ce imprimir

8/16/2019 CE Imprimir

1/33

1

CUERPOS EXTRAÑOS OCULARES

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma ocular por cuerpo extraño en ojo es uno de los accidentes más

comunes a nivel laboral, siendo esta una frecuente consulta al serviciode emergencias, y la principal causa de internamiento en las primeras24 horas en oftalmología es el trauma ocular

!a estadística española considera al trauma ocular como el tercercausante de ceguera en su medio, es una de las principales causas deconsulta por traumatismo facial "e considera #ue la prevalencia porsexo es de $%1 hombre & mujer, cabe destacar #ue cerca del 4' ( de lospacientes con traumas oculares no utili)aron el debido e#uipo deprotecci*n

El +nstituto acional de -ftalmología .+-/ atiende emergenciasoftalmol*gicas las 24 horas al día, $ días a la semana, asegurando así elmanejo de las urgencias oftalmol*gicas

El servicio de emergencia del +- en el 2010 atendi* 14,$ patologíasdurante las 24 horas de funcionamiento hasta el 20 de 3iciembre, fechaen #ue se reali)* un estudio de corte 3e los datos consignados sedesprende #ue el diagn*stico más frecuente ha sido la abrasi*nconjuntival, #ue llega a ocupar el 10( del total de las emergenciasen un año, seguido del traumatismo super5cial del globo ocular #uecorresponde al 4 ( del total de diagn*sticos (Tabla 1).

FACULTAD DE MEDICINA - UNT


2/33

2

6omo se puede observar, la mayoría de patologías incluidas en elpresente listado son de probable origen traumático

En general, se conoce #ue la presencia de cuerpo extraño, lascontusiones y las heridas constituyen las primeras causas de urgencias

traumáticas en oftalmología Esta informaci*n coincide con algunas delas patologías identi5cadas en Emergencia del +nstituto acional de-ftalmología

7n texto de la "ociedad Española de -ftalmología menciona #ue eldiagn*stico de cuerpo extraño corneal ha sido la principal causa deemergencias durante ocho años .entre 1''$ y el 200/8 sin embargo,cuando se eval9an los síntomas por los cuales se acude a consulta semenciona #ue el principal es el ojo rojo, seguido de la sensaci*n decuerpo extraño, dolor y molestias

En relaci*n con la herida ocular con cuerpo extraño #ue ocupa el sextolugar entre las causas de atenciones en emergencia, debemosmencionar #ue en la poblaci*n mundial se ha estimado #ue existenaproximadamente 1,: millones de casos de ceguera, 2,4 millones debaja visi*n y 1' millones de casos de ceguera monocular debido alesiones en los ojos8 asimismo, se sabe #ue en el mundo más de mediomill*n de cegueras por injuria ocular ocurren cada año, y se ha estimado#ue el costo econ*mico de la presencia de injuria sería de cientos demillones de d*lares anualmente8 si el proceso de injuria ocular se

produce en trabajadores de industrias, el costo familiar y de díasperdidos por el trabajador incrementan las p;rdidas producto de estapatología

En Estados 7nidos se ha calculado un 2,'( de injurias oculares debido aactividades ocupacionales8 asimismo, #ue más de 2,000 trabajadoreslesionan sus ojos diariamente y #ue 10 a 20( de estas lesionesproducen p;rdida temporal o permanente de la visi*n

CUERPO EXTRAÑO SUPERFICIAL

!os cuerpos extraños oculares impactados en la conjuntiva o la c*rneano representan un peligro serio para la visi*n o la integridad del globo,pero pueden llevar a dolor severo !os soldadores .o #uienes est;nobservando/, sino usan una adecuada protecci*n, pueden experimentarel mismo tipo de dolor unas pocas horas despu;s de la exposici*n



3/33

En un estudio reali)ado en 1''2,


4/33

4

!as )onas de la c*rnea afectadas en orden decreciente fueron% central,4: .4(/, temporal inferior .2'2(/, nasal inferior 2 .21(/,nasal superior 12 .'2(/ y temporal superior : .4(/

!os cuerpos extraños afectaron )onas perif;ricas en :4:( de los ojos

6asi dos terceras partes del total de los cuerpos extraños corneales selocali)aron por fuera del área central Esta característica permitiría sumanejo en forma primaria en un primer contacto, para posteriormentecompletar el tratamiento por un oftalm*logo

Ello ayudaría tambi;n a reducir la sintomatología del paciente y limitarla lesi*n corneal producida por el cuerpo extraño, en tanto se tiene unacceso a un especialista

!a mayoría de los pacientes con cuerpos extraños pueden identi5car

d*nde sienten el cuerpo extraño

El referir #ue se siente el cuerpo extraño entre ambos párpados, en elpárpado inferior, o medial o lateralmente proporciona una orientaci*nadecuada sobre la locali)aci*n, a diferencia de sentirlo en el párpadosuperior

Fisioa!olo"#a

El riesgo com9n en estas circunstancias es el daño o la p;rdida epitelial

!a c*rnea es el tejido más sensible del cuerpo% tiene terminacionesnerviosas desnudas #ue casi llegan a la super5cie8 la p;rdida de lacobertura epitelial las expone !os cuerpos extraños en la conjuntivatarsal superior causan mucho dolor por #ue originan una abrasi*nepitelial con el parpadeo

!os cuerpos extraños por la naturale)a de la rica inervaci*n oculargeneralmente producen una considerable molestia, caracteri)ada pordolor, blefaroespasmo, miosis irritativa, fotofobia, ojo rojo y lagrimeoEstá claramente descrito #ue estos cuerpos si se dejan pueden producir

una sobreinfecci*n y ulceraci*n corneal!a conjuntiva recibe su inervaci*n de las ramas supraorbitaria,supratroclear e infraorbitaria de la divisi*n oftálmica del > par craneal,por otro lado la c*rnea tiene una inervaci*n 100 veces mayor a la de laconjuntiva y es una de las estructuras corporales con mayor cantidad determinaciones nerviosas !a inervaci*n de la c*rnea está dada por los



5/33

nervios ciliares largos y forman un rico plexo subepitelial y es por ello#ue clínicamente los síntomas son de mayor intensidad en a#uellospacientes con cuerpo extraño en cornea #ue los #ue se encuentran en elfondo de saco o subtarsales, estos paciente presentan más eritemaconjuntival, mayor lagrimeo y re5eren más dolor

Dia"$%s!i&o

!os signos y síntomas son fácilmente reconocibles%

3olor, ?sensaci*n de cuerpo extraño@

!agrimeo

6ongesti*n conjuntival

Aotofobia

Blgunos cuerpos extraños pueden ser fácilmente visuali)ados a simplevista C una linterna puede ser 9til C pero otros re#uieren el exámen conlámpara de hendidura

=ara la exploraci*n física es necesario recostar al paciente en unacamilla de exploraci*n donde pueda estar c*modo, se instila una gota decolirio anest;sico, esto con el 5n de disminuir el dolor y elblefaroespasmo, seguidamente se corrobora la agude)a visual, la formay reactividad de la pupilas, prioritario para descartar un desprendimiento

de retina o una hemorragia vítrea !a forma de la pupila puede ser unindicio de perforaci*n corneal o de laceraci*n corneal, la pupila sueledesviarse hacia la )ona de la perforaci*n dando una imagen de gota conla parte aguda de la misma dirigida hacia la herida

"e debe evertir el párpado superior para explorar adecuadamente la)ona subtarsal y el fondo de saco superior Esta maniobra no serecomienda si se sospecha una laceraci*n del globo o una perforaci*ncorneal, dado #ue la presi*n #ue se ejerce sobre el globo puedeprovocar una evisceraci*n del contenido ocular B#uellos cuerposoculares locali)ados en el limbo .sitio de uni*n entre la esclera y lac*rnea/ y #ue se encuentran profundos dentro del tejido tienen mayorposibilidad de generar sangrado dada la rica vasculari)aci*n de la )ona,en esas circunstancias es preferible la valoraci*n mediante lámpara dehendidura y el uso de fenilefrina t*pica para disminuir el sangrado



6/33

:

-tra maniobra 9til para la valoraci*n de cuerpos extraños en cornea,especialmente en a#uellos pacientes con iris oscuros #ue di5cultan laobservaci*n de cuerpos extraños muy pe#ueños debido a #ue seconfunden por su color, es recordar #ue dado #ue el cuerpo extrañocorneal se ubica externo .en la super5cie corneal/ generará sobre el iris

una sombra #ue se movili)a al cambiar el rayo de incidencia de lu) deuna lámpara pupilar convencional, mientras #ue los nevus del iris nopresentan este fen*meno

!os cuerpos extraños de vidrio son especialmente difíciles de detectar=ueden ser necesarias las t;cnicas de iluminaci*n directa,retroiluminaci*n y dispersi*n escleral !as tirillas est;riles de fuoresceínason 9tiles para evidenciar la p;rdida epitelial y para reali)ar la prueba deseidel

Ma$'o

!os cuerpos extraños de la conjuntiva bulbar pueden ser usualmenteretirados fácilmente con un aplicador de algod*n, sin necesidad deanestesia t*pica =ara los ubicados en la conjuntiva tarsal o el fondo desaco superior, debe practicarse una doble eversi*n del párpado superior,idealmente con un retractor de 3esmarres

!os cuerpos extraños corneales usualmente pueden ser removidos conun aplicador de algod*n, usando anestesia t*pica 6on cuerpos extraños

más profundos, se debe tener mucho cuidado de no empujarlo hacia lacámara anterior8 en niños puede re#uerirse anestesia general super5cialy el microscopio operatorio El oftalm*logo debe recordar #ue laspartículas de vidrio son difíciles de visuali)ar sin una lu) de hendidura

!os cuerpos extraños subtarsales y en fondo de saco pueden intentarremoverse mediante lavado copioso con soluci*n est;ril, a#uellos másadheridos a la conjuntiva re#uerirán el uso de un aplicador humedecidocon tetracaina para poder removerlos, es recomendable #ue el aplicador#ue se utilice sea est;ril para evitar sobre infecciones B#uellos cuerpos

extraños #ue se encuentren en la c*rnea y #ue no se han podidoremover luego del lavado ocular copioso y el uso de un aplicador est;rilpueden removerse mediante el uso de una aguja numero 2 * 24 y una jeringa de cc como mango para la aguja El uso de la jeringa comomango facilita movimientos 5nos y el control adecuado de la agujaminimi)ando el riesgo de perforaci*n de una estructura tan delgadacomo lo es la c*rnea .promedio de 0mm/ =ara preparar la aguja se



7/33

$

utili)a un hemostato est;ril, con el cual doblaremos un milímetro de lapunta de la aguja dándole la forma de cuchara a la misma

6on la aguja debidamente preparada se puede hacer intento a removerel cuerpo extraño colocando la aguja en un ángulo de 4 grados !a

mayoría de los cuerpos metálicos #ue han estado 24 horas o más en lac*rnea desarrollan un halo de *xido a su alrededor #ue deberá serremovido junto con el cuerpo extraño, los residuos de *xido retrasan larepiteli)aci*n corneal y es por ello #ue es tan necesario asegurarse deeliminar estos residuos 7na ve) removido el cuerpo extraño esnecesario colocar un ungDento antibi*tico para la protecci*n contrainfecciones agregadas y un parche 24 horas, en a#uellos casos en #ueexisten abrasiones super5ciales

!os cuerpos extraños metálicos suelen ser est;riles debido al aumento

de temperatura #ue sufren durante el tránsito por el aire, mientras loscuerpos vegetales y minerales aumentan el riesgo de una infecci*n, espor ello #ue si existe sospecha de uveítis o secreci*n se debe tratar elcaso como una 9lcera corneal y ser referido al especialistainmediatamente

odos los cuerpos extraños #ue no puedan ser removidos objetivamentecon estas medidas deberán ser vendados y referidos al servicio deemergencias más pr*ximo #ue cuente con oftalm*logo de disponibilidadBlgunos casos en los #ue existe penetraci*n parcial de la c*rnea pueden

ser difíciles de diagnosticar, es importante evaluar el edema cornealmediante el reFejo corneal .las imágenes #ue se reFejan en la super5ciecornea deben ser sim;tricas y no distorsionadas/ en los casos en los #ueun cuerpo penetr* parcialmente suele instaurarse un edema corneal yesos pacientes deben ser evaluado mediante biomicroscopía porlámpara de hendidura

En el caso de sospecharse una perforaci*n del globo ocular ya sea en laesclera o la c*rnea la actitud a seguir es la siguiente% no colocar ning9nungDento ocular, no ejercer presi*n sobre el ojo para evitar la

evisceraci*n ocular, colocar un vendaje protector, esto lo logramoscolocando la mitad inferior de un vaso de caf; limpio, o construyendo uncono con un tro)o de cart*n o una lámina de radiografía y referencia7rgente para valoraci*n al centro con -ftalm*logo de disponibilidad demayor cercanía



8/33

!a rehabilitaci*n de los pacientes con trauma ocular simple noperforante suele ser rápida, la mayoría de las escoriaciones cornealessuper5ciales mejoran en 24 horas despu;s de la aplicaci*n adecuada deun ungDento de antibi*tico y un parche #ue permitirá la repiteli)aci*n7n pe#ueño porcentaje de los pacientes re#uerirá un parche por un

tiempo prolongado entre las : y 4 horas con el 5n de #ue mejoren lasescoriaciones B#uellos pacientes #ue no mejoren sus síntomas a pesardel adecuado tratamiento serán referidos a un segundo nivel dondepuedan ser atendidos por un especialista 3entro de los factoresdescritos #ue retardan la rehabilitaci*n de pacientes con cuerposextráelos corneales no penetrantes están% el tamaño de la abrasi*ncorneal y falla para remover adecuadamente los residuos de *xido delojo

3ado #ue la c*rnea es un tejido sin irrigaci*n vascular, la posibilidad dedesarrollo de t;tano en caso de una abrasi*n super5cial es consideradanula, sin embargo, en a#uellos casos en #ue el trauma ocular generedaño en la conjuntiva, o piel de parpados o anexos es importante laaplicaci*n de la pro5laxis, de igual manera bajo un principio deprotecci*n a la salud p9blica todo a#uel paciente #ue no ha recibido unrefuer)o en los 9ltimos 10 años o no está seguro de haberla recibidodebe de vacunarse

!os cuerpos extraños profundos #ue se sospechan #ue penetran lacámara anterior deben ser extraídos por un oftalm*logo, ya #ue existeun gran peligro de producir escape de humor acuoso, con colapso de lacámara anterior "e debe aplicar oclusi*n protectora, remitiendo alpaciente a tratamiento #uir9rgico Blgunos cuerpos extraños cornealesprofundos no re#uieren ser extraídos debido a su naturale)a no t*xica ypor#ue su extracci*n puede tener como resultado una cicatri) mayor#ue si no se retiran

El manejo integral del paciente con cuerpo extraño corneal debe

reali)arlo el oftalm*logo En muchos centros de trauma no se cuenta coneste recurso y en ocasiones no se intenta su manejo inicial mediante elretiro de cuerpo extraño por el desconocimiento de las estructuras #ueafecta

3espu;s de retirar el cuerpo extraño se revisa la agude)a visual y elreFejo del fondo de ojo "i ambos son normales y no hay datos de lesi*n



9/33

'

con globo abierto ni residuos del cuerpo extraño, se aplica un ungDentoantibi*tico

!a oclusi*n ocular se aplica para limitar los movimientos, disminuir eldolor y prevenir lesiones secundarias en el caso de #ue un cuerpo

extraño no haya podido ser retirado

!a revisi*n del paciente deberá ser diaria hasta #ue la herida se reparecompletamente o se deberá utili)ar anestesia t*pica repetida despu;sde una lesi*n corneal ya #ue demora la reparaci*n y enmascara lesionesadicionales además de causar una cicatri) permanente

CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES

!os cuerpos extraños intraoculares constituyen un problema encontradocon frecuencia en casos de trauma ocular Gasta el 40( de los ojos con

trauma ocular abierto presentarán al menos un cuerpo extrañointraocular .6E+-/ !os 6E+-s afectan más com9nmente a los hombres j*venes mientras golpean metal sobre me tal, utili)an ma#uinaria,disparan un arma de fuego de proyectil o perdigones, o están cerca a unexplosi*n

!a mayoría de los casos ocurren en el sitio de trabajo !os 6E+-sretenidos constituyen una verdadera emergencia #ue puede llevar ap;rdida visual severa debido a endoftalmitis, desprendimiento de retina,lesi*n del cuerpo ciliar, metalosis ocular y a9n p;rdida del ojo, a pesarde todos los esfuer)os Ha #ue las lesiones con 6E+- ocurrenfrecuentemente en miembros productivos de la sociedad, tienen altoscostos tanto econ*micos como humanos

"in embargo la mayoría de los ojos con un 6E+- pueden mantener unabuena visi*n, con el tratamiento adecuado En estudios desde 5nales dela d;cada de 1'0 han mostrado #ue aproximadamente el 0 ( de losojos recuperan agude)a visual de I200 o mejores, y el :0( alcan)a20I40 o mejor 7n estudio mostr* en el año 2000 #ue 42 de ' ojos

alcan)aron una agude)a visual 5nal con correcci*n de 20I40 o mejor, y0 de los ojos alcan)aron una visi*n mayor de I200 El pron*stico esmejor cuando el 6E+- se retira durante la cirugía inicial, o tan prontocomo sea posible, y cuando la visi*n preoperatoria es buena =ara lograrun resultado favorable se debe prestar atenci*n a los antecedentes,reali)ar un examen ocular cuidadoso, emplear las ayudas diagn*sticasadecuadas y reali)ar un manejo oportuno



10/33

10

MECANISMO DEL TRAUMA

!a mayoría de los cuerpos extraños son pe#ueños proyectiles agudosoriginados por un golpe sobre metal o piedra Gasta el '0( sonmetálicos, y del ( al 0( de estos son magn;ticos

Jeneralmente el 6E+- tiene tanta velocidad #ue el daño es incompatiblecon la reconstrucci*n anat*mica "in embargo, en la mayoría de loscasos permite preservar #uir9rgicamente el globo ocular y es necesarioel tratamiento de las consecuencias

-tras etiologías comunes de los 6E+- incluyen las heridas por arma defuego .municiones o perdigones/, explosiones y el uso de ma#uinaria-tras causas incluyen las agresiones, los accidentes automovilísticos, losaccidentes con macaneadoras automáticas, y las picaduras de insectos

!os 6E+-s usualmente están compuestos de hierro, plomo, cobre, )inc,plata, oro, platino, ní#uel, plástico, madera y vidrio !a gran mayoría delos pacientes son hombres

!a longitud y locali)aci*n de la puerta de entrada predicen el dañoretiniano El 6E+- debe poseer cierta energía cin;tica para penetrar lapared ocular Kientras más pe#ueño el cuerpo extraño, pierde menosenergía durante la penetraci*n !os #ue entran por esclera .2 (/pierden menos energía #ue los #ue lo hacen por c*rnea .: (/ o limbo.10 (/, por lo tanto más probabilidad de #ue se alojen en el polo

posterior .$0 (/ o ocurra una perforaci*n!os 6E+-s se alojan con frecuencia en el vítreo .:1(/ pero tambi;npuede ubicarse en la cámara anterior .1(/, la retina .14(/ el cristalino.(/ o el espacio subretiniano .(/

El mecanismo del daño intraocular depende de la p;rdida de la energíacin;tica -curre poco daño si el agente agresor pierde toda la energíacin;tica al penetrar "in embargo, los tejidos intraoculares siempre sondañados, hay un impacto primario seguido de uno adicional por efecto

rebote de la onda del impacto Existen 2 tipos de secuelas derivadas delmecanismo del daño%

• =or la penetraci*n y la presencia física del cuerpo extraño% al dañode la contusi*n se le añade una soluci*n de continuidad en lostejidos con reacci*n cicatri)al secundaria y fen*menos deopaci5caci*n y organi)aci*n vítrea #ue pueden conducir a undesprendimiento de retina !a puerta de entrada es el lugar por



11/33

11

donde penetran los g;rmenes, incluidos a#uellos de los cuales elcuerpo extraño es portador .puede penetrar est;ril por las altastemperaturas #ue alcan)a por el roce con el aire o por suprocedencia/ ambi;n se produce prolapso de tejidosintraoculares con salida de vítreo #ue a9n despu;s de la

reparaci*n, #uedan 5bras atrapadas #ue siguen una direcci*natípica #ue converge en la lesi*n con tracciones sobre esta áreaen direcci*n casi perpendicular #ue pueden llevar aldesprendimiento de retina En la retina y coroides cercana seoriginará una reacci*n inFamatoria con tendencia a crear unacicatri)

• =or la naturale)a del cuerpo extraño% se puede originar en retina yvítreo fen*menos de tinci*n o reacci*n inFamatoria porintolerancia

odas las lesiones tisulares .puerta de entrada, hemorragia intraocular,me)cla de cristalino y vítreo/ incitan a una respuesta inFamatoria Lill ycols describieron histopatol*gicamente una reacci*n granulomatosacoroidea focal como resultado del trauma penetrante, halla)gos tambi;nencontrados en una reacci*n a cuerpo extraño "e ha demostrado #uedentro de los factores #ue predisponen al desarrollo de la proliferaci*nvítreorretiniana .=>M/ están la uveítis traumática severa con inFamaci*nintraocular persistente y la ruptura de la barrera hematorretiniana

interna y externa, con entrada de factores de crecimiento y cito#uinas.factor derivado de las pla#uetas, 5brinonectina/, estos son potentesestimuladores de la migraci*n de c;lulas gliales, 5broblastos y c;lulasdel epitelio pigmentario de la retina a la cavidad vítrea #ueposteriormente desarrollan formaci*n de colágeno !aneovasculari)aci*n coroidea puede ser estimulada por mediadores de lainFamaci*n, así como por la p;rdida de la integridad del complejomembrana de Nruch&epitelio pigmentario de la retina&fotorreceptores

ambi;n se encuentran las complicaciones #uímicas !os cuerposextraños metálicos constituyen entre $ y '0 ( de los 6E+-, y entre y0 ( de estos, son magn;ticos2,4 B9n cuerpos inertes pueden sert*xicos debido a recubrimientos o aditivos #uímicos, casi todas las balasy municiones contienen de 0 a '0 ( de plomo y 10 a 20 ( de hierro



12/33

12

!os cuerpos extraños metálicos rara ve) son puros !a toxicidad estáestrechamente relacionada con el área de la super5cie activa más #uecon el volumen del cuerpo extraño

!a siderosis puede establecerse desde unos días hasta algunos años

despu;s del trauma Es producida por la interacci*n entre los iones dehierro trivalentes y las proteínas principalmente de las c;lulas epitelialesdel ojo !a citotoxicidad incluye la participaci*n de en)imas y lisosimas#ue llevan a la degeneraci*n celular !a toxicidad del hierro f;rrico sedebe a la liberaci*n de radicales libres 3entro de los halla)gos clínicosse encuentra% dep*sito de hierro en el endotelio corneal, glaucomacr*nico de ángulo abierto, decoloraci*n pardu)ca del iris #ue produceheterocromía hipercr*mica en iris claros, dilataci*n pupilar media, pupilano reactiva, catarata amarillenta con dep*sitos carmelitosos en cápsulaanterior del cristalino, degeneraci*n retinal pigmentaria con vasosatenuados y p;rdida del campo visual, y edema e hiperemia del disco ambi;n produce cambios en el electrorretinograma .EMJ/% respuestasupranormal inicialmente con reducci*n progresiva de la onda N #uellega a atenuarse y 5nalmente no hay respuesta !a presencia de signosde siderosis es un indicador de extracci*n de 6E+- independientementedel tiempo de evoluci*n

anto los signos clínicos de siderosis como las alteraciones en el EMJ,a9n marcados, pueden ser reversibles con una extracci*n oportuna del

cuerpo extraño "e ha reportado siderosis a9n cuando el cuerpo extrañoesta intralenticular, por#ue existe fuga de hierro desde el cristalino !aamena)a de siderosis es mayor cuando el cuerpo extraño se locali)a enla periferia del cristalino

