incluye niños con el síndrome de Déficit Atencional.
Desde siempre se considera que el maestro es determinante en el área académica, pero también lo es en el terreno afectivo y conductual de sus alumnos. Es quien primero juzga la potencialidad y las posibilidades del niño y es el primer contacto con el universo extrafamiliar.
Es un modelo que muchas veces contrasta con el de la propia familia del niño, incorporándole nuevas escalas de valores, que serán muchas veces determinantes en la reafirmación de su proceso formativo.
Dado el frecuente y prolongado contacto diario con sus alumnos, el Maestro puede percatarse cuando algo no funciona acorde a lo esperado. Muchas veces el niño "no aprende porque está distorsionado su sistema de atención, no por presentar Trastornos Específicos del Aprendizaje, ni porque es burro, ni porque este encaprichado en no estudiar y en portarse mal.
Los padres no advierten precozmente la problemática y al comunicárselo tardan algún tiempo en entenderla. Comúnmente lo responsabilizan al niño, a la Institución Educacional o a malas normas de crianza. Les cuesta trabajo aceptar que sea un padecimiento Neurológico
De allí que la forma que se aborde la comunicación a los padres deberá ser muy cuidadosa, tratando de no generarles pánico, lo que a mi experiencia ocurre habitualmente en la familia y que como respuesta se inmovilicen o nieguen la realidad y se alejen del camino adecuado. Motivarlos para que soliciten ayuda especializada.
Es decir que habitualmente es el maestro con preparación y/o información, el que inicia el proceso de DIAGNÓSTICO y a partir de sus observaciones en el aula inicia el tratamiento del niño. Se los debe escuchar.
Este alerta centrará la información sobre el rendimiento intelectual y la conducta del niño en el aula y la escuela, tratando de generar un clima de apoyo institucional pero además, solicitando la intervención urgente de profesionales del área, especializados en niños con esta problemática. No se debe improvisar en el tratamiento.
También el Docente, cuando pasado algún tiempo no encuentra respuesta en el rendimiento del niño, preguntará a los padres si se inició el tratamiento o lo interrumpieron.
Cuando el niño es medicado y tratado integral y adecuadamente, los resultados son rápidos y notorios y es fácil advertir alguna trasgresión.
El Docente tratará de que en el hogar se implementen las indicaciones pedagógicas suyas, que no sean métodos contrapuestos con las de otro Docente o con los que los propios padres realicen en el hogar.
Deberá ser claro en las consignas y exigir su cumplimiento, como será la de realizar la tarea, traer los elementos solicitados, cumplir el horario, etc.
A los efectos de serle útil al niño con Déficit Atencional, se solicitará que la familia le haga llegar el diagnóstico médico, psicológico y pedagógico y a la vez el Docente entregará sus observaciones del aula, a los profesionales intervinientes. De esa manera se podrá implementar una estrategia conjunta, acorde a la patología y a las posibilidades del niño.
Estoy convencido que el enfoque cognitivo-comportamental es el que aporta las mejores soluciones al problema Psicológico del paciente A.D.H.D. y también a un Psicopedagogo si aparecen síntomas de Trastornos Específicos del Aprendizaje (T.E.A.) y a un Fonoaudiólogo, si
concurren Trastornos Específicos del Lenguaje (T.E.L.). Es decir se formará un equipo terapéutico que respaldará el tratamiento farmacológico.
Es indispensable que la elección de los terapeutas se base en el conocimiento que ellos tengan sobre el Síndrome de Déficit Atencional. No se puede improvisar, es necesario recordar que la patología no obedece a trastornos ni Psicológicos, ni Pedagógicos, ni Foniátricos, aunque como hemos detallado, concurran comorbidamente con frecuencia.
Muchas veces las cosas no funcionan acorde a lo esperado y existe tendencia a resignarnos. No debe ser así, nadie se deberá declarar vencido y reiniciaremos la tarea con vigor y con las mismas u otras estrategias Allí veremos la jerarquía de Docentes y de Profesionales a cargo.
Por último quisiera expresar mi experiencia en el tratamiento de estos pacientes de edad escolar y más allá también, recordando lo beneficioso que es el tratamiento Farmacológico indicado adecuadamente con los nuevos y cada vez más específicos medicamentos, que representan un alto grado de seguridad terapéutica. Lo esencial es el Diagnóstico, como en todas las áreas de la salud, y una vez realizado, los tratamientos conjuntos, como me he referido, son necesarios, útiles y con alto porcentaje de efectividad.
