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Dr. Eder Emilio Aguilar y Mndez.R5 Geriatra.Geriatra.

Dr. Julio Csar Dvila Valero.Medicina Interna, Geriatra.09-07-2015.

H.G.Z. No. 4Delegacin Nuevo Len.Ciudad Guadalupe.Caso ClnicoFicha de identificacin.JHA.4383 66 2364 5 1M1966OR.Masculino.Edad 49 aos.Casado.Catlico.Albail.Secundaria completa.

Fecha de nacimiento: 20-04-1966.

Originario de Villa de Santiago, NL.Residente de Guadalupe, NL.

2AHFAbuela materna: Se desconocen.Abuelo materno: Se desconocen.

Abuela paterna: Se desconocen.Abuelo paterno: Se desconocen.

AHFMadre: Se desconocen.Padre: Se desconocen.

Hermanos: Cinco.Tres finados.Uno por cirrosis heptica.Otros: Hijos vivos aparentemente sano.

APNPCasa habitacin.Propia.De tipo urbano.Con servicios bsicos intradomiciliarios.

Alergias negadas.Tabaquismo por 22 aos, inactivo hace 9 aos, con IT 16.Etilismo por 22 aos, cada fin de semana hasta la embriaguez, inactivo hace 9 aos.Toxicomanas con marihuana un cigarro cada 2 das.

APNPAlimentacin inadecuada en calidad y cantidad, poco variada, no equilibrada (alta en carbohidratos y grasas), higiene dudosa y no acorde en aporte energtico total acorde a grupo etario ni actividad fsica.

Intensa.

Peso previo: No documentado, paciente desconoce para estimar un punto de referencia.

Cambios en el hbito diettico: Ninguno.

APPHipertensin arterial negada.Diabetes mellitus 2 negada.Dislipidemia negada.Patologa tiroidea negada.Enfermedad renal crnica negada.

Antecedente de hipertensin arterial.

7APPHemotransfusiones negadas.Fracturas negadas.Quirrgicos: negados.Deambulacin autnoma, lenta, sin alteraciones del desplante ni balanceo.

Antecedente de hipertensin arterial.

8Medicamentos previa:Ninguna.

PAInicia hace 2 meses con prdida de peso no intencionada de 15 Kg y sensacin de plenitud postprandial inmediata;

Se agrega dolor abdominal de inicio sbito, tipo clico, de localizacin difusa; sin fenmenos desencadenantes, atenuantes ni exacerbantes identificados el da 30-06-2015.

Sin antecedente de eventos similares.Sin internamientos previos.

Constantes vitales.TA 110/60 mmHgFC 60 lFR20 rT36.8 CSaO295 %MasaND KgTalla1.69 mIMCND Kg/m^2Glicemia capilar110 mg/dLEVA2/10

EFHabitus exterior: Ectomrfico, astnico, eutrmico y normohidratado.Posicin: Decbito supino.Actitud: Limitada por venoclisis.Cara sin facies caractersticas.Cuello simtrico, normolneo, sin alteraciones de la superficie ni a la palpacin, sin datos a comentar a la exploracin.

EFNeurolgico:Sin sedacin.Nervios craneales sin alteraciones.Sin datos de focalizacin.ROT presentes y de caractersticas normales.Sin alteraciones de la sensibilidad.

EFTrax:Normolneo.Superficie sin alteraciones.Movimientos con amplexin y amplexacin simtricos, sin uso de musculatura respiratoria accesoria.Precordio rtmico con tonos cardiacos de timbre e intensidad normales, sin soplos ni frotes.Campos pulmonares normoareados y sin adventicios, sin alteraciones de la trasmisin de las vibraciones vocales ni a la percusin.

EFAbdomen.Forma plano.Consistencia blanda, depresible, solo doloroso en epigastrio a la palpacin media y profunda, con masa epigstrica palpable de forma irregular, no desplazable a la palpacin.Percusin submate difuso, con aumento parcial de la matidez en epigastrio, donde resulta dolorsa 4/10.Peristaltismo normoactivo.

EFExtremidades.Integras anatmicamente. Hipotrficas.Superficie sin alteraciones.Movimientos simtricos, sin dolor, sin presencia de temblores ni movimientos anmalos.Arcos de movilidad sin limitaciones.Fuerza muscular MRC 4/5.Sin edemas.

LaboratoriosBiometrahemtica06-07-201508:36 hrs03-07-201507:37 hrsLeu9 700 uL16 800 uL Neu8 000 uL14 400 uL Lin1 100 uL1 300 uL Eos0 uL0 uL Mono60 uL100 uLHb13.2 g/dL13.3 g/dLHto39.4 %40.5 %VCM84.9 fL86.2 fLPlaquetas214 000 uL384 000 uL

LaboratoriosQumica sangunea06-07-201508:36 hrs03-07-201507:37 hrsGlucosa79 mg/dL12 mg/dL *Urea6.4 mg/dL6.4 mg/dLBUN3 mg/dL3 mg/dLCr0.35 mg/dL0.37 mg/dLNa134 mmol/L-K2.7 mmol/L-Cl95 mmol/L-Ca8.1 mg/dL-MgNA-PO4NA-

LaboratoriosPFH06-07-201508:36 hrs03-07-201507:37 hrsBT0.3 mg/dL0.5 mg/dL BD0.2 mg/dL0.2 mg/dL BI0.1 mg/dL0.3 mg/dLTGO25 UI/L37 UI/LTGP19 UI/L21 UI/L Albmina2.1 g/dLcido rico2.2 mg/dLColesterol109 mg/dLTriglicridos172 mg/dL

LaboratoriosCoagulacin06-07-201508:36 hrs03-07-201507:37 hrsTP13.7 seg15.8 segTPT41.136.4 segINR1.01.17Actividad105 %76 %

LaboratoriosEspeciales06-07-201508:36 hrsVIH0.06

RxTRadiografa de trax

ECGsElectrocardiograma de superficie

TCTomografa computada

ESEndoscopia superior

DiagnsticosAnatomopatolgicos.Estmago.Pncreas.Va biliar.Osteomuscular.Renal.

DiagnsticosPor aparatos y sistemas.Gastrointestinal.Metablico.Hipoglicemia.Hipertrigliceridemia.Desnutricin.Alteraciones hidroelectrolticas (hipoK, hipoNa).Urinario.Hematolgico.

DiagnsticosSindromticos.Sndrome consuntivo.Sndrome doloroso abdominal.Sndrome anmico.

DiagnsticosImagenolgicos.Cncer gstrico con extensin a bulbo duodenal.Escoliosis lumbar de concavidad izquierda.Cambios osteodegenerativos en columna lumbar.Derrame pericrdico.Engrosamiento de paredes gstricas de probable origen neoplsico.Dilatacin de la va biliar intraheptica.Alteraciones estructurales pancreticas sugestivas de probable neoplasia o infiltracin de origen gstrico.Mltiples adenopatas pericavales y periarticas de hasta 4.3 cm.Lquido libre en cavidad abdominal y hueco plvico.

Interpretacin de gabinete.Estudio: Tomografa computada.30-06-2015.Escoliosis lumbar de concavidad izquierda.Cambios osteodegenerativos en columna lumbar.Derrame pericrdico.Engrosamiento generalizado de las paredes gstricas de hasta 34 mm a considerar como primera posibilidad, proceso neoplsico.Se observa dilatacin de la va biliar intraheptica mostrando un aumento del tamao del pncreas y con densidad heterognea en todo su espesor probable en relacin a proceso neoplsico vs infiltracin de cavidad gstrica.Mltiples adenopatas periarticas y pericavales de hasta 4.3 cm.Ganglios de aspecto normal en regin inguinal bilateral.Lquido libre en cavidad abdominal y hueco plvico.

Interpretacin de gabinete.Estudio: Endoscopa superior. 08-07-2015.Esfago de forma , calibre y distensibilidad conservados, peristalsis presente, mucosa rosa plido, con vasculatura normal. Cambio de epitelios y pinzamiento a los 44 cm de arcada dentaria.Estmago de forma, calibre y deistensibilidad alterados por presencia de tumoracin exoftica, papilar que se extiende desde el fondo, cuerpo alto en su cara anterior hasta cuerpo bajo y antro, tiene abundante tejido necrtico y de granulacin, obstruye el 30% de la luz, se toman mltiples biopsias, resto de mucosa con eritema, ploro central y franqueable, a la retroversin hiato cerrado y tumoracin exoftica ulcerada en el fondo.Duodeno con presencia de lesiones tumorales de aspecto appilar en bulbo que ocupan el 25 % de la circunferencia.