B9n cuando un cuerpo extraño está encapsulado puede causar siderosispor#ue el tejido 5broso #ue se forma a su alrededor no necesariamentepreviene la disoluci*n del hierro dentro del globo ocular y la severap;rdida de la visi*n !a manipulaci*n intraocular del cuerpo extrañopuede llevar al desarrollo de siderosis

Bun#ue los cuerpos extraños de cobre son poco frecuentes puedenproducir un cuadro de instauraci*n rápida de endoftalmitis est;ril sitiene un contenido de cobre de más de ( Estos pueden producir unap;rdida de la visi*n en pocas horas inclusive la ptisis bulbis si no seinstaura un tratamiento inmediato 7na ve) #ue el peligro de la reacci*naguda ha pasado, el cuerpo extraño puede ser tolerado por varios añossin complicaciones "i el cuerpo extraño tiene un contenido de cobre de



13/33

1

menos del ( puede ocasionar un cuadro conocido como calcosiscaracteri)ado por el anillo de


14/33

14

IMAGENOLOGÍAEn todo ojo con sospecha de 6E+- se debe descartar su presencia conlos exámenes apropiados, los #ue incluyen la tomografía computari)ada.B6/, la ecografía, y ocasionalmente la resonancia nuclear magn;tica.MK/, pero para emplear esta 9ltima se debe estar seguro de #ue no setrata de un 6E+- magn;tico !as radiografía simples, por si solas, no son



15/33

1

adecuadas8 pueden ser relativamente econ*micas y fáciles de obtener,pero son muy pocos sensibles En un estudio las radiografías nopudieron identi5car el 6E+- en el :0( de los ojos "e ha reportado #uelos 6E+- radio&opacos son detectados por este m;todo de $0 a '0 ( decasos, lo cual se debe a la variabilidad en tamaño, composici*n y

locali)aci*n del cuerpo extraño

"i se sospecha un 6E+-, aun#ue las radiografías arrojen un resultadonegativo, se re#uieren las imágenes de la B6

To+o",a#a Co+!a,i/a0a (TAC)

!a tomografía axial .B/ es el m;todo de elecci*n Es la 9nica #ue puedesustituir al MQ como herramienta radiol*gica diagn*stica primaria "edebe reali)ar si el MQ es negativo y existe una alta sospecha de cuerpo

extraño, cuando puede ser no metálico, si son varios cuerpos extraños osi locali)aci*n es incierta !a B es sensible de un 4 a : ( paracuerpos extraños menores de 0,0: mm y de un 100 ( para cuerposextraños mayores de 0,0: mm Es el mejor m;todo indirecto paradetectar y locali)ar de manera precisa los 6E+-, a9n si son m9ltiples oestán locali)ados anteriormente =uede dar una idea de la composici*ndel cuerpo extraño de acuerdo a su radio&densidad8 sin embargo nopuede distinguir entre varios tipos de metales !os resultados *ptimos seobtienen al reali)ar tomas en dos dimensiones, axil y coronal, con cortes5nos de 1, mm =uede detectar cuerpos menores a 0,$ mm en una

dimensi*n y compuestos de madera adyacentes a la esclera En cortesmuy anchos puede no detectar plástico e incluso metal !a maderapuede dar una imagen similar a la del aire, recíprocamente aparecerfalsos positivos Bun#ue es superior a los rayos Q, está asociado a unamayor exposici*n a radiaci*n B9n cuando el resultado sea negativo conaltas sospechas de 6E+- no radio&opaco se deben reali)ar otrasmodalidades imagenol*gicas como el ultrasonido .7"/ o la resonanciamagn;tica nuclear .MK/

E&o",a#a

El ultrasonido de globo ocular y *rbita depende de la habilidad delexaminador y no se debe reali)ar en caso de lesi*n a todo grosor noreparada iene alta disponibilidad, sensibilidad y resoluci*n por mediodel empleo de ecos y sombras ac9sticas Es un m;todo muy efectivopara detectar la presencia y locali)aci*n incluso en cuerpos extraños nometálicos En una serie de 4: ojos, la ecografía identi5c* y locali)* todos



16/33

1:

los cuerpos extraños incluyendo una pestaña Rtil en la identi5caci*n dela ubicaci*n precisa de cuerpos extraños adyacente a la esclera Kejorm;todo indirecto para encontrar lesiones tisulares asociadas .coroideas,vítreas o retinianas/ o para el seguimiento despu;s del cierre primario=or su baja especi5cidad se recomienda su interpretaci*n junto con otros

exámenes imagenol*gicos "on posibles resultados falsos negativos si elcuerpo estaño es pe#ueño, o material vegetal y falsos positivos sipe#ueñas burbujas penetraron el globo ocular durante el trauma Estemedio sobrestima el tamaño del cuerpo extraño por lo #ue no debeusarse con tales prop*sitos =ara cuerpos extraños pe#ueños nometálicos y en el segmento anterior .ocultos detrás del iris o cuerpociliar/, la biomicroscopia ultras*nica es mejor #ue la tomografía,resonancia o ultrasonido modo N de contacto

R'so$a$&ia N&l'a, Ma"$!i&a (RNM)

!a resonancia magn;tica nuclear es el 9nico examen capa) de detectarpe#ueños cuerpos extraños de plástico o madera Emplea intensasfuer)as magn;ticas pudiendo causar movimiento de un cuerpo extrañomagn;tico .no ha sido reportado por otros autores/ y ocasionar mayoresdaños oculares o neurol*gicos o es una herramienta de tami)aje, solodebe utili)arse despu;s #ue la B haya descartado cuerpo extrañometálico

MANE2O

El manejo de un trauma con presencia de 6E+- re#uiere el cierreinmediato delo globo y la remoci*n del 6E+- El ojo debe cubrirse con unprotector de Aox y se le debe aplicar al paciente pro5laxis antibi*tica deamplio espectro, intravenosa y oral .Fuoro#uinolonas de cuartageneraci*n/ mientras se espera la cirugía, especialmente si está seprotegerá más allá de unas cuantas horas Es necesario la pro5laxis anti&tetánica y obtener una historia m;dica completa para preparar alpaciente para la anestesia 7na demora en el cierre primario y laremoci*n del 6E+- de más de 24 horas, incrementa en cuatro veces el

riesgo de endoftalmitis y p;rdida visual severa Bdemás, puede ocurrir laformaci*n de tejido 5broso inFamatorio, la condensaci*n del vítreo, elcrecimiento de membranas 5bro&vasuclares y el desarrollo de undesprendimiento de retina traccional o regmat*geno !a remoci*ntemprana del 6E+-, antes de su encapsulaci*n, facilita su extracci*n ylimita la toxicidad intraocular causada por ;l



17/33

1$

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO 3UIR4RGICO

La lesión a globo abierto con CEIO es el tipo de trauma que requiere la más

exhaustiva investigación. Por las características del cuerpo extrao ! las

complicaciones asociadas depende la toma de decisiones con respecto al

momento de extracción del cuerpo extrao" si se reali#a la reparación primaria

de la lesión ! de otras complicaciones" ! la extracción del cuerpo extrao en

una sola intervención" ! el m$todo de extracción del cuerpo extrao.

