ccc embarazo multiple 2015
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casos de embarazos multiplesTRANSCRIPT
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EMBARAZO MÙLTIPLE
Diagnóstico y Manejo ALBERTO GONZALES, MD
Servicio Obstetricia Lima - Perú
2015
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EMBARAZO MÚLTIPLE
ES LA GESTACIÓN DE MÁS DE UN
PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN
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Definición- GEMELOS : dos niños - MONOCIGÓTICO : División de 1 huevo fertilizado por el mismo espermatozoide - DICIGOTICO: Fertilización de 2 huevos por dos espermatozoides
- TRIPLES: tres niños
- CUADRUPLES : cuatro niños
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Tiempo Promedio de Termino de Gestación
Numero de fetos Semanas de Gestación1 40 semanas
2 35 1/2 semanas
3 33 semanas
4 29 ½ semanas
http://www.bestdoctors.com/en/conditions/g/gestation/gestation_100200.htm
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Incidencia• Gemelos: 1 en 100 nacimientos
– Afro- Americanos: 1 en 70– Caucásicos: 1 en 88– Japoneses: 1 en 150– Chinos: 1 en 300
• Triples: 1 en 7,500 nacimientos• Quadruples: 1 en 650,00 nacimientos
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PARALISIS CEREBRAL
Unico Gemelo Triple
Por 1000 nacidos vivos 1 4.6 16.6
Por 1000 Primer año sobrevivientes 1 4.6 17.4
Por 1000 embarazos 1 8.3 47 http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
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TASA DE MORTALIDAD(por 1000 nacidos vivos)
Infant Neonatal Postnatal
(birth to 1 year) (birth to day 28) (day 29 to 1 year)
Unico 11.2 7.8 3.4
Gemelos 66.4 55.9 10.5
Triples 190.4 168.8 21.6 calculated from the vital statistics of the US, 1998
http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
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PESO PROMEDIO AL NACER Unico Gemelos Triples
Peso promedio (g) 3357 2389 1735
% <1500g 1.1 10.12 31.88
% <2500 g 6.06 52.24 91.52
% PEG 9.38 35.63 36.57
http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc
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COMPLICACIONES DEL NIÑO DE EMBARAZO MÚLTIPLE
• PREMATURIDAD50% de gemelos90% de mas de dos fetos
• Aborto espontaneo• Aumento de anomalías• Prolapso de cordon• RCIU, FETOS DISCORDANTE• Hemorragia intracerebral• Fetos engatillados• Anomalias anatómicas
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AmniosAmnios
Corion
Amnios Amnios
CorionCorion
PLACENTA EN EMBARAZO GEMELAR
DIAMNIÓTICA MONOCORIÓNICA(Monocigótica) DIAMNIÓTICA DICORIÓNICA
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Región vellosa común“Comunicación Arterio-Venosa”
ArteriaVena
Donante Recibidor
Placenta Monocoriónica Compartiendo Cotiledones(SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL)
Bernischke K. Multiple Gestation. In Maternal-Fetal Medicine (Creasy & Resnik),WB Saunders Co., 3rd Edition, USA, 1994,p.582
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EMBARAZO GEMELAR
• EMBARAZO GEMELAR– Gestación simultánea de dos fetos
• EMBARAZO MÚLTIPLE– Gestación simultánea de tres o más fetos
• Frecuencia– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)
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Incidencia de Embarazo Múltiple ( LEY DE HELLIN )
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
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EMBARAZO TRIPLE
11
22 33
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2211
44
33
Embarazo Cuádruple
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DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• ANAMNESIS
– Antecedentes familiares
– Drogas
– Toxemia severa y temprana
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DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• EXAMEN FÍSICO• Mayor ganancia ponderal• Altura uterina > EG estimada• Palpación múltiples partes fetales• Polihidramnios• Auscultación de dos focos de LCF• Edema / Palidez
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DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
• Exámenes Complementarios• Ultrasonografía• Radiografía abdomen simple• Monitorización electrónica LCF• Electrocardiografía fetal• HCG, HLP, E 3 urinario• Hematocrito
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Embarazo de mayor edad gestacional• Macrosomía Fetal• Polihidroamnios asociado a Tumor
abdominal (miomas, ovario)• Hidrops Fetal
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BicigóticoMonocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
CIGOCIDAD DEL EMBARAZO GEMELAR
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• BIVITELINO O BICIGÓTICO 66%
• UNIVITELINO O MONOCIGÓTICO 33%• Bicorial - Biamniótico 30%• Monocorial - Biamniótico 65 %• Monocorial - Monoamniótico 5%
Frecuencia del Embarazo Gemelar Según Cigocidad
FrecuenciaClasificación
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BI-BI BI-BI
M-BI M-M
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COMPLICACIONES DE GEMELOS MONOCIGÓTICOS MONOCORIAL
• SINDROME TRANSFUSIÓN FETO-FETAL• Gemelo transfusor o donante• Gemelo transfundido o receptor
• GEMELO ACÁRDICO
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Factores Asociados al Embarazo Gemelar Bicigótico
• Raza• Herencia• Paridad• Edad Materna• Índice de Masa Corporal• Drogas
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COMPLICACIONES MATERNAS
• PARTO PREMATURO• TOXEMIA
GESTACIONAL• ANEMIA MATERNA
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• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Muerte de uno de los gemelos• Malformaciones congénitas• Gemelo acárdico
COMPLICACIONES PERINATALES
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MORTALIDAD PERINATAL
• Mortalidad neonatal 51 x 1000 nacidos vivos• Mortalidad fetal 28 X 1000 nacidos vivos
• Biamniótico-bicorial 10%• Biamniótico-monocorial 25%• Monoamniótico-monocorial 50%
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FACTORES ASOCIADOS Y MUERTE PERINATAL
• Prematurez 15,9 x 1000 nac. vivos
• Pequeño para la edad 15,1 x 1000 nac..vivos
• Transfusión feto-fetal 11,7 x 1000 nac. vivos
• Anomalías congénitas 10,1 x 1000 nac. vivos
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MANEJO DEL EMBARAZO
• Embarazo de Alto Riesgo• Prevención Parto Prematuro• Control médico cada 2-3 semanas • Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas• Educación a la madre en cuanto a los
riesgos. Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento, etc.
