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  • AV. CONSTITUYENTES No.813 COL. BELEM DE LAS FLORES, DEL. ALVARO OBREGON, MEXICO D.F. C.P. 01110 TEL. 57296000 EXT. 67363

    CENTRO DE ESTUDIOS CIENTFICOS Y TECNOLGICOS No. 4 "LZARO CRDENAS"

    DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES COORDINACION DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS

    CEDULA DE INSCRIPCION TRABAJADORES AD - 03

    FOTO

    ACTIVIDAD DEPORTIVA

    FECHA DE REGISTRO

    DD MM AAAA CLAVE

    DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

    FECHA DE NACIMIENTO CURP CORREO ELECTRONICO SEXO DD MM AAAA F M

    CENTRO DE TRABAJO EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: ESCUELA NO. DE EMPLEADO NOMBRE TEL - CEL

    REA DE ADSCRIPCIN TURNO

    SALUD DEPORTIVO ESTATURA PESO TIPO DE SANGRE HAS PRACTICADO PREVIAMENTE EL DEPORTE QUE SOLICITAS?

    SI NO DNDE?

    ALERGIAS QU OTROS DEPORTES TE GUSTARA PRACTICAR?

    *El uso de las reas deportivas estar sujeta a cambios en funcin de los eventos Institucionales programados, as como a los horarios establecidos por el profesor de cada disciplina deportiva, la vigencia de la presente solicitud es de 30 das a partir de su expedicin.

    DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, QUE LOS DATOS OTORGADOS SON VERDICOS Y ME COMPROMETO A CUIDAR Y NO HACER USO INDEBIDO DE LAS INSTALACIONES Y REAS DEPORTIVAS, AS COMO ACATAR LAS INDICACIONES DEL PROFESOR Y PERSONAL ENCARGADO Y EN CASO DE DAAR EL MATERIAL O EQUIPO DEPORTIVO, REPARARLO O REMPLAZARLO

    En cumplimiento con lo establecido por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental te informamos nuestra poltica de privacidad y manejo de datos personales y hacemos el siguiente compromiso:

    1) Los datos que te solicitamos en el formato de inscripcin nicamente sern utilizados para poder establecer contacto contigo en relacin a tu peticin de inscripcin a la disciplina de tu eleccin. 2) Los datos que ingreses en el formato de inscripcin no sern difundidos, distribuidos o comercializados. 3) Si necesitas mayor informacin por favor escribe a: coordeptv4ipn@outlook.com

    Vo. Bo __________________________________ PROF. DE DISCIPLINA

    ______________________________________ SOLICITANTE

    NOMBRE Y FIRMA DE JEFE INMEDIATO

    CENTRO DE ESTUDIOS CIENTFICOS Y TECNOLGICOS No 4 LZARO CRDENAS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES COORDINACION DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS: ESTATURARow1: PESORow1: TIPO DE SANGRERow1: SI: NO: ALERGIASRow1: QU OTROS DEPORTES TE GUSTARA PRACTICARRow1: ALERGIASRow2: QU OTROS DEPORTES TE GUSTARA PRACTICARRow2: ALERGIASRow3: QU OTROS DEPORTES TE GUSTARA PRACTICARRow3: ALUMNO INTERESADO: NOEMPLEADORow1: DONDE: ACTIVIDAD DEPORTIVAFOTO: APELLIDO PATERNORow1: APELLIDO MATERNORow1: NOMBRE SRow1: M: F: CORREO ELECTRONICORow1: CURPRow1: AAAARow1: ESCUELARow1: ADSCRIPCIONRow1: TURNORow1: JEFERow1: TEL CELRow1: NOMBRERow1: DD: MM: