REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

“La Esperanza de Guaraguao” MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS

TEL: COMUNAS Y LOS MOVIMIENTOS SOCIALES

R.I.F J-

CODIGO SITUR

DDD

DATOS PERSONALES DEL NOMBRES________________________ C.I.N°______________ FECHA DE NACIMIENTO SEXO

JEFE DEL GRUPO FAMILIAR APELLIDOS______________________ V E / / M

EDAD F

INCAPASITADO: SI__NO__TIPO:

PENSIONADO:SI__NO__INSTITUCION______________________ CONDICION DE LA VIVIENDA

RANCHO BAHAREQUE

ZINC TABLAS

FAMILIAR CUARTO

BARRO

ESTADO CIVIL

Soltero(a) Casado(a)

Divorciado(a) Viudo(a)

Concubino(a) PROFESION / OFICIO

________________

TRABAJA

ACTUALMENTE

SI NO

TELEFONO

CLASIFICACION DEL INGRESO FAMILIAR TIEMPO EN LA COMUNIDAD

Diario Semanal Quincenal Mensual Por Trabajo Realizado INGRESO MENSUAL Bs___________

CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres y Apellidos sexo C.I F/nac Edad Parentesco Grado de Profesión Ing. C.N.E Instrucción Mensual

CENSO SOCIO ECONOMICO PLANILLA N°

FECHA / /

OBSERVACIONES