• Suplemento de Fierro, Ácido Fólico y Carbonato de Calcio
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DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE CORIO - AMNIOCIDAD
• Bicoriónico - biamniótico– Dos placentas claramente separadas– Fetos con sexo diferente– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )
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Bicorial-biamniótico
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Bicorial-biamniótico
placenta
placenta
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Bicorial-Biamniótico
placenta
placenta
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• MONOCORIAL BIAMNIÓTICO - Una placenta - Fetos del mismo sexo - Membrana divisoria delgada
( sólo 2 capas de amnios )
Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad
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Monocorial Biamniótico
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Monocorial Biamniótico
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• Membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de T en los Gemelos monocoriales , una placenta.
• Membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.
DIFERENCIA ENTRE UNA PLACENTA Y DOS FUSIONADAS
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Lambda
T
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• MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO• Una placenta• No se observa membrana• Fetos del mismo sexo
Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad
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Gemelar Monoamniótico
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Gemelar Monoamniótico
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Gemelar Monoamniótico
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COMPLICACIONES PERINATALES
• Crecimiento fetal discordante
• Sindrome de transfusión feto-fetal
• Malformaciones congénitas
• Muerte de uno de los gemelos
• Gemelo acárdico
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CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE:
Definición
Diferencia de peso ecográfico, más
del 20%del feto mayor
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• Masa placentaria desigual• Anormalidades en cordón umbilical• Sindromes genéticos• Sindrome de transfusión feto –fetal• Gemelo acárdico
Factores Causales del Crecimiento Fetal Discordante
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Clasificación Fetos Discordantes
• GRADO I • Discordancia del peso que varía entre
un 15 a 25% • GRADO II
• Diferencia del peso mayor a 25%
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Complicaciones Perinatales
• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico
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MUERTE DE UN GEMELO
• 3 - 4 % de todos los gemelos.• 88 % ocurre en gemelos monocoriónicos• NO TIENE EFECTO SI SON BICORIÓNICOS• Morbimortalidad del gemelo sobreviviente
de 25 % . • Necrosis en parénquima renal y cerebral
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COMPLICACIONES PERINATALES
• Crecimiento fetal discordante• Sindrome de transfusión feto-fetal• Malformaciones congénitas• Muerte de uno de los gemelos• Gemelo acárdico
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TRANSFUSIÓN FETO FETALDefinición
Es el desequilibrio, AGUDO O CRÓNICO ENTRE GEMELOS MONOCORIÓNICOS, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).
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TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
• Incidencia• 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.
• Mortalidad– 100% sin Tx si se presenta antes de sem 26
– 55 a 80 % sin Tx si se presenta en sem 28
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Anastomosis Vasculares en Placenta Única
• Superficiales Arteria - arteria 64 % Veno - venosa 19 %• Profundas Arteria - venosa 58 %
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Transfusión Feto – Fetal:Criterio Diagnóstico
• Discordancia severa en el peso de los fetos
• Polihidroamnios alrededor del gemelo más grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )
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• Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%
• Cardiomegalia y edema en feto pequeño• Palidez en placenta del donante y
plétora sanguínea en la placenta del receptor
TRANSFUSIÓN FETO – FETAL:Criterio Diagnóstico
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TRANSFUSIÓN FETO - FETALDiscordancia de pesos
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TRANSFUSIÓN FETO - FETALPolihidramnios Oligoamnios
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TRANSFUSIÓN FETO- FETAL
Edema
Cardiomegalia y ascitis
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TRATAMIENTO DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL
• Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios
• Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales
• Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante
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Amniocentesis Evacuadora
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Cirugía Intrauterina Endoscópica
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ATENCIÓN DEL PARTO• Debe realizarse en Centro terciario• Por profesionales experimentados• Prevenir complicaciones :
• Uso de antibióticos • Retractores uterinos
• Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo
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Complicaciones del Parto
• Cambio de presentación 2° gemelo• Inercia uterina post alumbramiento• Metrorragia
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Complicaciones Post Parto
• Anemia
• Endometritis
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Gracias por su atención
Víctor Alberto Gonzales Almeyda, MD, GO, MM, PhD.
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