PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIÓS CENTRAL

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL(1)

• L’accident vascular cerebral (AVC) es produeix per oclusió o per trencament d’un vas que irriga el cervell.

– és la patologia greu d’inici brusc més freqüent del SNC.

– produeix debilitat, paràlisi, alteració de la parla, confusió, coma i altres dèficits neurològics.

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL(2)

• L’AVC pot produir signes i símptomes semblants a altres urgències.– alteració de la TA.– dificultat respiratòria.– alteració de la consciència.

• Classificació de l’AVC – AVC isquèmic: el 75% dels AVC

• AVC trombòtic• AVC embòlic

– AVC hemorràgic: l’altre 25% d’AVC

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL(3)

• L’actuació és similar en les dues situacions. L’AVC pot conduir amb rapidesa a la mort, però rarament ho farà durant la 1a hora.

• L’agreujament pot instaurar-se amb rapidesa.

• El tractament del pacient amb AVC agut, consisteix en traslladar a l’hospital.

AVC ISQUÈMIC(1)

• Es produeix per la interrupció del fluix sanguini en una àrea cerebral (com en un IAM).

• Hi ha dos mecanismes d’isquèmia cerebral:– per desenvolupament de

trombo in situ (trombosi)– per impactació d’un èmbol

procedent d’una altra part de l’organisme (embòlia)

trombosi

embòlia

AVC ISQUÈMIC(2)

• AVC trombòtic– el 60 % dels AVC són trombòtics. – > incidència en edats per

l’arteriosclerosi. 50 % tenen altres manifestacions d’arteriosclerosi:• angina de pit• disminució o absència de polsos

perifèrics.• diabetis.

– Un 80% presenten accidents isquèmics transitoris (TIA) previs.

(segueix)

AVC ISQUÈMIC(3)

– accident isquèmic transitori (TIA)• episodi breu i reversible 2ari a l’oclusió

transitòria d’una artèria cerebral. Durada més freqüent 5-10’.

• un 30 % de TIAs tindran un AVC .• els TIA es poden repetir amb

exploració entre episodis normal. • presentació molt variada: trastorns

visuals, paràlisi, pèrdua de força, parestèsies, parla confusa o incomprensible, convulsions, marxa no coordinada, vertigen.

• els TIA són una urgència pel risc d’un AVC major.

AVC ISQUÈMIC(4)

• AVC embòlic

– aparició brusca i intensitat en segons o minuts.• alguns cops gradual.

– en un % s’inicia amb convulsions.

– pot haver cefalea i pèrdua transitòria de consciència.

(segueix)

AVC ISQUÈMIC(5) – més freqüent en

cardiòpates.

– dones que prenen contraceptius orals tenen risc .

– pensar en AVC embòlic en un dèficit neurològic sobtat, focal o alteració de la consciència.

AVC HEMORRÀGIC(1)

• Pot classificar-se en:– hemorràgia intracerebral o parenquimàtica– hemorràgia subaracnoïdal

AVC HEMORRÀGIC(2)

• Hemorràgia intracerebral

– en moltes ocasions és 2ària a HTA.

– després d’anys d’HTA en petits vasos apareixen aneurismes. • si un aneurisma es trenca la

sang flueix al teixit cerebral produint-se un instantani de pressió intracranial.

– l’edat habitual entre 50 i 60 a.(segueix)

AVC HEMORRÀGIC(3)

– inici brusc. – Hi ha deteriorament ràpid de la

consciència. – Apareixen signes i símptomes de

l’increment de pressió intracranial.• hemiplegia• vòmits• midriasi unilateral• elevació de la TA amb alentiment

del pols• respiració anormal o períodes

d’apnea

AVC HEMORRÀGIC(4)

• Hemorràgia subaracnoïdal

– en l’espai que envolta el cervell i en el mateix teixit cerebral.

– la causa més freqüent és el trencament d’un aneurisma.

(segueix)

AVC HEMORRÀGIC(5)

– el símptoma més habitual és una cefalea brusca i d’elevada intensitat. Se sol produir en ple esforç (...!!) i és de predomini holocranial, irradiant molts cops a coll i cara.

– la cefalea s’acompanya de nàusees, vòmits, confusió i coma.

SÍMPTOMES DE L’AVC(1)

• Pèrdua de consciència

• Convulsions a l’inici.

• Cefalea. Brusca, intensa i greu.

SÍMPTOMES DE L’AVC(2)

• Incapacitat cognitiva.

– afàsia (no pot comunicar-se).

– manca de memòria, dificultat per pensar, per expressar-se i per entendre

– mutisme, parla monòtona, dificultat per escriure, llegir o fer càlculs.

– poden no reconèixer el problema i negar-lo.

SÍMPTOMES DE L’AVC(3) • Paràlisi.

• Atàxia (descoordinació motora).

• Pèrdua de visió.

• Diplopia (imatge visual doble).

• Posició anòmala dels ulls o moviments descoordinats.

• La disparitat de mida o reactivitat anormal de les pupil·les és un signe de gravetat.

SÍMPTOMES DE L’AVC(4)

• Pèrdua sensitiva.

• Disàrtria (parla confusa o incomprensible).

• Disfàgia (incapacitat per deglutir).

• Altres símptomes: nàusees, vòmits, malestar, intolerància a la llum i al soroll, dolor lumbar.

?

EXPLORACIÓ FÍSICA DEL PACIENT AMB AVC(1)

• En pacients amb alteració de la consciència descartar sempre TCE o trauma cervical.

• Valoració del nivell de consciència (Glasgow).

EXPLORACIÓ FÍSICA DEL PACIENT AMB AVC(2)

• Exploració dels ulls– mida, simetria i reactivitat

pupil·lars.– reflexos cornials.– posició dels ulls en repòs.

• Valoració de la rigidesa de la nuca– dada important en una

hemorràgia cerebral.– tarda unes hores a aparèixer.– pot faltar en un pacient comatós.

TRACTAMENT DE L’AVC(1)

• Els AVC isquèmics tenen un tractament similar a l’IAM: fàrmacs que intenten desfer el coàgul.

• Proveir el cervell d’una bona oxigenació.

• Protegir el pacient de complicacions 2àries.

TRACTAMENT DE L’AVC(2)

• Altres mesures. la pressió intracranial:

• restricció de líquids• elevació del capçal de la

llitera a 30º

• O2.

– traslladar a un hospital amb recursos.• centres neuro-quirúrgics i

en helicòpter per pacients amb sospita d’AVC hemorràgic.

CONVULSIONS(1)

• Contracció violenta, involuntària i patològica dels músculs, provocant moviments irregulars.

• Produïdes per una descàrrega massiva d’un grup de neurones del cervell.

• Qualsevol pot patir convulsions en circumstàncies determinades. – alguns individus tenen un llindar

convulsiu més baix que altres.

CONVULSIONS(2)

• Estat epilèptic– la presentació més greu de les convulsions.– activitat paroxística neuronal > 30’ o la

successió de diversos episodis sense recuperació entre ells.

– només l’estat epilèptic té característiques d’emergència.• és una situació clínica amb morbi-mortalitat .

Necessita actuació immediata: suport vital.

CLASSIFICACIÓ DE LES CONVULSIONS(1)

• Generalitzades

– pèrdua de consciència, moviments tònico-clònics, mossegada de la llengua, incontinència d’esfínters i confusió mental.

– l’activitat motora intensa va seguida d’un estat postcrític (somnolència).

– la crisi generalitzada és el tipus més freqüent i greu.

CLASSIFICACIÓ DE LES CONVULSIONS(2)

• Focals

– només afecten una part del cos amb moviments tònico-clònics.

– poden progressar a generalitzades.

CLASSIFICACIÓ DE LES CONVULSIONS(3)

• Absències

– hi ha una pèrdua de consciència uns segons sense pèrdua del to muscular (no cauen).

– més freqüents en nens

– mirada perduda i totalment desconnectat de l’entorn.

– posteriorment, de manera sobtada, continua l’activitat normal sense recordar l’episodi.

– pot ser tan breu que no es detecti fàcilment.

CLASSIFICACIÓ DE LES CONVULSIONS(4)

• Convulsions psicomotores

– sovint no es presenten com episodis convulsius.

– en alguns pacients, les convulsions del lòbul temporal poden manifestar-se en forma de còlera sobtada.

– altres poden presentar alteració del comportament habitual.

– el pacient pot experimentar al·lucinacions visuals, auditives, olfactives o del gust.

CAUSES DE LES CONVULSIONS(1)

• Patologia intracranial.– AVC – TCE recent o antic– lesions ocupants d’espai

• Hipoxèmia.