Diagnstico de ingreso.A urgencias:Sndrome consuntivo.Probable aneurisma de aorta abdominal vs Tumoracin gstrica en estudio.A piso:Sndrome consuntivoProbable cncer gstrico.

91DiagnsticosClnicos.Probable cncer gstrico EC IV. No resecable.Probable malnutricin crnica.Probable carcinomatosis.Prdida de peso no intencionada.Desequilibio hidroelectroltico.Hiponatremia leve, hipovolmica hiposomolar.Hipokalemia moderada sin repercusin electrocardiogrfica. Probable hepatopata crnica.Anemia leve normoctica normocrmica.Leucoitosis transitoria.

Diagnsticos diferenciales.Sndrome doloroso abdominal.Hepatitits.Colangitis.Colecistitis.Clico biliar.Pancreatitis.Neumona con empiema.lcera pptica.Reflujo gastroesofgico.Gastritis.Pancreatitis.Infarto de miocardio.Pericarditis.Ruptura de aneurisma artico.Obstruccin intestinal.Metablico.

Conclusiones.Diagnstico.Soporta.Descarta.Considerar. Complemento diagnstico.Tratamiento.Tratamiento complementario.

Revisin bibliogrfica.Diagnstico principal del caso clnico.

Introduccin.Generalmente asintomtico en etapas avanzadas.Al diagnstico, hasta el 50 % con invasin ms all de lo locoregional.Solo la mitad de aquellos con enfermedad locoregional pueden someterse a reseccin curativa.Raramente detectado de forma temprana.

Epidemiologa.Los sntomas clsicos son la perdida de peso el dolor abdominal.Segn la localizacin puede haber sangrado activo (melena o hematemesis hasta en 20%).La palpacin de una masa abdominal es el hallazgo ms frecuente a la exploracin.

Epidemiologa.

Manifestaciones paraneoplsicas.Dermatolgicas:Queratosis seborrica difusa.Acantosis ngricans.Anemia hemoltica microangioptica.Nefropata membranosa.Estados hipercoagulables.Poliarteritis nodosa.

Cuadro clnico.Presentacin clnica.

Dispepsia y factores de riesgoCon o sin dispepsia y sntomas de alarmaEndoscopa con toma de biopsiaMalignidadSiEstadificarNoNoRecurrencia de la dispepsia dentro de 6 mesesDispepsia no complicadaTratamiento mdico de prueba por 6 mesesDesaparicin de los sntomas?VigilanciaCuadro clnico.

Cuadro clnico.Adenocarcinoma

Resecable?SiNoBH, QS, tiempos de coagulacin y PFHs.TC trax y abdomen.USG plvico en mujeresVer tratamiento paliativoEnfermedad metastsica?NoSiUltrasonido endoscpicoValorar laparoscopa diagnstica

Clasificacin.

T1b a T4 *EC IVResecable?NoSiTis o T1a*Presentacin clnica.Ciruga endoscpicaCiruga abiertaQuimioterapiaVer tratamiento paliativoClasificacin.

Quimioterapia neodyuvanteLocalizacin?NoSiCirugaPresentacin clnica.QT y RT adyuvanteVigilanciaDistalProximalGastrostoma subtotal D1Gastrostoma total D1Factores de riesgo para recada?QT adyuvante (de haber recibido QT neoadyuvante)Clasificacin.

Beneficio superior al riesgo?Tratamiento paliativoIrresecableNoSiQT individualizada con monodrogaECF y modificacionesDCFECOG 2ECOG > 3ECOG0 a 1Quimioterapia paliativaCriterios de AmsterdamAl menos 3 familiares con cncerAl menos uno en primer grado.Al menos 2 generaciones sucesivas con CA.Diagnstico antes de los 50 aos (verificado por patologa.

BibliografaInsituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Gua de Prctica Clnica Cncer Gstrico. Ministeriod eSalud del Per. 2011.Ministerio de Salud. Gua Clnica Cncer Gstrico. Santiago: Minsal, 2010.Morgan D., Tanabe K., Soybel D. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis. 2012 UpToDate v. 20.1.Penner R., Majumdar S., Fletcher R. Diagnostic approach to abdominal pain in adults. 2012 UpToDate v. 20.1.Mansfield P., Tanabe K., Savarese D. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. 2012 UpToDate v. 20.1.Fishman M., Aronson M., Fletcher R. Differential diagnosis of abdominal pain in adults. Causes of abdominal pain by location. 2012 UpToDate v. 20.1.