Mo+'$!o 0' '5!,a&&i%$ 0'l &',o '5!,a6o (i$+'0ia!o o !a,0#o)7

radicionalmente los 6E+- han sido considerados como una emergenciaoftalmología #uir9rgica, es por esto #ue existe un amplio debate encuanto a su extracci*n temprana o tardía Blgunos plantean #ue la



18/33

1

extracci*n inmediata, en el momento de la reparaci*n primaria, dependede la presencia o ausencia de endoftalmitis clínica, daño retiniano,estabilidad del paciente para un proceder #uir9rgico prolongado y ladisponibilidad de personal entrenado y el e#uipamiento necesario En loscasos de endoftalmitis clínica se procede a la reparaci*n y extracci*n del

cuerpo extraño inmediatamente, excepto si el paciente se encuentra enuna condici*n amana)ante para su vida, si no puede ser sometido a unproceder #uir9rgico prolongado o si el personal no está cali5cado y noexiste la instrumentaci*n re#uerida para esta cirugía

Butores plantean #ue el factor predictivo más importante para eldesarrollo de endoftalmitis es la reparaci*n y extracci*n del cuerpoextraño tardíamente$ !a extracci*n inmediata del 6E+- junto con lareparaci*n primaria, disminuye el riesgo de endoftalmitis .incidencia tanbaja como 2 (/, de =>M .11 (/, evita la encapsulaci*n del cuerpoextraño para facilitar su extracci*n y eliminar la toxicidad causada porel, además de ser un proceder 9nico Blgunos estudios han descrito unaumento del riesgo de endoftalmitis .hasta un 1: (/ y =>M en casos deextracci*n del cuerpo extraño despu;s de 24 horas de la reparaci*ninicial y se ha recomendado una extracci*n temprana, en las primeras24 horas

-tros sugieren #ue la extracci*n tardía no necesariamente está asociadaal aumento del riesgo de endoftalmitis1 6olyer y colaboradores

reportaron #ue durante la operaci*n de liberaci*n ira#uí, a $' ojos de $0pacientes se les reali)* la extracci*n del cuerpo extraño en un tiempomedio de 21 días, se observ* =>M en el 21 ( de los ojos, y estuvorelacionado con pobre agude)a visual inicial y la extensi*n del dañoocular o se observ* ning9n caso de endoftalmitis y recibieronantibi*tico sist;mico : ( .levoFoxacino/ y t*pico ( .moxiFoxacino/ ampoco se administr* intravítrea de antibi*tico en el momento deextracci*n del cuerpo extraño

Estudios más recientes han sugerido #ue la extracci*n tardía del cuerpo

extraño no inter5ere de forma signi5cativa en la recuperaci*n visual delos pacientes, pueden tener aceptables resultados visuales y #ue otrosfactores además del retardo en la extracci*n del cuerpo extraño tienenun valor pron*stico signi5cativo .volumen y forma del cuerpo extraño,desprendimiento de retina posoperatorio, pobre agude)a visual inicial,presenciaIausencia de daño cristaliniano/ "in embargo, retrasar laextracci*n re#uiere de una vigilancia estricta para detectar



19/33

1'

tempranamente los signos de infecci*n 6on el tiempo, el riesgo dedesarrollar endoftalmitis es rápido y dramáticamente reducido

Ehlers y otros reali)aron un estudio retrospectivo de ': 6E+- y noencontraron asociaci*n signi5cativa entre el tiempo de la extracci*n del

cuerpo extraño y la recuperaci*n visual

!as ventajas de la extracci*n tardía del 6E+- son% mejor integridad delglobo ocular despu;s de reparada la lesi*n, resoluci*n de patologías delsegmento anterior .edema corneal, hifema/, presencia dedesprendimiento del vítreo posterior, reabsorci*n de hemorragia vítrea,menores probabilidades de sangrado intraoperatorio, personalentrenado y e#uipamiento necesario disponible

P,o&'0i+i'$!o 8i,9,"i&o7

Existen pocos estudios donde se aborden los resultados visuales y laestrategia en cuanto a la reali)aci*n simultánea o en procederessecundarios de la reparaci*n primaria, extracci*n de la catarata conimplante o no de la lente intraocular .!+-/ o lensectomía, extracci*n delcuerpo extraño y reparaci*n de otros daños tisulares "i existen tejidoslesionados es recomendada la reconstrucci*n completa del globo ocularmás #ue reali)ar un procedimiento secundario por#ue la mejoría visualno depende solamente de la extracci*n del cuerpo extraño "i el cuerpoextraño se encuentra en cámara anterior debe reali)arse su extracci*n

en el momento de la reparaci*n primaria, si esta intralenticular se extraeconjuntamente con la catarata

En varias pe#ueñas series de casos retrospectivos, la extracci*n de lacatarata con implante de !+- al mismo tiempo #ue la vitrectomía parsplana .>==/ y remoci*n del cuerpo extraño, pareci* ser un procederseguro 7n solo proceder tiene como ventaja una más rápidarehabilitaci*n visual y mejor confort para el paciente8 sin embargo hay

#ue considerar la integridad del saco capsular y la )*nula para elimplante de la !+-, así como valorar la lensectomía por pars plana encaso de pobre integridad )onular y la catarata no permita unavisuali)aci*n adecuada del segmento posterior

"e ha reportado #ue la ruptura del cristalino constituye un factor deriesgo para el desarrollo de endoftalmitis En un estudio reali)ado porBndreoli y otros hubo una incidencia signi5cativamente más baja de



20/33

20

endoftalmitis cuando reali)aron la lensectomía primaria sin !+-comparado con el implante de !+- .0 ( versus 1$ (8 pS0,0/6onsecuentemente el implante de !+- debe ser valorado conprecauci*n

Estrategia para la extracción del cuerpo extraño en segmentoposterior:

En la era pre&vitrectomía, el electroimán externo .E+E/ se us* para laextracci*n de materiales ferromagn;ticos "e reali)aba tempranamente,lo #ue prevenía la encapsulaci*n del cuerpo extraño #ue superaba lafuer)a de tracci*n de este 6on el advenimiento de las t;cnicasmodernas de vitrectomía, el uso de pin)as endoculares y el imánintraocular, se ha mejorado grandemente el control #uir9rgico de laextracci*n de este tipo de cuerpo extraño En un estudio #ue compara el

uso del E+E en 0 ojos con la >== en 4 ojos se encontr* resultadosanat*micos y funcionales signi5cativamente mejores en los ojos #ue seles reali)* vitrectomía !as complicaciones asociadas al electroimán eneste estudio incluyeron hemorragia vítrea .2 (/, endoftalmitis posteriora la extracci*n .10 (/, =>M .12 (/ y 1$ ( de los ojos fueronanat*micamente perdidos o se observaron estas complicaciones enlos ojos tratados mediante >== En otros estudios se han reportadodesprendimientos de retina despu;s de la cirugía hasta en 24 ( El E+Epuede producir #uemaduras en la piel y su peso di5culta sumanipulaci*n

!a selecci*n de la t;cnica para la extracci*n del cuerpo extraño dependedel tamaño, composici*n, locali)aci*n, n9meros de los cuerpos extrañosasí como de las complicaciones asociadas El E+E puede usarse en casosde cuerpos extraños magn;ticos locali)ados libremente en vítreo o sobrela retina o intra o subretinal pre&ecuatorial, con adecuada visuali)aci*nEstá indicada la vitrectomía junto con la utili)aci*n de pin)a endocular oendoiman si hay endoftalmitis, desprendimiento de retina, cuerpo

extraño no visible por hemorragia vítrea, cuerpo extraño de cual#uiermaterial, encapsulado o embebido en la retina, posterior al ecuador, depe#ueño a mediano tamaño En caso de cuerpo extraño de gran tamañoreali)ar la extracci*n con pin)a de cálculo de ur;ter o a trav;s de unt9nel escleral



21/33

21

!a >== es actualmente la t;cnica más empleada por#ue además de lasventajas ya mencionadas, evita las complicaciones asociadas al uso delE+E, permite un manejo simultáneo de complicaciones, la obtenci*n demuestra vítrea para reali)ar tinci*n de gram y cultivo, y determinar siexiste contaminaci*n "e utili)a para la extracci*n de cuerpos extraños

de cual#uier material, en los casos en los #ue no se puede utili)ar elimán externo por mala visuali)aci*n, cuerpos extraños encapsulados ono magn;ticos y en casos de endoftalmitis u otras complicaciones,además el imán interno ayuda a locali)ar cuerpos extraños #ue no sevisuali)an .detrás de iris o debajo de la sangre/