El problema del niño tiene solución a mediano y largo plazo y esta se logrará si la Familia, los Profesionales y la Escuela se ponen de acuerdo e implementan técnicas adecuadas y eficaces.-
.DR. José Félix NANI Doctor en Medicina Docente de Pediatría U.B.A.Mail : [email protected]
INFORMACIONES _________________________________________
De acuerdo a una publicación aparecida en España, la hiperquinesia de los pacientes con ADHD "es un trastorno neurológico" cuya causa se desconoce. Según la misma publicación, "los problemas psicológicos y sociales que con frecuencia acompañan a la hiperactividad son consecuencias de ella y no constituyen el origen del problema", criterio que coincide con nuestras observaciones y al cual, por esto mismo, adherimos. Como lógicas conclusión, queda en evidencia que "la solución más eficaz son los medicamentos". (Polaino Lorente, A. y Ávila de Encío, C., 1993. ¿Cómo vivir con un niño hiperactivo?, AC, Madrid). © 1995.
Según información aportada por la revista Time, "el número de dosis estimulantes usados en el tratamiento del Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad en los Estados Unidos, es cinco veces la cantidad utilizada en el resto del mundo". Aunque no lo aclara, este dato probablemente debe corresponder al período que comprende el año 1998. (Time, Latin American Edition, Marzo 15, 1999). Es obvio, por lo menos para aquellos que estamos inmersos en el estudio y tratamiento de este Síndrome, que este dato hace manifiesta una cierta ligereza en la prescripción de fármacos estimulantes en la terapéutica del ADHD en dicho país, habida cuenta de otras alternativas eficaces para tratar farmacológicamente a estos pacientes.
De acuerdo a lo publicado en "Investigaciones en Psicología" (Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires) Año 4 - Nº 1, 1999, con el título de "Estudiantes Universitarios con Trastornos de Aprendizaje y/o Déficits de Atención e Hiperactividad" (autora: Dra. Renata Frank De Verthelyi), páginas 84/85, "las causas de fracaso del alumno universitario pueden ser múltiples". Continúa el texto refiriendo que "Sternberg y Ruzgies (1994) describen más de quince razones......", entre ellas estudiantes que "presentan un trastorno de aprendizaje o un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (AD/HD) de larga data o recientemente diagnosticado"; más adelante afirma que "un trastorno AD/HD interfiere la
capacidad para atender en clase, organizar el tiempo y focalizar el estudio (Nadeau 1994, Quinn 1993)". De lo que antecede se extrae que el ADD/ADHD es responsable de una proporción del fracaso académico de estudiantes universitarios y que un cierto número de ellos son diagnosticados tardíamente.
En un programa de televisión que se emitía por un canal de aire de la Ciudad de Buenos Aires, que pretendía informar acertadamente a sus televidentes, a comienzos del período escolar se afirmó que el ADHD "se soluciona con una pelota (balón) de fútbol y que vuelvan (los niños) sucios a casa". Como si este dislate fuera poco, establecieron una oposición entre "niños de departamento versus niños del campo", haciendo una implícita aseveración en cuanto a que la estrechez de una vivienda tipo departamento es factor desencadenante del citado síndrome, mientras que el desarrollo en un ambiente abierto (el campo, por ejemplo) lo prevendría. Afirmaciones como estas, además de demostrar una supina ignorancia sobre el Trastorno por Déficit Atencional e Hiperquinesia, provocan una lamentable "desinformación" en los padres, familiares y docentes de estos niños, y público en general, que no es fácilmente revertible -posteriormente- por los profesionales idóneos. Y si esto no fuera suficiente, se informó en dicho programa sobre la aparición de "una nueva droga" para el tratamiento farmacológico del ADHD: el Metilfenidato (mencionado por su nombre comercial). Otra muestra de temeridad e ignorancia, por cuanto esa "nueva droga" lleva ya más de cuarenta años de existencia en el arsenal de la Psicofarmacología. Terrible ejemplo del mal uso de un medio de comunicación masiva!
Con bastante frecuencia se observa un cierto apresuramiento en diagnosticar ADD/ADHD en niños que -en realidad- presentan otros síndromes clínicos, con la subsiguiente instauración de terapéuticas no adecuadas a las necesidades de cada caso. Nos referimos a niños con trastornos del comportamiento tales como agresividad, actitudes desafiantes e incluso conductas disociales, o bien niños que exhiben ansiedad manifiesta y/o sintomatología depresiva (muchas veces solapada). No es raro, además, que se realice el diagnóstico de ADD/ADHD en niños que presentan un bajo rendimiento en el aprendizaje, simplemente por falta de apoyo, con la desmotivación consecutiva y probable disminución de su autoestima. Es imperioso, por lo tanto, estar alertados sobre estas eventualidades y hacer ver a estos niños por profesionales idóneos, con experiencia en el tema que nos ocupa.
Cel.:15 4479 4761 14) jfn
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DEFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIA _________________________________________
Los síntomas principales son tres:
1.- Atención deficiente.2.- Hiperactividad.3.- Impulsividad.
Los dos últimos pueden faltar o uno de ellos, pero la deficiencia de la atención siempre está presente. Para confirmar este diagnóstico, es necesario que los síntomas que se mencionan estén presentes en un individuo sin deterioro intelectual y que algunos de ellos hayan comenzado antes de los siete (7) años de edad (a veces, algunos síntomas aparecen en edad muy temprana).
SÍNTOMAS DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN.
Se distrae con facilidad y es evidente que le cuesta concentrarse en una actividad determinada o en una conversación (atención dispersa).
Es notable la dificultad que tiene en aquellas situaciones que requieren atención sostenida (seguir una explicación, mantener la lectura cierto tiempo, copiar un texto, etc).
En su casa le cuesta disponerse a hacer las tareas que trae de la escuela/colegio y cuando las realiza, debe esforzarse más que otros niños de su edad, debiendo -muchas veces- ser ayudado por su madre, su padre u otro familiar. Así y todo, es frecuente que deje inconclusas las tareas encomendadas por la maestra o el profesor.
Le disgusta dedicarse a tareas que implican un esfuerzo mental. Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna. Puede manifestar cierta torpeza en la ejecución de actos sencillos (durante la comida, cuando se
viste, en cualquier actividad doméstica o escolar, en un lugar público, etc.) Con frecuencia extravía objetos (juguetes, útiles escolares, libros, etc.). Es descuidado en su hogar y desordenado en la organización de sus actividades.
SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD.
No puede permanecer quieto o sentado durante un rato largo. Al estar sentado se mueve continuamente en el asiento, con exceso de actividad en las manos y piernas.
En su casa va de un lado para otro alterando la dinámica del hogar y generando, a veces, roces con sus hermanos. Con frecuencia necesita correr y/o saltar.
Suele manipular objetos sin una finalidad determinada. En clase, a menudo se levanta y abandona su asiento. No puede dedicarse con tranquilidad a actividades de ocio.
SÍNTOMAS DE IMPULSIVIDAD.
No respeta las consignas en los juegos colectivos con otros niños (es frecuente que no pueda esperar su turno).
Suele emitir la respuesta antes que se le haya completado la pregunta. No termina de escuchar las instrucciones de una tarea antes de iniciarla. Suele hacer comentarios fuera de lugar o interrumpir abruptamente la exposición de la maestra o
profesor. Con frecuencia, en clase, interfiere las tareas de otros niños.
CONSECUENCIAS HABITUALES DEL DEFICIT ATENCIONAL E HIPERQUINESIA.
Estos niños suelen padecer algunas de las siguientes consecuencias:
Dificultades de convivencia en su hogar (suele generar irritación en sus padres que llegan a tenerle poca paciencia y relaciones tensas con sus hermanos).
Bajo rendimiento en el aprendizaje (calificaciones bajas, repetición de grado/año). Problemas de conducta (sanciones disciplinarias).
También es común que se observe en ellos:
Aislamiento: niño aislado (principalmente por el rechazo de sus compañeros). Frustración: estos niños tienen una correcta percepción de la realidad y -por ello- adquieren clara
conciencia de sus limitaciones frente a ella. Afectación de su autoestima: baja autoestima (sentimiento de inutilidad, de falta de capacidad, de
ser "distinto" de sus compañeros). Agresividad (como reacción ante la percepción de sus desventajas).
COMORBILIDADES MAS FRECUENTES (TRASTORNOS ASOCIADOS).
Los niños/adolescentes con "Déficit Atencional e Hiperquinesia" no necesariamente presentan trastornos asociados. Sin embargo, no es infrecuente que el ADHD pueda coexistir con:
Enuresis y/o encopresis (orinarse en la cama y/o eliminar pequeñas cantidades de materia fecal, casi siempre mientras duerme, provocando su despertar).
Tics motores (movimientos súbitos, rápidos, recurrentes y estereotipados, que pueden aparecer casi todos los días, a veces en "oleadas").
Dificultad objetiva en el desarrollo de la escritura (faltas de ortografía, errores de sintaxis, palabras incompletas, escritura desprolija y de difícil comprensión.
Retardo en la correcta adquisición del lenjuaje (recordar que son niños con coeficiente intelectual normal y -a veces- superior al normal).
Trastornos en el "desarrollo de la coordinación" (habitualmente retraso en la adquisición de rendimientos motores).
Depresión (que puede manifestarse como): o Tristeza.o Malhumor/irritabilidado Aburrimiento.o Desganoo Ansiedad.o Desinterés (por casi todo).o Apatía.