• Hipoglucèmia.

• Tòxics, fàrmacs, sobredosi de drogues.

• Intoxicació per alcohol.

• Meningitis.

CAUSES DE LES CONVULSIONS(2)

• De causa desconeguda. – la majoria dels epilèptics pertanyen a aquesta

categoria.

• Deixar el tractament és la causa més freqüent de convulsions.

• En nens les crisis convulsives d’origen febril representen d’un 20% a un 25% dels casos.– altres causes importants són traumatismes,

infeccions i intoxicacions.

QUADRE CLÍNIC DE LES CONVULSIONS(1)

• Aura epilèptica.– sensació que precedeix a l’atac epilèptic.– al·lucinacions visuals o auditives.– peculiar gust a la boca.– dolor abdominal.– sensació de moviment.

• Pèrdua brusca de consciència.

QUADRE CLÍNIC DE LES CONVULSIONS(2)

• Fase tònica

– de 5 a 15 s.

– pacient a terra amb els músculs rígids en hiperextensió.

– fa una apnea i es perd el control dels esfínters.

QUADRE CLÍNIC DE LES CONVULSIONS(3)

• Fase clònica

– rigidesa i relaxació s’alternen ràpidament.

– s’acompanya d’una descàrrega massiva del sistema autònom amb hiperventilació, salivació i taquicàrdia.

– dura menys de 5 min.

QUADRE CLÍNIC DE LES CONVULSIONS(4)

• Coma postcrític – els músculs estan

flàccids.

• Es recupera lentament el nivell de consciència– confusió– cefalea– cansament extrem.

TRACTAMENT DE LES CONVULSIONS(1)

• Convulsió < a 10’

– dirigit a mantenir la via aèria permeable i protegir el pacient de possibles lesions durant la fase clònica.

– retirar objectes de la vora del pacient.

– no intentar contenir-lo en fase tònico-clònica pel perill de lesions.

– si no té la boca tancada col·locar-li algun objecte perquè no es mossegui de llengua.

TRACTAMENT DE LES CONVULSIONS(2)

– mantenir la via aèria lliure i administrar O2.

– quan la fase tònico-clònica s’hagi acabat col·locar-lo en PLS.

– aspirar la cavitat bucal tan aviat com sigui possible.

– mantenir-lo en un ambient tranquil.

– transportar-lo en PLS i continuar administrant-li O2.

TRACTAMENT DE LES CONVULSIONS(3)

• Estat epilèptic– observar les mateixes normes anteriors per al

pacient que està en estat epilèptic.– ajudar la ventilació amb baló d’insuflació si es

produeixen períodes prolongats d’hipoventilació o apnea. La hipòxia 2ària a l’alteració respiratòria durant la convulsió és la complicació més seriosa.

– informar a Control Central i demanar auxili medicalitzat

INFECCIONS AGUDES DEL SNC. MENINGISME(1)

• Meningitis i encefalitis són una de les principals causes d’urgència pediàtrica. – les més freqüents són les meningitis bacterianes

que produeixen al voltant del 60-70% de totes les meningitis agudes. El risc de tenir meningitis bacteriana, el microorganisme responsable és diferent en les diferents regions del planeta, és més elevat en nens menors de 5 a.

INFECCIONS AGUDES DEL SNC. MENINGISME(2)

• La meningitis és una inflamació de les meninges. Pot ser causada per gran varietat de microorganismes.

• La meningitis més freqüent (brots epidèmics), és produïda pel meningococ i es diu meningitis meningocòcica.

• La transmissió es realitza per contacte directe.• El període de contagi és variable i persisteix

mentre el meningococ es troba a les secrecions nasals i faríngies.

QUADRE CLÍNIC DE LES MENINGITIS

• Febre• Cefalea• Rigidesa de nuca

– Els signes d’irritació meníngea necessiten hores ⇒ la seva absència no exclou una meningitis. La rigidesa necessita 12-24 h. per aparèixer. A cops la meningitis debuta amb convulsions, que poden ser considerades febrils.

• A l’exploració podem veure-hi diferents formes de presentació de taques.

TRACTAMENT DE LES MENINGITIS

• Davant la sospita d’una possible meningitis, es traslladarà al pacient a un hospital.

• Actuació extrahospitalària– mantenir l’oxigenació– controlar el nivell de consciència – adoptar mesures d’autoprotecció davant d’un

possible contagi.