O!,as &o$si0',a&io$'s7

3espu;s de la extracci*n del cuerpo extraño se debe revisar la retinaperif;rica en :0T con depresi*n escleral en busca de desgarros,

desprendimiento de retina o desprendimiento de coroides

!a pro5laxis con plombaje supraescreral se recomienda cuando se utili)aimán externo en la )ona de extracci*n del cuerpo extraño .no parsplana/, así como retinopexia .se pre5ere el láser/ en esa )ona .pordesgarro retiniano/, cuando la vitrectomía no ha sido satisfactoria yexiste amena)a importante de =>M !os desgarros retinianos debentratarse con endoláser y taponamiento con gas El desprendimiento deretina debe repararse y se reali)a retinopexia y taponamiento con gas oaceite de silicona "e recomienda este 9ltimo en casos de hemorragia

coroidea, lesi*n perforante o importante =>M

=osterior a la extracci*n del cuerpo extraño se recomienda intravítrea deantibi*tico para la pro5laxis de endoftalmitis, con vancomicina.1,0mgI0,1ml/ #ue brinda cobertura frente a los gran positivosincluyendo meticilina resistente y cefta)idima .2,2mgI0,1ml/ para lasgran negativos incluyendo =seudomona y Gaemophylus En presencia dealergia a la penicilina, intravítrea de amiUacina .0,4mgI0,1ml/ en

sustituci*n de cefta)idima En estudios retrospectivos se ha demostradomenos incidencia de endoftalmitis en a#uellos pacientes #ue recibeneste tratamiento durante la operaci*n

En el posoperatorio debe vigilarse la aparici*n de complicacionespotenciales #ue pudieran ser factores favorecedores de pobrerecuperaci*n visual !a endoftalmitis puede aparecer hasta en 0 ( de



22/33

22

los casos El tratamiento con antibi*tico de amplio espectro sist;mico yt*pico .Fuoro#uinolonas de cuarta generaci*n/ #ue alcancen K+6'0 enacuoso y vítreo para los pat*genos causantes de enfoftalmitistraumática, así como la intravítrea de antibi*tico constituyen m;todospro5lácticos de la infecci*n 3ebe reali)arse una temprana detecci*n y

tratamiento del desprendimiento de retina, #ue puede aparecer desde:, a ,: ( "e ha reportado en la literatura la aparici*n de =>M entre:,$ a 4: ( !a presencia de hemorragia vítrea, herida amplia locali)adaen sector posterior y la persistencia de inFamaci*n intraocularconstituyen factores #ue inFuyen en el desarrollo de la =>M

En los cuerpos extraños cr*nico se reali)ará su extracci*n si haypresencia de metalosis, daño mecánico amena)ante o si existe di5cultadpara el seguimiento regular de paciente

Ma$'o 0' las l'sio$'s O&la,'s Aso&ia0as

D's"a,,os : 0's,'$0i+i'$!os 0' ,'!i$a

!as rupturas retinianas son comunes en los traumas con 6E+-s "epresenta en dos formas% !os locali)ados en el sitio de impacto del 6E+- ylos distantes a ese sitio El tratamiento con fotocoagulaci*n o crioterapiade los desgarros retinianos en el sitio de impacto, es controvertido Enun estudio, se recomendaron dos hileras de fotocoagulacui*nconc;ntrica alrededor de los sitios visibles de impacto intra y pre&

retiniadosEsto fue totalmente efectivo para prevenir el desprendimiento de retinaen : casos -tros autores han sugerido#ue se debe esperar #uemaduresn estas cicatri)es de fotocoagulaci*n de uno a dos días de laremoci*n #uir9rgica del 6E+- -tros argumentan #ue la fotocoagulaci*no la crioterapiani si#uiera se re#uieren !a impactaci*n del 6E+- en laretina puede adhesi*n retino&coroidea espontánea, haciendo #ue seanecesario terapia suplementaria para lograr esta adhesi*n8 el manejoadicional puede ser principal agente nocivo

COMPLICACIONES

!as complicaciones con potencial de p;rdida visual severa de los 6E+-s

incluyen la endoftalmitis, el desprendimiento de retina con vítreo

retinopatía proliferativa, metalosis .siderosis y chalcosis/, y



23/33

2

neovasculari)aci*n coroidea odas se pueden presentar de manera

inmediata o tardía

E$0o!al+i!is

!a endoftalmitis es una complicaci*n catastr*5ca de los traumas con

6E+- -curre entre el y el 1( de los casos y puede llevar a la p;rdida

total de la visi*n hasta en las dos terceras partes de los ojos En el 40(

de los casos pueden no existir signos de infecci*n en el examen inicial

!os factores de riesgo para endoftalmitis incluyen una edad del paciente

mayor de 0 años, la consulta tardía V24 horas o más despu;s del

traumaW, y un 6E+- compuesto de acero !a incidencia de endoftalmitis

puede ser signi5cativamente más alta .hasta el 0(/ en ojos con 6E+-

orgánicos o contaminado con tierra !as bacterias más com9nmenteinvolucradas son los Nacillus, los "taphylococcus epidermidis, y las

especies de "treptococcus !as infecciones por Nacillus son

particularmente destructivas, y hasta el $( de los ojos pueden

presentar p;rdida visual total, ptisis bulbi, o re#uerir enucleaci*n .Aigura

10/ "in embargo, en casos seleccionados de infecci*n por Nacillus, es

posible lograr alg9n grado de recuperaci*n visualEn todas las lesiones abiertas con sospecha de endoftalmitis se debe

practicar una extracci*n inmediata del 6E+-, aplicaci*n de antibi*ticos

intravítreos, y cultivos microbiol*gicos adecuados En ojos con

características clínicas de endoftalmitis, en los #ue no se pueda reali)ar

remoci*n inmediata del 6E+-, se ha descrito la inyecci*n intravítrea

inmediata de antibi*ticos, aun#ue este punto genera controversias6omo alternativa se puede considerar el empleo de Fuoro#uinolonas de

cuarta generaci*n orales .gatiFoxacina, moxiFoxacina/ Bun#ue se ha

visto #ue, a9n en ojos no inFamados, estos agentes penetran al ojo

adecuadamente, su e5cacia en estos casos no ha sido estudiada



24/33

24

Figura 10: Endoftalmitis traumática en un paciente #ue sufri* trauma con

6E+- mientras trabajaba en su granja El 6E+- se extrajo exitosamente, pero

los cultivos intraoculares revelaron Nacillus, y el ojo nunca recuper* visi*n

6uando la inFamaci*n intraocular es severa, se recomienda unavitrectomía vía pars plana !a vitrectomía disminuye la carga infecciosa8

permite obtener muestras para estudios microbiol*gicos8 homogeni)a la

cavidad vítrea lo #ue permite una mejor distribuci*n antibi*tica8 y

posiblemente sirva para lavar y remover bacterias y toxinas de la

cavidad vítrea 3ebe recordarse #ue la endoftalmitis traumática di5ere

signi5cativamente de la endoftalmitis post&operatoria, y #ue las

indicaciones para la vitrectomía, determinados por el Endophthalmitis

>itrectomy "tudy .E>"/, no se aplican para estos casos odos los

especímenes intraoculares, incluyendo los de humor acuoso, humor

vítreo y el 6E+-, deben cultivarse en varios medios para aumentar al

máximo la posibilidad de identi5caci*n de microorganismos El 6E+-

siempre debe cultivarse, a pesar de la aparente ausencia de

endoftalmitis !os resultados de los cultivos deben interpretarse en

conjunto con el examen clínico o todos los especímenes de los ojos

infectados presentarán crecimiento bacteriano, ni todos los ojos con

crecimiento positivo desarrollarán endoftalmitis !a incidencia del al

1( de endoftalmitis es mucho menor #ue la de cultivos positivos de los6E+-, #ue es del 2: al :(

!os antibi*ticos intravítreos con amplio espectro de cobertura para

gram&positivos y gram&negativos, parecen ser lo más importante en el

manejo de la endoftalmitis !os ojos con infecci*n #ue tengan un retraso

mayor de 24 horas en el inicio de la aplicaci*n de antibi*ticos, tienen un

peor pron*stico!as combinaciones intravítreas apropiadas incluyen la vancomicina .10

mg/ con cefta)idima .22 mg/ o amiUacina .200&400Xg/ 6uando sesospeche infecci*n por Bacillus se debe preferir la amiUacina sobre la

cefta)idima, ya #ue posee un efecto bactericida sin;rgico con la

vancomicina, contra este germen "in embargo, la mayoría de los casos

de Nacillus son sensibles a la vancomicina =or otra parte, la cefta)idima

es menos retinot*xica #ue los aminoglic*sidos, por lo #ue puede ser



25/33

2

preferible !os autores empleamos generalmente vancomicina

combinada con cefta)idima!os antibi*ticos intravenosos se han empleado con frecuencia en el

pasado, ya #ue se creía #ue ayudaban a mantener niveles intravítreos

apropiados !a cefa)olina intravenosa .$ mgIUgIdía, dividida en 4 dosisiguales/8 la cefta)idima .$ mgIUgIdía, dividida en dosis iguales/8 la

vancomicina .2 mgIUgIdía, dividida en 2 * 4 dosis iguales/ y

ciproFoxacina .20 mgIUgIdía, dividida en 2 dosis/ todas poseen una

amplia cobertura y pueden alcan)ar concentraciones efectivas en la

cavidad vítrea !a gentamicina intravenosa no alcan)a niveles

terap;uticos en el vítreo, de manera consistenteBctualmente, los autores hemos virtualmente detenido el empleo de

antibi*ticos intravenosos, y nos hemos pasado al uso de

Fuoro#uinolonas de cuarta generaci*n, luego de la extracci*n del 6E+-Estudios de Fuoro#uinolonas de generaciones anteriores han mostrado

#ue la ciproFoxacina oral es capa) de alcan)ar niveles de antibi*ticos en

el ojo, con m9ltiples dosis Estudios más recientes, sin embargo,

utili)ando Fuoro#uinolonas de cuarta generaci*n, gatiFoxacina o

moxiFoxacina, administradas por vía oral, han demostrado penetraci*n

efectiva en el vítreo, a9n con dosis 9nicas H algo más importante, se

alcan)a un muy buen cubrimiento contra los tipos de infecci*n

com9nmente encontrados !a administraci*n de antibi*ticos orales

tambi;n en cuadra bien dentro del es#uema de tratamiento actual, ya

#ue a la mayoría de los pacientes se les practica la cirugía de manera

ambulatoria El mejor manejo de los ojos con trauma sin signos de

infecci*n, a9n no se ha determinado Blgunos autores recomiendan la

inyecci*n pro5láctica de antibi*ticos intravítreos para todos los casos de

6E+- Esto se justi5ca por el alto índice de endoftalmitis en estos casos,

y el pron*stico reservado en caso de infecci*n -tros, incluy;ndonos,

reconocen #ue los antibi*ticos intravítreos son potencialmente t*xicos

.especialmente los aminoglic*sidos/, y los recomiendan s*lo en casos deojos con alto riesgo de infecci*n, o con halla)gos de endoftalmitis

.hipopion, vitreitis, envainamiento vascular o Febitis retiniana/ !os

efectos secundarios potenciales de los antibi*ticos intravítreos pueden

incluir las reacciones al;rgicas, las reacciones idiosincráticas, el



26/33

2:

desarrollo de resistencia y diversos efectos t*xicos sist;micos, oculares

y retinianos6on el uso de antibi*ticos se deben esperar de 24 a 4 horas para poder

evaluar de manera completa su e5cacia Esto tambi;n puede ayudar a

distinguir la inFamaci*n secundaria de la infecci*n 7na segundainyecci*n de antibi*ticos se puede reali)ar si existe una respuesta

incompleta o inadecuada o se debe con5ar en los antibi*ticos

subconjuntivales o t*picos para generar niveles intravítreos adecuados

!os aminoglic*sidos, las cefalosporinas, la vancomicina y las

Fuoro#uinolonas de primera y segunda generaci*n, aplicadas de esta

manera generan concentraciones de antibi*ticos s*lo en el segmento

anterior 7n reciente reporte, sin embargo, mostr* #ue la

Fuoro#uinolona de cuarta generaci*n, gatiFoxacina, puede hacer #ue se

alcancen niveles de antibi*ticos en la cavidad vítrea, aun#ue todavíason marginales

El Pa'l 0' los Co,!i&oi0's

El papel de los corticoides en casos de infecci*n es a9n un punto de

controversia !a respuesta inFamatoria secundaria a la infecci*n puede

causar un daño signi5cativo, y los esteroides tienen un papel en la

supresi*n de ella !os corticosteroides se pueden emplear por vía

intravítrea .dexametasona 400Xg/, o por vía t*pica, periocular, o

sist;mica en el postoperatorio El uso y la vía de administraci*n de los

esteroides dependen del criterio del m;dico, aun#ue en la actualidad

existe poca evidencia de bene5cio real

D's,'$0i+i'$!o 0' R'!i$a &o$ #!,'o-,'!i$oa!#a P,oli',a!i;a

!a vítreo&retinopatía es un problema frecuente y serio luego de los

traumas con 6E+- =uede ser responsable de p;rdidas visuales hastaI200 o peor en hasta el ( de los traumas con 6E+- !os mecanismos

de la p;rdida visual incluyen el fruncimiento macular .Aigura 11/, la

5brosis subretiniana y el desprendimiento de retina 7n 6E+-

intraretiniano parece potenciar la vítreo&retinopatía proliferativa, aun#ue

la remoci*n de la hialoides posterior parece reducir el riesgo de



27/33

2$

proliferaci*n !os ojos con 6E+- intraretinianos tienen un 40( de p;rdida

de visi*n a niveles de I200 o peor debido a la vítreo retinopatía

proliferativa, un 2 a 0( de posibilidades de desarrollar un

desprendimiento de retina secundario a ella, y un 10 a :0( de

posibilidades de desarrollar una proliferaci*n vítreo&retiniana macularsevera con fruncimiento macular -tros factores de riesgo para vítreo&

retinopatía proliferativa incluyen la presencia de una ruptura retiniana,

una hemorragia coroidea y m9ltiples cirugías oculares

"e cree #ue la vitrectomía vía pars plana con remoci*n de la hialoides

posterior es la mejor forma de prevenir la vítreo&retinopatía

proliferativa "u práctica se ha reFejado en una disminuci*n en la

incidencia de desprendimiento de retina relacionado con la vítreo&

retinopatía proliferativa del $( en 1'$2 al 0( en 1'2 El alto índicede vítreo&retinopatía proliferativa en los ojos con 6E+ -s intra&retinia nos

justi5ca la vitrectomía y la remoci*n de la hialoides posterior "e pueden

considerar los tratamientos farmacol*gicos adjuntos durante la

vitrectomía, tales como el &Fuorouracilo, la daunomicina o la heparina,

aun#ue sus bene5cios no están completamente determinados

Fi",a 117 3esarrollo

de una combinaci*n

de 5brosis sub&retiniana y membrana epirretinianaM'!alosis

!a siderosis es secundaria a la presencia de hierro intraocular Es un

resultado conocido de los 6E+-s y puede llevar a p;rdida visual El

tiempo de instauraci*n y el grado de lesi*n variará dependiendo del

contenido de hierro y la locali)aci*n del 6E+- !a siderosis se caracteri)a

histopatol*gicamente por la acumulaci*n de hierro dentro de las c;lulas



28/33

CA

<

2

metab*licamente activas !as c;lulas del epitelio pigmentario retiniano,

el epitelio corneal, el epitelio cristaliniano, los m9sculos constrictores de

la pupila, la malla trabecular, y la pars plana son las más com9nmente

comprometidas !os signos clínicos de siderosis incluyen heterocoromía

iridiana, midriasis, disminuci*n de la agude)a visual, dep*sitos caf;oscuros en el endotelio corneal .Aigura 12 a/ y por debajo de la cápsula

anterior del cristalino .Aigura 12b/, catarata, dep*sitos de pigmento a

nivel del epitelio pigmentario retiniano, y posible p;rdida de la perfusi*n

capilar .Aigura 12c/

Figura 12: A/ 3ep*sito de pigmento en el endotelio

corneal en un

paciente con

siderosis ocular


29/33

2'

de los pacientes alcan)an una visi*n de 20I40 o mejor !a presencia de

un 6E+- posterior implica un pron*stico algo menos bueno #ue cuando

existe uno en cámara anterior o uno intra&lenticular ',104 Es com9n la

formaci*n de catarata y puede ser manejada con una extracci*n

rutinaria !a chalcosis ocurre secundariamente a la retenci*n de cobre, yla p;rdida visual depende de la

concentraci*n de cobre del 6E+- El

cobre puro intraocular

produce una panoftalmitis

purulenta severa, rápidamente

progresiva, #ue lleva a la ptisis El

tratamiento de esta inFamaci*n

re#uiere la remoci*n inmediata del

material c9prico, para prevenir mayor daño irreversible !as aleaciones

#ue tengan una concentraci*n de cobre mayor del ( llevan a una

p;rdida visual por el dep*sito de cobre en la membrana de 3escemet, la

cavidad vítrea, y la membrana limitante interna de la retina Esto es

clínicamente evidente como los anillos de


30/33

0

pron*stico incluyen una agude)a visual inicial de 20I200 o mejor8

trauma con mecanismo cortante8 locali)aci*n anterior de la herida8 y

una herida de 10 mm o menos de longitud !os factores asociados con

un mal pron*stico incluyen una visi*n inicial menor de I200, la

presencia de defecto pupilar aferente, lesi*n del cristalino, hemorragiavítrea densa, una herida grande .Y10 mm/, y extensi*n de la herida en

la )ona posterior al espiral de illaux !as lesiones con 6E+-s

relacionadas con perdigones, inducidas por traumas contundentes, o

con presencia de 6E+-s intraretinianos tambi;n se asocian con

resultados menos buenos!as características del 6E+- tambi;n inFuyen en el resultado visual

!os 6E+-s #ue sean metálicos, cortantes, y no&magn;ticos poseen un

mejor pron*stico #ue los #ue son romos, no&metálicos o magn;ticos !os6E+ -s cortantes penetran el globo fácilmente causando pocas lesiones

=or el contrario, los 6E+-s romos re#uieren mucha más energía para

penetrar "u presencia a menudo se asocia con traumas signi5cativos

Esto lleva típicamente a desgarros retinianos, diálisis retinianas,

desprendimientos hemorrágicos, avulsi*n del nervio *ptico, rupturas o

desprendimientos coroideos, y necrosis hemorrágica o desgarros del

cuerpo ciliar !as lesiones por perdigones son un tipo com9n de lesiones

con 6E+-s romos En un estudio estas lesiones no alcan)aron una

agude)a visual de I200, y el :( de los ojos re#uirieron 5nalmente

enucleaci*n "*lo se han reportado algunos casos #ue alcan)an buena

agude)a visual en es te tipo de trauma !os 6E+-s de composici*n

metálicas se relacionan generalmente con un pron*stico favorable, ya

#ue tienden a ser cortantes y producidos por actividades #ue involucran

energía relativamente baja, tales como el martilleo =or el contrario, los

6E+-s no&metálicos típicamente son romos y son producidos por eventos

de alta energía como disparos de armas de fuego y explosiones El mal

pron*stico en estos casos es un reFejo de los traumas asociados !os6E+ -s orgánicos son un tipo de 6E+-s no metálicos #ue tienen un

pron*stico sombrío, ya #ue con frecuencia se asocian con endoftalmitis

El pron*stico favorable de los 6E+-s no&magn;ticos puede explicarse en

parte por su composici*n inerte ípicamente contienen aluminio, oro,

platino, plata, vidrio, piedra y plástico, #ue son bien tolera dos dentro



31/33

1

del ojo =or el contrario, los magn;ticos contienen hierro, cobre, plomo y

)inc, y mu chas de es tos elementos son t*xicos, y capaces de producir

lesiones oculares signi5cativas

Es desalentador #ue despu;s de casi tres d;cadas de experiencia con

microcirugía no se haya mejorado signi5cativamente el pron*stico en

casos de lesiones con 6E+-s El porcentaje de ojos #ue alcan)an 20I40 o

mejor actualmente .:0 a $0(/ es aproximadamente e#uivalente al

porcentaje #ue lo alcan)aban antes del advenimiento de la vitrectomía

vía pars plana !a mejoría signi5cativa parece estar en la disminuci*n

de la incidencia de enucleaci*n y el mantenimiento de al menos algo de

visi*n !as explicaciones posibles pueden incluir #ue las características

del trauma inicial son las #ue determinan el resultado visual a pesar de

un manejo *ptimo, y #ue los ojos #ue alcan)an 20I40 o más presen tanmenores lesiones iniciales y re#uieren procedimientos menos complejos

Bun#ue aparecen nuevas modalidades terap;uticas para el manejo de

los 6E+-, el área en la cual se re#uieren más avances es en el de la

prevenci*n Gasta el '0( de las lesiones en el ambiente laboral podrían

evitar se con el uso de protecci*n ocular adecuada El aumento de la

conciencia del p9blico, las regulaciones estrictas en el lugar de trabajo,

las restricciones del uso de drogas ilícitas y la obligatoriedad del empleo

del cintur*n de seguridad, todas pueden ser medidas #ue ayuden Elhecho de #ue el empleo de gafas de seguridad en el lugar de trabajo

puede ser tan baja como del :( sugiere #ue la prevenci*n actualmente

es inadecuada

Co$&lsi%$

!os pacientes con 6E+-s retenidos se presentan con m9ltiples halla)gosoculares En los casos de trauma ocular abierto, siempre se debesospechar la posibilidad de un 6E+- !os pacientes deben evaluar se demanera integral y oportuna, y se deben reali)ar los procedimientosadecuados para remover el 6E+- !a vía de extracci*n y el procedimiento#uir9rgico dependen de la locali)aci*n y la composici*n del 6E+-, así como de la presencia de otras alteraciones asociadas =ueden aparecernumerosas complicaciones incluyendo endoftalmitis, desprendimientode retina, metalosis y a9n neovasculari)aci*n coroidea En la mayoría delos casos, sin embargo, el 6E+- puede extraerse de manera exitosa,



32/33

2

restablecer la integridad anat*mica del ojo y lograr una recuperaci*nvisual signi5cativa

REFERENCIAS isits \BKB -phthalmol V+nternetW 201:8212$%1C Bvailablefrom% http%IIarchophtjamanet^orUcomIarticleaspx`doiS101001Ijamaophthalmol201$$

11 "arlat Mibas KZ 6uerpo extraño ocular AK6 & Aorm K;dica6ontin en Btenci*n =rimaria V+nternetW Elsevier8 201822.1/%'C40


http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v34n3/tema11.pdfhttp://scielo.sld.cu/pdf/rme/v34n3/tema11.pdf


33/33

Bvailable from%http%IIlinUinghubelseviercomIretrieveIpiiI"11420$21$044

12 Konnet \= Exploraci*n de cuerpos extraños oculares AK6Aorm Kedica 6ontin en Bten =rimaria V+nternetW Elsevier820081./%2'$C' Bvailable from%

http%IIdxdoiorgI10101:I"114&20$2.0/$01&:1 Gutten&6)apsUi = he occasional corneal foreign body 6an \

Mural Ked 20181%24&14Brran) Kár#ue) E, Jarcía Jon)ále) K, eus KB =rotocolo de

atenci*n en el cuerpo extraño ocular Kedicine 200$8'%&'0

ce imprimir

Documents